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Revista Brasileira de Psicoteratia

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Rev. bras. psicoter. 2014; 16(1):3-14

Artigos Originais

Terapia Cognitivo-Comportamental focada no trauma para crianças e adolescentes vítimas de eventos traumáticos

Cognitive-Behavioral Therapy focused on trauma for children and adolescents victims of traumatic events

Beatriz Oliveira Meneguelo Lobo^a; Alice Einloft Brunnet^b; Luiziana Souto Schaefer^c; Adriane Xavier Arteche^d; Christian Haag Kristensen^e

Resumo

Abstract

 

 

INTRODUÇAO

Eventos estressores traumáticos vivenciados durante a infância e a adolescência podem acarretar sérios prejuízos para as vítimas, com grande impacto na qualidade de vida, no convívio social e familiar¹. A experiência de tais situaçoes já nos primeiros anos de vida é bastante comum e, frequentemente, diz respeito a experiências adversas persistentes ou recorrentes e tipicamente de natureza interpessoal². Dados epidemiológicos em populaçao norte-americana sugerem que aproximadamente 50% das crianças e dos adolescentes passarao por um evento traumático durante essa etapa da vida^3,4. No Brasil, há uma escassez quanto a estudos de prevalência de exposiçao a eventos traumáticos, e, geralmente, as pesquisas investigam os índices de violência⁵. Por exemplo, em estudo de prevalência realizado com 480 crianças brasileiras, estimou-se que 20% sofreram violência física por parte dos cuidadores e 18,8% presenciaram violência doméstica⁶.

Eventos traumáticos múltiplos e/ou recorrentes, como, por exemplo, exposiçao crônica a situaçoes de violência doméstica ou abuso sexual, sao diferenciados na literatura daqueles traumas únicos, como acidentes automobilísticos, principalmente no que se refere à sintomatologia desenvolvida. Sugere-se que a exposiçao crônica a um estressor pode causar uma sintomatologia mais complexa, incluindo estados dissociativos, desregulaçao emocional, estratégias de coping desadaptativas, enquanto que a exposiçao a eventos únicos está relacionada a sintomas de Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT) e a sintomas relacionados ao trauma^7,8.

O TEPT é o transtorno mais estudado após a exposiçao traumática em crianças e adolescentes^9,8. Segundo a quinta ediçao do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais¹⁰ (DMS-5), o transtorno é caracterizado por (1) exposiçao a um evento traumático, (2) presença de sintomas intrusivos (pesadelos, flashbacks, etc.), (3) evitaçao de estímulos associados ao trauma, (4) alteraçoes negativas no humor e nas cogniçoes associadas ao evento, e (5) aumento na reatividade fisiológica (como hipervigilância, resposta de sobressalto exagerada, problemas de sono, etc.)¹⁰. Considerando que pesquisas evidenciaram que os critérios diagnósticos utilizados anteriormente pelo DSM-IV-TR eram excessivamente rigorosos para crianças¹¹, foram realizadas modificaçoes no DSM-V com o objetivo de considerar especificidades desenvolvimentais na apresentaçao do quadro, como a inclusao de uma categoria diagnóstica específica para crianças pré-escolares¹⁰. No entanto, pesquisas ainda sao necessárias para a verificaçao da adequaçao da nova estrutura diagnóstica do TEPT em crianças e adolescentes.

A dificuldade do diagnóstico do TEPT na infância foi refletida em estudos epidemiológicos, os quais apresentam resultados variados. Um estudo norte-americano (n=1.420) estimou a prevalência de TEPT em crianças e adolescentes em 0,5% e de sintomas pós-traumáticos em 2,2% ao longo da vida¹². Uma pesquisa feita no Rio de Janeiro, Brasil, com uma amostra de crianças com idades semelhantes, no entanto, estimou a prevalência de sintomas pós-traumáticos em 6,5%¹³. Outros estudos com populaçao geral apresentaram taxas de diagnóstico de TEPT que variaram entre 0,4% e 9%^14,15. Os estudos epidemiológicos sugerem, de forma geral, que uma parcela significativa de indivíduos que foram expostos a eventos traumáticos nao desenvolve TEPT⁹.

