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Rev. bras. psicoter. 2014; 16(1):104-114
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Artigo de Revisao
Transtornos de humor na infância e na adolescência: uma atualizaçao
Mood disorders in childhood and adolescence: an update
Aline Santosa; Fernanda Valle Kriegerb
Resumo
O atual reconhecimento de que os transtornos mentais sao resultados de interaçoes entre aspectos biológicos e ambientais que ocorrem ao longo do desenvolvimento baliza a relevância das apresentaçoes clínicas durante a infância e adolescência. O presente artigo tem por objetivo prover uma atualizaçao em transtornos de humor em crianças e adolescentes. Para tanto, abordaremos aspectos específicos de desenvolvimento nos transtornos de humor enfatizando como a identificaçao precoce e a terapêutica adequada podem potencialmente modificar alteraçoes a longo prazo. O processo diagnóstico dos transtornos de humor em crianças e adolescentes possui peculiaridades próprias da idade que necessitam ser contempladas durante a avaliaçao. Isso é especialmente importante na diferenciaçao dos transtornos depressivos e do transtorno de humor bipolar, o que constitui hoje um dos focos de maior estudo na área. Em relaçao ao tratamento, hoje dispomos de inúmeros métodos terapêuticos, como a psicoeducaçao, a terapia de orientaçao psicodinâmica, a terapia cognitivo-comportamental e a terapia farmacológica, além da inclusao familiar como importante recurso na determinaçao do sucesso terapêutico. Uma escolha terapêutica acertada depende de um processo diagnóstico criterioso e visa proporcionar para a criança e o adolescente com transtorno de humor recursos para seu desenvolvimento pessoal e sua participaçao social na família e na escola.
Descritores: Desenvolvimento; Crianças; Humor; Depressao; Irritabilidade; Adolescentes.Abstract
The current recognition that mental disorders are the result of interactions between biological and environmental aspects that occur throughout development goal relevance of clinical presentations during childhood and adolescence. This article aims to provide an update on mood disorders in children and adolescents. To do so, we discuss specific aspects of the development of mood disorders emphasizing how early identification and appropriate therapy can potentially modify long-term changes. The diagnostic process of mood disorders in children and adolescents age has its own peculiarities that need to be addressed during the evaluation. This is especially important in the differentiation of depressive disorders and bipolar disorder, which is now a focus of further study in the area. Regarding treatment, we now have numerous therapeutic methods, such as psycho-education, psychodynamic orientation therapy, cognitive behavioural therapy and drug therapy, as well as family inclusion as an important feature in determining therapeutic success. A therapeutic right choice depends on a careful diagnostic process and aims to provide for the child and adolescent with mood disorder resources for personal development and social participation in family and school.
Keywords: Development; Mood; Children; Adolescents; Depression; Irritability.
INTRODUÇAO
O reconhecimento de que os transtornos mentais resultam de interaçoes entre aspectos biológicos e ambientais que ocorrem ao longo do desenvolvimento1baliza a relevância das apresentaçoes clínicas durante a infância e adolescência2. A prevalência de transtornos mentais na infância é em torno de 10% e hoje sabe-se que mais da metade dos transtornos mentais em adultos iniciam na infância ou na adolescência3.Apesar disso, grande parte das crianças e adolescentes com alteraçoes comportamentais permanece nao diagnosticada. A nao identificaçao dos transtornos mentais na infância e adolescência acarreta a perda de preciosa oportunidade terapêutica nas fases precoces do processo psicopatológico.
O presente artigo tem por objetivo prover uma atualizaçao em transtornos de humor em crianças e adolescentes. Para tanto, abordaremos aspectos específicos de desenvolvimento nos transtornos de humor enfatizando como a identificaçao precoce e a terapêutica adequada podem potencialmente modificar alteraçoes a longo prazo. Deteremo-nos na abordagem do transtorno depressivo e do transtorno de humor bipolar na infância e na adolescência. Os transtornos de humor sao frequentemente associados ao aumento da morbidade psicossocial e da mortalidade. Sua identificaçao precoce e seu efetivo tratamento tendem a reduzir seu impacto no ambiente familiar, social e acadêmico das crianças e dos adolescentes, além de reduzir o risco de suicídio, do uso de substâncias e da persistência do transtorno durante a vida adulta2,4.
TRANSTORNO DEPRESSIVO
O transtorno depressivo acomete 1-2,5% das crianças em idade escolar, sem diferenças significativas entre os gêneros. A prevalência aumenta para 4-9% durante a adolescência, na pós-puberdade, com progressiva predominância do sexo feminino4,5.
