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Revista Brasileira de Psicoteratia

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Rev. bras. psicoter. 2012; 14(1):34-48

Artigos Originais

Assistência e ensino de psicoterapia no programa de atendimento e estudos de somatizaçao (PAES-UNIFESP)

Assistance and teaching of psychotherapy at the program of treatment and studies of somatization (PAES- UNIFESP)

José Atílio Bombana^*; Cristiane Curi Abud^**; Ricardo Almeida Prado^***

Resumo

Abstract

 

 

INTRODUÇAO

O Programa de Atendimento e Estudos de Somatizaçao (PAES-UNIFESP) é um serviço universitário público voltado para a assistência, ensino e pesquisa sobre somatizaçao. É parte da disciplina de Psicoterapia do Departamento de Psiquiatria da UNIFESP.

Desde seu início, o programa vem utilizando psicoterapia de grupo, com características voltadas para pacientes somatizadores. Embora o atendimento grupal prevaleça, também utilizamos psicoterapia individual. Desenvolvemos ainda algumas modalidades de atendimento diferenciadas em relaçao à tradicional psicoterapia verbal, como a abordagem corporal e grupos com a utilizaçao de objetos mediadores como fotografias (grupo de fotolinguagem).

A principal referência teórica do grupo de profissionais envolvidos no programa é a psicanálise, portanto é dentro desse marco teórico/clínico que desenvolvemos nossas atividades. Sabe-se, entretanto, que a abordagem psicanalítica mais tradicional nao é adequada ao atendimento dos chamados somatizadores, em funçao de dificuldades particulares que apresentam, o que nos levou a utilizar settings psicoterápicos que levassem em conta tal funcionamento mental (por vezes chamado de pensamento operatório¹).

A populaçao com a qual trabalhamos é aquela frequentadora de uma instituiçao universitária pública (Hospital Sao Paulo/UNIFESP). Trata-se, na maioria, de pacientes do sexo feminino, de nível socioeconômico baixo, com uma proporçao significativa de migrantes de outros estados, particularmente estados nordestinos; frequentemente também sao atendidos em outros departamentos médicos da instituiçao.


HISTORICO

O PAES-UNIFESP iniciou-se há aproximadamente 20 anos, entao com uma configuraçao diversa da atual, inclusive sem a atual denominaçao. Eram aceitos pacientes que apresentassem dificuldades de inserçao nos programas oferecidos pelo Departamento, nao havendo grande especificidade no perfil dos mesmos. Gradativamente, o foco do trabalho foi se voltando para as questoes de somatizaçao, visto que grande parte dos pacientes apresentava esse perfil.

Em 1999, houve uma mudança na coordenaçao e na proposta do programa, optando-se por um enfoque mais específico nos critérios de entrada de pacientes, com um maior rigor no serviço de triagem, possibilitando o trabalho apenas com pacientes somatizadores. A equipe de trabalho foi se ampliando e incluindo profissionais de diferentes áreas. O perfil atual dos profissionais caminhou no sentido de se constituir uma equipe com uma perspectiva próxima da psicossomática psicanalítica, inserida numa instituiçao universitária pública².


COMO O PAES FUNCIONA²

O programa atualmente se organiza por atividades voltadas para a assistência, o ensino e a pesquisa. A entrada dos pacientes ocorre mediante um setor de triagem, que inicialmente discrimina entre os que participarao dos atendimentos e os que serao dispensados ou reencaminhados para outros serviços. A partir daí, haverá uma distribuiçao para diferentes abordagens dependendo das especificidades de cada paciente: psicoterapia de grupo, psicoterapia individual, atendimento medicamentoso, que serao mais bem explicitados a seguir.

Triagem: atende pacientes mediante encaminhamento de serviços de saúde. Sao realizadas uma ou mais entrevistas em grupo com fins diagnósticos e de encaminhamento do paciente para o tratamento necessário.

Grupos psicoterápicos: os grupos de psicoterapia realizados no ambulatório sao de base predominantemente psicanalítica, mas que se pretende adequado às características desses pacientes, que apresentam limitaçoes da capacidade de simbolizaçao.