Nesse sentido, os fatores associados ao desenvolvimento do TEPT em crianças e adolescentes podem ser compreendidos a partir de um somatório de fatores individuais e ambientais, que podem ser categorizados em fatores que ocorrem antes, durante e após o trauma^16,17. Entre os fatores de risco que apresentaram tamanho de efeito moderado a alto em recente estudo de metanálise⁹, encontram-se (1) fatores pré-traumáticos: histórico de traumas prévios, baixo QI, problemas psicológicos individuais e parentais; (2) fatores peritraumáticos: severidade do trauma e percepçao de ameaça à vida; e (3) fatores pós-traumáticos: baixo suporte social, funcionamento familiar disfuncional e isolacionismo. Além disso, alguns fatores do processamento cognitivo, como a supressao de pensamentos intrusivos, podem levar ao desenvolvimento da psicopatologia⁹.

Apesar de o TEPT ser o transtorno mental mais relacionado à vivência de situaçoes traumáticas, crianças e adolescentes vítimas de traumas podem desenvolver outros quadros psicopatológicos e uma ampla variabilidade de sintomas¹⁸. Entre eles, encontram-se sintomas de ansiedade e depressao, comportamento suicida, problemas externalizantes, comportamento sexual inadequado para a faixa de desenvolvimento, entre outros^7,19,20. Os sintomas de ansiedade podem ser manifestados através de comportamentos regressivos, de baixo rendimento escolar, medo de estímulos associados ao trauma²¹. Os comportamentos sexuais inadequados sao comuns em crianças vítimas de abuso sexual e podem envolver masturbaçao frequente, brincadeiras sexuais persistentes, entre outros^22,23. Crianças e adolescentes expostos a situaçoes traumáticas podem apresentar também ideaçao suicida. Wherry et al.²⁰ encontraram uma prevalência de 45,3% de comportamento suicida em uma amostra de crianças que foram sexualmente abusadas. Tendo em vista o impacto que a vivência de situaçoes traumáticas pode acarretar na saúde e na qualidade de vida das vítimas, além das implicaçoes legais e socioeconômicas envolvidas, esforços têm sido realizados no desenvolvimento e aprimoramento de estratégias de prevençao, avaliaçao, intervençao e tratamento nesses casos.

O tratamento psicoterápico de crianças e adolescentes vítimas de eventos traumáticos deve abarcar a ampla gama de sintomas associados. Uma revisao sistemática realizada pela Cochrane Collaboration, organizaçao que visa fornecer dados de evidência para diversos tratamentos na área da saúde, investigou a eficácia das psicoterapias para crianças e adolescentes com TEPT²⁵. Os tratamentos investigados foram a Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC), a terapia de exposiçao, a psicoterapia de orientaçao psicodinâmica, a terapia narrativa, o aconselhamento e o Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR). Os resultados do estudo demonstraram que existem evidências de reduçao dos sintomas de TEPT, depressao e ansiedade em todos os tratamentos psicológicos investigados; no entanto, a TCC foi o único tratamento psicoterápico que demonstrou efetividade quando comparada a grupos controles, com resultados mantidos após um mês de follow up²⁵. Nesse sentido, o presente estudo tem como principal objetivo fornecer uma visao atual acerca da TCC para crianças e adolescentes expostos a situaçoes traumáticas, destacando a Terapia Cognitivo-Comportamental Focada no Trauma (TCC-FT), a qual tem recebido grande destaque no tratamento desses casos. Inicialmente, sao abordados aspectos relativos à avaliaçao de crianças vítimas de situaçoes traumáticas.


AVALIAÇAO

Considerando a complexa sintomatologia apresentada por crianças e adolescentes expostos a situaçoes traumáticas, a avaliaçao psicológica completa e detalhada é crucial a fim de estruturar intervençoes psicoterápicas adequadas para cada indivíduo²⁶. Em primeiro lugar, o clínico deve assegurarse de que a criança nao está sendo exposta a situaçoes traumáticas; em caso positivo, deve acionar sistemas de saúde, segurança pública ou justiça a fim de proteger a criança ou o adolescente em avaliaçao²⁷. Além disso, situaçoes como o uso de substâncias e ideaçao suicida devem ser investigadas e, quando necessário, devem ser realizadas intervençoes imediatas²⁸.

