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Revista Brasileira de Psicoteratia

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Rev. bras. psicoter. 2012; 14(1):13-33

Artigos Originais

O ensino de técnicas psicoterápicas aplicadas à infância e adolescência

The teaching of psychotherapeutic techniques applied to childhood and adolescence

Ana Margareth S. Bassols^*; Olga Falceto^**; David S. Bergmann^***; Victor Mardini^****; José Ovídio Waldemar^*****; Regina B. Palma^******; Liseane C. Lyszkowski^*******; Maria Lucrécia Scherer Zavaschi^********

Resumo

Abstract

 

 

INTRODUÇAO

O ensino da psicoterapia de orientaçao psicanalítica na Residência e Curso de Especializaçao em Psiquiatria da Infância e Adolescência da UFRGS/ HCPA ocorre há várias décadas, embasado principalmente no forte perfil psicanalítico e psicodinâmico da formaçao psiquiátrica em nosso estado. Na década de oitenta introduziu-se a psicoterapia familiar (TF) e em 2002 a terapia cognitivo-comportamental (TCC).

O grupo de professores considera que, para melhor tratar os problemas emocionais de crianças e adolescentes, é necessário que os psiquiatras conheçam diferentes técnicas psicoterápicas e suas aplicaçoes, que variam de acordo com os níveis de desenvolvimento de seus pacientes e com o diagnóstico. A visao biopsicossocial favorece o processo de integraçao entre as modalidades terapêuticas utilizadas na arena do trabalho com crianças, adolescentes e seus familiares nos diversos programas do Serviço. Na prática, surge a necessidade de integraçao das diferentes abordagens. Assim, a visao psicodinâmica sobre o mundo interno da criança, inserido em uma realidade de interaçoes vigentes em sua família com as respectivas repetiçoes multigeracionais de crenças e comportamentos, eventualmente enseja a busca combinada de uma terapia familiar. Esta poderá, por exemplo, ser associada à TCC, de características mais focais, que já apresenta um bom corpo de resultados baseados em evidências. Realizam-se também grupos psicoterápicos de pacientes e de suas famílias utilizando-se a psicoeducaçao. Quando os pacientes apresentam patologias mais graves, há necessidade de indicar intervençoes específicas como internaçao hospitalar ou CAPSi (Centro de Atençao Psicossocial da infância e adolescência). Mesmo nessas modalidades de maior complexidade, busca-se a compreensao psicodinâmica subjacente ao diagnóstico descritivo que norteará a intervençao terapêutica.

Em 2002, a Associaçao Mundial de Psiquiatria (WPA) publicou o World Psychiatric Association Institutional Program on the Core Training Curriculum for Psychiatry¹, para programas de residência em psiquiatria de todo o mundo. Pela primeira vez, a WPA define recomendaçoes mínimas para um currículo de especializaçao em psiquiatria, sem, entretanto, referir-se a um currículo específico para formaçao em Psiquiatria da Infância e Adolescência.

Em editorial da Revista Brasileira de Psiquiatria, Zanetti, Coelho e Lotufo Neto² analisam os currículos das residências em diversos países. Os autores observaram uma tendência a valorizar este conhecimento, preconizando-se o contato do residente com suas diversas modalidades, inclusive na forma de subespecializaçao nos Estados Unidos, Canadá e Reino Unido. Os autores comentam que, no Brasil, o ensino da psicoterapia encontra-se longe do ambiente universitário, concentrado em cursos livres ou ligado às sociedades específicas. Destacam que o ensino de novas formas de terapia, validadas pela literatura, restringe-se a pouquíssimas escolas do sul e sudeste².

No presente artigo, os autores apresentam e revisam o ensino das três principais abordagens psicoterápicas utilizadas no trabalho terapêutico com crianças, adolescentes e suas famílias desenvolvidas no programa da Residência e Curso de Especializaçao em Psiquiatria da Infância e Adolescência (PIA) do Serviço de Psiquiatria da Infância e Adolescência (SPIA) do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), hospital-escola da Universidade Federal do Rio Grande do Sul.

Serao abordadas e discutidas a psicoterapia psicanalítica ou psicodinâmica (PP), a terapia familiar (TF) e a terapia cognitivo-comportamental (TCC) bem como os seus respectivos programas.


PSICOTERAPIA PSICANALITICA/PSICODINAMICA (PP)

A técnica psicanalítica começou a despontar com Freud a partir da constataçao da existência dos fenômenos inconscientes. Em 1909, publicou a Análise de uma Fobia em um Menino de Cinco Anos - O Pequeno Hans³. Este caso abriu o campo para a compreensao das fobias, para a interpretaçao da linguagem pré-verbal, a investigaçao da neurose infantil, a indicaçao, necessidade e possibilidade de tratamento psicanalítico para crianças. Entre os inúmeros trabalhos de Freud, destacam-se ainda dois, de fundamental importância para o nascimento da teoria e técnica da terapia psicanalítica de crianças: A interpretaçao dos sonhos (1900)⁴ e Três ensaios sobre a teoria da sexualidade (1905)⁵.

