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Rev. bras. psicoter. 2012; 14(2):52-59

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Consideraçoes sobre uma experiência peculiar: Psicoterapia na Faculdade de Medicina da Universidade de Sao Paulo e no Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Sao Paulo

Afterthoughts on a peculiar experience: Psychotherapy in the School of Medicine of the Universidade de Sao Paulo and the Institute of Psychiatry at the Hospital de Clínicas of the School of Medicine of the Universidade de Sao Paulo

Oswaldo Ferreira Leite Netto^*; Francisco Lotufo Neto^**

Resumo

Abstract

PSICANALISE

Em 1963 foi criado, por determinaçao do entao professor catedrático de Psiquiatria da Faculdade de medicina da Universidade de Sao Paulo (FMUSP) Antonio Carlos Pacheco e Silva, o Serviço de Psicoterapia. O Instituto de Psiquiatria já funcionava há dez anos. Foi incumbido de organizar o Serviço o professor Jorge Amaro, na época assistente da Clínica Psiquiátrica e em formaçao psicanalítica pela SBPSP. O Serviço passou a desempenhar um papel marcante na formaçao dos psiquiatras daquele tempo e a se constituir num centro de difusao de ideias e encaminhamento de médicos para diferentes formaçoes psicoterápicas. Fazia-se um esforço para corresponder à intençao do professor Pacheco e Silva de se verificarem as possibilidades de a psicanálise contribuir com a assistência aos pacientes psiquiátricos e com a formaçao dos psiquiatras. Pacientes passaram a ser triados e, dentro de suas possibilidades, atendidos individualmente e, posteriormente, em grupos sob os pressupostos psicanalíticos. No final dos anos de 1960, os assistentes, todos jovens psiquiatras, interessaram-se pelo psicodrama, que encontrou forte aceitaçao entre os profissionais em formaçao e passou a ser adotado como técnica psicoterápica e de ensino da medicina com seu recurso de "role-playing", ou inversao de papéis, útil na supervisao dos atendimentos. Dos grupos de estudo e supervisao no Serviço, saíram grandes nomes da psicoterapia em geral em Sao Paulo e para outras partes do Brasil. Estes sao os fundadores da Sociedade de Psicodrama e da Sociedade de Psicologia Analítica, muitos deles ainda envolvidos em atividades didáticas na Sociedade de Psicanálise de Sao Paulo.

Os residentes estagiavam no Serviço ao longo da residência em Psiquiatria. Por muito tempo, sua duraçao era apenas de dois anos. Atualmente, sao três anos de residência, sendo oferecido também um quarto ano optativo em psicoterapia.

Até o início dos anos de 1980, ainda que pesasse uma propalada orientaçao organicista do instituto de Psiquiatria, por conta da desconfiança sobretudo em relaçao à psicanálise por parte do próprio catedrático, a maioria dos estudantes de medicina que procuravam a psiquiatria estava interessada em psicoterapia, em particular na psicanálise, e logo se engajavam em formaçoes oferecidas pelas respectivas sociedades e institutos de formaçao.

Em seu "Tratado de Psiquiatria", referência primordial da Psiquiatria Francesa, Henry Ey inicia a parte dedicada à "Terapêutica" com um capítulo intitulado "Técnicas Psicoterápicas", cujo primeiro parágrafo merece ser transcrito da traduçao espanhola, editada em 1971:

"La psiquiatría ha encontrado su verdadero semblante el día en que lo esencial de la terapéutica psiquiátrica se ha impuesto en forma de técnicas psicoterápicas, y esto es y será cierto, sea cual fuere la importancia y el interés de los métodos biológicos que expondremos posteriormente. En efecto, la esencia misma de la psiquiatría, su razón de ser, la originalidad de su posición dentro del cuadro de las ciencias médicas, la especificidad de sus métodos, es el acto por el cual el espíritu viene en auxilio del espíritu, en un encuentro saludable de comprensión y restauración^a. Hemos indicado repetidas veces que toda la actividad de los psiquiatras, frente a un enfermo dado, está orientada por el proyecto psicoterápico de una "comprensión" - en el sentido literal del término - que es verdaderamente "tomar consigo" a un hombre cuyo espíritu está trastornado, a fin de readaptarlo a una vida de relación tan normal como sea posible. Si la psicoterapia no es siempre suficiente, por lo menos es siempre necesaria^b".