1. O grupo de psicoterapia para somatizadores nao crônicos, semanal, atende pacientes com histórico de somatizaçao nao crônica, com idade entre 20 e 40 anos.

2. O grupo de psicoterapia para pacientes com dor crônica atende semanalmente pacientes centrados nesse sintoma.

3. O grupo Transformador, voltado para a reinserçao social é realizado semanalmente e tem como foco de trabalho o atendimento a pacientes cujos prejuízos sociais sao muito acentuados.

4. O grupo de fotolinguagem atende semanalmente pacientes somatizadores, valendo-se da técnica que utiliza fotos como objeto mediador, favorecendo a expressao de pacientes cujo arcabouço psíquico é concreto e sem capacidade de simbolizaçao e expressao verbal.

Psicoterapia individual: disponibilizam-se atendimentos psicoterápicos individuais de base psicanalítica aos pacientes que na triagem tenham demonstrado essa necessidade (demanda), embora o mesmo seja dirigido a um número menor de pacientes.

Psicoterapia individual corporal morfoanalítica: com o ingresso em nosso grupo há alguns anos de uma fisioterapeuta com formaçao em técnicas corporais e em psicossomática psicanalítica, iniciou-se o atendimento individual através da terapia psicocorporal morfoanalítica, que utiliza técnicas corporais como o trabalho postural das cadeias musculares, consciência corporal, respiraçao e massagens, aliadas ao trabalho de questoes psíquicas e emocionais pautado na teoria psicanalítica.

Atendimento psicoterápico a crianças e adolescentes: iniciamos recentemente atendimento ambulatorial, por meio de estudos de casos e psicoterapia individual a crianças e adolescentes, vinculado ao Ambulatório de Dermatologia Pediátrica do Departamento de Dermatologia da UNIFESP. A opçao por esse departamento deveu-se à percepçao do grande número de casos de patologias dermatológicas nas quais estao implicadas problemáticas psicossomáticas. O ainda pouco tempo dessa atividade faz dessa experiência um mapeamento do campo, com levantamento das dinâmicas específicas, potencialidades e dificuldades.

Atendimento clínico (uso eventual de medicaçao): ocorre semanal a bimestralmente de acordo com a necessidade clínica de cada caso. Os medicamentos mais comumente administrados sao os ansiolíticos e os antidepressivos.


ASSISTENCIA E METODOLOGIA ^{2, 3, 4}

Como já mencionado, os pacientes sao admitidos através de um serviço de triagem, que recebe encaminhamentos das mais variadas clínicas do Hospital Sao Paulo, do pronto socorro, de outros hospitais e serviços ambulatoriais parceiros.

É importante esclarecer que, apesar do nosso interesse se voltar para uma compreensao psicodinâmica dos pacientes, e, portanto, de levantarmos questoes dentro dessa perspectiva, a seleçao dos somatizadores também é feita segundo parâmetros indicados por dados descritivos, clínico-fenomenológicos, tais como característica predominante do quadro clínico, intensidade e duraçao dos sintomas.

Leva-se em conta a disponibilidade do paciente de comparecer semanalmente ao serviço para participar dos atendimentos. Busca-se ainda avaliar as possibilidades de elaboraçao mental e abertura para aceitar uma abordagem nao estritamente orgânica (clínico/cirúrgica, que se baseasse apenas em exames e medicaçoes), ou seja, é necessário que haja alguma demanda por psicoterapia (mesmo que nao explícita).

A abordagem terapêutica central é de psicoterapia de base psicanalítica grupal e individual. Tal abordagem leva em conta a importância dada a aspectos transferenciais, interpretaçoes, busca de conteúdos inconscientes. Porém, busca-se adequar tal processo às características desses pacientes, que apresentam limitaçoes da capacidade de simbolizaçao, com mudanças quanto às habituais neutralidade e abstençao do terapeuta. Pacientes com tais características psíquicas trazem restriçoes ao setting habitual, o que requer, logo, um tratamento diferenciado da técnica psicanalítica tradicional, resultando na construçao de um repertório psíquico que possibilite discriminar e nomear afetos, transformando o sofrimento corporal em um outro psiquicamente representado. Sao oferecidas distintas modalidades psicoterapêuticas que visam a contemplar as especificidades dos pacientes: psicoterapia exclusivamente verbal (grupos de pacientes com dor crônica e de somatizadores nao crônicos) e abordagem mista verbal e sensório-expressiva (conscientizaçao corporal e grupos de reinserçao social e fotolinguagem).