Alguns psicanalistas começaram, na mesma época, a tratar pacientes dessa faixa etária. As primeiras tentativas foram realizadas por Hug-Hellmuth e Sophie Morgenstern⁶, mas foi através dos trabalhos pioneiros de Anna Freud e Melanie Klein que surgiram, de forma mais sistemática, as primeiras publicaçoes de atendimento psicanalítico de crianças. Anna Freud⁷ estudou o alcance, os limites e as dificuldades da técnica psicanalítica. Ela considerava que a situaçao da criança muito pequena em tratamento é diferente daquela do adulto, pois ela nao teria consciência de sua enfermidade nem desejo explícito de cura bem como nao se analisaria por decisao própria. Faltaria à criança pequena o instrumento terapêutico principal do adulto, as associaçoes verbais. Anna Freud, com sua técnica essencialmente pedagógico-educativa, orientava os pais de crianças menores, reservando a técnica psicanalítica propriamente dita para o exame da situaçao edípica e da relaçao transferencial a partir do período de latência.

Por sua vez, Melanie Klein⁸ entendia que a criança, mesmo na mais tenra idade, expressa suas fantasias, seus desejos e experiências de um modo simbólico por meio de brinquedos e jogos. O brincar traria à tona processos muito profundos, inconscientes, semelhantes aos do sonho. Sur-ge, entao, a técnica do brinquedo. Klein concluiu que a capacidade de transferência era espontânea e indicou que se deveria interpretar a transferência negativa e positiva desde o início, nao tendo o analista o papel de educador. As teorias de Melanie Klein foram introduzidas na América do Sul pela psicanalista argentina Arminda Aberastury⁶ e no Rio Grande do Sul pela psicanalista Zaira Martins, que fora supervisionada por Arminda em Buenos Aires⁹.

Contribuiçoes de inúmeros autores foram decisivas para a evoluçao da teoria psicanalítica. Bion¹⁰ acrescenta ao pensar psicanalítico a teoria dos grupos, a teoria do pensar, o aparelho para pensar pensamentos, a teoria das funçoes e o conceito de transformaçoes; nao trabalhou diretamente com crianças, mas seu pensamento influenciou o trabalho de, entre outros, o psicanalista italiano Antonino Ferro. Este introduziu um olhar diferente para os fenômenos que ocorrem na sala de análise¹¹, baseado nos ensinamentos de Bion e nas ideias de campo do casal Baranger. Ferro destaca a importância de capacitar a comunicaçao do paciente, que surge na forma de um recado manifesto e necessita ser metabolizada pela mente do analista sem precipitar interpretaçoes. Ele identifica ainda que o analista pode contribuir para uma mudança de vértice na visao do paciente a partir da comunicaçao de sua experiência emocional vivida na sessao. Em artigo recente, Ferro e Molinari¹² mostram que "a brincadeira compartilhada com o analista, mais do que a interpretaçao verbal, é capaz de ajudar a criança a desenvolver seu processo criativo" para que "possa manifestarse através de uma representaçao consciente-inconsciente, que fica implícita nos personagens da brincadeira ou no desenho" (p.295).

Outro autor de fundamental importância para o desenvolvimento da técnica psicanalítica de crianças foi Winnicott¹³. Ele ressalta a importância da relaçao mae-bebê, os cuidados da "mae suficientemente boa" com seu bebê se tornando parte importante de suas consideraçoes sobre o setting analítico. Além disso, introduziu o conceito de holding, que acentua a importância do ambiente físico, e principalmente emocional, de acolhimento às necessidades do bebê por parte da mae. Para ele, se o terapeuta oferece à criança um ambiente que simbólica e concretamente contenha aspectos da relaçao mae-bebê, há uma possibilidade de reparaçao da falha precoce provocada pelo ambiente.

A história da psiquiatria está pontuada pela publicaçao de obras paradigmáticas, que alteraram profundamente e concentraram o conhecimento sobre cada uma das principais condiçoes clínicas em saúde mental. Em seu livro Transtornos da Personalidade em Crianças e Adolescentes, Paulina Kernberg¹⁴ oferece o mais completo e revelador estudo sobre transtornos de personalidade na infância, resultado de ampla pesquisa siste-mática e da combinaçao de descobertas recentes da literatura com sua experiência clínica. Foi ela quem descreveu e pesquisou os primeiros sinais de transtornos de personalidade no desenvolvimento da criança/ adolescente. Kancyper¹⁵ enfatiza a fundamental importância do complexo fraterno para a estruturaçao da vida psíquica individual e social do sujeito. Esse autor considera existir uma tendência de ver no complexo fraterno um mero deslocamento do edípico, como se fosse um caminho linear de ida, um desenvolvimento programado dos investimentos objetais nas figuras parentais para substituí-las por outras: irmaos, primos e amigos, que favoreceriam gradual e progressivamente o acesso à exogamia. O complexo fraterno, entretanto, apresenta uma especificidade irredutível que se articula com a dinâmica narcisista e edípica, mas independe de seus eventuais deslocamentos nas relaçoes entre os irmaos. Kancyper acrescenta ainda que os ressentimentos e os remorsos que surgem a partir da dinâmica vincular entre os irmaos podem assumir uma importância significativa, determinando, inclusive, o destino de suas vidas e das vidas de seus descendentes.

História da psicoterapia psicanalítica de crianças e adolescentes no Departamento de Psiquiatria

As origens da aproximaçao entre a psiquiatria e a psicanálise em solo gaúcho situam-se nas primeiras décadas do século XX⁹. Mas foi só a partir do final da década de 1940 e início dos anos de 1950 com o regresso de eminentes psicanalistas que fizeram sua formaçao na Argentina - Mário Martins, Zaira Martins, José Lemmertz e Cyro Martins - que esses pioneiros passaram a atuar profissionalmente como psicanalistas, originando-se, entao, o núcleo da Sociedade Psicanalítica de Porto Alegre. Foi organizado pela Faculdade de Medicina da UFRGS, no Hospital Sao Pedro, um curso de especializaçao em psiquiatria de orientaçao psicanalítica, coordenado pelos professores Paulo Guedes e David Zimmermann. Com a inauguraçao da Unidade Infantil do Centro Psiquiátrico Melanie Klein, na década de 1960, os alunos do Curso de Especializaçao puderam entrar em contato com a psiquiatria infantil.