A psicanálise como campo de conhecimento, investigaçao e teorizaçao sobre a vida mental humana originada da própria medicina, transbordara o campo terapêutico e se tornara um fato cultural. Ler e conhecer Freud fazia parte do âmbito universitário em diferentes áreas que tinham intersecçao com a medicina. Questoes relacionadas à "relaçao médico-paciente", o manejo psicológico do paciente de diferentes especialidades, visando adesao ao tratamento, mobilizaçao e implicaçao de ambos os lados, valiam-se, sem maiores dificuldades, dos pressupostos teóricos de uma vida mental inconsciente e de fenômenos como os abarcados pelas teorias da transferência e da contratransferência, bem como a utilizaçao da sugestao e outras formas de influenciar pacientes com propósitos terapêuticos, eticamente considerados. Tudo isso era compreendido à luz dos pressupostos e da experiência psicanalítica.

O próprio Freud, rigoroso e ciente de que seus conceitos eram frutos de observaçao e de trabalho exaustivo e consistente, se preocupava em demonstrar que nao se tratavam de mera especulaçao as conclusoes a que chegara e os métodos que propunha, e que nao pretendia se opor à psiquiatria, mas que a investigaçao psicanalítica contribuiria com a especialidade médica. Em sua conferência XIV, "Psicanálise e Psiquiatria", publicada em "Conferências Introdutórias sobre Psicanálise" (proferidas em 1916 e 1917, na Universidade de viena)¹, otimista, afirma que a psicanálise se relaciona com a psiquiatria como a histologia se relaciona com a anatomia, fundamento da medicina científica, embasada no método anatomoclínico, e que, num futuro que imaginava próximo, perceber-se-ia que uma psiquiatria cientificamente fundamentada nao seria possível sem os sólidos conhecimentos oferecidos pela psicanálise dos processos inconscientes profundos da vida mental.

Nessa direçao floresceram a psiquiatria psicodinâmica, nos Estados Unidos, e muitos tratamentos incorporados pela psiquiatria, resultando nas diferentes formas de trabalho grupal, grupos operativos e terapêuticos, também com pacientes internados. A criaçao das chamadas Comunidades Terapêuticas, tao difundidas nos anos de 1960 e 1970, tanto na Europa como nos Estados Unidos, embasavam-se na metapsicologia psicanalítica (a pressuposiçao de processos inconscientes) e nos fenômenos compreendidos como de natureza transferencial e contratransferencial, enfatizando, portanto, o vínculo e a implicaçao de profissionais da saúde mental e seus pacientes.

Da mesma forma, movimentos contraculturais de questionamento sério e profundo de algumas posturas e práticas psiquiátricas, como a "antipsiquiatria" dos anos de 1970, fundamentavam-se na psicanálise.

Porém, nas últimas décadas do século xx, a psiquiatria passa por importantíssima transformaçao. No âmbito particular de nosso instituto de Psiquiatria, a entrada no século xxi é marcada por grandes mudanças no modelo assistencial e por magnífica reforma das instalaçoes físicas, que modificam totalmente a aparência do antigo manicômio, amplo mas sombrio, com grande número de leitos e prolongados períodos de internaçao para os pacientes. ocorrem progressos inegáveis, como os avanços psicofar-macológicos oferecendo uma gama maior de medicamentos, mais específicos e eficazes, com menos efeitos colaterais. Há também reduçao de leitos, internaçoes curtas, ambulatórios variados e aumento no número de pacientes tratados exclusivamente neles e no máximo em hospital-dia. Recursos tecnológicos para avaliaçao das funçoes cerebrais trazem consistente e definitivamente a psiquiatria para o mesmo nível das outras especialidades médicas, conquistando respeitabilidade e oferecendo também campo vasto e pouco explorado de pesquisas neurocientíficas. Muda o perfil dos alunos de Medicina que se interessam pela especialidade, agora sob uma predominante visao biológica e perspectiva de pesquisas científicas.

Em 1980 é publicada a terceira versao do Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders(DSM III) pela American Psychiatric Association, um marco na compreensao dos transtornos mentais, acentuando a visao biológica que propoe uma leitura predominantemente materialista da mente humana, calcada na neurociência.

Há, portanto, um natural afastamento da preocupaçao com o universo da subjetividade, a tentativa de compreensao e entendimento de motivaçoes e conflitos inconscientes tanto na feitura de diagnósticos como nas propostas terapêuticas. Pareceu-nos que nao haveria por parte da psiquiatria a necessidade nem o interesse de um convívio ou diálogo com a psicanálise.

