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Rev. bras. psicoter. 2013; 15(3):91-98
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A história na avaliaçao - como eu colho a história*
The history in the assessment - how i haevest the history*
Lizete Pessini Pezzi
INTRODUÇAO
Este texto foi apresentado no XIX Simpósio Interno de Psicoterapia de Orientaçao Analítica e no 2º Colóquio do Curso de Especializaçao em Psicoterapia de Orientaçao Analítica de 2013 (coordenados por Ana Paula Mezacaza Filipon e Renato Bejzman Pilcher), na mesa dividida com Sidnei Schestastki e Zelig Liberman com a coordenaçao de Paulo Soares. O tema do Simpósio foi A História na Avaliaçao, e fui solicitada a falar sobre Como Eu Colho a História. O que descrevo a seguir é, portanto, como me sinto mais à vontade para colher a história em funçao de uma construçao de 30 anos de trabalho.
Comecei, entao, a ler e pensar em uma maneira de transmitir a um público heterogêneo Como Eu Colho a História. Esta parece ser uma situaçao semelhante à de consulta para avaliaçao: eu, com muitas leituras e estudos na minha cabeça, mas sempre acreditando ser isso insuficiente; os participantes do simpósio (e, agora, os leitores) representando o desconhecido, com suas necessidades e expectativas; esse encontro acontecendo em uma situaçao inusual, em que tenho de tentar ser clara para transmitir a vocês e tocá-los para, de preferência, contribuir para o exercício desta profissao tao complexa. E é tao complexa, de fato, que me percebi sabendo, mas nao tendo muita clareza acerca de como eu fazia uma avaliaçao. Nesse ínterim, tive a oportunidade de fazer uma entrevista de avaliaçao, observei o processo e, a partir disso, farei minhas as palavras de Freud em Sobre o Início do Tratamento, de 1913: "A extraordinária diversidade das constelaçoes psíquicas envolvidas, a plasticidade de todos os processos mentais e a riqueza dos fatores determinantes opoem-se a qualquer mecanizaçao da técnica"1.
Fui, entao, revisar os livros e constatei que Kaplan já diz: "a técnica mais importante [...] é permitir que os pacientes contem suas histórias em suas próprias palavras, na ordem que considerarem mais importante"2. Bem, parece simples, e é; mas também nao é.
Após falar com a Ana, olhei para a prateleira de livros e vi um chamado Entrevista Psiquiátrica, de Daniel Carlat3. Nele, o autor organiza a entrevista inicial em 4 tarefas, sendo a primeira a "construçao de uma aliança terapêutica, depois 2) obter a base de dados psiquiátricos, aí 3) entrevistar o paciente para elaborar o diagnóstico e entao 4) negociar um plano de tratamento com o paciente". O autor também aborda a necessidade de preparar o tempo e o espaço corretos - o que chamamos de setting - e de "desenvolver suas regras".
Carlat escreve sobre o funcionamento de uma consulta psiquiátrica, que tem uma proposta diferente da avaliaçao em psicoterapia. O que é comum em ambas é a necessidade de construir uma aliança terapêutica como um dos primeiros objetivos. Obter uma história, fazer diagnóstico (o que significa clarificar o sofrimento e as necessidades do paciente, sua maneira de funcionar e o grau desse funcionamento, dificuldades, medos, motivaçoes, expectativas e possibilidades reais de mudança) e, finalmente, fazer a indicaçao e propor o contrato. Outros pontos em comum entre a entrevista de avaliaçao psiquiátrica e a psicoterápica sao a observância do setting e a necessidade de tempo para a avaliaçao. Em ambas as instâncias, reconhece-se também que os profissionais desenvolvem suas próprias regras.
Essas regras começam a ser desenvolvidas cedo. Quando estava na residência e tinha de atender um paciente novo, temia que minha avaliaçao pudesse ser influenciada por exames anteriores de outros colegas e, também, em um esforço para tentar contatar com aquela pessoa que procurava ajuda, ou com seus familiares, evitava ler esses prontuários antes de atender os pacientes. Achava que precisava treinar minha capacidade de perceber, conversar, examinar, avaliar para tentar sentir o que se passava com aquelas pessoas, além das palavras ditas ou nao ditas. Posteriormente, quando lia o prontuário, pensava sobre as observaçoes coincidentes ou divergentes e sobre o que isso poderia significar. Agora descreverei como faço atualmente as avaliaçoes.