Foram pioneiras do atendimento psiquiátrico a essa faixa etária as doutoras Emília Messias, Rute Stein Maltz, Maria Hermínia Lapolli e Aida Zimmermann. Participavam também do ensino as psicanalistas Marlene Araújo e Nara Caron⁹. A formaçao dessas professoras foi fortemente influenciada de Zaira Martins, que por sua vez fora supervisionada por Arminda Aberastury.

Na década de 1980, com a transferência do Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal da FAMED/UFRGS para o HCPA, o ensino da psi-quiatria infantil passou a ocorrer neste, junto com as demais atividades do Curso de Especializaçao em Psiquiatria. Na época, o ensino da psicoterapia da infância e adolescência manteve-se através das atividades ambulatoriais, sob a coordenaçao da professora Maria Lucrécia Scherer Zavaschi. Também foram ministrados seminários teóricos e oferecida supervisao prática por professores voluntários, associados ao Centro de Estudos Luis Guedes (CELG).

O trabalho psicoterápico foi influenciado pela escola psicanalítica tradicional freudiana, e pela escola kleiniana e pela psicologia do ego, incluindo autores que trabalhavam no Mount Sinai Hospital (City University of New York), onde a professora Maria Lucrécia fez sua formaçao em psiquiatria da infância e adolescência. Desta forma, o ensino e a formaçao realizam-se baseados em uma série de autores psicanalíticos como Peter Blos, Mortimer Blumenthal, Elenor Galenson, Eduard Joseph, Margareth Mahler, James Anthony e Paulina Kernberg. Atualmente trabalha-se com a noçao de "campo analítico", do casal Baranger, influentes também para autores como Kancyper, Ferro e Bolognini, que seguem uma inspiraçao para os autores deste artigo nos dias atuais.

A missao de ensino desta universidade (UFRGS), aliada à postura aberta aos novos conhecimentos do corpo de professores, norteia o trabalho de formaçao de novas geraçoes de psiquiatras e psicoterapeutas da infância e adolescência. No início dos anos de 1990 foi criado o Curso de Extensao em Psicoterapia da Infância e Adolescência do CELG, tendo formado 75 psicoterapeutas. Em 1994 iniciou-se o Curso de Especializaçao em PIA pela UFRGS, com duraçao de dois anos e em 1995 teve início a Residência Médica em PIA, a segunda residência do país. O esforço deste departamento e serviço entregou à sociedade brasileira um total de 153 profissionais até a presente data. Inúmeros colegas que realizaram sua formaçao no SPIA estao desenvolvendo suas atividades e multiplicando seus conhecimentos em outros locais e universidades.

Psicoterapia psicanalítica - aspectos teóricos e técnicos

A PP na infância e adolescência responde às necessidades crescentes de cuidados à populaçao nessa etapa da vida. Sua aplicaçao pressupoe minucioso treinamento teórico e técnico^16,17. Na formaçao do psiquiatra infantil o processo de ensino-aprendizagem assenta-se sobre os pressupostos¹⁸ de ênfase na experiência individual e na compreensao de si mesmo, importância do inconsciente, fenômeno da resistência, determinismo psíquico, foco na transferência, objetivos terapêuticos amplos que favoreçam o crescimento psicológico do paciente e nao somente a açao sobre os sintomas.

O processo psicoterápico ambulatorial inicia-se a partir de uma entrevista de triagem que vai orientar a melhor indicaçao para o caso a partir de uma hipótese diagnóstica clínica e dinâmica. O paciente entao é encaminhado a um dos residentes/cursistas^a, que irá tratá-lo. A avaliaçao do caso pelo terapeuta irá aprofundar o conhecimento sobre a situaçao do paciente e de sua família. Após as entrevistas iniciais de avaliaçao, sendo indicada psicoterapia de orientaçao psicanalítica (PP), será feito um contrato com o paciente e seus pais.

O processo psicoterápico vai se desenrolando e os conceitos teóricos apreendidos sao utilizados na relaçao que se estabelece com a criança ou adolescente. Nas fases iniciais, o estabelecimento de um vínculo de confiança entre o paciente e o terapeuta é o foco da intervençao. A compreensao do conflito do paciente, de acordo com sua idade ou fase do desenvolvimento, pode ser interpretada. Detalhes do processo psicoterápico com crianças estao descritos em outras publicaçoes dos autores^16,17.

Metodologia de ensino da psicoterapia psicodinâmica

O ensino da psicoterapia psicodinâmica inclui aspectos teóricos desenvolvidos no programa de seminários sobre Desenvolvimento Normal e Psicoterapia e nas supervisoes dos casos ambulatoriais. Trata-se de um processo de ensino-aprendizado de natureza cognitivo-afetiva¹⁹ com o objetivo de auxiliar o supervisionando a estabelecer as bases para a aquisiçao da identidade de psicoterapeuta, através de uma aliança que envolve confiança, cuidado e ética. Os autores consideram o tripé da formaçao - seminários teóricos, supervisao e tratamento pessoal - fundamental para a formaçao dos novos profissionais da área.