A década de 1990 foi um período em que o trabalho didático de transmissao desses conhecimentos e da aplicaçao desse viés específico através no atendimento aos pacientes se caracterizaram por verdadeira resistência, em que os psicanalistas em atividade se sentiam na contracorrente da medicalizaçao do mundo, fora do contexto da pós-modernidade, em medicina e, em particular, na psiquiatria. A "medicina baseada em evidências" dominou o panorama. A preocupaçao com rapidez no diagnóstico e a comprovaçao de eficácia na remoçao dos sintomas parecia incompatível com a valorizaçao da singularidade dos sujeitos, a individualidade de cada caso e as preocupaçoes com desenvolvimento e amadurecimento na evoluçao do caso clínico. Em troca, foram priorizadas sistematizaçoes e manualizaçoes de processos terapêuticos indicados segundo eficácia comprovada em estudos probabilísticos e estatísticos para diagnósticos específicos.

A própria medicina parece estar se descaracterizando, tornando obsoletos certos princípios como o de que "cada caso é um caso", ou o mais característico e que permanece absoluto em psicanálise: "nao existem doenças, mas doentes..."

Mas o peculiar e extraordinário é que continuamos a receber pacientes, muitos procurando por iniciativa própria o "médico que conversa com a gente" ou o "médico que se interessa por nossos problemas", bem como residentes insatisfeitos, angustiados e mobilizados por sua curiosidade com as peculiaridades dos casos individuais e as inevitáveis correlaçoes entre histórias de vida, aspectos do desenvolvimento e singularidades das personalidades. Para isso tudo, a experiência da escuta analítica e o embasamento em seus pressupostos e teorias continuam válidos e úteis.

Entretanto, fomos verificando que, ao programarmos cursos e seminários e dirigirmos seminários clínicos para supervisao dos casos, nao podíamos contar tanto com o senso comum ou a familiaridade cultural com o mundo subjetivo, romântico, alheio ao desenvolvimento desses jovens, nascidos após os anos de 1980, impregnados de modelos impessoais, educados em cursos médicos onde o paradigma é estritamente biológico e o organismo é o foco de toda observaçao e investigaçao. E a tecnologia, fantasticamente desenvolvida e complexa, fascina ao mesmo tempo em que precisa ser assimilada durante o curso médico. As exigências sao pesadas, menosprezando as questoes pessoais e angústias próprias do processo de amadurecimento desses jovens, sobretudo na situaçao muito especial de uma aprendizagem médica, onde questoes cruciais da condiçao humana sao cotidianas: o próprio mistério da vida, o nascimento, a morte, a doença e o sofrimento.

Passamos a introduzir na formaçao literatura, poesia e cinema como formas de redescoberta do mundo do imaginário, interno, pessoal, simbólico e de representaçoes. Discutimos a ambiguidade de pertencermos ao mesmo tempo a dois reinos bem discriminados: o da natureza e o da cultura. E debatemos sobre o grande desafio individual de humanizar-se com a enormidade de problemas que esse percurso pode trazer para cada pessoa.

Só entao apresentamos a teoria e as técnicas discutidas na supervisao de cada caso, nos seminários clínicos e em pequenos grupos.

Assim se constitui o atualmente chamado "Curso de Psicanálise", obrigatório aos residentes do primeiro ano que começam a atender pacientes triados no serviço. Nao temos a pretensao nem o equívoco de oferecermos uma "formaçao analítica". Os interessados procurarao no futuro, caso a experiência e maturidade adquiridas os motivem. Pensamos sempre na formaçao de psiquiatras que poderao encaminhar mais adequadamente pacientes para terapia ou vao eles mesmos se interessar em conduzir processos psicoterápicos.

Consideramos satisfatório o resultado de nossos esforços quando somos procurados individualmente para indicaçoes de análises pessoais. A busca por analistas tem sido frequente, e uma grande percentagem dos residentes está em análise. Esta é a condiçao essencial para a assimilaçao de qualquer treinamento e informaçao na área de psicoterapia.

Os textos propriamente psicanalíticos praticamente se restringem aos significativos trabalhos de Freud, centrais na construçao do corpo teórico.

Há alguns anos fomos procurados para oferecermos uma iniciaçao Científica aos alunos dos primeiros anos da Faculdade de Medicina. A esses acadêmicos passamos a disponibilizar uma disciplina optativa que levou o nome de "Introduçao à investigaçao psicológica da mente humana: noçoes de Psicanálise". No decorrer dos últimos dez anos, a disciplina, ministrada durante o segundo semestre de cada ano, tem tido crescente procura, até termos quarenta interessados no último ano. Atualmente ela se constituiu numa disciplina optativa de "Psicanálise" vinculada diretamente ao Departamento de Psiquiatria.

Egressos dessas experiências e também da "Liga de Psicanálise", que existe há cinco anos, estao chegando à residência de psiquiatria, definindo um novo perfil de postulante à especialidade, sensível à clínica e à psicoterapia, abertos à singularidade dos sujeitos, à compreensao de suas dinâmicas individuais, mais disponíveis e menos assustados em implicarem-se pessoalmente com os processos terapêuticos.

