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Revista Brasileira de Psicoteratia

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Rev. bras. psicoter. 2011; 13(3):26-49

Artigos Originais

O ensino da psicoterapia de orientaçao analítica no ambulatório assistencial/público de psiquiatria do Hospital de Clínicas de Porto Alegre

Psychoanalytic psychotherapy teaching at the assistance/public ambulatory of psychiatry at Hospital de Clínicas de Porto Alegre

Cláudio Laks Eizirik^*; Fernando Grilo Gomes^**; Júlia Domingues Goi^***; Kariny Larissa Cordini^***; Mariana Benetti Torres^****; Simone Hauck^*****

Resumo

Abstract

 

 

O ENSINO DA PSICOTERAPIA DE ORIENTAÇAO ANALITICA NOS PROGRAMAS DE RESIDENCIA MÉDICA: REVISAO DA LITERATURA

O treinamento em psicoterapia de orientaçao analítica (POA) nos programas de residência médica permanece um objetivo educacional fundamental dentro dos novos paradigmas de tratamento em psiquiatria¹. Em 1981, Nemiah expressou sua preocupaçao diante da evidente diminuiçao na importância dada aos aspectos psicodinâmicos das doenças psiquiátricas e a diminuiçao do número de programas de residência que mantinham o treinamento em psicoterapia psicodinâmica como parte central de seu currículo. O autor ainda apontou que a oportunidade de conduzir uma psicoterapia supervisionada é crucial na aquisiçao do conhecimento psicológico e capacidades de observaçao, sendo a contribuiçao mais importante e específica da psiquiatria em toda a prática médica². Um trabalho conduzido conjuntamente pela American Association of Directors of Psychiatric Residency Training e pela Association for Academic Psychiatry³ observou que a compreensao da teoria e da técnica psicodinâmicas continua sendo fundamental tanto para o ensino como para a prática psiquiátrica.

Em um estudo dedicado a reconhecer controvérsias na educaçao psiquiátrica nas cidades de Washington e Baltimore, no ano de 1975, foi demonstrado que 62% dos residentes de psiquiatria de um hospital geral tinham uma predileçao pela orientaçao psicodinâmica e 82% nao concordavam com a afirmaçao de que a psicanálise estaria perdendo força dentro da psiquiatria como parte influente, ante ao crescente desenvolvimento das neurociências. Mais de 50% dos alunos consideraram o tratamento pessoal extremamente importante, e 29% consideraram moderadamente importante. Apenas 19% dos residentes nao realizavam tratamento individual, considerando-o pouco importante⁴.

Em 1982, um estudo conduzido nos Estados Unidos com todos os residentes filiados à Associaçao de Psiquiatria Americana pretendia comparar a ordem de importância de sete aspectos de treinamento dos programas de residência em psiquiatria em três anos de pesquisa (1976,1978,1980). A ordem encontrada foi: experiência em pesquisa, treinamento em psicanálise, análise pessoal ou psicoterapia individual para o residente, internato, experiência clínica em neurologia, educaçao médica e experiência em farmacoterapia, permanecendo inalterada nos três anos de pesquisa. Nesse mesmo estudo, foi demonstrado que cerca de 60% dos residentes da amostra selecionaram a psicoterapia de orientaçao analítica como a sua forma de tratamento preferida entre as terapias nao-biológicas⁵. Assim, evidencia-se a importância, tradicionalmente reconhecida pelos alunos, do treinamento em psicoterapia de orientaçao analítica dentro dos programas de residência médica em psiquiatria dos hospitais gerais.

Inúmeros pesquisadores e educadores dedicaram-se a aprimorar modelos de avaliaçao do ensino e treinamento em POA desenvolvendo instrumentos para medir a aquisiçao de habilidades em psicoterapia⁶. Em 1985, Moline e Winer, com o uso de vinhetas clínicas escritas que propunham aos alunos a escolha das melhores opçoes de intervençoes, constataram que residentes iniciantes tiveram melhores resultados do que residentes mais experientes. Entretanto, esse estudo tinha problemas metodológicos como o pequeno tamanho amostral, o número limitado de questoes e a falta de validaçao do(s) instrumento(s)⁷. Dessa forma, deixando em aberto uma série de questoes no que diz respeito ao estudo do ensino da teoria e da técnica psicanalítica em programas de psiquiatria a serem abordados com metodologia mais adequada em estudos futuros.

