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Revista Brasileira de Psicoteratia

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Rev. bras. psicoter. 2014; 16(1):85-103

Artigo de Revisao

Fundamentos e aplicaçoes da Terapia Cognitivo-Comportamental com crianças e adolescentes

Fundamentals and Applications of Cognitive-Behavioral Therapy with children and adolescents

Juliana da Rosa Pureza^a; Agliani Osório Ribeiro^b; Janice da Rosa Pureza^c; Carolina Saraiva de Macedo Lisboa^d

Resumo

Abstract

 

 

INTRODUÇAO

A psicoterapia com crianças é uma área que vem sendo foco de interesse nos últimos anos, especialmente no âmbito de promoçao e prevençao¹. De fato, recentemente o tratamento psicológico de crianças e adolescentes tem sido considerado nao apenas como uma medida terapêutica, mas principalmente como uma forma de prevençao de doenças mentais e de promoçao de saúde². Soma-se também a esses fatos o movimento em defesa e de valorizaçao de diagnósticos precoces na infância visando a tratamentos mais eficazes e prevençao de psicopatologias na vida adulta¹.

Uma das abordagens teóricas atuais que tem apresentado propostas terapêuticas no que se refere ao atendimento de crianças e adolescentes é a Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC). No contexto das psicoterapias, a TCC é uma abordagem teórica que pode ser considerada recente, desenvolvida nos anos 60 por Aaron Beck a partir do pressuposto de que o modo como o paciente processa e interpreta as situaçoes é o que gera o sofrimento³. O objetivo da Terapia Cognitivo-Comportamental é atingir a flexibilidade e ressignificaçao dos modos patológicos de processamento da informaçao, uma vez que se postula que os indivíduos nao sofrem pelos fatos e situaçoes em si, mas pelas interpretaçoes distorcidas e rígidas que fazem dos mesmos⁴. Já é possível encontrar na literatura evidências científicas de que essa modalidade de tratamento é eficaz para um grande número de patologias psiquiátricas e demandas psicológicas^5,6.

Essa abordagem teórica orientada para a clínica foi primordialmente direcionada para o atendimento de adultos, uma vez que algumas das técnicas inicialmente utilizadas requerem certo grau de maturaçao cognitiva^4,7. Entretanto, observa-se que, a partir da década de 1980, os trabalhos relacionados à Psicoterapia Cognitivo-Comportamental com crianças e adolescentes começam a crescer e apresentar maior consistência⁸, o que pode estar relacionado aos modelos construtivistas dentro da abordagem cognitivocomportamental^9,10,11, que enfatizam o papel proativo e dinâmico dos indivíduos em suas experiências. Essas abordagens retomam a importância das intervençoes focadas nas emoçoes e do caráter interpessoal de construçao do conhecimento. A chamada terceira onda em Terapia Cognitivo-Comportamental¹², que propoe intervençoes que enfocam o papel adaptativo das emoçoes, possibilitou uma ampliaçao de visao e aprimoramento dos tratamentos em TCC com crianças e adolescentes.

Nessa mesma linha de raciocínio, observam-se, no senso comum, algumas crenças equivocadas que sustentam que a abordagem cognitivo-comportamental nao possa embasar a psicoterapia com crianças e adolescentes. Essa dificuldade em vislumbrar a aplicabilidade da TCC na infância acabou gerando diversos "mitos" acerca de sua realizaçao, o que muitas vezes dificulta a divulgaçao e o acesso à psicoterapia infantil e adolescente nessa abordagem teórica e também pode estar relacionado a esta ser uma área que ainda necessita de desenvolvimento e investimento. Os principais mitos sobre a TCC na infância e adolescência podem ser identificados no Quadro 1.

Ao contrário do que muitas vezes é imaginado acerca da TCC com crianças e adolescentes, existem diversas semelhanças no que se refere a essa abordagem de atendimento com a abordagem utilizada com adultos. Principalmente, destaca-se, por exemplo, o foco no presente, o objetivo de mudança comportamental e cognitiva, a utilizaçao de sessoes estruturadas, entre outros. Todavia, a abordagem com crianças e adolescentes difere-se no que tange ao tipo de intervençao realizada, que terá como base a criaçao de linguagens (muitas vezes nao verbais) para acessar o funcionamento cognitivo da criança e adolescente. Além disso, o tratamento com crianças também tem outros pontos diferencias, como a intervençao com os pais, que muitas vezes consiste em uma grande, e às vezes até maior, parte do tratamento. Assim sendo, o foco das intervençoes em TCC com crianças e adolescentes, além de centrar na ativaçao e entendimento das emoçoes - as quais os jovens têm dificuldade de diferenciar dos pensamentos -, também deve trabalhar em termos de pensamentos adaptativos e nao adaptativos ("que ajudam e nao ajudam")^4,14.