TERAPIA FAMILIAR (TF)

Metodologia de ensino

Durante os dois anos de formaçao em psiquiatria da infância e adolescência, os alunos participam de seminários teórico-clínicos, com supervisao semanal em pequenos grupos e ênfase no atendimento de famílias juntamente com os supervisores. Cada aluno atende ao menos uma família. Inicialmente é importante familiarizar os alunos com a visao sistêmica para que possam pensar nos problemas humanos como de natureza interacional e para que a família seja tratada como uma unidade, reconhecendo-se que os sintomas emocionais frequentemente estao associados aos conflitos familiares.

O contato inicial com famílias desperta sentimentos de paralisia e ansiedade no terapeuta iniciante, junto com o receio de ser engolfado por um sistema de interaçoes complexas. Por isso, a primeira tarefa do supervisor é ajudar o aluno a sentir-se confortável com uma família. Depois descobrirá que seu conforto o libera para criar um clima de cooperaçao e "cocriaçao" de alternativas com a família.

História e referencial teórico

O movimento da terapia familiar iniciou nos Estados Unidos na metade do século passado, influenciado pelas ciências sociais. A família passou a ser vista como um sistema vivo em movimento, um todo orgânico, enraizado no seu contexto cultural e social. O progresso da cibernética também contribuiu para o desenvolvimento da terapia familiar introduzindo a noçao de sistemas complexos, mecanismos de retroalimentaçao e da influência do observador no campo observado²⁰. Naquela época iniciava-se também o movimento feminista em escala mundial, chamando a atençao sobre o funcionamento familiar e gerando profundas modificaçoes na família e sociedade.

Os estudos com famílias de esquizofrênicos²¹ buscando um modelo interacional das doenças psiquiátricas (teoria do duplo vínculo) marcaram definitivamente o início do movimento da terapia familiar nos anos de 1950. Mais tarde, vieram os estudos de Ackerman, mostrando a influência das relaçoes familiares nos sintomas psiquiátricos de seus pacientes²². Historicamente, já em 1983 Rutter²³ assinalava que o número de crianças e adolescentes com problemas de conduta era muito maior no grupo em que os pais apresentavam distúrbio psiquiátrico e um alto grau de conflito e tensao. Os sintomas surgiam nos filhos envolvidos mais diretamente no conflito conjugal, aos quais chamamos "triangulados". Já os irmaos que nao se envolviam tanto nos conflitos dos pais, ficavam "protegidos" dos sintomas^24,25. A clínica com crianças portadoras de graves patologias psiquiátricas demonstra que muitas vezes trabalhar as interaçoes disfuncionais na família só é possível após a melhora sintomática da criança, o que traz um imediato alívio para toda a família, mas ainda assim nao resolve os problemas interacionais que agravam o quadro.

História da Terapia Familiar na residência/curso

Os primeiros supervisores de TF do programa foram os professores Olga Falceto e José Ovídio Waldemar, que completaram sua formaçao pro-fissional nos Estados Unidos na década de 1970, quando o movimento de terapia familiar estava desabrochando. Como psiquiatras da infância e adolescência trouxeram a visao sistêmica, integrando a contribuiçao biológica e a psicodinâmica, o que possibilitou, no retorno ao Brasil no início da década de 1980, a inserçao harmoniosa da terapia familiar no contexto acadêmico, evitando polarizaçoes que ocorreram em outros centros formadores. Já em trabalho publicado anteriormente Waldemar e Falceto²⁶ escreveram:

Pensamos, como Liddle, que as teorias da terapia sao por sua própria natureza uma visao parcial da realidade... por outro lado, o ecletismo sistemático isto é, a combinaçao disciplinada de teorias e técnicas de escolas diferentes mas compatíveis nao é algo simples, ao contrário, é uma tarefa árdua e complexa que só recentemente começou.

O pensamento sistêmico inclui fatores etiológicos e o conceito de vulnerabilidade biológica. Um estudo clássico finlandês²⁷ com crianças adotadas filhas de pais esquizofrênicos na década de 1970 concluiu que nao é o alto risco genético nem a disfuncionalidade do ambiente familiar que causam a doença mental. Os autores dizem que "o risco genético e o ambiente familiar tem um efeito interativo em promover o aparecimento da doença ou entao em proteger contra o aparecimento do distúrbio psiquiátrico"²⁵. Este conceito reforça o papel desempenhado pelos sistemas familiares na origem de sintomas e ao mesmo tempo como recurso terapêutico.

Avaliaçao e abordagem dos casos: critérios de indicaçao e aspectos técnicos

Chama-se visao sistêmica o valioso instrumento teórico e técnico para compreender a complexa interaçao dos fatores genéticos, orgânicos, intrapsíquicos, interacionais, transgeracionais, culturais e sociais, que nos permite elaborar em cada caso um plano de atendimento específico conforme o diagnóstico²⁸, as necessidades e possibilidades do paciente, do profissional, e da família. Torna-se necessário avaliar em cada caso a influencia destes fatores em cada um dos membros da família naquele momento do ciclo vital.