O atendimento grupal tem em geral frequência semanal, com duraçao entre 60 e 90 minutos. Tivemos experiências de grupo sem prazo de duraçao predeterminado (a grande maioria deles) e após a constataçao de que alguns poderiam estender-se indefinidamente, também passamos a refletir sobre a pertinência ou nao de atendimentos numa universidade pública, sem qualquer restriçao de tempo. A partir daí também tivemos experiências com atendimentos com prazo predeterminado. O embate entre a visao de psicanalistas habituados ao atendimento sem prazo definido e as necessidades de uma instituiçao pública fazem parte de nosso cotidiano. O terapeuta é acompanhado por um coterapeuta (outro membro da equipe) e/ou por um observador (funçao exercida por um contingente de estagiários que recebemos no Programa).


ENSINO E METODOLOGIA

O programa conta com a participaçao de estagiários de psicologia e residentes de psiquiatria, assim como profissionais da saúde (médicos de outras especialidades) que procuram apreender uma visao mais integral do processo de adoecimento.

Em consonância com a missao geral do PAES que visa prestar assistência aos pacientes, ensinar os alunos e promover pesquisa sobre o tema, elaboramos um programa que contemplasse essas diversas atividades. Desse modo, os alunos participam da assistência aos pacientes, aulas sobre psicossomática psicanalítica, supervisoes, reunioes clínicas e sao incentivados a produzir uma pesquisa e monografia sobre sua experiência.

Os estagiários de psicologia sao alunos do quinto ano do curso de graduaçao de Psicologia da UNIFESP - Campus da Baixada Santista. O estágio tem duraçao de um ano, durante o qual os alunos participam, enquanto observadores, das diversas atividades assistenciais do programa do grupo Transformador (grupo que utiliza atividades como técnica de expressao), Triagem, grupo de Jovens Somatizadores e do grupo de Fotolinguagem, o que possibilita conhecer várias técnicas de abordagem dos pacientes somatizadores.

Os estagiários sao incentivados a realizar atendimentos clínicos individuais, contando, para tanto, com um espaço de supervisao de base psicanalítica. Essa atividade é optativa, uma vez que nem todo aluno de quinto ano de psicologia sente-se apto ou deseja realizar atendimentos individuais, de modo que respeitamos seu tempo e seu desejo de realizar atendimentos sem a presença de outro terapeuta.

Além da supervisao, o programa oferece um curso sobre psicossomática psicanalítica que percorre a teoria elaborada por autores como Freud^5,6,7,8, Pierre Marty^9,10, Joyce McDougall¹¹ e Christophe Dejours^12,13, entre outros elencados conforme a demanda dos alunos. O curso tem duraçao anual e acontece sob a forma de grupo de estudo com a presença de um coordenador para mediar a discussao. O curso tem sido fundamental para o melhor aproveitamento do estágio, uma vez que a teoria ajuda a organizar a prática, e no caso estamos diante de uma prática muito árdua e angustiante devido à gravidade dos casos atendidos. O estudo teórico aliado à supervisao permite atribuir significado à angústia despertada pelo contato com pacientes que paralisam, segundo Dejours¹³, a capacidade de pensar do analista.

Outro espaço fundamental oferecido aos alunos, também com essa funçao de significar a experiência, sao as reunioes clínicas semanais nas quais a equipe toda discute casos, textos teóricos, pesquisas e questoes administrativas relativas ao ambulatório. As reunioes permitem integrar os atendimentos. Por exemplo, considerando um paciente que recebe atendimento clínico psiquiátrico, participa de um grupo psicoterápico e recebe atendimento psicoterápico individual, os diversos profissionais envolvidos nesses atendimentos se encontram nas reunioes e integram o caso, permitindo uma troca das experiências e evitando a fragmentaçao institucional da assistência e consequentemente da vivência do paciente, para a qual nos alerta Winnicott¹⁴. Para além da assistência, do estudo teórico e das supervisoes clínicas, essa vivência institucional é de fundamental importância para os estagiários aprenderem, questionarem e ajudarem a promover mudanças no funcionamento institucional, funcionamento de difícil manejo e cuja administraçao deve propiciar um espaço terapêutico.