Em 1982, foi realizado um estudo que desenvolveu uma escala de 29 itens a ser preenchida por supervisores para investigar em que medida o aprendizado e a experiência afetariam as habilidades terapêuticas dos seus alunos. Os professores deveriam classificar os residentes em relaçao à capacidade de estabelecer uma aliança terapêutica, tolerar as agressoes dos pacientes, efetivamente proceder à clarificaçao e lidar com as resistências ao tratamento. Após oito meses de psicoterapia ambulatorial supervisionada com pacientes nao psicóticos, observou-se uma mudança estatisticamente significativa em apenas sete quesitos da escala, englobando principalmente clarificaçao, confrontaçao e problemas relacionados a resistência e transferência. A capacidade de tolerar comportamentos sedutores dos pacientes e o crescente entendimento da transferência positiva também foram aspectos importantes do desenvolvimento das habilidades terapêuticas. Tal fato demonstra que, com supervisao e experiência, o fenômeno da transferência se torna uma realidade com sentido para psicoterapeutas iniciantes, aumentando sua objetividade clínica e tornando o comportamento provocativo menos ameaçador e conflitante para o terapeuta. Entretanto, a habilidade de tolerar as agressoes dos pacientes nao se alterou de forma significativa no período de tempo estudado, permanecendo uma área problemática para os residentes em formaçao. Características que nao se modificaram ao longo do tempo incluíram a capacidade de empatia e o reconhecimento das questoes contratransferenciais. Os autores do estudo especulam que essas podem ser capacidades inatas, nao rapidamente aprendidas, que raramente o serao apenas com o processo educacional formal, sem a assistência de terapia pessoal, embora isso nao possa ser comprovado pelo estudo, que teve apenas oito meses de duraçao⁸.

A formaçao psicanalítica tradicional apoia-se no que costuma ser chamado "tripé": seminários, supervisao e tratamento pessoal. O ensino da teoria psicanalítica e da técnica adaptada a POA dentro de um programa de residência em psiquiatria implica, no entanto, uma série de adaptaçoes que levam a desafios importantes. No caso da residência em psiquiatria do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, ao transportar esse modelo para um hospital escola, de características públicas e de atendimento terciário, diversos aspectos da formaçao do terapeuta e atendimento dos pacientes precisaram ser considerados.

Dentro da formaçao do psiquiatra, o objetivo passa a ser a capacitaçao de um profissional habilitado a tratar seus pacientes através da POA, além de seu treinamento nos mais modernos recursos da psicofarmacologia e neurobiologia. Tal adaptaçao levanta diversas consideraçoes em relaçao ao ensino e à assistência, e suas consequentes implicaçoes éticas, da seleçao do programa teórico a questoes relacionadas ao atendimento de pacientes graves em um hospital escola, incluindo discussoes de caso e entrevistas em grupo. Além disso, seguindo as normas da instituiçao em que a residência é realizada, regidas pelo MEC (Ministério da Educaçao) e regimento do hospital, nao é possível exigir tratamento pessoal aos residentes. A própria inserçao do modelo psicanalítico dentro da formaçao do psiquiatra traz questoes a serem consideradas que estao relacionadas à história e a características da instituiçao em que o programa é realizado.


A HISTORIA DO ENSINO DA PSICANALISE E DA PSICOTERAPIA DE ORIENTAÇAO ANALITICA NO RIO GRANDE DO SUL

A inclusao do ensino da psicoterapia psicanalítica de forma consistente em um programa de residência em psiquiatria como o do HCPA aponta para a força da corrente psicanalítica no Rio Grande Sul. As ideias psicanalíticas começaram a surgir nas terras gaúchas a partir de 1920 através de conferências de médicos e intelectuais. A partir dos anos de 1930, elementos de psicanálise já eram ensinados na Faculdade de Medicina. Pioneiro e fundador do movimento psicanalítico no estado, Mario Alvarez Martins, que realizou sua formaçao em Buenos Aires em 1945 e 1946, continuou com suas atividades como psiquiatra no Hospital Psiquiátrico Sao Pedro, levando as ideias psicanalíticas para dentro da instituiçao. A presença de Mario Martins no hospital e no seu consultório, onde passou a analisar vários médicos e prestigiados professores, bem como a intensa atividade clínica e de divulgaçao da psicanálise de Cyro Martins, um dos principais escritores gaúchos do ciclo regionalista, deu à psicanálise ampla aceitaçao e reconhecimento nos meios médicos, psiquiátricos e intelectuais do Estado na primeira metade do século passado⁹.

Em 1957, surgiu no Hospital Sao Pedro o curso de especializaçao em psiquiatria, coordenado por David Zimmerman e Paulo Guedes, ambos discípulos de Mario Martins. Estruturado em bases psicanalíticas, o curso passou a ter como sede, na década de 1960, a Divisao, depois Centro Psiquiátrico, Melanie Klein, e tornou-se um polo formador de psiquiatras de orientaçao dinâmica⁹.

Nesse contexto histórico surgiu o Centro de Estudos Luis Guedes (CELG) em dezembro de 1959, uma associaçao científica sem fins lucrativos, filiada à Associaçao Brasileira de Psiquiatria, junto à qual é órgao representativo de seus associados. O CELG tem como objetivos proporcionar educaçao continuada e aprimoramento científico a seus associados e à comunidade ligada à área da saúde mental; promover e estimular a pesquisa no campo da psiquiatria e áreas afins além de colaborar com o Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal da UFRGS e com o Serviço de Psiquiatria do HCPA em suas atividades de ensino, assistência e pesquisa. Com esse propósito, promove cursos de especializaçao e de extensao universitária, bem como de atualizaçao, abrangendo as áreas de psicoterapia psicanalítica de adultos, crianças e adolescentes, psiquiatria clínica, dependência química, terapia cognitivocomportamental, supervisao de psicoterapia entre outras. Dessa forma, ele contribui sobremaneira ao desenvolvimento do ensino da psiquiatria e principalmente da psicoterapia de orientaçao analítica no estado.