PRÉ-CONSULTA
Assim como numa gestaçao sao importantes as consultas pré-natais, tanto de fantasia quanto factuais, a pré-consulta é o início da história do terapeuta com o paciente e faz parte do processo. Mesmo antes de ligar, o paciente já tem fantasias sobre a procura do atendimento, sobre o terapeuta e sobre o tratamento, como aponta oportunamente Carmem Keidann4: "já no contato telefônico, ou antes disso, as matizes transferenciais e contratransferenciais estarao presentes, e isso singulariza tal relaçao". Nao é incomum os pacientes procurarem o atendimento muito tempo depois da indicaçao. Geralmente ligam para o consultório para marcar um horário, deixando recado na secretária eletrônica. Nos últimos anos também têm ligado para o celular, mas nao é o usual.
1) No retorno da ligaçao, após a identificaçao, a pessoa solicita um horário, algumas vezes já deixando transparecer alguns aspectos de seu jeito de ser. É intrigante quando nao é o paciente que entra em contato: por que nao tomou a iniciativa?
2) Eu pergunto se é urgente. Caso quem busca o atendimento diga que é urgente, procuro saber um pouco sobre essa urgência, para avaliar se é adequado atender em consultório. Depois, vejo se tenho horário na brevidade solicitada e, caso nao possa atender, oriento o encaminhamento da urgência. Tendo já uma experiência de 12 anos de atendimento em emergências, aprendi o suficiente para fazer esse tipo de triagem por telefone.
3) Em seguida, é preciso saber da disponibilidade horária de ambos. Prefiro inteirar-me antes das dificuldades do paciente a começar a oferecer possíveis horários e a pessoa começar a dizer se pode ou nao. Neste momento é possível ter ideia de se haverá dificuldades de compatibilizar horários, seja por motivos reais ou nao, tanto de realidade externa. Neste momento, algumas vezes, já é possível perceber se a pessoa é mais ou menos ocupada, mais ou menos flexível, mais ou menos solicitadora, mais ou menos submissa, mais ou menos facilitadora, mais ou menos desorganizada. Ao mesmo tempo, se nao houver possibilidade de conciliar os horários, talvez o candidato a paciente prefira nao ser atendido por alguém que nao possa dar continuidade ao processo que pretende iniciar, isto é, ao tratamento. Neste momento já começam a aparecer as características do paciente, e a relaçao terapêutica inicia, com seus ingredientes de transferência e contratransferência.
4) Uma vez estabelecido o horário, geralmente o paciente pergunta pelo endereço. Caso nao o faça, pergunto se conhece o endereço e, se nao o conhece, eu o forneço. Quando solicitam, eu dou referência de onde fica o consultório ou de como chegar. Nos últimos anos, começaram a perguntar se há estacionamento perto.
Compartilho com Juarez Cruz5 a preferência por marcar a primeira consulta em final de expediente, com mais tempo para estender o atendimento, caso seja necessário, nesta primeira vez. Aprendi a usar esse artifício a partir das ocasioes em que houve situaçoes graves ou em que precisei de mais tempo, mas, principalmente, ele serve para me deixar à vontade, sem me "sentir restringida"5, sem ter de cuidar do relógio e interromper um momento tao complexo para o paciente, que, muitas vezes, está em seu primeiro atendimento psicoterápico e precisa desse tempo maior para falar de si.
Conforme Bion6, toda avaliaçao, ou primeiro atendimento, é o encontro de "duas pessoas assustadas". No caso do paciente, esse "susto" deriva de seu sofrimento, sua necessidade e sua esperança de encontrar alguém que possa ajudá-lo, tudo isso impregnado por uma história intrincada e muitas vezes pouco integrada e pensada, cheia de preconceitos, desconfianças, dificuldades, superaçoes, dores, desamparos, amores e desamores.