Cohen, Mannarino e Deblinger²⁸ sugerem que a avaliaçao de crianças e adolescentes deve incluir os seguintes domínios: processamento cognitivo, relacionamentos interpessoais, regulaçao emocional, funcionamento familiar, sintomas relacionados ao trauma e sintomas somáticos. Para isso, o avaliador deve coletar dados com diversas fontes de informaçao, como responsáveis, professores e outros profissionais da saúde²⁹. O avaliador pode fazer uso de escalas, entrevistas estruturadas e outras ferramentas de avaliaçao psicológica, desde que os dados sejam interpretados dentro de cada contexto e nao substituam a entrevista com a criança e as outras fontes de informaçao³⁰.

Alguns instrumentos para a avaliaçao da sintomatologia pós-traumática em crianças e adolescentes estao disponíveis em língua portuguesa. A entrevista estruturada Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children - Present and Lifetime Version (K-SADS-PL³¹; versao brasileira por Brasil, 2003³²) e o Inventário de Comportamentos da Infância e Adolescência, respondido pelos responsáveis ou pelas crianças e pelos adolescentes (Child Behavior Checklist - CBCL³³; versao brasileira por Bordin, Mari, & Caeiro, 1995³⁴), podem ser utilizados para a investigaçao dos sintomas de TEPT e outros transtornos. No entanto, há uma escassez de instrumentos que abarquem a amplitude da sintomatologia relacionada ao trauma na infância e adolescência³⁵, estando disponíveis apenas escalas que podem ser utilizadas para a investigaçao de sintomas associados, como escalas para sintomas depressivos (Children's Depression Inventory³⁶; versao brasileira por Gouveia, Barbosa, Almeida, & Gaiao, 1995³⁷) e ansiosos (Spence's Children Anxiety Scale³⁸; versao em português por DeSousa, Petersen, Behs, Manfro, & Koller, 2012³⁹).


TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL FOCADA NO TRAUMA

A literatura aponta que o tratamento psicológico focado no trauma é considerado o tratamento de primeira linha para crianças e adolescentes vítimas de eventos traumáticos, com sólidas evidências de eficácia^40,41. Diretrizes para o tratamento psicoterápico para crianças e adolescentes vítimas de eventos traumáticos apontam para a necessidade de (1) considerar a severidade e o grau de prejuízo referente aos sintomas pós-traumáticos; (2) integrar intervençoes para comorbidades no tratamento psicoterápico, quando necessário; (3) incluir pais ou cuidadores no tratamento; e (4) considerar prejuízo funcional como marcador de resultados terapêuticos, assim como a reduçao dos sintomas^18,41,42.

Estudos de metanálise recentes demonstram a eficácia da TCC e da TCC-FT^40,43,44,25 para crianças e adolescentes expostos a situaçoes traumáticas, com reduçao significativa em sintomas de TEPT, depressao e comportamentos internalizantes. Estudos com TCC-FT têm demonstrado que os ganhos terapêuticos para crianças e pais/cuidadores se mantêm em follow-ups de 1 e 2 anos^45,46. Existem evidências de eficácia para a TCC-FT para crianças vítimas de variados tipos de trauma, como violência urbana, terrorismo, violência interpessoal, luto traumático, entre outros⁴¹.

A TCC-FT foi inicialmente desenvolvida para crianças vítimas de abuso sexual, mas tem sido adaptada para vítimas de diversos tipos de traumas, como violência doméstica, violência urbana, terrorismo, luto traumático, desastres naturais, entre outros⁴⁶. É uma modalidade de tratamento focal, flexível e de curto prazo, com cerca de 12 a 16 sessoes com duraçao de 90 minutos cada⁴⁷. A característica central da TCCFT é a inclusao e participaçao ativa dos pais/cuidadores durante todo o tratamento, quando possível. As crianças e os cuidadores geralmente participam em sessoes separadas paralelas durante os componentes iniciais, seguidas de sessoes conjuntas para reforçar conceitos, fortalecer a comunicaçao positiva, construir um senso de confiança mútua e coesao e praticar as habilidades aprendidas nas sessoes individuais. A TCC-FT é direcionada para crianças e adolescentes com idades entre 3 e 17 anos que apresentem sintomas relacionados ao trauma, como sintomas de TEPT, depressao e problemas comportamentais²⁸. A TCC-FT é baseada em componentes que incorporam intervençoes direcionadas ao trauma através de princípios cognitivo-comportamentais, familiares e humanistas. Esses componentes sao focados no fortalecimento de estratégias de coping, desenvolvimento de narrativas do trauma, estratégias de regulaçao emocional e processamento cognitivo das experiências traumáticas²⁸ (ver Figura 1).