Entendemos que a própria presença de estagiários contribui para um espaço institucional mais saudável, uma vez que os alunos chegam ao programa sem os vícios institucionais, permitindo como que arejar o ambiente com questionamentos, dúvidas e interesses diferentes daqueles já sedimentados pela equipe fixa.

Além dos estagiários de psicologia, o PAES conta com a presença de residentes do quarto ano de psiquiatria que fazem parte do programa de residência médica de psicoterapia, ligado à disciplina de Psicoterapia do Departamento de Psiquiatria da UNIFESP.

Os residentes também participam como observadores dos grupos psicoterapêuticos e da triagem, sendo que a escolha depende de sua grade horária e de seus interesses. Prestam ainda assistência clínica aos pacientes, sendo supervisionados pelos psiquiatras da equipe. Além disso, participam do curso teórico e das reunioes clínicas da equipe.

Têm se interessado pela formaçao disponibilizada pelo programa outros profissionais da saúde, que normalmente tomam conhecimento do serviço por meio de colegas da equipe do ambulatório ou do site do programa. A equipe os entrevista e discute a possibilidade da sua participaçao no serviço. Essa participaçao inclui também prestar assistência, assistir o curso e comparecer às supervisoes e reunioes clínicas.

Quanto à avaliaçao, durante o estágio observamos a participaçao dos alunos nas diversas atividades em que se envolvem, considerando frequência, pontualidade, postura diante dos pacientes e da equipe, interesse na assistência, nos estudos e na pesquisa, assim como eventuais dificuldades e a forma como lidam com as mesmas. Solicitamos ainda que pensem sobre questoes que porventura a experiência possa despertar e que realizem uma pesquisa clínica e/ou teórica sobre essas questoes, a ser apresentada a toda a equipe do programa sob a forma de uma monografia no final do ano.

Após o contato do paciente com o grupo de triagem, realizamos junto aos alunos uma avaliaçao diagnóstica e psicodinâmica. Nas entrevistas da triagem, coletamos uma história clínica que contempla a queixa do paciente assim como o contexto psicossocial e orgânico de seu aparecimento. Avaliamos seu contexto familiar, laboral e social e seu histórico de doenças orgânicas, numa tentativa de integraçao entre os sintomas físicos do paciente e sua conjuntura psíquica e emocional. Ensinamos os alunos a elaborar uma avaliaçao diagnóstica psiquiátrica contemplando o exame psíquico do pa-ciente, visando a definir se será necessário um acompanhamento clínico medicamentoso. E avaliamos ainda o diagnóstico psicodinâmico, utilizando principalmente três critérios: o grau de mentalizaçao⁹ do paciente - capacidade de simbolizaçao e abstraçao -, que permite a distinçao entre o diagnóstico de somatizaçao e conversao, entre outros; o tipo de transferência que o paciente estabelece com os terapeutas; e o tipo de angústia apresentada pelo paciente, assim como o mecanismo de defesa que utiliza para aplacar a angústia (considerando que, normalmente, o somatizador apresenta uma angústia hipocondríaca e utiliza-se do mecanismo de repressao para dela se defender).

A partir dessa avaliaçao, que resumidamente apresentamos acima, definimos junto com os alunos o encaminhamento dos pacientes. Se o programa parecer adequado à demanda que apresentam, define-se a seguir a terapêutica mais apropriada a cada caso. Por exemplo, se trata-se de um paciente mais bem mentalizado, que apresenta maior grau de simbolizaçao e mais recursos de expressao verbal, tendemos a encaminhá-lo para um grupo terapêutico verbal ou para terapia individual. Pacientes psiquicamente mais comprometidos, que apresentam pensamento concreto, operatório, intensa angústia hipocondríaca e, do ponto de vista clínico, humor depressivo, tendem a ser encaminhados a grupos de atividades, de fotolinguagem, acompanhamento psiquiátrico clínico e/ou acompanhamento individual.