Por outro lado, o terapeuta tem os mesmos elementos de vida arrolados acima, só que ele oferta a ajuda, uma ajuda construída com estudo, tratamento e supervisao, como requisitos mínimos. Conforme Judy Cooper e Helen Alfillé em A Guide to Assesssment for Psychoanalytic Psychoterapists7, o paciente novo evoca sentimentos de suspense, excitaçao e ansiedade, e estar disponível para ajudar quem procura atendimento.
Eu também fico tensa com esse encontro inicial, preocupada com se serei capaz de identificar e de atender as necessidades do paciente e, guardando as diferenças desse tipo de atendimento com o de crianças, me preocupo também em adequar minha linguagem à do paciente, na esteira do pensamento de Eneida Iankilevich8, quem escreve sobre a necessidade de adequaçao da linguagem do analista à das crianças, em Contando Histórias. O ajuste da linguagem inicia-se na avaliaçao, fazendo parte de todo o processo de psicoterapia, e colabora, nesse momento inicial, também para transmitir um germe de confiança na pessoa que nos procura e que se dispoe a compartilhar conosco sua intimidade psíquica. Isso permite que se faça ao paciente, com segurança suficiente, a proposta de tratamento.
MARCADA A CONSULTA, CHEGA A HORA...
1) Abro a porta e chamo a pessoa pelo nome em forma de pergunta.
2) Ofereço a mao para um aperto e, habitualmente, digo meu nome, como forma de apresentaçao.
3) Mostro o caminho, ou apenas saio da frente da porta aberta para dar passagem, e a pessoa segue pelo pequeno corredor com uma segunda porta aberta; eu sigo a pessoa.
4) Quase sempre a pessoa olha as cadeiras e se dirige para a da frente, mais próxima da porta, e senta; ou pergunta onde deve sentar; ou só confirma uma impressao sua de que aquela é sua cadeira. Como na cadeira da esquerda, a minha, habitualmente há algum livro, agenda ou caneta, uma pessoa um pouco observadora, ou menos assustada, percebe que ali é meu lugar. Isso já faz parte da avaliaçao, da história; só nao sei o significado naquele momento e talvez nunca saiba.
5) Usualmente a pessoa inicia falando o que a trouxe. Se ela está mais calada, pergunto: "E...?" Ou: "O que trouxe você aqui? O que se passa?" Dependendo do jeito, do olhar da pessoa, da impressao que tenho de seu nível de ansiedade ou dificuldade para iniciar o processo, como mostrando uma forma de interesse, associado a estímulo para a pessoa se sentir mais à vontade, motivo-a a falar sobre as razoes da procura do atendimento.
6) Habitualmente o paciente fala das razoes que o trouxeram ao atendimento e, nesse momento, eu ouço. Faço algumas perguntas, comentários ou esclarecimentos, tanto de aspectos emocionais, para observar o grau de contato que ele tem com seu mundo interno, quanto de aspectos que achei confusos, a fim de clarear o que nao entendi ou observar o contato com a realidade externa que o paciente tem. Procuro também esclarecer alguns fatos que possam estar relacionados com a procura do atendimento (fator desencadeante). Conforme Judy Cooper e Helen Alfillé9, o objetivo da avaliaçao é identificar as fantasias inconscientes, as relaçoes objetais que caracterizam a vida interna do paciente e seus relacionamentos com as outras pessoas. É um objetivo ambicioso; talvez seja possível fazer um esboço das hipóteses que formulamos sobre essas dimensoes da pessoa. Por exemplo, quando um paciente nao fala de sua relaçao com os pais, só indago sobre ela se me sinto muito confusa ou sem informaçoes suficientemente esclarecedoras para fazer um esboço das hipóteses de compreensao, pois habitualmente essas informaçoes surgem durante o tratamento. Caso o paciente fale de sintomatologia, investigo na tentativa de estabelecer a gravidade dos sintomas ou queixas. Patrick Casament10 afirma que "Para cada pessoa existem sempre 2 realidades - a externa e a interna. A realidade externa é experimentada em termos de realidade interna do indivíduo, que, por sua vez, é moldada pela experiência do passado e por uma tendência contínua de ver o presente em termos deste passado. Os terapeutas, portanto, têm que encontrar maneiras de reconhecer ambas a realidades e a influência constante que exercem entre si".