Na década de 1980, houve a mudança do curso e residência de psiquiatria para o hospital geral, sendo a primeira enfermaria psiquiátrica em hospital geral em nosso meio, instituída no Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Embora acompanhando as tendências globais da psiquiatria, como a comunidade terapêutica, a psiquiatria comunitária, a introduçao e uso crescente de psicofármacos, a mudança para o hospital geral universitário nos estimulou na busca de maior precisao diagnóstica e na instituiçao dos programas específicos para transtornos mentais nos anos 1990. O referido curso se mantém há mais de 40 anos em funcionamento (é o mais antigo do Brasil) com as bases psicanalíticas presentes e em desenvolvimento.

Em 1984, foi criado pelo Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal da UFRGS o curso de extensao em psicoterapia de orientaçao analítica, via CELG, inicialmente disponível apenas para aqueles que possuíam título de psiquiatra. Posteriormente tornou-se curso de especializaçao em psicoterapia de orientaçao analítica, passando a ser oportunizado também a psicólogos. Em 2000, iniciou-se o Programa de Mestrado e Doutorado em Psiquiatria, que conta com uma linha de pesquisa em psicoterapia psicanalítica e psicanálise. Desde entao, esse programa vem formando pesquisadores e publicando seus estudos em periódicos destacados do país e do exterior⁹.

Como se pode ver, a psicanálise teve uma forte influência na Universidade Federal do Rio Grande do Sul e outras instituiçoes públicas e privadas, como a Clínica Pinel, também uma formadora de psiquiatras de orientaçao dinâmica a partir dos anos de 1960. Progressivamente foram surgindo outros centros universitários e cursos de formaçao de psicoterapia nos quais o modelo psicanalítico encontra-se presente em diversos graus⁹.

Em 2007, no Editorial da Revista Brasileira de Psiquiatria, Eizirik escreveu sobre o futuro da psicanálise. Ele dizia que

[...]na formaçao dos novos psiquiatras, a psicanálise funcionando como ciência básica e instrumentando uma relaçao médico-paciente em que os distintos significados conscientes e inconscientes sejam entendidos e utilizados, também será útil no tratamento de patologias de etiologia multideterminada, possibilitando abordagens integradas e sinérgicas.[...] Instituiçoes psicanalíticas, com seu papel de guardias de uma formaçao sólida e de estimuladoras de uma educaçao continuada, possivelmente ampliarao suas áreas de interesse e aplicaçoes da psicanálise para situaçoes sociais e educacionais relevantes, além de aumentarem sua capacidade de diálogo com outros saberes e outras instituiçoes psicanalíticas de distintas orientaçoes.

Sobre a pesquisa nesta área, o mesmo autor acrescenta:

A pesquisa em psicanálise e psicoterapia analítica, em suas distintas formas e abordagens, possivelmente aumentará sua presença nos cursos de pósgraduaçao e nas sociedades psicanalíticas, contribuindo tanto para um refinamento metodológico quanto para um maior conhecimento dos processos e efetividade dos tratamentos, assim como para ampliar o conhecimento sobre as múltiplas áreas do desenvolvimento e da patologia. [...]Em todas essas dimensoes, certamente os conflitos nao estarao ausentes, opondo os que buscam formas hegemônicas de pensar, ensinar e pesquisar, e os que advogam a indispensável integraçao de abordagens, por seu possível efeito potencializador¹⁰.

O ENSINO DA PSICOTERAPIA DE ORIENTAÇAO ANALITICA NO HOSPITAL DE CLINICAS DE PORTO ALEGRE E NA UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

Ao longo desses anos, uma série de questoes metodológicas e éticas tem sido consideradas na permanente (re)construçao das diretrizes de ensino, assistência e pesquisa dentro da nossa instituiçao com o objetivo de um aperfeiçoamento contínuo com o melhor diálogo possível com outras linguagens da ciência e com aspectos culturais e sociais que se reescrevem ao longo do tempo.

Atualmente os seminários sao realizados com a participaçao dos professores do Departamento de Psiquiatria da UFRGS, além de professores convidados, ligados ao CELG e à Sociedade Psicanalítica de Porto Alegre (SPPA). As supervisoes sao realizadas pelos professores da UFRGS e médicos contratados do Serviço de Psiquiatria do HCPA, ligados diretamente ao estudo e ensino da POA e psicanálise. Os supervisores que atualmente trabalham com os alunos de residência sao Cláudio Laks Eizirik, Fernando Grilo Gomes, Gisele Gus Manfro, Lúcia Helena Freitas Ceitlin, Paulo Fernando Bittencourt Soares, Rogério Wolf de Aguiar, Sérgio Carlos Eduardo Pinto Machado, Simone Hauck e Sidnei Samuel Schestatsky.

Seminários Teóricos

Os seminários teóricos consistem basicamente em uma hora de estudo de teoria e uma hora de discussao sobre técnica psicanalítica por semana a partir do segundo ano até que se conclua a formaçao, além de uma hora semanal de supervisao individual e supervisao em grupo, utilizando-se bibliografia relevante internacional e aquela produzida em nosso meio para este fim, como, por exemplo, os seguintes livros-texto: Psicoterapia de Orientaçao Analítica - Fundamentos Teóricos e Clínicos (Cláudio Laks Eizirik, Rogério Wolf de Aguiar, Sidnei Samuel Schestatsky e colaboradores), Psiquiatria Psicodinâmica na Prática Clínica (Glen O. Gabbard e colaboradores), Psicoterapias - Abordagens Atuais (Aristides Volpato Cordioli e colaboradores) e Compêndio de Psicoterapia de Oxford (Glen O. Gabbard e colaboradores).