Após cada atividade clínica, nas supervisoes e nas discussoes teóricas, consideramos com os alunos as questoes técnicas dos atendimentos. Por tratar-se de pacientes que apresentam recursos psíquicos de representaçao e simbolizaçao precários e uma falha no funcionamento pré-consciente, uma das constantes psicanalíticas do setting tradicional - a livre associaçao de ideias - fica comprometida. Este é o primeiro motivo de atendermos esses pacientes preferencialmente em grupo. Uma vez reunidos, a fala de um paciente estimula a lembrança do outro paciente, que a verbaliza e assim por diante, o que propicia a construçao de uma cadeia associativa grupal. A diversidade e a pluralidade dos imaginários dos pacientes reunidos em grupo facilitam o trabalho pré-consciente de cada um, que assim pode associar os conteúdos que surgem no grupo à sua própria história.

Outra constante da psicanálise individual tradicional é a transferência. Nos pacientes somatizadores, a transferência apresenta-se de forma maciça e concreta sobre o terapeuta. Baseando-se nas concepçoes de Freud, Vacheret¹⁵ afirma que, numa análise individual de um paciente neurótico, a transferência se dá na medida em que o paciente atualiza, com a figura do analista, vínculos e sentimentos de seu teatro interior. O analista é "como se fosse seu pai ou sua mae". Para os pacientes em grande sofrimento mental, esse tipo de jogo que metaforiza a ligaçao ao objeto transferencial nao é pos-sível. Como dito acima, a transferência é maciça e paralisante, nao há "como se", o que impede ao analista qualquer interpretaçao metafórica. Nesses casos, a transferência nao funciona de maneira metafórica, por condensaçao e deslocamento de personagens internos na figura do analista, mas por uma espécie de depósito da violência interna do paciente para dentro do analista. O dispositivo grupal ameniza essa carga transferencial na medida em que difrata¹⁶ a transferência sobre todos os membros do grupo e sobre o objeto mediador, aliviando a carga dirigida ao analista. Dessa maneira, os movimentos pulsionais violentos, agressivos e desestruturantes sao mais bem suportados no grupo do que em atendimentos individuais.

Finalmente discutimos com os alunos a questao da interpretaçao, outra constante no setting psicanalítico tradicional. Os pacientes somatizadores geralmente nao suportam a violência da interpretaçao do conteúdo depositado no analista. Já que nao há como devolver a interpretaçao desse conteúdo violento, o analista nao tem como reatualizar/ressignificar o afeto do paciente. Nos grupos que utilizam objetos mediadores - grupo de fotolinguagem, por exemplo - a própria atividade imaginativa sobre o objeto mediador pode ser transformada sem que os pacientes falem diretamente sobre sua história ou experiências pessoais e sem que o analista faça qualquer referência a isso, ainda que ele pense em alguma ligaçao desse tipo. Assim, ocorre a transformaçao das sensaçoes em representaçoes e pensamento, no decorrer do cumprimento da tarefa e na própria organizaçao do trabalho grupal, sem que nenhuma interpretaçao direta e pessoal precise ser veiculada.

Nos atendimentos psicoterápicos individuais, esses impasses teóricos e técnicos também se fazem presentes de modo que adotamos a estratégia de atendimentos semanais com o paciente sentado à frente do psicoterapeuta. Mais que interpretar o discurso do paciente, o terapeuta ajuda a traduzir sensaçoes, afetos e emoçoes em representaçao de palavra. Assim, do ponto de vista técnico, propiciamos um trabalho de construçao em análise.