7) No final da consulta, faço uma ficha na qual anoto os dados objetivos do paciente, como identificaçao, endereço, contatos, quem encaminhou e dados clínicos e, caso ele tenha uma doença, quem é seu médico e quais as medicaçoes que usa.
8) Nao costumo fechar o contrato na primeira consulta, o que vem ao encontro da diretriz para avaliaçao proposta por Jussara Dal Zot e Carmem Keidann11. Convido o paciente a pensar sobre o que conversamos para, só depois, acertarmos um horário para a próxima consulta, já dentro dos horários que disponibilizo para dar continuidade ao tratamento, caso fechemos o contrato. Procuro oferecer uma opiniao sobre a minha avaliaçao, naquele momento, e sobre a necessidade de tratamento, se for o caso.
Após essa primeira consulta, escrevo sucintamente dados objetivos da história que surgiram durante a consulta a fim de nao correr o risco de esquecê-los. Essa descriçao de detalhes que parecem sem importância pode fornecer pistas consistentes do funcionamento do paciente. Descrever o que é mais objetivo nas avaliaçoes é mais fácil, mas o que se passa entre o início e o final, a costura, o entrelaçamento, a coleta da história, é um processo individualizado para o terapeuta e também para o terapeuta com cada paciente.
Um aspecto que nao costuma ser abordado em textos de psicoterapia e que faz parte da avaliaçao é o que diz respeito à importância de averiguar se o paciente tem necessidade ou nao de usar medicaçao. O diagnóstico da necessidade de outra abordagem que nao a psicoterapia de orientaçao analítica, sendo medicamentosa ou nao, precisa ser pensado pelo terapeuta que deseja o melhor para seu paciente, independentemente de o terapeuta estar habilitado para outro tipo de abordagem. Caso a indicaçao de outra forma de atendimento coloque em risco a psicoterapia de orientaçao analítica, deve ser reavaliado se ela (a psicoterapia de orientaçao analítica) estaria indicada para aquele paciente naquele momento.
CONCLUSAO
Esta é uma descriçao de como habitualmente realizo meu trabalho. Procuro estabelecer um ambiente seguro, com tempo, para que o paciente se sinta tao à vontade quanto possível com um estranho - eu - que também está tenso o suficiente para ficar ligado/atento a vários detalhes e ao mesmo tempo perdêlos por essa mesma tensao. Esses detalhes podem ser nao verbais ou pré-verbais, conforme Etchegoyen12. O principal objetivo é que dessa estranheza possa emergir uma ponte de contato que traga um vislumbre de esperança de sair da margem do sofrimento para uma margem com menos sofrimento.
Em relaçao à questao do uso de algum roteiro, na minha prática, espero que o paciente me diga a razao da procura do atendimento, forneça algumas pinceladas de como está sua vida, suas relaçoes pessoais, familiares, fraternais e de trabalho, assim como o relato de alguma lembrança ou experiência da vida passada. O que o paciente espera do tratamento é uma questao importante a ser abordada, pois a expectativa do paciente pode ser irreal.
Sobre a postura mais observadora ou mais ativa, opto por assumir uma postura de identificaçao com o paciente, uma postura de nao saber, sem deixar de lado, contudo, a postura psicoterapêutica. Este é o momento de o paciente contar a sua história, história essa que vai adquirindo outros coloridos e detalhes ao logo do tratamento. O que tenho observado é que, quanto mais regressiva ou desorganizada a pessoa estiver, mais eu preciso "colher a história", buscar de uma forma mais ativa alguns dados para avaliar e fazer alguma indicaçao. O mesmo acontece com pessoas que têm menos motivaçao ou indicaçao para a psicoterapia.
O que realmente acontece entre o início e o final da avaliaçao, as emoçoes que transitam nas entrevistas de avaliaçao, é um material tao rico, diverso e difícil de descrever, devido à singularidade do ser humano, que nao consigo transmitir de forma generalizada. Cada avaliaçao, assim como o tratamento, é única.