Ainda sem completo esclarecimento, o aumento do acometimento no sexo feminino ao final da puberdade (2:1)4 pode estar relacionado às modificaçoes hormonais características desse período, o que aumentaria a sensibilidade aos estressores ambientais6. Nas meninas a puberdade ocorre acompanhada de aumento de peso e de gordura corporal, o que modifica abruptamente a imagem corporal, deixandoas mais vulneráveis em um período que coincide com aumento da demanda social. Assim, a formaçao da imagem corporal que emerge após a puberdade parece contribuir para elevadas taxas de depressao em meninas pós-púberes7,8.
Evidências sugerindo que a puberdade precoce aumenta o risco para sintomas depressivos validam a hipótese de que modificaçoes sociais, biológicas e psicológicas que ocorrem durante a maturaçao sexual estao envolvidas na etiologia e no aumento da prevalência de depressao durante a adolescência9.Por exemplo, durante a adolescência, o risco cumulativo para ocorrência de depressao aumenta entre 5 e 20%10,11,12.
A apresentaçao clínica do transtorno depressivo durante a infância e adolescência é variada, o que torna o processo diagnóstico complexo. Para que seja aventada a hipótese de transtorno depressivo maior, a criança ou o adolescente deve apresentar pelo menos duas semanas de alteraçoes persistentes no humor, manifestadas por humor deprimido e/ou irritável ou perda de interesse13.Sintomas associados incluem: sentimentos de desvalia, aumento ou reduçao do apetite ou do peso, insônia ou hipersonia14,15, decréscimo da atividade, diminuiçao da concentraçao e da energia16,17, pensamentos recorrentes de morte ou ideaçao suicida. Crianças tendem a ter menos sintomas melancólicos, desilusoes e tentativas de suicídios que adultos deprimidos, mas sao mais propensas a sintomas somáticos. Além disso, a irritabilidade, o mau humor e as reaçoes intempestivas de agressividade fazem comumente parte do quadro clínico nessa faixa etária18. Importante lembrar que o transtorno depressivo maior é uma síndrome e por isso inclui, além da mudança do humor (deprimido), sintomas associados que, juntos, formam o quadro clínico. Em crianças e adolescentes é importante que se investigue se os sintomas descritos sao de intensidade suficiente para causar prejuízo em casa, na escola ou com os amigos. Os sintomas depressivos podem se apresentar com reduçao abrupta do rendimento escolar, na atençao, além de prejuízos nas relaçoes sociais. Logo, a presença de uma alteraçao no padrao de funcionamento da criança é um parâmetro sugestivo de um quadro depressivo.Nao é incomum o relato de alteraçoes do comportamento apenas no ambiente familiar, mas sem prejuízo na escola ou no padrao de amizades. Nessas situaçoes, faz-se necessária a mensuraçao da intensidade dos sintomas e principalmente a busca ativa de aspectos familiares que possam estar influenciando especificamente no aparecimento dos sintomas.
No intuito de auxiliar no diagnóstico, além de uma detalhada anamnese, contamos com instrumentos psicométricos reconhecidos internacionalmente e validados no Brasil que auxiliam e norteiam o processo diagnóstico. Alguns exemplos: Children's Depression Rating Scale (CDRS), Children's Depression Inventory (CDI) e Kutcher Adolescent Depression Scale (KADS)19. O uso de escalas para mensuraçao dos sintomas tem se tornado cada vez mais recorrente e tem por objetivo tornar a avaliaçao clínica mais objetiva. Entretanto, o processo diagnóstico nao deve ser baseado em escores de escalas diagnósticas. Pelo contrário, as escalas complementam o pensamento diagnóstico, que deve compreender,além do checklist de sintomas,o entendimento do padrao de funcionamento basal do indivíduo e como os sintomas interferem nesse funcionamento. Nao obstante, a avaliaçao clínica criteriosa inclui o entendimento da história familiar, incluindo a presença de transtornos de humor nos pais que, além da óbvia contribuiçao genética, potencialmente alterem o ambiente e a interaçao familiar, predispondo o desenvolvimento de sintomas nos filhos. É fundamental o esclarecimento de sintomas de humor, tanto nos pais quanto nos filhos, sua duraçao e o significado desses sintomas naquela determinada família.