Questoes específicas dessa populaçao assistida no programa também aparecem nos atendimentos psiquiátricos clínicos. Com o psiquiatra, representante médico do programa, estabelece-se uma transferência extremamente ambivalente, sendo que os pacientes depositam no médico a esperança de serem salvos de suas moléstias. Entretanto, assim como o médico tem o poder de salvá-lo, ele tem também, imaginariamente para o paciente, o poder de "matá-lo" de forma que a relaçao estabelecida é de amor e ódio e de muita desconfiança. O remédio entra como um objeto transicional nessa relaçao, uma vez que tais pacientes apresentam muita dificuldade de separar-se dos objetos, apresentando limites corporais e psíquicos pouco definidos e discriminados em relaçao aos outros, estabelecendo relaçoes fusionais e imaginárias. Nesse funcionamento, tendem a utilizar mais o mecanismo de incor-poraçao do objeto do que o de introjeçao, o que cria uma necessidade de constante presença do objeto. O remédio, enquanto representante do objeto-médico, cumpre essa funçao de presença, o que leva muitas vezes a um uso abusivo ou dependente do mesmo. A ambivalência em relaçao ao psiquiatra desloca-se para o remédio que ora é milagroso e curativo, ora faz mal e traz efeitos colaterais insuportáveis. Todas essas questoes sao alimentadas e amplificadas ainda pela angústia hipocondríaca, um medo terrível de morrer.

Para além das questoes da técnica e da teoria, percebemos que, através da participaçao dos alunos nos atendimentos, há a transmissao de um modelo para pensar, avaliar, encaminhar e tratar os casos clínicos. Como a equipe conta com diversos profissionais de diferentes formaçoes, os alunos têm a oportunidade de observar e interagir com diferentes modelos identificatórios, processos fundamentais ao desenvolvimento profissional.


DISCUSSAO

Nossa condiçao de integrantes de uma instituiçao pública eventualmente nos traz a consequência de termos que responder a questoes de demanda da instituiçao. Por vezes somos chamados a atender pacientes que, em termos de quantidade ou de configuraçao clínica, possivelmente nao corresponderiam à nossa escolha natural. Sabe-se que esta é uma questao relativamente comum em instituiçoes e que representa um esforço extra da equipe, mas ao mesmo tempo possibilita uma convivência dentro dela, além de estimular a flexibilidade neste grupo.

Outra questao derivada da nossa inserçao institucional diz respeito à convivência com pacientes com inúmeras patologias clínicas, acompanhados em diversos departamentos. Por um lado, é confortável contar com esse respaldo médico; por outro, observamos a problemática da "divisao dos pacientes" em subespecialidades médicas, fato que se aprofunda cada vez mais na atualidade, mas que já chamava a atençao de Winnicott no contato com pacientes com problemáticas psicossomáticas: "pacientes possuidores de múltiplas dissociaçoes também exploram as divisoes da profissao médica". Para ele, os sintomas apontam para uma dissociaçao intrapsíquica: "é a persistência da clivagem da organizaçao egoica do paciente, ou de múltiplas dissociaçoes, que constitui a verdadeira doença"¹⁴.

Existe uma dificuldade em sustentar um programa que tem como um dos pilares da sua proposta terapêutica a psicoterapia, que implica o comparecimento ao menos semanal em horário comercial, para uma populaçao basicamente de classe socioeconômica baixa, como a que frequenta nossa instituiçao. Isso privilegia pacientes afastados do trabalho ("na caixa"), inativos e pouco frequentemente trabalhadores que conseguem algum acordo em seus empregos. Limitaçao conhecida, mas dificilmente contornável.

Um ponto significativo com o qual nos envolvemos diz respeito à obrigatoriedade da psicoterapia como condiçao de inclusao no programa. Manteve-se durante bastante tempo a postura de apenas aceitar como pacientes aqueles que concordassem em participar de um atendimento psicoterápico como parte do tratamento. Por um lado, evitava-se o acompanhamento daqueles mais resistentes, que, vendo no programa apenas uma extensao da instituiçao médica, buscavam uma abordagem medicamentosa, mas também mais limitada e frequentemente tendendo à cronificaçao. Essa postura, por outro lado, excluía de nosso universo uma parcela significativa de pacientes, talvez aqueles tipicamente operatórios, que, com suas restriçoes quanto à capacidade de simbolizaçao, resistiam a uma abordagem nao médica. Essa observaçao nos fez questionar ao longo do tempo, determinando uma tendência à flexibilizaçao. Um trabalho de sensibilizaçao para psicoterapia, sempre que possível, é realizado. Ainda consideramos fundamental a adesao à psicoterapia, mas com uma perspectiva mais ampla, estimulando a busca de novas e diferentes modalidades de atendimento.