Lang et al.⁴⁸ publicaram um algoritmo com diretrizes para a indicaçao da TCC-FT, baseado em dados de estudos anteriores. Nesse sentido, nao existem evidências de indicaçao para a TCC-FT para crianças e adolescentes que estejam em situaçoes de risco, como exposiçao a situaçao traumática ou a violência doméstica severa, presença de comportamentos de risco, risco de suicídio, problemas de instabilidade de moradia, abuso de substâncias, transtorno bipolar e sintomas psicóticos sem tratamento ou atuais, retardo mental grave, assim como crianças cujos cuidadores participantes da terapia sejam abusivos ou apresentem abuso de substâncias e psicose atual ou sem tratamento⁴⁸.

Apesar de os componentes da TCC-FT serem apresentados em módulos separados, na prática clínica os componentes sao construídos através da interface entre eles. O julgamento clínico é crucial para estabelecer o tempo de duraçao, a ordem temporal e a ênfase de cada componente no processo terapêutico, sendo construído progressivamente com base em habilidades e conceitos aprendidos anteriormente pelos pacientes²⁸. Portanto, essa modalidade de tratamento caracteriza-se pela flexibilidade na execuçao dos componentes²⁸, possibilitando ao clínico adequar a intervençao para cada caso, focando as necessidades atuais.

Existem especificidades para a TCC-FT com crianças e adolescentes expostos a eventos traumáticos específicos, como abuso sexual, luto traumático e vítimas de traumas em curso. Em linhas gerais, a TCC-FT para luto traumático envolve componentes adicionais com foco na redefiniçao da relaçao da criança ou do adolescente com o ente falecido e no comprometimento com as relaçoes atuais²⁸. Com crianças abusadas sexualmente, é fundamental a inclusao de componentes que abarquem educaçao sobre sexualidade saudável⁴⁷. Em relaçao a vítimas de traumas em curso, as particularidades envolvem açoes com enfoque na melhora das estratégias de segurança no início do tratamento; engajamento efetivo de pais/cuidadores que estejam experienciando o trauma; abordagem das cogniçoes negativas sobre os traumas em curso; e auxílio na diferenciaçao entre perigos reais e lembranças traumáticas generalizadas⁴⁹.


CONSIDERAÇOES FINAIS

A prevalência de exposiçao a eventos traumáticos na infância e adolescência é alta^3,4, podendo acarretar consequências deletérias que manifestam-se tanto a curto como a longo prazo. Abuso de substâncias, comportamentos de risco, risco de suicídio, queda no desempenho escolar, dificuldades no relacionamento interpessoal, comportamentos criminosos sao algumas das consequências relacionadas à exposiçao traumática na infância e adolescência⁵⁰. O TEPT é o transtorno mental mais estudado relacionado a experiências traumáticas⁹, mas sabe-se que a sintomatologia decorrente de tal exposiçao é bastante variada e complexa quando se trata de crianças e adolescentes^8,12. Fatores como a etapa de desenvolvimento, o tipo de trauma vivenciado, a presença de transtornos mentais prévios (na esfera individual e familiar), o contexto cultural e cognitivo, entre outros, devem ser detalhadamente investigados para uma avaliaçao clínica adequada⁵¹.

Conforme já mencionado, a TCC é uma intervençao psicoterápica com sólidos resultados de efetividade, quando comparada a grupos controles²⁵, e a TCC-FT é o tratamento de primeira linha para crianças e adolescentes traumatizados^39,40. Para tal, além de outras intervençoes cognitivas e comportamentais, sao realizadas narrativas sobre a experiência traumática e exposiçoes in vivo relacionadas com o trauma. A TCC-FT nao se limita ao tratamento de um transtorno específico, como o TEPT, mas abarca a complexa sintomatologia relacionada ao trauma desenvolvida na infância. Além disso, nao se limita à vivência de incidentes únicos, podendo ser aplicada com crianças expostas a traumas diversos⁴⁹. Como limitaçoes do presente estudo, apontam-se o método baseado em uma revisao nao sistemática da literatura e ausência de revisao de estudos com amostras brasileiras. Para estudos futuros, sugere-se a investigaçao do estado da arte da TCC para crianças e adolescentes expostos a situaçoes traumáticas, bem como a conduçao de revisao sistemática da literatura sobre o tema.