Atualmente ainda sao poucos os profissionais da psicologia que têm conhecimento e realizam atendimentos com crianças e adolescentes na abordagem cognitivo-comportamental. Ainda existem muitas crenças distorcidas que complicam a interlocuçao entre diferentes linhas teóricas, dificultando, muitas vezes, a discussao de casos e o encaminhamento de pacientes. O desconhecimento de como é possível de realizar TCC com crianças e adolescentes é reforçado pela crença distorcida de que a TCC com jovens seria uma transposiçao direta das técnicas utilizadas com adultos, o que certamente nao tornaria esse campo de intervençao efetivo. A ainda escassa divulgaçao de estudos científicos sobre efetividade de técnicas específicas para crianças e adolescentes, assim como protocolos de intervençao cientificamente desenvolvidos e testados, também favorece esse desconhecimento e as dificuldades de encaminhamento dos jovens para a clínica em TCC. Dessa forma, o objetivo deste artigo é apresentar um panorama geral sobre os aspectos teóricos e práticos da TCC com crianças e adolescentes.


AVALIAÇAO DA TCC NA INFANCIA

Cada vez mais se pode constatar que crianças e adolescentes chegam aos consultórios de psicologia buscando auxílio para problemas emocionais e comportamentais, que podem acarretar prejuízos para a sua qualidade de vida e desenvolvimento subsequente. Nesse sentido, é fundamental que os terapeutas procurem obter uma compreensao global do funcionamento da criança nos seus diversos contextos e consigam identificar os aspectos e/ou sintomas que dificultam sua adaptaçao na rotina diária, assim como o papel que os aspectos cognitivos exercem na etiologia desses problemas e transtornos². Ressalta-se também o caráter focal e diretivo da TCC, que demanda uma avaliaçao diagnóstica devidamente conduzida^3,4.

Por conseguinte, a prática da avaliaçao infantil na TCC necessita que alguns aspectos importantes sejam considerados: a) identificaçao e compreensao das queixas da criança e/ou do adolescente e b) processo de conceitualizaçao cognitiva. Normalmente, os porta-vozes das queixas e sintomas sao os pais e/ou cuidadores. Torna-se importante a realizaçao de uma completa entrevista de anamnese, pois é através desse processo que se obtém uma melhor compreensao de aspectos emocionais (vínculos estabelecidos, humor prevalente, como reage às diversas situaçoes vivenciadas), psicossociais (relacionamento familiar, interpessoal, acadêmico) e que sao planejadas e direcionadas futuras condutas. A prática clínica da TCC demonstra que, quanto mais completa for a anamnese a respeito da criança e do adolescente, melhor será o planejamento e a conduçao do caso. Essa etapa da avaliaçao infantil permite a utilizaçao de escalas e questionários a serem respondidos pelos pais e, muitas vezes, pela própria criança, professor ou outro profissional específico que tenha contato direto com a mesma^4,2.

Mais especificamente, na realizaçao de uma avaliaçao infantil no atendimento da TCC, devem-se investigar os dados relativos à história pregressa da criança -gestaçao, parto puerpério, doenças maternas e outras intercorrências -, assim como as condiçoes do seu desenvolvimento - desenvolvimento neuromotor e linguagem, alimentaçao, hábitos desenvolvidos pela criança e história familiar (condiçoes de saúde, econômica, ocupacional, religiao e outros). Além disso, compreender como a criança se relaciona com seus pais, irmaos e outros membros da família é extremamente útil para a construçao das hipóteses diagnósticas do caso¹⁵.

A vida escolar (no caso da criança já frequentar maternal ou escola regular) também deve constar num trabalho de avaliaçao infantil, pois o desempenho acadêmico e o relacionamento com pares fornecem dados que podem contribuir de maneira específica nesse processo. Como a criança se comporta na sala de aula, como é sua relaçao com figuras de autoridade e como ela se adapta às normas específicas da instituiçao escolar sao dados valiosos no processo investigativo dos aspectos cognitivos e comportamentais das crianças e adolescentes. É fundamental que essa anamnese busque a identificaçao dos primeiros sintomas e da evoluçao das dificuldades cognitivas e comportamentais apresentadas pela criança. A investigaçao da história pregressa contribui de forma significativa para a caracterizaçao do surgimento dos sintomas e dificuldades comportamentais apresentadas pela criança e pelo adolescente no atendimento da TCC¹⁶.

A partir da realizaçao da anamnese, o próximo passo do tratamento consiste na conceitualizaçao cognitiva do caso. Na TCC esse processo é fundamental para um perfeito entendimento e planejamento das práticas terapêuticas a serem trabalhadas com o paciente^2,17. A conceitualizaçao cognitiva na TCC da infância e adolescência denota alguns aspectos diferenciados no que se refere ao mesmo processo na TCC para pacientes adultos, pois devem ser consideradas, sempre, as características da criança, assim como a etapa do desenvolvimento em que esta se encontra e o contexto em que está inserida².