O primeiro ano da residência em psiquiatria no HCPA

Desde o primeiro ano de residência, em que a internaçao psiquiátrica, o atendimento a pacientes ambulatoriais nos programas voltados a pacientes esquizofrênicos e bipolares e a interconsulta ambulatorial sao o foco, os aspectos psicodinâmicos sao persistentemente considerados, havendo seminários específicos sobre intervençoes de apoio orientadas psicodinamicamente, uso da psicodinâmica na compreensao e atendimento de pacientes psicóticos internados e, por fim, capacitaçao para avaliaçao da indicaçao e planejamento inicial da POA ambulatorial, que começa efetivamente no segundo ano de formaçao, após esse contato inicial com diversos aspectos da teoria e da técnica.

Segundo e terceiro ano da residência em psiquiatria no HCPA

A supervisao acontece semanalmente com discussao de material dialogado e revisao de casos, sendo uma oportunidade de debater com alguém mais experiente aspectos diagnósticos, focalizaçao, formulaçao psicodinâmica, além de acompanhar a evoluçao do caso, destacando as intervençoes do terapeuta, os movimentos transferenciais e contratransferenciais, a evoluçao do campo psicoterápico, bem como de observar as possibilidades e os limites da psicoterapia analítica em cada caso. Além disso, é realizada toda quintafeira uma reuniao clínica onde um paciente, em acompanhamento psicoterápico em nosso ambulatório assistencial e de ensino, é entrevistado por um dos supervisores. Após a entrevista, é realizada uma discussao entre alunos e supervisores sobre aspectos relacionados ao diagnóstico, indicaçao e planejamento terapêutico. Nessa reuniao estao presentes alunos do segundo, terceiro e quarto anos de residência em psiquiatria. Essa reuniao surgiu para aproximar a linha de atuaçao teórica e técnica dos professores supervisores entre si. Também tem como finalidade dar aos residentes a oportunidade de ver seus supervisores em açao direta com o paciente, mostrando sua forma de abordar a situaçao clínica e enfrentar as dificuldades de uma entrevista.

Os pacientes convidados a participar da entrevista clínica sao esclarecidos previamente pelo aluno que os atende. Sobre os aspectos técnicos dessa reuniao clínica, nao há dúvida de que se trata de uma situaçao atípica, em tudo oposta ao ambiente protegido, íntimo e bipessoal de uma consulta ou sessao de psicoterapia. Isso produz no professor entrevistador a necessidade de certa dissociaçao, tentando negar em parte que está sendo visto, ouvido e observado por um grupo de colegas e alunos, o que gera ansiedade e preocupaçao. Muitas vezes um professor pode parecer calmo, mas está ansioso, perdido, sem entender o que está ocorrendo nem conseguir encaminhar a entrevista para uma melhor compreensao do paciente até se estabelecer algo na entrevista que permite entender a situaçao, seja um ato falho, a resposta emocional a uma intervençao ou pergunta, seja uma mudança no clima da entrevista.

A técnica necessita ser flexível, mas tem como princípio o que se busca em toda entrevista psicoterápica: o maior contato emocional possível com o paciente. Compreendemos que esse modelo implica exposiçao pessoal, podendo trazer desconforto ao paciente, tendo em vista que o paciente é entrevistado na frente de residentes do segundo, terceiro e quarto anos, além de supervisores. No entanto, observamos que os pacientes têm se mostrado dispostos para a entrevista e nao acontecem recusas com frequência. Acreditamos que isso esteja relacionado à gratidao dos pacientes e ao compromisso assumido por eles em relaçao ao próprio tratamento.

Esses pontos positivos sao um estímulo para que os alunos se identifiquem com este modelo de abordagem clínica ao observarem os professores enfrentando problemas e tentando resolvê-los, sentindo-se cada vez mais encorajados a expor suas impressoes, dúvidas e reaçoes contratransferenciais. Como aspectos negativos, podemos citar a exposiçao do paciente a um grupo, sendo uma situaçao angustiante e com risco ético e de confidencialidade, tendo daí surgido a ideia da criaçao de um consentimento informado para o paciente. Do ponto de vista dos autores, essas reunioes sao muito importantes e positivas, pois aproximam professores e alunos, permitem compartilhar dificuldades clínicas, estimulam o pensamento psicodinâmico, permitem trocas de experiências, reduzem possíveis idealizaçoes e, afinal, o que é mais importante, ajudam o terapeuta de cada caso a ter uma nova visao e poder utilizar o que foi discutido para melhorar seu atendimento ao paciente.