Uma vez realizado o diagnóstico, deve-se estar atento às possíveis comorbidades associadas. A presença de transtornos associados (comorbidades) é a regra em psiquiatria da infância e da adolescência20. Aproximadamente 40 a 90% dos jovens com transtorno depressivo podem ter outros transtornos, e mais de 50% têm duas ou mais comorbidades diagnósticas21. As comorbidades mais comuns ao transtorno depressivo sao os transtornos de ansiedade, transtornos disruptivos (Transtorno de Oposiçao e Desafio e Transtorno de Conduta), Transtorno de Déficit de Atençao e de Hiperatividade (TDAH) e, nos adolescentes, transtornos de uso de substâncias21-24. A avaliaçao detalhada do desenvolvimento pré-mórbido auxilia no entendimento dos transtornos associados, pois geralmente as comorbidades precedem o início dos sintomas depressivos, sendo a ansiedade o mais comum deles3. Por exemplo, crianças com história de ansiedade de separaçao apresentam risco aumentado para o desenvolvimento de sintomas depressivos na adolescência. Em relaçao ao TDAH, existe uma história de sintomas, frequentemente desde a préescola, de hiperatividade, de desatençao e de impulsividade, e os sintomas depressivos podem intensificar sintomas preexistentes. É importante que o plano terapêutico inclua as comorbidades, pois a interaçao entre eles pode impossibilitar a melhora do quadro depressivo.
No processo diagnóstico para transtornos depressivos, além da avaliaçao criteriosa dos sintomas depressivos e dos transtornos associados na criança, a investigaçao da presença de depressao nos pais/cuidadores é fundamental25. As taxas de diagnóstico de depressao e de ansiedade em filhos de pais depressivos aumentam marcadamente26(para avaliaçao de episódio depressivo bipolar, vide próxima seçao). Depressao parental pode se manifestar como dificuldade em estabelecer rotinas para a criança na alimentaçao, no sono e na colocaçao de limites, visitas frequentes a médicos, pouca estimulaçao motora, além da indisponibilidade afetiva. Maes deprimidas tendem a observar de forma aumentada os sintomas nos filhos, o que pode estar associado à sintomatologia da mae, e nao propriamente à da criança.
Frente à ampla gama de sintomas e de repercussoes a serem observados nao só nas crianças e nos adolescentes, como também nos pais/cuidadores, o plano terapêutico precisa abranger intervençoes amplas e complementares. Psicoeducaçao, suporte familiar, contato com a escola, além das intervençoes diretamente instituídas aos pacientes devem fazer parte do tratamento. Mesmo que nao envolva terapia familiar, dificilmente o sucesso do tratamento de uma criança ou um adolescente é atingido sem o envolvimento intenso de seus pais/cuidadores. O adequado manejo das maes com depressao também é considerado um dos pilares do tratamento, pois está associado a uma menor incidência de diagnósticos psiquiátricos e melhor resposta ao tratamento com TCC em crianças, reforçando a necessidade de intervençoes diretas aos cuidadores27.
Em jovens com quadro depressivo leve ou moderado, com moderada reduçao psicossocial e ausência de psicose ou de risco de suicídio clinicamente significante, pode-se iniciar o tratamento com psicoeducaçao, suporte e manejo dos estressores ambientais na família e na escola. Faz-se necessário observar a resposta desse tipo de manejo após 4 a 6 semanas para avaliar êxito ou necessidade de outro tipo de intervençao. Naqueles com episódios depressivos mais severos, frequentemente é necessário tratamento medicamentoso associado a psicoterapia21.
As técnicas psicoterapêuticas que mais têm evidência de eficácia em crianças e adolescentes sao a TCC (terapia cognitivo-comportamental) e a TIP (terapia interpessoal). A TCC parece prevenir novos episódios, com uma reduçao de 6 vezes no risco de recorrência nos primeiros 6 meses28. A psicoterapia psicodinâmica também tem sido empregada, apesar da ausência de pesquisas empíricas avaliando esse tipo de intervençao.
As únicas drogas aprovadas pelo Federal Drug Administration (FDA) para o tratamento de depressao em crianças sao a Fluoxetina (a partir de 8 anos de idade) e o Escitalopram (após os 12 anos). Importante lembrar que, apesar do uso frequente na prática clínica, a Sertralinasó é aprovada pelo FDA para TOC (Transtorno Obsessivo-Compulsivo) em crianças e adolescentes. OTADS (Treatmentof Adolescent Depression Study) demonstrou que a combinaçao TCC + Fluoxetina parece ser a melhor combinaçao em comparaçao com outras intervençoes quando avaliadas reduçao da ideaçao suicida, recuperaçao funcional e proporçao de remissoes19.