Como a TCC tem como foco o papel que os aspectos cognitivos exercem na etiologia das dificuldades e/ou transtornos emocionais e comportamentais nas crianças, é comum a utilizaçao de protocolos específicos no processo de conceitualizaçao cognitiva. De modo geral, esses protocolos procuram abarcar, principalmente, as seguintes demandas: a) identificaçao das dificuldades atuais da criança; b) fatores importantes da infância; c) a percepçao que a criança tem de si e dos outros, assim como a percepçao que a família tem da criança, sempre procurando identificar as principais emoçoes, pensamentos e comportamentos relativos à criança e seus familiares, assim como as crenças relacionadas, as estratégias compensatórias e as consequências de cada situaçao^8,18.

Os protocolos de conceitualizaçao cognitiva infantil devem ser revisados e reavaliados durante todo o processo de atendimento psicoterápico, já que a TCC de crianças e adolescentes é um processo dinâmico e sofre alteraçoes constantes, mais rápidas às vezes do que no atendimento de adultos, o que é mais um ponto que reforça a importância da psicoterapia com jovens nessa abordagem teórica. Alguns autores ressaltam modelos de conceitualizaçao cognitiva que enfatizam o enfoque nas diferentes intensidades emocionais específicas de cada situaçao, assim como a capacidade para a resoluçao de problemas nas diferentes situaçoes conflitivas. Nessa investigaçao, deve-se ter como foco central os pensamentos relacionados aos problemas atuais da criança e quais as dificuldades no processamento das informaçoes relativas aos comportamentos disfuncionais da criança².

Esse processo de realizaçao da conceitualizaçao cognitiva é fundamental para a realizaçao do diagnóstico na TCC infantil, assim como para o planejamento terapêutico a ser implementado. No caso da TCC infantil, algumas técnicas e recursos podem ser utilizados no processo de conceitualizaçao e diagnóstico, como desenhos, brinquedos, jogos e outros. Deve-se levar em conta qual a forma de acesso cognitivo é mais eficaz com determinado paciente. Um recurso bem interessante e disponível para os terapeutas cognitivos da infância e adolescência vem a ser os Baralhos das Emoçoes, Pensamentos e Comportamentos, instrumentos que facilitam ao terapeuta o acesso aos conteúdos cognitivos da criança^19,20,21,7.


INTERVENÇOES TERAPEUTICAS COM CRIANÇAS E ADOLESCENTES

Trabalhando com os pais

As intervençoes com pais na TCC de crianças e adolescentes podem ocorrer de diferentes formas e em diferentes momentos do tratamento, de acordo com a demanda. De um modo geral, com crianças de 0 a 6 anos o trabalho com os pais é indispensável, muitas vezes constituindo a grande ou maior parte do tratamento². A partir dessa idade, com crianças mais velhas e com adolescentes, esse trabalho é considerado desejável, sendo um fator de fortalecimento e de sucesso do tratamento.

Os pais e cuidadores, ao participarem do atendimento da criança ou do adolescente, podem desempenhar diferentes papéis no tratamento:facilitadores -a intervençao é predominantemente focada na criança, e os pais sao envolvidos apenas para tomarem consciência das intervençoes que estao sendo realizadas com as crianças; coclínicos -o papel dos pais é mais ativo no tratamento, com a finalidade de entender a intervençao, acompanhar e fiscalizar o uso de estratégias clínicas e auxiliar na realizaçao do atendimento; clientes - o foco do tratamento será direto no funcionamento cognitivo e comportamental dos pais, e estes serao ajudados a reavaliar suas crenças sobre os filhos e mudar seus padroes comportamentais².

É fundamental ressaltar a importância do vínculo do terapeuta com os pais como um fator fundamental e imprescindível de qualquer atendimento de TCC para crianças e adolescentes. Nessa modalidade de atendimento, os pais serao a principal fonte de dados do terapeuta, muitas vezes os principais agentes de mudança na vida da criança, além de serem responsáveis de forma concreta (no que tange ao comparecimento e pagamento) pelo tratamento, sendo o rompimento do vínculo com os pais um dos principais fatores de risco para o abandono do atendimento^15,7.


TREINO DE PAIS

Dentro dessa perspectiva acerca do trabalho com os pais na psicoterapia de crianças e adolescentes, é comum a realizaçao de programa de treino de pais (TP) no tratamento cognitivo-comportamental de crianças de adolescentes. O TP possibilita ao terapeuta investigar, focar e modificar aspectos cognitivos e comportamentais dos pais no que se refere ao comportamento do seu filho. Na prática clínica, é possível observar mudanças positivas, às vezes mais rápidas, no comportamento infantil quando os pais conseguem compreender os sintomas e o funcionamento da criança e atuar de forma positiva nesse processo, possibilitando mudanças nas açoes e atitudes dos seus filhos.

O TP na TCC da infância e adolescência vem a ser um programa de psicoeducaçao e orientaçao dos pais e tem por meta ajudar e estimular os mesmos no manejo e conduçao das crianças com dificuldades de comportamento que apresentam prejuízos em seu funcionamento e qualidade de vida. Essa abordagem instrumentaliza os pais para o aprendizado e o uso de técnicas e estratégias para o manejo de situaçoes específicas, favorecendo a aprendizagem de comportamentos mais adaptativos para pais e crianças^22,23.