É importante lembrar que, na avaliaçao, o terapeuta também é avaliado pelos pacientes. O paciente avalia o local de atendimento, a maneira em que o horário é marcado, a maneira de o terapeuta se vestir, falar, o tom que adota e o que é dito por ele. Essa avaliaçao pode estar mais ou menos influenciada pelas fantasias do paciente, mas tem uma dimensao real. Por isso, é importante ouvir, ouvir e ouvir o paciente, com os ouvidos e a mente, e, depois, o paciente também dará o resultado de sua avaliaçao, mesmo que seja nao vindo mais.
Também, como parte da Avaliaçao e de Como Colho a História, é importante refletir sobre os sentimentos que aquele determinado paciente desperta no candidato a terapeuta e sobre as razoes, pelo menos conscientes, que motivam o terapeuta a se dispor a atender aquele paciente naquele momento. Os sentimentos de preocupaçao, interesse, curiosidade, bem como ficar sensibilizado com a história e ter vontade de ajudar podem vir acompanhados de confusao, incerteza, desconforto, medo e outras tantas sensaçoes, sentimentos e pensamentos. Esses sentimentos precisam ser usados para nortear a tomada de decisao do terapeuta quanto ao tratamento.
REFERENCIAS
1. Freud Sigmund. Sobre o início do tratamento, 1913, vol. XII Ediçao Standard, p.164, Imago Editora, Rio de Janeiro, 1969.
2. Kaplan & Sadock. Compêndio de Psiquiatria, p. 260,9ª ediçao, Artmed, Porto Alegre, Porto Alegre, 2007.
3. Carlat Daniel. Entrevista Psiquiátrica, p. 24, 2ª Ed., Porto Alegre, Artmed, 2007.
4. Keidann Carmem. Comentário em O Contrato e as Interrupçoes em Psicoterapia de Orientaçao Analítica: Compreensao e Manejo; in: Revista Brasileira de Psicoterapia, vol. 2, nº 2, p. 223, CELG, Porto Alegre, 2000.
5. Cruz Juarez. Comentário em O Contrato e as Interrupçoes em Psicoterapia de Orientaçao Analítica: Compreensao e Manejo; in: Revista Brasileira de Psicoterapia, vol. 2, nº 2, p. 234, CELG, Porto Alegre, 2000.
6. Bion. in: Patrick Casement. Aprendendo com o Paciente, p. 20; Rio de Janeiro, Imago, 1986.
7. Judy Cooper & Helen Alfillé. A Guide to Assessment for Psychoanalytic Psychotherapists, Karnac Books Ltd, London, 2011. p. 1 8. Iankilevich Eneida. Contando Histórias, construindo histórias: a escuta do psicanalista de crianças, in: Revista de Psicanálise da SPPA, vol. XIX nº 3 (dez 2012), p. 569, Porto Alegre, SPPA, 2012.
9. Judy Cooper & Helen Alfillé. A Guide to Assessment for Psychoanalytic Psychotherapists, Karnac Books Ltd, London, 2011. p. 3
10. Casement Patrick. Aprendendo com o Paciente, p. 18; Rio de Janeiro, Imago, 1986.
11. Carmem Keidann e Jussara Dal Zot. Avaliaçao, in: Psicoterapia de Orientaçao Analítica, Cláudio Eiszirik et alii, p. 194, 2ª Ed., Porto Alegre, Artmed, 2005.
12. Etchegoyen R Horacio. A Entrevista Psicanalítica, cap. 5, Fundamentos da Técnica Psicanalítica, pág. 33, 2ª Ed., Artes Médicas, Porto Alegre, 1989.
Psiquiatra, professora do Curso de Psicoterapia de Orientaçao Analítica do Centro de Estudos Luis Guedes (CELG)
Instituiçao: Centro de Estudos Luis Guedes (CELG)
Correspondência
Lizete Pessini Pezzi
Rua Quintino Bocaiúva, 577/1603
90440-051 - Porto Alegre, RS
pezziliz@gmail.com
Submetido em 01/02/2014
Devolvido ao autor em 01/04/2014
Retorno do autor em 07/05/2014
Aceito em 12/05/2014
*Este artigo é derivado de apresentaçao no XIX Simpósio Interno de Psicoterapia de Orientaçao Analítica, realizado em 9 de novembro de 2013 na sede da Sociedade Psicanalítica de Porto Alegre.
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