Em PIA sempre é indicado avaliar a rede social do paciente, pois o indivíduo é sempre mais complexo que parece de início. A inclusao da família e da rede social no tratamento favorece o surgimento de "coterapeutas", melhorando o prognóstico. Todos os adultos responsáveis devem apoiar a terapia, mas nao necessariamente precisarao participar de todas as sessoes. Em cada etapa do processo terapêutico, decide-se quem é fundamental nas sessoes para que os impasses terapêuticos resolvam-se. Em geral, quando nao há progresso na terapia, aconselha-se a ampliar o sistema, trazendo mais familiares ou recursos da rede social, ou, se necessário, encaminha-se parte da família para outro terapeuta com quem se trabalha de forma integrada.

Existem várias escolas de TF. A escola cognitivo-comportamental desenvolve protocolos que podem ser úteis como guia, como o Treinamento de Pais, que na realidade é muito semelhante à psicoeducaçao de pais²⁹. Minuchin orienta que o mapa representa, mas nao constitui o território³⁰. Os métodos psicoeducacionais constituem-se rotineiramente na primeira abordagem nao só em quadros clínicos recentes e leves, mas também em esquizofrenia na adolescência.

Quando há triangulaçoes rígidas, mas nenhuma psicopatologia, trabalha-se estruturalmente, utilizando as bases da Terapia Familiar Estrutural³⁰. Quando há psicopatologia estabelecida, seja da criança ou dos pais, é necessário integrar mais recursos: abordagem transgeracional³¹, psicofármacos para um ou vários membros da família, psicoterapia individual e terapia de grupo. Essa abordagem integrada, baseada no sistema familiar, é utilizada no Programa de Transtornos Alimentares do HCPA, acrescida de trabalho corporal (yoga ou outro) com as pacientes³².

Cada família desperta diferentes ressonâncias no terapeuta exigindo respostas às vezes idiossincráticas para aquela família em particular³³. Na maioria das vezes as terapias com a família incluem um trabalho mais focal e breve, que dura em torno de seis meses ou, nos casos mais graves, entre um e dois anos. Após uma primeira etapa de trabalho com a família, pode-se verificar a necessidade e motivaçao para o tratamento de um subsistema familiar, seja o casal³⁴ ou um dos indivíduos.

A linguagem do encontro terapêutico³⁵ varia com o estilo e/ou nível cultural da família e a organizaçao das sessoes se modifica com o momento evolutivo de seus membros. Quando há crianças, usa-se muito o brinquedo para ajudar os pais a decodificar a simbologia da mensagem, mas também para reencontrar o prazer do jogo em si. Quando há adolescentes, é fundamental criar-se um espaço terapêutico para favorecer sua individuaçao. É necessária uma abordagem em múltiplos níveis diante de problemas de conduta e abuso de drogas, com a família nuclear, com a família de origem, com a escola e inclusive com outras instituiçoes, em especial a Justiça - tratamento multissistêmico³⁶.


TERAPIA COMPORTAMENTAL-COGNITIVA

Referencial teórico

A TCC é uma abordagem de tratamento que visa reduzir o sofrimento psicológico com a modificaçao dos comportamentos desajustados e dos processos cognitivos disfuncionais³⁷ baseando-se no pressuposto de que os afetos e os comportamentos sao resultados de cogniçoes. Desta forma, as intervençoes cognitivas e comportamentais promovem mudanças no pensamento, sentimento e comportamento. Fundamenta-se nos elementos essenciais tanto das teorias cognitivas como comportamentais. Trata-se de uma intervençao promissora e efetiva no tratamento de vários problemas psicológicos de crianças e adolescentes como transtorno de ansiedade generalizada, transtorno depressivo, fobia social e fobia específica, entre outros. É eficaz também contra o transtorno de estresse pós-traumático e transtorno obsessivo compulsivo³⁸.

Alguns teóricos contribuíram de forma especial para o desenvolvimento da TCC. Pavlov foi um dos pioneiros com a teoria do condicionamento clássico. Para ele, respostas de ocorrência natural podiam ser associadas com estímulos específicos provocando respostas condicionadas. Por exemplo, o medo pode se tornar condicionado a eventos e situaçoes específicos³⁸. Wolpe estendeu o condicionamento clássico para o comportamento humano, desenvolvendo a técnica de dessensibilizaçao sistemática através da combinaçao de estímulos indutores de medo com um segundo estímulo (relaxamento) que produziria uma resposta contrária inibindo, assim, gradualmente a resposta inicial de medo³⁸.

A segunda grande influência comportamental veio de Skinner, que destacou as influências ambientais no comportamento. Sua teoria do condicionamento operante observa a relaçao entre os antecedentes (desencadeantes), as consequências (reforço) e o comportamento. Um comportamento adaptado aumentaria de frequência se fosse seguido de consequências positivas ou nao for seguido de consequências negativas, assim o comportamento desejado seria reforçado³⁸.

Albert Bandura, por sua vez, desenvolveu a teoria da aprendizagem social, destacando o papel mediador dos processos cognitivos. A importância do ambiente é reconhecida e destaca-se o papel mediador das cogniçoes que intervêm no estímulo e na resposta. A aprendizagem de novos padroes comportamentais poderia ocorrer pela observaçao de outra pessoa constituindo um modelo de autocontrole, auto-observaçao, autoavaliaçao e autorreforço³⁸. Meichenbaum introduziu o conceito de autoinstruçao, segundo a qual o comportamento poderia ser modificado pela substituiçao de pensamentos através da alteraçao do diálogo interior. Técnicas de autocontrole mais apropriadas poderiam ser consequências de mudanças nas autoinstruçoes³⁸.