Na prática, pode-se perceber que os programas de TP trazem alguns benefícios para a TCC infantil: a) possibilitam aos pais uma melhor compreensao do papel dos mesmos no tratamento do seu filho(a); b) fornecem um espaço "adequado" para que eles possam trocar informaçoes e falar a respeito das dificuldades vivenciadas na criaçao e educaçao das crianças; c) propiciam a transferência do controle do terapeuta para os pais, pois, com o aprendizado, estes acabam gerenciando de modo mais adequado e eficaz as diversas situaçoes envolvendo seus filhos²⁴.

De modo geral, os programas de TP vêm demonstrando eficácia no manejo de situaçoes específicas, como comportamentos disfuncionais (birras, intransigência, comportamento opositor), e propiciam um melhor desenvolvimento de habilidades sociais em crianças com dificuldades de relacionamento interpessoal e problemas comportamentais^4,22,23. Além disso, podem ser aplicadas às mais diversas condiçoes clínicas, como: transtornos disruptivos, principalmente o Transtorno de Déficit de Atençao e Hiperatividade (TDAH) e Transtorno Desafiador Opositor (TDO), transtornos de ansiedade, transtornos alimentares, transtornos globais do desenvolvimento, dificuldades de aprendizagem e outros, estimulando e promovendo o desenvolvimento de competências funcionais nessas famílias^25,23.

A prática clínica demonstra que os transtornos disruptivos sao os quadros clínicos que mais vêm sendo contemplados por programas de TP, pois essas abordagens auxiliam os pais na aquisiçao de recursos importantes para o relacionamento familiar, estimulando as capacidades de comunicaçao, assertividade e civilidade^22,26. Esses transtornos costumam ocasionar prejuízos antissociais importantes, gerando comprometimento nas áreas familiar, social e escolar, sendo também uma das causas de evasao escolar para as crianças que apresentam tais sintomas e comportamentos²⁴.

Devido à importância desse recurso na TCC de crianças e adolescentes, os programas de treinamento parental podem apresentar modalidades diferenciadas, dependendo do quadro clínico em tratamento. No que se refere à modalidade de atendimento, o mais comum é a utilizaçao de programas de atendimento grupais de TP, porém esses treinamentos podem também ser realizados no modo individual, abarcando somente a criança e seus pais^25,23. Os protocolos de TP costumam seguir alguns pressupostos, como: avaliaçao das características das crianças e suas famílias, apresentaçao do programa para os pais, processo de psicoeducaçao parental a respeito das condiçoes clínicas e comportamentais das crianças, ensinamento de técnicas e manejos específicos para cada situaçao ou quadro clínico, com o objetivo de estimular comportamentos mais adaptativos e saudáveis nas crianças e seus pais. Por último, é realizada uma avaliaçao geral do programa e seus efeitos na vida das famílias participantes. Nesse processo, o terapeuta pode fazer uso de instrumentos diversos, como escalas, questionários, inventários, entrevistas e outros, assim como protocolos específicos podem ser desenvolvidos ou adaptados, sendo o mais utilizado o modelo de Barkley (1997) nos programas de TP^23,27.

Entre as temáticas mais trabalhadas nos programas de TP, encontram-se as técnicas de Manejo de Contingências e o Treinamento de Habilidades Sociais, assim como o processo de Psicoeducaçao Parental. Porém, a escolha das técnicas específicas depende do quadro clínico em questao e dos objetivos do programa, e muitos recursos encontram-se à disposiçao do terapeuta, como estimulaçao de habilidades para Resoluçao de Problemas, Monitoramento de Comportamentos (economia de fichas), Manejo de Ansiedade e Estresse, entre outros^{28,29,30,31,32}.

Em geral, os programas de treinamento parental sao desenvolvidos em um período de tempo específico, sendo comum o total de 12 sessoes, que ocorrem uma vez por semana. Além disso, considerandose as novas configuraçoes familiares comuns na atualidade, é necessário comentar que esses treinamentos podem contar com a participaçao de outros membros da família, como avós, tios e outra pessoa diretamente ligada ao comportamento infantil, assim como a comunidade escolar, pois a mudança de comportamento da criança no meio escolar pode ser um dos objetivos na TCC²³.


TRABALHANDO COM A CRIANÇA

O trabalho do terapeuta na TCC com crianças e adolescentes começa antes da chegada do paciente, já na preparaçao da sala e na eleiçao dos brinquedos. A sala deve contemplar alguns cuidados básicos (como a presença de um banheiro, por exemplo), além de brinquedos variados, que possam auxiliar a criança em processos de expressao (como, por exemplo, desenhos e argilas), processos de identificaçao (como bonecos da família, animais e outros personagens), além de jogos estruturados (tanto cooperativos quanto competitivos, que permitem a avaliaçao dos processos da criança). Além disso, pode ser interessante também a presença de brinquedos úteis para metáforas no trabalho de reestruturaçao cognitiva (como lentes de aumento, óculos, balanças, entre outros). É importante, ao iniciar o atendimento, sempre verificar a preferência e história da criança, de modo a adaptar os materiais e brinquedos antes da sessao. Ainda, como a criança é capaz de entender a lógica das coisas, mas seu pensamento ainda está em desenvolvimento, recursos para representaçao concreta dos conceitos também sao necessários⁷. É fundamental que, na primeira sessao com a criança, os pais sejam orientados a explicar para ela o porquê de ela estar indo a um psicoterapeuta. É interessante incluir toda a família no problema, de modo a eliminar o aspecto punitivo do tratamento. A partir dessa primeira sessao, conforme a demanda e o diagnóstico da criança, serao aplicadas as técnicas cognitivas e comportamentais, que serao descritas mais detalhadamente a seguir.