Nos últimos anos, o Departamento Científico, criado pelos alunos e a eles destinado, organizou um curso de introduçao que é prerrequisito para participaçao na Liga de Psicanálise. O grupo de psicanalistas do Serviço de Psicoterapia, que se organizou num "Núcleo de Psicanálise", ministra essa série de encontros introdutórios destinados aos calouros logo no primeiro mês do ano letivo. Participam também como convidados colegas da Sociedade Brasileira de Psicanálise de Sao Paulo.

Esta experiência tem chamado a atençao de acadêmicos de outras faculdades de medicina interessados em psiquiatria, que todo ano promovem um encontro, o Interligas de Psiquiatria. A "Liga de Psicanálise", dos alunos da FMUSP é a única em sua especificidade e desperta interesse pela vivacidade de um conhecimento e uma forma de considerar o homem e seus problemas mentais, que a alguns parecia superada e anacrônica.

Em nosso entender, nao podemos, como psicanalistas militantes, abandonar esse esforço de transmissao a estudantes de medicina, médicos e, em particular, psiquiatras. A medicina como um todo nao pode perder sua dimensao de "arte", seu aspecto de humanismo. Ela é sempre exigida, no cotidiano de sua prática, a dar respostas que vao além do conhecimento técnico e da prática impessoal. o médico atuante na clínica nao vai atender a demanda de seus pacientes se nao tiver uma competência de escuta e continência para questoes emocionais e subjetivas.

É isso a que visamos no ensino de psicanálise, como corpo de teorias e técnicas, e depositária de enorme experiência, fundante para diversas práticas psicoterápicas que necessitam da capacidade de acolher, compreender e tolerar diferenças e nao admitem impessoalidade na sua atividade.


OUTRAS PSICOTERAPIAS

O Departamento e Instituto de Psiquiatria da Universidade de Sao Paulo estimulam que todas as vertentes da psicoterapia sejam ensinadas e estudadas, buscam desenvolver novos modelos de atendimento na Atençao Primária, Secundária e Terciária. Por isto os médicos residentes recebem também treinamento em terapia cognitivo-comportamental, análise do comportamento, terapia de grupo e terapia comunitária sistêmica.

Sao oferecidos cursos de especializaçao em terapia cognitivo-comportamental (dois cursos, um com ênfase em modificaçao do comportamento, análise do comportamento e terapia cognitiva e o outro com ênfase em terapia cognitiva e terapia construtivista), fundamento da clínica psicanalítica das psicoses e sexualidade, abertos para o público profissional externo.

Cursos de extensao sob a terceira onda da terapia comportamental sao realizados anualmente: terapia de aceitaçao e compromisso e terapia analítico-funcional.


PESQUISA

Na pós-graduaçao há uma linha de pesquisa focada em psicoterapia e uma disciplina sobre "Metodologia de Pesquisa em Psicoterapia" realizada todo segundo semestre aos cuidados de Márcia Scazufca e Francisco Lotufo Neto. Projetos de pesquisa voltados para a eficácia e o processo da psicoterapia estao sendo desenvolvidos. Alguns dos temas em estudo: Terapia Cognitiva Processual; Mindfulness; Resiliência; Indicadores de Luto Patológico; Relaçao mente-corpo: Investigando a correspondência de Chico Xavier; Desenvolvimento de um programa de realidade virtual para facilitar o tratamento de fobia social; Desenvolvimento de um jogo para terapia cognitiva em crianças e pré-adolescentes; Terapia de aceitaçao e compromisso no tratamento de claustrofobia; Mudanças de traços de personalidade após terapia de pessoas com estresse pós-traumático; Esquemas cognitivos em pessoas com estresse pós-traumático; Uso do cinema na psicoterapia; Esquemas cognitivos na obra do quadrinhista Lourenço Mutarelli; Terapia cognitiva no tratamento do tabagismo; entre outros.

Há interesse e orientaçao para pesquisa em qualquer forma de psicoterapia.


REFERENCIAS

1. Freud S. Conferências Introdutórias Sobre Psicanálise (1916-1917). Ediçao Standard Brasileira, Rio de Janeiro: Imago Editora; 1974. Vol. XVI, p.289-303.










^* Médico Psiquiatra e Psicanalista, membro da Sociedade Brasileira de Psicanálise de Sao Paulo, Diretor do Serviço de Psicoterapia do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Sao Paulo
^** Professor Associado do Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de Sao Paulo

Correspondência
Francisco Lotufo Neto
Rua Professor Ovídio Pires de Campos, 785
Sao Paulo, SP, Brasil, CEP: 05403-010

^a Grifos nossos.
^b Grifos nossos.

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