Os autores do presente estudo vêm desenvolvendo pesquisas acerca do impacto da exposiçao traumática e de eficácia de intervençoes terapêuticas para esses indivíduos, através do Núcleo de Estudos e Pesquisa em Trauma e Estresse (NEPTE), da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul. O NEPTE vem realizando pesquisas acerca de (1) avaliaçao clínica e neurobiológica de crianças vítimas de eventos traumáticos, (2) perícia psicológica de crianças com suspeita de abuso sexual, (3) abuso sexual em meninos, (4) transgeracionalidade do abuso sexual em meninas, (5) impacto de eventos estressores no desempenho escolar, (6) adaptaçao transcultural de validaçao de instrumentos de avaliaçao de exposiçao a eventos estressores, comportamentos sexuais infantis, gravidade de sintomas pós-traumáticos, cogniçoes pós-traumáticas, (7) eficácia da TCC para o TEPT. Atualmente, foram avaliados 136 crianças e adolescentes, recrutados em serviços de saúde mental de Porto Alegre, com idades entre 7 e 17 anos (M=11,36; DP=2,4). Destes, 65% foram expostos a algum tipo de maus-tratos, como abuso físico, emocional, sexual e negligência; 13% sofreram traumas interpessoais, como assaltos, crimes violentos, acidentes automobilísticos, entre outros; 22% nao haviam passado por nenhum tipo de trauma, mas tinham demanda para atendimento clínico.

Em nossa experiência, podemos perceber a grande demanda de crianças e adolescentes vítimas de traumas múltiplos, recorrentes e interpessoais, com elevada frequência de maus-tratos. Nesses casos, a prática corrobora os achados de pesquisas prévias: a sintomatologia é ampla e complexa, nao se restringindo ao diagnóstico de TEPT. Ainda, tem sido comum a presença de traumas em curso, principalmente no que tange à violência doméstica e à violência na comunidade. A TCC-FT tem sido uma opçao clínica válida e eficaz para o trabalho com casos complexos, em que o risco de violência nao é completamente eliminado, ou quando a sintomatologia é grave, ampla e variada. Assim, o conhecimento dos quadros relacionados a traumas na infância e na adolescência, bem como a aplicaçao de estratégias eficazes de tratamento, permite a promoçao de saúde mental e o aumento de estratégias de coping eficazes que auxiliam na prevençao de consequências futuras, amplamente relacionadas à experiência traumática na infância e adolescência.


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a. Mestre em Cogniçao Humana/PUCRS - Núcleo de Estudos e Pesquisa em Trauma e Estresse - NEPTE
b. Graduanda em Psicologia/PUCRS. Bolsista de Iniciaçao Científica PIBIC/CNPq - Núcleo de Estudos e Pesquisa em Trauma e Estresse - NEPTE
c. Mestre em Cogniçao Humana/PUCRS. Doutoranda em Psicologia/PUCRS - Núcleo de Estudos e Pesquisa em Trauma e Estresse - NEPTE
d. Professora adjunta no Programa de Pós-Graduaçao em Psicologia/PUCRS - Núcleo de Estudos e Pesquisa em Trauma e Estresse - NEPTE
e. Professor adjunto no Programa de Pós-Graduaçao em Psicologia/PUCRS - Núcleo de Estudos e Pesquisa em Trauma e Estresse - NEPTE

Instituiçao: Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul

Correspondência
Beatriz Oliveira Meneguelo Lobo
Av. Ipiranga, 6.681, prédio 11, sala 915, Bairro Partenon
90619-900 Porto Alegre/RS
beatrizlobo.m@gmail.com

Submetido em: 30/12/2013
Solicitaçao de reformulaçoes em: 12/03/2014
Retorno dos autores em: 07/04/2014
Aceito em: 14/04/2014
Suporte Financeiro: CNPq e CAPES

 

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