INTERVENÇOES COM CRIANÇAS E ADOLESCENTES

Técnicas para identificaçao de pensamentos e sentimentos

É durante a primeira infância que as emoçoes humanas começam a se desenvolver, formando um padrao característico e atuando na formaçao da personalidade³³. Independentemente do diagnóstico da criança, é importante que ela saiba identificar suas emoçoes e as dos outros, pois isso interferirá nos tipos de relacionamento que serao estabelecidos ao longo da vida. As emoçoes sao um misto de sensaçoes subjetivas e de estados fisiológicos os quais todas as pessoas vivenciam e expressam de diferentes maneiras e, ainda que as emoçoes sejam respostas subjetivas do indivíduo, elas sao praticamente as mesmas em todas as culturas do mundo³⁴.

Para ajudar as crianças a conhecer e identificar as emoçoes, Caminha e Caminha (2011) desenvolveram o Baralho das Emoçoes. Esse baralho é formado por 24 cartas, cada uma contendo a expressao de uma emoçao.Entre elas estao incluídas seis cartas com as emoçoes básicas, ou seja, as primeiras emoçoes sentidas desde muito pequeno, que sao o amor, a tristeza, a alegria, a raiva, o medo e o nojo. Essas emoçoes vao se estendendo para emoçoes mais complexas ao longo do desenvolvimento da criança³³.

Outra maneira que pode ser utilizada para ajudar as crianças a identificarem suas emoçoes e também seus pensamentos é a técnica chamada de Relógio dos Pensamentos-Sentimentos. Esse relógio é feito durante a sessao juntamente com o paciente, e no lugar dos números o paciente vai desenhar pequenos rostos representando as emoçoes. A ideia é ajudar a criança a perceber e entender seus sentimentos e mostrar a ela que as emoçoes mudam e passam assim como mudam as horas. Através dos ponteiros, a criança pode indicar o que está sentindo naquele momento, e o terapeuta pode ajudá-la a identificar que pensamentos a estao levando a sentir-se assim³⁵.

Quando se trabalha com crianças, deve-se levar em consideraçao a idade em que se encontra e a etapa do seu desenvolvimento para a escolha da técnica ou intervençao mais adequada. Crianças pequenas costumam nao corresponder bem a perguntas ou assuntos diretivos. Por isso, para essas crianças conseguirem identificar suas emoçoes, podem-se utilizar Técnicas de Elaboraçao de Histórias. Essas histórias devem ser parecidas com a situaçao vivenciada pela criança e que está gerando determinadas emoçoes no seu cotidiano. Os personagens podem ser animais ou qualquer personagem que nao se remeta diretamente ao paciente. Dessa forma, a criança consegue se identificar com a situaçao e o personagem, podendo dizer, mesmo que indiretamente, o que está sentindo ou mesmo pensando.


TÉCNICAS PARA PSICOEDUCAÇAO

A psicoeducaçao tem a importante funçao de orientar o paciente quanto a seu funcionamento, diagnóstico, sintomas e sobre o próprio tratamento, facilitando o processo de mudança¹⁵. Na psicoterapia infantil, a técnica da psicoeducaçao costuma ser feita tanto com os pais quanto com a própria criança, mas a forma como será feita deverá respeitar a idade e o grau de desenvolvimento em que o paciente se encontra. Com crianças menores, pode-se fazer uso de uma Psicoeducaçao Indireta, ou seja, através metáforas, de histórias ou de personagens que nao se refiram diretamente a elas. Para comportamentos agressivos, por exemplo, pode-se trabalhar com a Metáfora do Super-Herói Incrível Hulk^*2, por exemplo, identificando, juntamente com a criança, o sentimento de raiva, como aparece no corpo e o que ele faz quando se sente assim. Também se pode utilizar a Metáfora do Vulcao, que representa o corpo humano, e a lava como sendo a raiva, pois o vulcao começa a esquentar até que entra em erupçao e de dentro dele sai a lava.

O contato com histórias é comum na infância, o que faz com que as crianças sintam-se à vontade lidando e conversando sobre histórias e contos¹⁵. A história "De minha boca saem cobras e lagartos", por exemplo, fala sobre um menino que vai sendo dominado por cobras e lagartos que saem de sua boca a todo instante, e assim as outras pessoas começam a se afastar dele. Através dessa história, pode ser feita a psicoeducaçao da agressividade, dos sentimentos do menino e da repercussao que seus comportamentos têm diante de outras crianças³⁶.