Na terapia cognitiva propriamente dita, Albert Ellis desenvolveu a ideia de que as emoçoes e os comportamentos surgem a partir da maneira como os eventos de vida sao construídos e interpretados. Assim, as situaçoes ativadoras (A) sao interpretadas em relaçao às crenças centrais e pensamentos automáticos (B) resultando em consequências (C) que podem ser emocionais, comportamentais ou fisiológicas³⁸. Em 1979, Aaron Beck desenvolveu conceitos fundamentais à TCC ao publicar Cognitive Therapy of Depression. Seu modelo baseia-se na ideia de que os pensamentos disfuncionais sobre o self, o mundo e o futuro resultam em distorçoes cognitivas que afetam negativamente o comportamento e as emoçoes³⁸. Na TCC, a psicopatologia se originaria de anormalidades do processamento cognitivo, expressos pelas distorçoes ou déficits cognitivos.

Crianças e adolescentes com sintomas internalizantes (ansiedade e depressao) apresentariam distorçoes cognitivas. As intervençoes neste grupo teriam como objetivo aumentar a consciência sobre as cogniçoes e o efeito destas no comportamento e nas emoçoes, no desenvolvimento do automonitoramento, na autoavaliaçao, no autorreforço, assim como na reestruturaçao cognitiva. Por outro lado, crianças e adolescentes que apre-sentam sintomas externalizantes (TDAH, TOD, TC) têm déficits nos processos cognitivos identificados por falhas na capacidade de planejamento, na soluçao de problemas e autocontrole. As intervençoes neste grupo teriam como objetivo ensinar novas capacidades cognitivas e comportamentais.

O objetivo principal da TCC com crianças e adolescentes é entender como interpretam cognitivamente os eventos e experiências e quais padroes comportamentais tornam-se repetitivos ao longo da sua história.

O ensino da TCC no HCPA

A TCC passou a ser ensinada no HCPA em 2002 com a elaboraçao e publicaçao do Manual de TCC para o Transtorno do Déficit de Atençao/ Hiperatividade (TDAH)³⁹. Desde 2003, realizam-se atendimentos em grupos para crianças, adolescentes e pais no CAPSi. Ainda em 2005, a psicóloga colaboradora do Programa de Déficit de Atençao/Hiperatividade (PRODAH), Liseane C. Lyszkowski e outras três psicólogas receberam treinamento da WPA para a utilizaçao de dois manuais de intervençao comportamental com crianças: o manual de internalizaçao e o manual de externalizaçao⁴⁰. Atualmente, os atendimentos sao baseados numa associaçao de técnicas dos manuais citados, de acordo com a patologia apresentada. Em 2005, iniciaram-se os seminários e supervisoes para os residentes de psiquiatria da infância e adolescência, que, desde entao, levam uma hora semanal. Nos seminários sao realizadas discussoes sobre os textos teóricos de TCC para crianças e adolescentes, e nas supervisoes os residentes apresentam e acompanham um caso clínico atendido com esta modalidade.

Técnica da TCC

A TCC visa identificar e modificar pensamentos disfuncionais para alterar emoçoes e comportamentos que estes provocam, bem como identificar padroes de comportamentos que na relaçao criança/adolescente e cuidadores possam ser alterados. O método é baseado em um modelo colaborativo, onde o paciente tem papel ativo na identificaçao de seus objetivos e no monitoramento de seu desempenho (feedback). O terapeuta estimula a colaboraçao do paciente, possibilitando que entenda melhor seus problemas e buscando sua resoluçao.

A descoberta guiada e o questionamento socrático também fazem parte da metodologia. Essas técnicas buscam levar o paciente a descobrir soluçoes para seus problemas e desenvolver um plano para lidar com suas dificuldades. O questionamento socrático é sistemático, estimula o exame e avaliaçao de diversas fontes de informaçao e visa desenvolver uma avaliaçao independente e racional dos problemas e das soluçoes⁴¹. A testagem de hipóteses é característica fundamental da TCC. O paciente é estimulado a formular, testar, desafiar e questionar seus pensamentos, na busca de interpretaçoes mais realistas do evento.

Outras características sao a duraçao limitada (em torno de 16 a 20 sessoes), objetividade (foco), estruturaçao (a sessao tem início, meio e fim) e o uso de experimentos e tarefas diárias. A estrutura da sessao inclui revisao do humor ou do comportamento alvo, revisao da última sessao e da tarefa, agenda dos itens a serem abordados na sessao, combinaçao da nova tarefa e feedback.

A psicoeducaçao do transtorno e do modelo cognitivo é realizada no início do tratamento. Técnicas como automonitoramento e autoavaliçao fazem parte do processo terapêutico. Técnicas como sistema de recompensas, resoluçao de problemas, controle da raiva, planejamento do tempo e autoinstruçao sao mais utilizadas para problemas de comportamento. Já as técnicas como reestruturaçao cognitiva, respiraçao abdominal, relaxamento muscular progressivo, dessensibilizaçao sistemática, exposiçao gradual sao utilizadas em pacientes com problemas emocionais como ansiedade e depressao⁴².

O atendimento sistemático aos pais (treinamento de pais (TP)) constitui elemento diferencial a esta modalidade terapêutica. O TP tem sido utilizado em vários problemas infantis (obesidade, enurese e TDAH). Fundamenta-se em princípios da aprendizagem social, sendo realizado com os pais e algumas sessoes com a criança/adolescente. O conteúdo destes programas inclui técnicas como dar atençao, hora especial da brincadeira, observar o bom comportamento, reforço positivo, ignorar comportamentos, time-out, puniçao e ordens eficientes. Utilizando a instruçao, a modelaçao e a representaçao de papéis o TP visa ensinar aos pais ou cuidadores novas maneiras de lidar com o comportamento-problema⁴³.