Mesmo com a avaliaçao diagnóstica e tratamentos adequados, os transtornos depressivos em crianças e adolescentes tendem a ser recorrentes. A probabilidade de recorrência alcança 20 a 60% após 1-2 anos da remissao dos sintomas e pode chegar a 70% após 5 anos29,30.
TRANSTORNO BIPOLAR
O transtorno bipolar em crianças e adolescentes tem sido foco de controvérsia tanto no meio acadêmico como no clínico. Embora a presença de transtorno bipolar na infância e principalmente na adolescência seja incontestável (cerca de 60% dos adultos com o diagnóstico iniciam sintomas antes dos 18 anos31), a forma de como o diagnóstico é feito em etapas iniciais do desenvolvimento segue sendo foco de discussao. Aumentos alarmantes nas taxas de prevalência do diagnóstico geraram incredulidade e questionamento em relaçao aos critérios utilizados nessa faixa etária, principalmente em relaçao ao papel da irritabilidade32.
Nos últimos 20 anos, houve um aumento de 500% no diagnóstico da doença em crianças e adolescentes nos Estados Unidos33. Um exame minucioso desses indivíduos revelou que, em grande parte deles, o diagnóstico de transtorno bipolar estava sendo baseado em dois aspectos: curso crônico dos sintomas e irritabilidade. De fato, acreditava-se que o transtorno bipolar em crianças e em adolescentes apresentava-se principalmente com irritabilidade crônica. Entretanto, estudos evidenciaram que irritabilidade crônica e episódica seguem trajetórias distintas: sintomas episódicos estao associados com mania e com transtorno bipolar, enquanto aqueles crônicos estao associados com depressao unipolar e com ansiedade34.A diferenciaçao entre irritabilidade crônica e episódica clarificou a controvérsia acerca da fenomenologia do transtorno bipolar em jovens; além disso, proporcionou o entendimento das altas taxas de diagnóstico, já que indivíduos com sintomatologia crônica vinham recebendo o diagnóstico. Um diagnóstico específico para irritabilidade crônica foi criado, o Disruptive Mood Dysregulation Disorder (DMDD), e hoje faz parte do manual diagnóstico DSM-535. Atualmente, entende-se que o transtorno bipolar em crianças e adolescentes apresenta-se clinicamente de forma semelhante aos adultos, ou seja, com episódios claros de alteraçao do humor (mania ou depressao) e de alteraçao do funcionamento basal36.
Os episódios de mania sao caracterizados por humor eufórico, aceleraçao do pensamento, diminuiçao da necessidade de sono, aumento de energia, verborragia, distraçao, grandiosidade, hipersexualidade, aumento de atividades prazerosas e agitaçao psicomotora. Sao necessários 4 dias para o diagnóstico de hipomania e 7 dias para o diagnóstico de mania. Assim como nos transtornos depressivos, o episódio de mania abrange sintomas concomitantes à elevaçao do humor; dentre esses, a grandiosidade é o sintoma mais comumente encontrado em indivíduos menores de 18 anos. É importante salientar que os episódios de mania sao extremamente raros na infância. Um estudo epidemiológico em crianças prépúberes, conduzido nos EUA, encontrou uma prevalência estimada de 0,1% de hipomania e nenhum caso de mania em crianças entre 9 e 13 anos de idade37. Em adolescentes a prevalência é de cerca de 1%.
Durante o processo de avaliaçao e de diagnóstico do transtorno bipolar, a história clínica fornecida por uma detalhada anamnese permanece como principal instrumento diagnóstico. É indispensável a investigaçao ativa acerca da episodicidade dos sintomas: "É possível determinar quando os sintomas começaram?" "Têm havido alteraçoes comportamentais significantes relacionadas ao comportamento basal da criança?" "As alteraçoes ocorreram em resposta a algum evento?" "É possível distinguir claramente um episódio de humor e seus sintomas associados?".No caso de episodicidade confirmada, uma apropriada avaliaçao para transtorno bipolar deve ser realizada38. Do contrário, se a irritabilidade é considerada crônica, a investigaçao clínica deve direcionar-se a diagnósticos baseados na desregulaçao emocional38, dentre eles DMDD. Além disso, a investigaçao da episodicidade dos sintomas da apresentaçao é útil na diferenciaçao entre transtorno bipolar e TDAH, já que o último tem curso crônico e aparecimento precoce38. O diagnóstico diferencial com TDAH é fundamental, já que o tratamento varia. Lembrando que indivíduos com TDAH frequentemente apresentam irritabilidade e labilidade emocional como parte do quadro clínico, o que nao configura transtorno bipolar38.