Uma Psicoeducaçao Diretiva também pode ser bastante útil com crianças, contanto que mantenha o caráter lúdico da infância. Para psicoeducar como os sentimentos aparecem no corpo, a criança pode, por exemplo, desenhar o formato do corpo ou desenhar um menino ou menina, escolher uma cor que represente as emoçoes mais frequentes e pintar onde elas aparecem no corpo, o tamanho em que aparecem e o formato com que a representam.


TÉCNICAS PARA SOLUÇAO DE PROBLEMAS

Uma técnica comumente utilizada na TCC com adultos é a Técnica de Resoluçao de Problemas, que consiste em especificar um problema, de modo a projetar soluçoes viáveis e dessa foram selecionar uma soluçao, seguida da implementaçao e avaliaçao de sua efetividade³. Essa técnica pode ser adaptada para a utilizaçao com as crianças, tendo em vista que nessa fase do desenvolvimento elas estao começando a aprender a resolver problemas de diferentes complexidades, e muitas vezes costumam apresentar dificuldades de soluçao desses problemas.

Entre as técnicas adaptadas para crianças, existe a Máscara do Herói, na qual o paciente escolhe um herói, podendo ser personagens, pessoas famosas ou mesmo pais e professores, e cola a figura desse herói em uma máscara. Ao usar a máscara e "transformar-se" no herói, a criança passa a ver o problema sobre outra perspectiva e pode sentir-se empoderada. Ela é incentivada pelo terapeuta a explorar todas as alternativas para seu problema e selecionar a melhor opçao para resolvê-lo. Sendo um herói, a criança consegue questionar crenças disfuncionais e reconhecer recursos que possui para lidar com a situaçao, gerando autoconfiança³⁵.


TÉCNICAS COMPORTAMENTAIS

As técnicas comportamentais sao muito utilizadas no tratamento com crianças e adolescentes, pois, dependendo da idade e da demanda da criança, esta pode apresentar mais dificuldades em prestar atençao em suas cogniçoes e monitorá-las do que os adultos, sendo preferível a utilizaçao de intervençoes comportamentais¹⁵. Nesse sentido, as técnicas comportamentais reduzem a intensidade e frequência dos comportamentos disfuncionais e aumentam os comportamentos desejados.

Dentre as técnicas comportamentais, as Técnicas de Relaxamento sao bastante úteis a pacientes com diferentes demandas, mas principalmente em pacientes ansiosos, pois, além dos processos psicológicos, essas técnicas influenciam em respostas fisiológicas que atuam sobre os sintomas físicos da ansiedade¹⁵. O relaxamento muscular progressivo amplamente utilizado em adultos também é utilizado em crianças de uma maneira adaptada. É uma técnica em que os pacientes sao levados a tensionar e relaxar diferentes músculos por vez. Para ser utilizada com crianças, essa técnica deve ser adaptada para que se obtenha uma maior adesao do paciente. Existem algumas adaptaçoes como imaginar o corpo rígido como um robô, depois mole como um boneco de pano e em seguida pedir que a criança descreva como se sentiu em cada uma das vezes³⁸.

Outra técnica importante é o Treino de Respiraçao Diafragmática, que também ajuda no relaxamento. Para isso, é indicado que o paciente inspire e expire de forma lenta e profunda. Com as crianças, podem ser utilizadas bolhas de sabao, pois, para que as bolhas se formem, deve-se assoprar de forma lenta, o que ajuda na regularizaçao da respiraçao e distraçao dos sintomas físicos ocasionados pela ansiedade. As bolhas de sabao também podem ser utilizadas com crianças que tenham dificuldade de tolerar frustraçoes, o que gera irritaçao e raiva³⁶.

A Exposiçao Graduada, técnica muito utilizada com adultos ansiosos que objetivam atingir uma meta, mas nao se sentem capazes³, é fundamental no tratamento de crianças com diferentes tipos de ansiedade. O uso de metáforas nesse caso também ajuda a criança a se engajar na técnica. Em primeiro lugar se define a meta, depois divide-se a meta em um "passo a passo", explicando-se para criança que será, por exemplo, como uma escadaria em que ela subirá degrau por degrau até atingir o topo, ou mesmo como um jogo de videogame que ela terá que vencer cada fase, como um desafio. Juntamente com o paciente,estabelece-se uma hierarquia quanto ao grau de dificuldade. A cada etapa alcançada, o terapeuta deve reforçar o paciente, incentivando-o a continuar.

Outra técnica comportamental muito útil no tratamento infantil é a Economia de Fichas. Ela serve para ajudar as crianças a aumentarem os comportamentos adequados através de uma atençao positiva dos pais para esses comportamentos. A técnica funciona como um sistema de pontos e recompensas, em que primeiro selecionam-se os comportamentos desejados. Deve-se iniciar com poucos comportamentos, de um a três, dependendo da idade, entao se estabelece um número de pontos para cada comportamento. Cada vez que a criança emitir o comportamento desejado, ela recebe fichas com os pontos relativos^39,40. O terapeuta irá definir quantos pontos mínimos ela deve juntar semanalmente para poder trocar por recompensas preestabelecidas. Cada recompensa também tem valores diferentes; entao, quanto mais fichas ela juntar, melhores serao as recompensas. É sempre importante lembrar que nao é recomendado que as recompensas sejam alimentos, dinheiro ou qualquer bem material de alto valor financeiro. O ideal é que sejam atividades de lazer e de preferência junto à família^39,40.