A TCC é indicada na maioria dos transtornos psiquiátricos na infância e adolescência, sem contraindicaçoes absolutas. Na avaliaçao pode-se contraindicar o uso de alguma técnica ou o momento para esta intervençao⁴². Os tratamentos com TCC com crianças e adolescentes sao planejados para 16 ou 20 sessoes semanais⁴⁰.

A terapia deve adaptar-se às características da criança e sua família, podendo ser flexibilizada. Crianças menores se beneficiam mais de técnicas comportamentais ou técnicas cognitivas simples como autoinstruçao, enquanto adolescentes podem se beneficiar de técnicas cognitivas mais sofisticadas exigindo análises racionais. Variáveis como idade, linguagem e capacidade de raciocínio, entre outras, devem ser consideradas para o planejamento dos materiais⁴¹.

Atividades comuns aos alunos do 1º e 2º ano

Ambulatório de psicoterapia

Ao longo do 1º e 2º anos da Residência e Curso de Especializaçao em PIA, os alunos atendem sistematicamente quatro ou mais pacientes por ano em sessoes individuais de 40 minutos. As supervisoes sao realizadas semanalmente. A cada seis meses ocorrem trocas de supervisor, possibilitando novos contatos e aprendizagem. Estimula-se o atendimento de pelo menos um paciente duas vezes por semana a critério do supervisor e dos recursos do paciente. Solicita-se aos alunos a realizaçao de um estudo de caso de cada paciente ao longo do período de supervisao. Sao exigidas entrevistas dialogadas aos alunos, em todas as supervisoes, visando analisar os movimentos emocionais do paciente e do terapeuta ao longo da sessao. Os casos sao discutidos desde a sua avaliaçao, processo diagnóstico e terapêutico até a alta ou interrupçao. O referencial teórico é predominantemente psicodinâmico, enfatizando-se conceitos como inconsciente, setting terapêutico, contrato terapêutico, aliança terapêutica, resistência, mecanismos de defesa, insight, elaboraçao, atuaçoes e encenaçoes, transferência e contratransferência⁴⁴, entre outros.

Alunos do 2º ano

Interconsulta hospitalar/consultoria na Unidade Básica de Saúde

Este estágio tem seis meses de duraçao. Neste período os residentes/cursistas avaliam pedidos de interconsulta oriundos de várias especialidades clínicas de crianças e adolescentes internados no HCPA. No outro semestre realizam consultoria na Unidade Básica de Saúde (UBS). Estes casos comumente envolvem pacientes com patologias crônicas incapacitantes e dificuldades de comunicaçao entre a equipe médica e a família. Especialidades pediátricas como hematopediatria, oncopediatria, neuropediatria, pneumopediatria, terapia intensiva e neonatologia estao entre as que mais solicitam nossa consultoria⁴⁵.

Os alunos entram em contato com a equipe solicitante e avaliam o paciente e sua família. Durante as supervisoes semanais com os preceptores, discutem os casos, dando ênfase a diagnósticos psiquiátricos e manejo medicamentoso, além de breves intervençoes psicoterápicas. Sao discutidos na supervisao aspectos dinâmicos relacionados à reaçao emocional do paciente e da família frente à doença, à internaçao hospitalar e às perdas decorrentes e, em casos de doenças terminais, com a preparaçao e elaboraçao da morte. Busca-se compreender também as reaçoes da equipe hospitalar à doença, ao doente e à família. Frequentemente os alunos, juntamente com os preceptores, participam de reunioes multidisciplinares, colaborando com a equipe hospitalar e a família a estabelecer uma comunicaçao mais harmônica e de confiança⁴⁶.

Na Unidade Básica de Saúde, o residente/cursista tem três tarefas principais: 1) colaborar com a equipe no diagnóstico e tratamento de casos de psiquiatria infanto-juvenil e problemas familiares, orientando o devido encaminhamento; 2) participar da identificaçao e reorganizaçao do serviço para atender novas demandas e 3) auxiliar a equipe a refletir sobre as difi-culdades inerentes à sua atividade. A abordagem psicoterápica breve de compreensao dinâmica busca favorecer a adaptaçao e aperfeiçoamento dos aprendizados realizados em outros contextos da residência.

Ambulatório de Interaçao Pais-Bebê

Neste ambulatório, os alunos atendem em média a três díades maebebê ao longo de um semestre. A faixa etária dos pacientes é de 0-3 anos. A supervisao semanal dos casos utiliza o modelo de intervençoes breves de Selma Freiberg e Bertrand Cramer, no intuito de facilitar uma relaçao mae-bebê harmoniosa. Também sao utilizados os modelos de Esther Bick. O programa dá ênfase à interaçao entre pais e bebês, prevenindo precocemente problemas no desenvolvimento. Utilizam-se como referencial teórico autores como Winnicott, Spitz, Bowlby, Bion, Cramer entre outros.