Embora nao seja formalmente possível exigir ou incluir na formaçao do psicoterapeuta, em nível universitário, seu tratamento pessoal, tal procedimento é recomendável, e costuma sua importância ser enfatizada nao só pelas razoes terapêuticas que o justificam, como também porque o contato com o próprio inconsciente e com as motivaçoes pessoais sao benefícios do tratamento pessoal, bem como o auxílio que este proporciona na superaçao de dificuldades inevitáveis do trabalho constante com a transferência e a contratransferência. O que se observa, na experiência tanto dos supervisores quanto dos terapeutas de psiquiatras em formaçao, é que os casos difíceis, as situaçoes de resistência, as dificuldades de compreensao, dentre outros aspectos, estao muito relacionadas com o que se cria no campo psicoterápico, sendo muitas vezes impossível ao terapeuta perceber sozinho. Daí a necessidade de se conhecer melhor, conhecer seus possíveis pontos cegos, ter uma noçao de que aspectos próprios mais facilmente entrarao em colisao com aspectos semelhantes dos pacientes.

Conclusao do curso

Ao término da residência em psiquiatria existe a exigência da apresentaçao de uma monografia que concilie a apresentaçao de aspectos clínicos de um paciente atendido ao longo do curso com uma profunda revisao teórica de algum dos aspectos relacionados ao caso, no que diz respeito à teoria e à técnica da psicoterapia de orientaçao analítica. As monografias têm sido de excelente qualidade, agregando conhecimento a professores e alunos e evidenciando a construçao efetiva e bem sucedida de profissionais capacitados na área da psicoterapia psicanalítica. Essa é uma atividade que foi adotada nos últimos anos, retomando uma antiga tradiçao ainda dos tempos da Melanie Klein, em que os trabalhos de conclusao de curso eram, em geral, pesquisas de campo que tinham um espírito semelhante ao que depois formou as dissertaçoes e teses. O que se tem observado é que esses trabalhos permitem uma síntese de temas e situaçoes clínicas que desafiaram os alunos ao longo do curso/residência e permitem uma estimulante discussao, e em alguns casos, posterior publicaçao.

Questoes éticas da assistência e supervisao

Tendo em mente bases teóricas ideais e possibilidades reais em nosso modelo de ensino, questoes éticas importantes emergem. Os pacientes atendidos sao usuários do Sistema Unico de Saúde, que, ao ingressarem no hospital, automaticamente autorizam o uso de seus dados em supervisao e participaçao em pesquisas, além de estarem cientes de que serao atendidos por alunos em formaçao que supervisionarao seus casos com seus professores.

Outro aspecto ético importante surge quando se detecta a necessidade de tratamento pessoal. Isso acontece principalmente no ambiente de supervisao, quando existem problemas na execuçao da técnica devido a dificuldades pessoais evidenciadas na relaçao terapeuta-paciente. Quando sao detectadas dificuldades específicas com algum aluno, especialmente a partir das avaliaçoes trimestrais, das quais participam todos os professores do Departamento e Serviço de Psiquiatria, essas dificuldades sao discutidas com o mesmo, sendo comum o forte encorajamento ao tratamento pessoal. Dificuldades persistentes e a recusa em tomar as atitudes necessárias para enfrentálas podem levar ao desligamento da residência em Psiquiatria, conforme procedimentos legais.

Ainda abordando questoes éticas, chama a atençao o fato de que, por ser um hospital terciário, os pacientes atendidos apresentam, na maioria das vezes, conflitos e patologias psiquiátricas graves e sao atendidos por alunos em formaçao. Sendo assim, se estabelece uma situaçao em que os alunos experimentam aprendizados específicos como o tratamento psicoterápico de pacientes transexuais, transplantados, com transtornos de personalidade graves, com traumas emocionais importantes, com comportamentos suicidas entre outros.

Por outro lado, a inexperiência dos alunos, nos anos iniciais de formaçao, traz desafios ainda maiores ao trabalho de supervisao, seja por aspectos técnicos, dificuldades contratransferenciais ou necessidade da introduçao de parâmetros no setting terapêutico. Esta é uma realidade em todas as áreas da medicina, mas o fato é que cada vez mais se atendem pacientes difíceis em psiquiatria e psicoterapia, e cada vez mais se consegue trabalhar com tais casos, com a evoluçao da teoria e da técnica. Nesse contexto, sabemos que técnicas rígidas podem nao ser as mais adequadas e, portanto, certa flexibilidade se faz por vezes necessária, ou seja, a adaptaçao de abordagens e o uso de técnicas mistas, que incluam psicoterapia e medicaçao, ou atendimento individual e de família etc.

Quem sao os pacientes?

Em estudo realizado com uma amostra de 85 pacientes que tiveram indicaçao de POA no ambulatório de psicoterapia do HCPA em 2005 e 2006, constatou-se que apenas 31 (36.5%) nao tinham realizado tratamento psiquiátrico no passado. De acordo com os critérios diagnósticos do DSM-IV-TR, 63 (74,1%) tinham pelo menos um diagnóstico em EIXO I, 19 (22,4%) em EIXO II, 42 (49,4%) uma doença em EIXO III e 72 (84,7%) um estressor identificável em EIXO IV. A GAF media (EIXO V) foi 62,6+17,1 (TABELA 1). Sessenta e um pacientes (71,8%) estavam tomando pelo menos um psicotrópico no momento da avaliaçao da indicaçao da psicoterapia. A amostra foi composta por 71 mulheres (83,5%), a média de idade foi de 38,5+11,3 anos, a escolaridade média, de 11,9+3,2 anos completos de estudo formal, e a renda média foi 3,2+2,7 salários mínimos¹¹.