TÉCNICAS COGNITIVAS

As técnicas cognitivas têm sido cada vez mais desenvolvidas e adaptadas para a terapia infantil. Existem diferentes técnicas cognitivas utilizadas com crianças, entre elas a Analogia do Semáforo, que foi desenvolvida através do Programa FRIENDS. Essa técnica ensina a criança a identificar e classificar os diferentes tipos de pensamentos em: "pensamentos vermelhos",aqueles improdutivos, negativos e que impedem o bem-estar; "pensamentos amarelos", que servem para refletir; e os "pensamentos verdes", que sao produtivos e que incentivam o bem-estar⁴¹.

Para ajudar as crianças a compreenderem e transformarem pensamentos disfuncionais em pensamentos funcionais, pode também ser utilizada a Analogia da Lagarta. Nesse caso a lagarta, que sao os pensamentos negativos, vai se transformando em uma borboleta, que sao os pensamentos positivos⁴². A proposta dessa técnica é ensiná-las a classificar os pensamentos como aqueles que nos ajudam e aqueles que nos atrapalham, sempre de uma forma ilustrativa e concreta.

A Balança das Vantagens e Desvantagens, técnica utilizada para tomada de decisoes, é importante no tratamento infantil. Para essa técnica, o terapeuta pode recortar uma pequena balança de papel, deixando os dois braços móveis para a pesagem. Em um dos lados o paciente escreve as vantagens e do outro as desvantagens. Cada item ou argumento escrito nela faz a balança pender para baixo, estando no final mais voltada para o lado que tem mais argumentos, auxiliando, assim, na decisao a ser tomada.


APRESENTAÇAO DE UM CASO CLINICO DE TCC NA INFANCIA

Fernando**³ tem 9 anos, mora com os pais e o irmao mais velho. Os pais de Fernando procuraram ajuda para o filho porque ele está tendo dificuldade de ficar em sala de aula ou em outro lugar em que precise ficar longe dos pais ou do irmao mais velho, de 15 anos. Fernando é muito ansioso e, toda vez que fica longe dos pais ou do irmao, pensa que algo ruim pode acontecer a eles ou a si próprio.Quando estao por perto, consegue manter-se mais tranquilo.

Segundo os pais, o menino sempre foi assim, mas a ansiedade e a preocupaçao têm aumentado cada vez mais. Durante a aula ele liga para a mae muitas vezes para saber como ela está, chegando a ligar cinco vezes em meia hora. Liga também no final da aula para se certificar de que estao indo buscá-lo. A ansiedade que Fernando sentia encontra-se em nível tao elevado que chega a chorar e vomitar na escola, e muitas vezes os seus pais precisavam buscá-lo antes.

Fernando nao tem problemas de aprendizagem e tira boas notas. Segundo os professores, ele possui alguns amigos, mas nao tem conseguido interagir, ficando, geralmente, sozinho. Em casa, isto também acontece: fica muito ansioso quando alguém demora a chegar, pede para telefonar e verificar se está tudo bem. Nao quer ficar sozinho nem mesmo para sua mae descer para levar o lixo. O pai de Fernando também sofre de ansiedade, mas nunca fez tratamento. A mae é superprotetora para com o filho, assim como com o irmao mais velho.

A partir das sessoes realizadas com Fernando, foi realizado o diagnóstico de Ansiedade de Separaçao. Após a realizaçao do diagnóstico, foi trabalhada a confecçao do diagrama de conceitualizaçao cognitiva, que culminou no Quadro 2.




No início do tratamento com Fernando, foi utilizado o Baralho das Emoçoes. Pediu-se que Fernando selecionasse as cartinhas com as emoçoes que mais estivesse sentindo ultimamente. Ele selecionou as cartas referentes à "preocupaçao" quando pensa que alguma coisa ruim pode acontecer com ele ou com os pais; "medo" de ficar sozinho ou que alguém estranho faça mal a ele; "alegria" quando está junto à família; e "orgulho" quando consegue ir para escola sem medo.

Em seguida foi feita uma Psicoeducaçao Diretiva acerca do medo e das preocupaçoes. Pediu-se que Fernando escolhesse cores para representar essas emoçoes e que pintasse, no desenho de um menino, onde essas emoçoes apareciam no seu corpo e que tamanho tinham. Fernando pintou de preto e vermelho em toda a extensao do abdômen do menino, ressaltando o coraçao. Também foi solicitado que Fernando imaginasse seus medos e preocupaçoes como tendo uma forma e como ela seria. Entao, o paciente desenhou um "monstro bem feio" (sic) em preto e vermelho e o chamou de Monstro das Preocupaçoes. Foi fundamental nesse caso que o paciente tenha conseguido externalizar suas emoçoes de uma forma criativa e como algo separado de si mesmo e que, consequentemente, pode enfrentar.