Os alunos sao estimulados a realizar um estudo de caso de cada díade a partir do relato de sessoes dialogadas, que sao apresentados e discutidos em reunioes clínicas multidisciplinares das quais fazem parte outros profissionais envolvidos no caso. As díades atendidas na modalidade de psicoterapia breve de orientaçao psicanalítica apresentam como indicaçao de tratamento patologias do vínculo afetivo. Além do atendimento na modalidade de psicoterapia individual, o ambulatório oferece atendimento em grupo para pais e bebês com frequência quinzenal e supervisoes sistemáticas. Oferece outro grupo às crianças institucionalizadas e seus cuidadores.


CONSIDERAÇOES FINAIS

A oportunidade de participar desse número especial da revista do CELG proporcionou aos autores a discussao e aprofundamento a cerca das indicaçoes e da necessária integraçao entre as psicoterapias - PP, TF e TCC. Esta discussao tem sido frequente nas reunioes semanais do SPIA, exigindo criatividade e flexibilidade da equipe. Busca-se a construçao de um mapa organizado a partir da compreensao da complexidade dos fenômenos clínicos.

O grande desafio é o ensino integrado, aplicando a cada paciente os novos conhecimentos neurobiológicos, juntamente com evidências de que a vida mental é inconsciente, de que forças sociais e ambientais moldam a expressao dos genes e de que a mente reflete a atividade do cérebro. Os autores entendem que o papel do ensino é o de estimular os alunos a exercer sua prática no contexto dos avanços da neurociência, integrando insight psicanalítico à compreensao biológica da doença.

Para o psicoterapeuta de orientaçao psicanalítica, o instrumento de trabalho utilizado no exercício da profissao é a qualidade da sua própria vida mental. É necessário um tratamento pessoal adequado, longas horas de supervisao, sólida formaçao teórica e treinamento técnico para a construçao de uma identidade de psicoterapeuta.


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^* Médica Psiquiatra pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Especialista em Psiquiatria da Infância e Adolescência (AMB/ABP), Mestre em Psiquiatria (UFRGS), Psicanalista e Membro Associado (SPPA), Professora Assistente do Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal (UFRGS); Coordenadora do Curso de Psicoterapia da Infância e Adolescência do CELG, Preceptora da Residência e Curso de Especializaçao em Psiquiatria da Infância e Adolescência (HCPA/UFRGS), Doutoranda do Programa de Pós Graduaçao em Psiquiatria da UFRGS, Chefe do Serviço de Psiquiatria da Infância e Adolescência (HCPA). Porto Alegre, RS, Brasil.
^** Médica pela UFRGS; Professora Associada da Faculdade de Medicina da UFRGS; Chefe do Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal da UFRGS; Especialista em Psiquiatria Geral, Psiquiatria da Infância e Adolescência pela Temple University e University of Pennsylvania, Estados Unidos; Mestre em Terapia Familiar pela Accademia di Psicoterapia Familiare de Roma, Itália; Doutora em Medicina: Clínica Médica, pelo Programa de Pós-Graduaçao em Clínica Médica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul - UFRGS. Porto Alegre, RS, Brasil.
^*** Médico Psiquiatra e Pediatra (UFRGS), Especialista em Psiquiatria da Infância e Adolescência (UFRGS), Especialista na Area de Psicoterapia pela AMB/ABP, Psiquiatra da Infância e Adolescência (UFRGS), Psiquiatra Contratado do SPIA do HCPA. Graduado pelo Instituto de Psicanálise da SPPA. Porto Alegre, RS, Brasil.
^**** Médico Pediatra (SBP), Psiquiatra (ABP), Psiquiatra Contratado do Serviço de Psiquiatria da Infância e Adolescência do HCPA. Professor convidado do CELG. Membro Aspirante Graduado da SPPA. Doutorando do Programa de Pós Graduaçao em Psiquiatria da UFRGS. Porto Alegre, RS, Brasil.
^***** Psiquiatra com Formaçao em atendimento de Adultos, Adolescentes, Famílias e Casais, pela Universidade do Estado de Nova Iorque, Ex-Presidente da Associaçao Brasileira de Terapia Familiar (1994-1996), Professor do Instituto da Família de Porto Alegre, Professor colaborador do Centro de Estudos Luís Guedes do Departamento de Psiquiatria da UFRGS. Porto Alegre, RS, Brasil.
^****** Médica psiquiatra pela UFRGS. Médica Pediatra pela UFRGS. Especialista em psiquiatria pela Sociedade Brasileira de Psiquiatria. Especialista em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria. Terapeuta de Família. Professora convidada do curso de Psiquiatras da Infância e Adolescência do Hospital de Cínicas de Porto Alegre, RS, Brasil.
^******* Psicóloga, Pós-Graduaçao: Psicoterapia Cognitivo Comportamental na Infância e Adolescência - INFAPA/CTC-RS, Colaboradora do PRODAH/HCPA na área de Terapia Cognitivo-Comportamental. Porto Alegre, RS, Brasil.
^******** Médica Psiquiatra pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Psicanalista pela sociedade Psicanalítica de Porto Alegre, Professora Adjunta do Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Coordenadora da Equipe de Psiquiatria da Infância e Adolescência do Centro de Atençao Psicossocial da Infância e Adolescência e do Ambulatório Pais e Bebês do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, RS, Brasil.

Instituiçao: Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal da Universidade Federal do Rio Grande do Sul - Serviço de Psiquiatria da Infância e Adolescência (SPIA) do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, RS, Brasil.

Correspondência
Ana Margareth S. Bassols
Alvares Machado, 44/204 Petrópolis
Porto Alegre, RS, Brasil CEP: 90630-010

^a Cursistas: alunos do curso de especializaçao.

 

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