Inúmeros relatos dao conta de que a maioria dos pacientes com somatizaçoes é vista em serviços nao psiquiátricos, em centros de saúde e ambulatórios de clínica médica. Muitos deles recusam encaminhamento para serviços de saúde mental. É possível que os pacientes por nós atendidos pertençam a um subgrupo particular dentro dos somatizadores. Aceitariam nao só o encaminhamento para tratamento psiquiátrico, como também a participaçao num tratamento prolongado, de características basicamente verbais. Este dado é muito importante na medida em que pode determinar uma situaçao de viés em nossa observaçao e nos obriga a questionar se os pacientes somatizadores em tratamento psicológico nao constituem sempre uma amostra viciada: os pacientes com somatizaçoes mais graves seriam encontrados no atendimento primário ou em clínicas médicas ou cirúrgicas, nao aceitando e raramente se dirigindo para uma investigaçao ou tratamento psíquico¹⁷.

Outra questao relevante diz respeito à base teórica que fundamenta a abordagem terapêutica a esse grupo de pacientes. Estudos abrangentes sobre as evidências existentes a respeito da efetividade dos tratamentos para transtornos somatoformes (TS), incluindo tanto os nao farmacológicos como os farmacológicos, concluíram que a terapia cognitivo-comportamental é consistentemente efetiva, sendo atualmente o tratamento mais estabelecido. Deve-se considerar que sao estudos baseados fundamentalmente em países onde a técnica psicoterápica cognitivo-comportamental é muito difundida, enquanto em outros meios (incluindo o Brasil), as psicoterapias de orientaçao psicanalítica também sao bastante utilizadas¹⁸.

A psicanálise e a pesquisa psicanalítica seguem critérios e metodologia próprios, que se aproximam mais da pesquisa qualitativa (que permite estudos de significado, significaçao, representaçoes psíquicas e sociais, simbolizaçoes, analogias e experiências de vida)¹⁹. Nesse contexto, destacase a análise do discurso, que é um método que visa nao só a apreender o modo como uma mensagem é transmitida, mas também explorar seu sentido²⁰. Nao se trata, portanto, de uma carência de referenciais, mas de especificidades que frequentemente nao se ajustam bem aos ensaios clínicos randomizados, muito valorizados em publicaçoes científicas. Pode-se utilizar a experiência do PAES no sentido de incluir a vertente psicanalítica como uma opçao válida no atendimento psicoterápico aos somatizadores, com base na experiência de mais de dez anos dentro desse referencial.

Uma revisao da literatura demonstra que o tema preciso dos TS tem sido negligenciado em publicaçoes psicanalíticas (embora haja farto material sobre a psicossomática psicanalítica), enquanto as publicaçoes científicas mais prestigiadas e influentes desconsideram as contribuiçoes teóricas e clínicas da psicanálise nesse campo¹⁸. Nota-se a necessidade de um diálogo entre essas duas fontes com ganhos para ambos, que iniciativas como a desta ediçao podem representar.

Dejours desenvolveu um extenso trabalho sobre as articulaçoes entre a psique e o corpo, a partir do qual propoe que se esteja atento para a proposta do paciente: caso se perceba que a somatizaçao pode ser uma tentativa de chegar a uma representaçao mental e contém o desejo de conhecer-se melhor, o tratamento indicado seria a psicanálise; mas se a somatizaçao for o reflexo de uma ausência de representaçao e perceber-se que o paciente deseja apenas o alívio do sintoma, pode-se indicar uma terapia de apoio¹³. A recomendaçao de Joyce McDougall é de que nos preocupemos em "detectar a existência de uma dimensao neurótica nos somatizadores graves desde as primeiras entrevistas"¹¹.

Passando agora ao aspecto do ensino da psicoterapia, podemos apontar para algumas questoes. O fato de sermos um serviço universitário que contempla tanto o ensino como a assistência e a pesquisa (portanto, nao é voltado especificamente para o ensino) resulta num formato diferenciado e com algumas lacunas. Nas práticas psicoterápicas, talvez falte um planejamento do ensino dirigido ao estagiário; o processo de aprendizagem se dá no próprio fazer e acontecer da psicoterapia. Por outro lado, é benéfica a oportunidade que têm os mais jovens de participar numa posiçao de muita proximidade com um profissional experiente.