Posteriormente, foi explicado a Fernando que esse monstro parece muito grande, e, cada vez que ele foge do monstro, ele se fortalece e cresce ainda mais, mas que, se ele resolvesse enfrentar o monstro, ele se tornaria tao pequeno que caberia na palma da sua mao. Entao, paciente e terapeuta desenharam ambas as situaçoes: de ele fugindo e o monstro ficando enorme e depois de ele enfrentando e o monstro ficando bem pequeno. Para poder enfrentar o monstro através da Exposiçao Graduada, Fernando teria que passar por diversas etapas e, quando ele alcançasse a última etapa, ele venceria o monstro e ganharia uma medalha como recompensa.

Para ajudá-lo a enfrentar suas tarefas, foi ensinada a ele a Respiraçao das Bolhas de Sabao para fazer sempre que estivesse ansioso. Foi feita uma lista com cada etapa a ser superada. A primeira das etapas era Fernando ficar um dia da semana, no mínimo, sem ligar para a mae no final da aula. Ele conseguiu cumprir essa etapa. Nas semanas seguintes foram aumentando os dias sem poder ligar, depois ele também passou a nao poder ligar para a mae no intervalo da aula. Em seguida, ele foi com a turma em um passeio da escola e, aos poucos, foi conseguindo superar seus medos.

Com o tempo, Fernando já estava conseguindo fazer o que mais gostava, que era jogar futebol com os colegas de aula e se divertir. Entao, como combinado, Fernando ganhou sua medalha dourada. O terapeuta pediu que ele desenhasse o Monstro das Preocupaçoes agora que ele havia conseguido enfrentálo. Entao Fernando o desenhou preso com grades e correntes em uma ilha deserta, rodeado por tubaroes de onde ele nao sairia tao cedo.


CONSIDERAÇOES FINAIS

Este artigo teve como objetivo apresentar um panorama geral sobre os aspectos teóricos e práticos da TCC com crianças e adolescentes e finalizar com a ilustraçao acerca de um caso clínico. A partir da apresentaçao das características da TCC com crianças e adolescentes, assim como das principais diretrizes para a avaliaçao da TCC na infância e intervençoes cognitivas e comportamentais na infância e adolescência, buscou-se desfazer mitos e confusoes acerca da TCC com crianças e adolescentes, reforçando essa prática clínica e a efetividade dessa abordagem teórica. A descriçao do caso clínico de uma criança atendida em TCC relatado teve como objetivo servir como exemplo ilustrativo e fomentar a reflexao, proporcionando um maior entendimento acerca da aplicaçao e adequaçao das técnicas aos objetivos do tratamento.

Assim como em outras abordagens teóricas, a clínica com jovens deve ser fomentada e estimulada no sentido preventivo e também aumentando e valorizando a atençao ao sofrimento psíquico na infância e adolescência, que, infelizmente, pode existir e que, por mais difícil que seja identificá-lo, nao pode ser negligenciado. Além de ser de fundamental importância para a promoçao da resiliência em uma fase inicial da vida, que pode garantir um desenvolvimento saudável ao longo do ciclo vital, o trabalho cognitivo-comportamental com crianças e adolescentes é dinâmico, estimula a criatividade e é extremamente gratificante. Nesse contexto, o terapeuta cognitivo da infância e adolescência deve exercer sua prática com sensibilidade e criatividade, com a certeza de que cada criança é um ser único e especial e que o trabalho na infância pode contribuir significativamente para o enriquecimento clínico e pessoal do profissional.


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a. Psicóloga e mestre em Psicologia pela Universidade do Vale do Rio dos Sinos (Sao Leopoldo/RS)
b. Psicóloga e especialista em Psicologia Clínica pela WP Centro de Psicoterapia Cognitivo-Comportamental (Porto Alegre/RS)
c. Psicóloga e doutoranda em Psicologia pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (Porto Alegre/RS)
d. Psicóloga e professora-pesquisadora na Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (Porto Alegre/RS)

Instituiçao: Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul

Correspondência
Juliana da Rosa Pureza Av. Ipiranga, 6681, Partenon, prédio 11, 9º andar
90619-900 Porto Alegre/RS
julianapureza@yahoo.com.br

Submetido em: 01/01/2014
Solicitaçao de reformulaçoes em: 15/01/2014
Retorno dos autores em: 29/01/2014
Aceito em: 05/02/2014

*O Incrível Hulk é um personagem de histórias em quadrinhos que representa o perigoso alter-ego do Dr. Robert Bruce Banner, um cientista atingido por raios gama durante uma operaçao científica para salvar um adolescente durante o teste militar de uma bomba desenvolvida por ele.

**Os responsáveis consentiram na apresentaçao do caso, e os dados pessoais e a descriçao do paciente foram alterados pelos autores de modo a garantir o anonimato da criança e impossibilitar sua identificaçao.

 

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