Outro aspecto a ser considerado se refere à depressao como primeiro sintoma na manifestaçao do transtorno bipolar. Quanto mais cedo ocorre a depressao, maior a chance da ocorrência de episódios de mania subsequentes. Alguns autores acreditam que 20 a 30% dos casos de depressao de início precoce desenvolverao episódios de mania, e outros sugerem que grande parte das crianças deprimidas evolui para transtorno bipolar39,41.Deve-se estar atento a alguns sinais depressivos que sao considerados preditivos e de risco para subsequentes episódios de mania em crianças e adolescentes: início muito precoce (<13 anos), alternância de retardo psicomotor com agitaçao, presença de sintomas psicóticos e, principalmente, história familiar positiva de transtorno bipolar.
Uma vez realizado o diagnóstico de transtorno bipolar, o tratamento farmacológico é mandatório na populaçao pediátrica tanto para manejo da fase aguda quanto para a prevençao de recorrências. Em crianças e adolescentes, o FDA aprova o uso de Aripiprazol, Quetiapina, Risperidona e Lítio, enquanto Olanzapina é aprovada somente para adolescentes36,42. Antipsicóticos atípicos tem melhor eficácia e tolerabilidade quando comparados com anticonvulsivantes e com o Lítio (tamanho de efeito de antipsicóticos atípicos 0.65, CI 0.53 to 0.78 vs. anticonvulsivantes e Lítio 0.24, 95% CI 0.06 to 0.41)43. Nao há drogas aprovadas pelo FDA para depressao bipolar em crianças e adolescentes. As usadas na depressao bipolar adulta sao comumente usadas para essa faixa etária. Quetiapina parece ser uma boa alternativa para adolescentes36. Lítio e Lamotrigina sao alternativas, e o tratamento adjunto com Inibidores Seletivos da Recaptaçao de Serotonina (ISRS) pode ser considerado com cautela18,44.
Além do tratamento farmacológico, os estudos têm mostrado resultados positivos na terapia cognitivo-comportamental para reduçao dos sintomas na depressao bipolar36,45. Outras intervençoes eficazes se relacionam à psicoeducaçao para pais e crianças46 e à terapia de família47,48.
A ligaçao entre agressividade e dinâmica familiar negativa segue uma via bidirecional bem documentada49,50. O relacionamento da família é afetado quando a criança exibe comportamentos agressivos, assim como a comunicaçao familiar empobrecida pode aumentar a sintomatologia da criança. Por essa razao, a participaçao da família no tratamento é importante ferramenta a ser considerada. O ambiente familiar de crianças e de adolescentes com transtorno bipolar é caracterizado por maior conflito e hostilidade, por menor cordialidade, coesao e adaptabilidade que o ambiente familiar de adolescentes saudáveis51-53. A agressividade contribui para uma pior qualidade do funcionamento familiar; logo, a intervençao em comportamentos agressivos pode contribuir para a estabilizaçao tanto dos pacientes quanto dos pais54.
CONSIDERAÇOES FINAIS
Tem-se observado que os transtornos do humor na infância e na adolescência têm recebido maior atençao nas últimas décadas com o progressivo reconhecimento dos transtornos mentais como processos que ocorrem ao longo do desenvolvimento. O reconhecimento adequado de alteraçoes do humor em etapas precoces do desenvolvimento beneficia nao apenas os pacientes, mas também suas famílias, uma vez que o tratamento de crianças e adolescentes abrange aspectos escolares, sociais e familiares.
Acreditamos, portanto, que a abordagem terapêutica ampla propicie uma melhor qualidade de vida a todos os envolvidos no processo, com reduçao dos prejuízos atuais e prevençao de danos posteriores.
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a. Curso de Especializaçao em Psiquiatria. Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS). Porto Alegre, Brasil
b. Programa de Pós-Graduaçao em Psiquiatria. Universidade de Sao Paulo (USP). Sao Paulo, Brasil
Correspondência
Aline Santos
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91470-300 Porto Alegre, RS
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Submetido em: 20/01/2014
Solicitaçao de reformulaçoes em: 14/04/2014
Retorno dos autores em: 05/05/2014
Aceito em: 28/05/2014
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