O ENSINO DA PSICOTERAPIA NA VIGENCIA DO USO DE PSICOFARMACOS: SUPERVISAO DOS TRATAMENTOS COMBINADOS

Lipowsky¹² alerta para o problema do reducionismo na psiquiatria e afirma que nem um enfoque que nao considere a mente nem um que nao considere o cérebro pode fazer justiça à complexidade da doença mental. O pluralismo em psiquiatria é uma necessidade. Entenda-se por pluralismo nao uma postura pragmática na qual o terapeuta usa seja o que for que pensa ajudar o paciente de forma ingênua e sem crítica, mas sim uma postura integradora, onde a pureza teórica pode ser preservada e as diferenças, respeitadas^13,14,15. Sobre isso, Gabbard diz que "o reducionismo de uma explicaçao puramente psicanalítica ou puramente biológica dos eventos humanos é tentador, gostamos de simplificar as coisas, mas fazemos um desserviço a nossos pacientes quando nao reconhecemos a sua complexidade".

Wallerstein¹⁶ postula que, para ser efetiva ao máximo, cada abordagem deve estar em sintonia com o paciente para quem ela é mais apropriada. Segundo Yager¹⁷, um maior pluralismo envolve abordar cada situaçao clínica por múltiplas perspectivas teóricas e estabelecer aquela mais de acordo com os desejos e necessidades do paciente sem abrir mao da melhor informaçao disponível. Dentre as questoes abordadas frequentemente na literatura está o uso combinado de medicaçao e POA, presente em mais da metade dos casos atendidos em nosso ambulatório. Revisando o uso adjuvante da medicaçao na psicoterapia, Marmor¹⁸ e Karasu¹⁹ concluíram que medicamentos eram mais úteis no alívio dos sintomas a curto prazo, permitindo que o paciente se tornasse mais acessível à exploraçao psicoterapêutica. Como citaram Bellak e cols. (1973), "para algumas formas de psicoterapia e, mesmo algumas formas modificadas da psicanálise, as drogas psicotrópicas fazem o papel que os anestésicos fazem para a cirurgia: elas frequentemente representam as condiçoes que permitem que a intervençao prossiga"²⁰.

Em seu estudo sobre o tratamento combinado para pacientes com transtornos de personalidade e depressao, Marcus²¹ observou que os antidepressivos melhoraram dramaticamente a rapidez e a eficácia da psicoterapia, atuando em funçoes autônomas do ego, como a regulaçao e a modulaçao do afeto. De fato, na prescriçao de um fármaco, o fenômeno transferencial e as fantasias inconscientes podem se desenvolver de diversas formas e, assim sendo, dar oportunidade para o entendimento psicoterapêutico, servindo como mais um auxílio ao entendimento do mundo interno dos nossos pacientes²².

Os programas de residência em psiquiatria raramente ensinam algo sobre o tratamento combinado entre as diversas modalidades^23,24. A supervisao dos residentes, em geral, é dividida (dissociada) em psicoterapia e psicofarmacoterapia. Consequentemente, quando a terapia combinada é aplicada, o residente pode ter a preocupaçao de que estaria "desviando do procedimento ortodoxo"²⁵. Segundo Lipowski¹², deve-se ensinar aos residentes tópicos de avaliaçao diagnóstica multifatorial, bem como as diversas modalidades terapêuticas. Ainda que nao se possa esperar que todos os psiquiatras sejam capacitados a usar todas as formas de tratamento, espera-se que sejam capazes de avaliar qual(is) modalidade(s) terapêutica(s) melhor satisfaz(em) as necessidades individuais de cada paciente.

No entanto, é possível que o papel do ensino das diferentes áreas da psiquiatria reflita a realidade encontrada no campo das pesquisas²². Como identificar o tratamento mais eficaz para determinado paciente? Como avaliar quanto cada terapêutica contribui no total do processo terapêutico? Netto²⁶ acredita que a psicanálise tem muito a contribuir nas formaçoes de psiquiatras, tendo em vista que sua orientaçao teórica está dirigida à subjetividade e à particularidade de cada indivíduo, à consideraçao de essências pessoais, o que está além de diagnósticos e medicamentos. A integraçao entre paciente e psiquiatra é resultado da capacidade do processo terapêutico de absorver e assimilar todos os dados e aspectos da personalidade do paciente. Só assim é possível a evoluçao e o aprofundamento do tratamento psicoterápico²².


PESQUISA EM PSICANALISE E PSICOTERAPIA DE ORIENTAÇAO ANALITICA

Diante dessa realidade, nos parece evidente a necessidade de maiores estudos e pesquisas sobre o tema proposto. Ao longo das últimas décadas, as pesquisas em psicoterapia psicanalítica têm trazido inúmeras contribuiçoes. Estudos de eficácia controlados evidenciaram que, no tratamento de uma série de psicopatologias, a aplicaçao do modelo analítico em psicoterapias breves manualizadas é, de modo geral, superior ao placebo e equiparável a outros modelos de psicoterapia como a terapia cognitivo comportamental e a terapia interpessoal^27,28,29. Estudos de follow-up que acompanharam pacientes com transtorno de personalidade borderline, após tratamento de média a longa duraçao, demonstraram eficácia equiparável e, em alguns aspectos, superior a outros tipos de psicoterapia^30,31. Além disso, ferramentas confiáveis têm sido desenvolvidas para medir aspectos psicológicos, permitindo que tais fatores sejam estudados dentro do processo psicoterápico.