O fato de termos profissionais em diferentes estágios de formaçao, desde alunos dos últimos anos de psicologia e medicina a residentes de psiquiatria e médicos e psicólogos já com algum percurso profissional, determina uma diversidade de demandas e de possibilidades de aproveitamento. Tem-se procurado individualizar a transmissao, até onde se mostra viável.

Outro aspecto relevante diz respeito ao fato de ensinarmos uma modalidade de psicoterapia que tem particularidades - atendimento de pacientes somatizadores -, o que pressuporia uma formaçao anterior, a qual seria ao menos desejável, mas que em nossa experiência nem sempre ocorre (por exemplo, com alunos da graduaçao).


E O FUTURO...

Ao longo desses 20 anos de história, o PAES-UNIFESP cresceu consideravelmente, transformou-se e evoluiu. O serviço segue em rico desenvolvimento, alimentado pela própria clínica com suas questoes e impasses; pelo arcabouço teórico, que fundamenta, elucida e impulsiona a clínica, mas também traz seus limites e falhas epistemológicas dos campos do conhecimento; bem como pelas reflexoes e interrogaçoes surgidas a partir do processo de ensino/aprendizagem.

Através desses movimentos, procurando nao se deixar impregnar pelas forças tanáticas do instituído, prepondera a possibilidade de sonhar e de projetar mudanças e realizaçoes futuras. Dentre elas, objetiva-se formalizar o ensino, constituindo um curso teórico-clínico de formaçao em psicoterapia especializada em fenômenos psicossomáticos, com estruturaçao suficiente para contemplar alunos com diferentes tipos e níveis de formaçoes prévias com metas mais claras a serem cumpridas neste processo de aprendizado profissional.

Em paralelo, busca-se ampliar o desenvolvimento de pesquisas e linhas de pesquisa de cunhos teórico e clínico, pensando no programa também como um laboratório de aprimoramento e criaçao de novos modelos de atendimento psicoterápico, como, por exemplo, a utilizaçao da fotolinguagem como recurso técnico. Do mesmo modo, com a expansao dos atendimentos clínicos à infância e adolescência, pretende-se lograr a abertura de uma nova frente de trabalho no que se refere às apresentaçoes do fenômeno de somatizaçao nessas fases da vida, avanços na compreensao metapsicológica da gênese destes quadros clínicos, a transgeracionalidade do fenômeno, bem como estratégias de prevençao de estruturaçoes psíquicas mais cristalizadas.

Na mesma esteira de tais projetos, almeja-se promover aproximaçoes com outros programas de atendimento clínico do Hospital Sao Paulo, desse modo, tratando pacientes e acompanhando o trabalho de equipes médicas, o que possibilita uma assistência integrada, rompendo com a dissociaçao institucional do corpo e da mente segundo a visao psicossomática.


REFERENCIAS

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^* Psiquiatra e Psicanalista, Doutor em Psiquiatria pela Universidade Federal de Sao Paulo (UNIFESP), Coordenador do PAES-UNIFESP, Professor do Curso de Psicossomática do Instituto Sedes Sapientiae, SP, Brasil.
^** Psicanalista membro do Departamento de Psicanálise do Instituto Sedes Sapientiae onde participa do Grupo de Trabalho e Pesquisa em Dinâmicas Grupais, Mestre em Psicologia Clínica pela PUC-SP, Doutora em Administraçao de Empresas pela FGV-SP, Psicóloga e Professora da UNIFESP-EPM, SP, Brasil.
^*** Psiquiatra e psicanalista, integrante do PAES, SP, Brasil.

Instituiçao: Departamento de Psiquiatria da Universidade Federal de Sao Paulo, SP, Brasil.

Correspondência
José Atílio Bombana
Departamento de Psiquiatria da UNIFESP
Rua Borges Lagoa, 570. 1º andar
Sao Paulo, SP, Brasil CEP 04038-000
e-mail: bombana@uol.com.br

 

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