No entanto, diversos autores afirmam que a validade de alguns de seus construtos teóricos, e mesmo a efetividade do método psicanalítico, é ainda pouco estabelecida na literatura científica^29,32. Além disso, diversos aspectos da metodologia ideal a ser aplicada em estudos nessa área têm sido discutidos, de modo que o tratamento pesquisado nao se afaste daquele aplicado na "vida real", ao mesmo tempo em que se mantém o cuidado de atentar para questoes relacionadas a manutençao da validade interna das pesquisas³³.

Na essência mesma do método psicanalítico está a noçao de que tratamento e investigaçao sao concomitantes, pois o curso de um processo analítico tem como centro a ideia de que se trata de um procedimento em que analista e paciente estudam, de forma compartilhada, as expressoes, os significados e as rotas históricas que produzem o sofrimento psíquico atual deste. Nas últimas décadas, com o crescente refinamento do método analítico, cada vez mais se incluem a mente do analista e o campo bipessoal que este constitui com o paciente como elementos centrais da investigaçao.

Como ocorre com as demais disciplinas científicas, a psicanálise necessita da pesquisa para continuar produzindo conhecimento, nao se estagnar em fórmulas repetitivas e encontrar sempre novas formas de diálogo com outros saberes. Tais desafios têm a ver com a definiçao do termo "pesquisa", com os métodos a serem empregados na pesquisa e com a maior ou menor disponibilidade de psicanalistas e pesquisadores em buscar maneiras de compatibilizar a especificidade da psicanálise com as exigências da pesquisa. Embora a experiência clínica acumulada em mais de 100 anos de trabalho efetivo nao dê lugar a quaisquer dúvidas na mente dos analistas experientes e dos pacientes e suas famílias, tais estudos nos permitem um diálogo mais amplo com a psiquiatria baseada em evidências³⁴.

No que se refere à relaçao entre a psicanálise e a psiquiatria, da mesma forma que no tocante ao papel da pesquisa, temos um importante desafio a enfrentar, que demanda uma capacidade de escuta e de interlocuçao considerável. Concretamente, os programas de pós-graduaçao em psiquiatria necessitam preservar e desenvolver a área de pesquisa em psicanálise, incluindo e reconhecendo a inestimável contribuiçao das pesquisas qualitativas, possivelmente as mais específicas para estes estudos. De sua parte, os pesquisadores em psicanálise necessitam desenvolver maior sofisticaçao metodológica. Tais medidas se impoem pela simples razao de que nossa disciplina necessita preservar e desenvolver suas ciências básicas, entre elas a psicanálise, a partir das quais se originam os principais métodos terapêuticos e cujo conjunto nos torna mais capazes de cumprir a verdadeira razao de nossa existência, ou nossa relevância como empreendimento humano. Por mais dificuldades que existam neste convívio, psiquiatria e psicanálise necessitam- se mutuamente; ignorar tal fato nao é apenas um estreito reducionismo, senao uma lamentável negligência médica.

A pesquisa em psicoterapia vem se tornando um empreendimento científico sério, mas alguns obstáculos já superados pelas ciências biológicas ainda nao foram ultrapassados na área da psicoterapia. Existem muitas dificuldades, entre elas o fato de que nao conseguimos amostras homogêneas (se é que sao possíveis), nao dispomos de placebo adequado nem de uma linguagem comum³⁵. Seguimos nos perguntando que tipo de tratamento, realizado por quem em que momento e sob quais condiçoes leva a que extensao de benefício e em quanto tempo para este indivíduo específico com este problema³⁶.


A PESQUISA EM PSICOTERAPIA DE ORIENTAÇAO ANALITICA NO HCPA E NO PROGRAMA DE POS-GRADUAÇAO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

Como exemplo da tendência atual de tentar integrar a psicoterapia de orientaçao psicanalítica com a medicina baseada em evidências para a manutençao de seu ensino na formaçao psiquiátrica, pode-se citar o desenvolvimento do modelo Y para o ensino de competências psicoterápicas nos EUA e os métodos descritos por Kernberg para o ensino de psicoterapia no atendimento psiquiátrico de pacientes com Transtorno de Personalidade Borderline^37,38. Na mesma direçao e aproveitando a forte presença do elemento psicanalítico na assistência, na pesquisa e no ensino dentro deste hospital, formou-se no HCPA um grupo de supervisores e pesquisadores em psicoterapia de orientaçao analítica que está implantando um protocolo de avaliaçao da indicaçao e planejamento da psicoterapia (ANEXO 1), bem como tem trabalhado juntamente com os alunos do Programa de Pós-Graduaçao em Psiquiatria e linhas de pesquisa do HCPA na elaboraçao de projetos de pesquisa. O foco dessas pesquisas engloba processo e resultado, além de questoes relacionadas a ensino e supervisao. O diálogo com a área biológica também tem sido buscado, ao serem adicionadas, judiciosamente, medidas de marcadores de funcionamento cerebral aos protocolos de pesquisa.

O desenvolvimento dos protocolos de assistência e pesquisa também tem com objetivo a sistematizaçao do ensino e da assistência, a busca continuada por melhorias no tripé da formaçao do terapeuta e a busca de soluçoes aos desafios éticos apresentados. Como, seguindo a metodologia implantada em diversos ambulatórios clínicos do HCPA, pretende-se convidar todos os pacientes que ingressarem no ambulatório para participar das pesquisas, está se discutindo a elaboraçao de um instrumento ético do tipo consentimento informado específico para os pacientes, que aborde claramente a questao relativa à pesquisa, mas também aquelas relacionadas ao modelo assistencial que implica supervisao, discussao dos casos e comparecimento eventual a entrevistas em grupo.

A meta atual, com o objetivo de melhorar a qualidade da assistência e do ensino, ao mesmo tempo em que se obtêm dados padronizados mínimos para o desenvolvimento de pesquisas metodologicamente adequadas, é a implantaçao do protocolo de avaliaçao e do instrumento de avaliaçao da indicaçao de psicoterapia de orientaçao analítica, já testados em estudos prévios (ANEXO 1) para todos os casos do ambulatório e como ferramenta para supervisao e planejamento terapêutico.

Este instrumento permite uma maior compreensao do paciente em tratamento bem como auxilia o terapeuta no seu aprendizado. No entanto, ele já é resultado de quase uma década de trabalho sistemático de revisao, estudo, grupos de discussao e pesquisas. Foi elaborado a partir de uma série de estudos previamente realizados nessa instituiçao, através do Programa de Pós- Graduaçao em Psiquiatria, que testou protocolos de indicaçao, planejamento terapêutico, paralelamente a estudos de efetividade, utilizando-se de instrumentos clínicos e estatísticos^1,2. Nesse mesmo sentido, também foi desenvolvido pelo nosso grupo um instrumento que objetiva garantir que a técnica utilizada possa ser dita psicanalítica, sem a necessidade de manualizaçao, permitindo a investigaçao do método terapêutico como de fato é aplicado em nosso meio³.


CONSIDERAÇOES FINAIS

Do exposto, verifica-se que o ensino de POA se constitui numa marca registrada deste Departamento, acompanhando sua evoluçao histórica e contribuindo para o estabelecimento de uma cultura específica que caracteriza a psiquiatria gaúcha. Embora as bases teóricas se mantenham, as experiências e os desafios apresentados por casos mais complexos, patologias que foram sendo sucessivamente identificadas e diagnosticadas e a própria maturaçao do grupo de professores, ao lado dos desenvolvimentos no campo das psicoterapias, levaram a novas configuraçoes, em que a introduçao da pesquisa, a necessidade de estudos de processo e efetividade, o convívio com novas áreas em expansao na psiquiatria e na psicanálise esboçam um novo cenário. Neste cenário, que tem como pano de fundo o convívio com outras áreas da especialidade e da prática médica, observa-se um continuado estímulo para o estudo e a pesquisa de novas patologias, abordagens mais flexíveis, tratamentos combinados, novos dilemas éticos e um renovado estímulo para a aplicaçao deste método através do convívio da experiência de distintas geraçoes e a possibilidade da abertura de novas fronteiras para o campo da psicoterapia de orientaçao analítica. Assim, enfatizamos a importância do conceito, descrito por Keats e usado por Bion, de capacidade negativa, ou seja, de poder conviver com a incerteza e as dúvidas sem uma busca irritante de fatos ou respostas imediatas, além de adquirir a noçao de que a técnica psicanalítica exige educaçao continuada, mais supervisao, estudo e uma grande dose de humildade para tolerar as possibilidades e limitaçoes do método.


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^* Médico Psiquiatra. Doutor em Psiquiatria pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Professor Associado do Departamento de Psiquiatria de Medicina Legal da UFRGS e Analista Didata da Sociedade Psicanalítica de Porto Alegre, RS, Brasil.
^** Médico Psiquiatra. Mestre em Psiquiatria pela UFRGS, Professor Associado do Departamento de Psiquiatria de Medicina Legal da UFRGS, Porto Alegre, RS, Brasil.
^*** Médica Psiquiatra. Mestre em Psiquiatria pela UFRGS, Especialista em Psicoterapia pelo Curso de Especializaçao em Psicoterapia de Orientaçao Analítica da UFRGS/CELG, Porto Alegre, RS, Brasil.
^**** Médica Psiquiatra. Especialista em Psicoterapia pelo Curso de Especializaçao em Psicoterapia de Orientaçao Analítica da UFRGS/CELG, Porto Alegre, RS, Brasil.
^***** Médica Psiquiatra. Doutora em Psiquiatria pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Especialista em Psicoterapia pelo Curso de Especializaçao em Psicoterapia de Orientaçao Analítica da UFRGS/CELG, Porto Alegre, RS, Brasil.

Hospital de Clínicas de Porto Alegre, RS, Brasil.

Correspondência:
Dr. Cláudio Laks Eizirik
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Dra. Simone Hauck
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