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Revista Brasileira de Psicoteratia

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Rev. bras. psicoter. 2011; 13(1):39-50

Artigo de Revisao

Evidências de efetividade e procedimentos básicos para Terapia Cognitivo-Comportamental para crianças com transtornos de ansiedade

Effectiveness and basic procedures evidence in Cognitive-Behavioral Therapy for childhood Anxiety Disorders

Circe Salcides Petersen¹

Resumo

Abstract

 

 

Este artigo de revisao apresentará estudos baseados em evidências e procedimentos clínicos, para os transtornos de ansiedade na infância. A justificativa para o estudo deste tópico se deve à alta prevalência do transtorno, bem como à necessidade de disseminaçao de tratamentos flexíveis, porém observando fidelidade aos resultados de pesquisas na área. Os transtornos de ansiedade sao os quadros mais comuns que afetam as crianças e adolescentes, com uma prevalência entre 4% e 20%. O surgimento dessas manifestaçoes na infância tem sido indicado como forte preditor de transtornos de ansiedade na vida adulta. O diagnóstico clínico é realizado seguindo os mesmos critérios aplicados aos adultos, com exceçao do transtorno de ansiedade de separaçao que é típico da infância e adolescência¹.

Os fundamentos empíricos para a Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) dos transtornos de ansiedade iniciaram em 1994 com o primeiro ensaio clínico randomizado que avaliou o programa de intervençao Coping Cat. Neste, 47 crianças entre 8 e 13 anos portadoras de transtorno de ansiedade social, ansiedade generalizada, e com evitaçoes foram investigadas. Os resultados indicaram significativa melhora. Um total de 66% da amostra nao preenchia mais os critérios diagnósticos após intervençao. Os resultados foram mantidos após um ano de tratamento. Um segundo estudo com 94 crianças entre 7 e 14 anos foi conduzido e indicou que 50% das crianças tratadas tiveram remissao dos sintomas. Estudos sobre o modelo Coping Cat foram realizados em outras culturas na Austrália, onde foi denominado Coping Koala, e no Canadá, onde foi denominado Coping Bear, sendo que nos diferentes estudos foi demonstrada efetividade na intervençao^{2, 3, 4, 5}.

No processo de investigaçao das diferentes variáveis envolvidas na determinaçao do transtorno de ansiedade, deve ser contemplado o contexto ecológico da criança. É pertinente a coleta de dados durante o período de avaliaçao envolver a família e a escola. É importante investigar, nessas circunstâncias, os possíveis estressores familiares e/ou sociais envolvidos nos seus sintomas, já que nos transtornos de ansiedade os conflitos conjugais dos pais sao possíveis complicadores. Na avaliaçao inicial cabe especial atençao aos fatores de risco e proteçao que a família e os outros sistemas que envol-vem a criança podem representar. Risco/proteçao sao fatores dinâmicos e a escola, que é um contexto/fator de proteçao em uma área da vida da criança pode representar um risco em outra. Os estilos parentais, as relaçoes com os pares e as relaçoes familiares também devem ser observadas.

A ansiedade tem sua expressao em quatro dimensoes bem definidas: emoçoes, comportamento, pensamentos e o corpo. A intervençao deve abarcar, portanto, as dimensoes comportamental, cognitiva, emocional e social. No âmbito do tratamento isso ocorrerá através de práticas, recompensas, tarefas para casa, observaçao do processamento da informaçao, nomeaçao de sentimentos e participaçao dos pais e pares. A TCC nao é uma receita de bolo a ser aplicada na qual os terapeutas têm as respostas. É um processo de descoberta guiada em que o envolvimento da criança, a relaçao terapêutica e a flexibilidade do terapeuta sao preditores do sucesso do tratamento. Os fatores que podem predizer o êxito na relaçao terapêutica sao colaboraçao, nao ter foco exagerado na ansiedade e atitude verdadeira dos terapeutas⁶.

Os transtornos de ansiedade têm em sua etiologia a combinaçao de variáveis biológicas e ambientais. O modelo diátese estresse de psicopatologia ressalta que a história da aprendizagem tem um papel fundamental. Alguns fatores de risco têm sido identificados para os transtornos de ansiedade, incluindo estilos de apego inseguro, temperamento da criança, presença de transtorno de ansiedade nos pais, determinadas características dos estilos parentais, tais como superproteçao e comportamentos de evitaçao. A característica temperamental de inibiçao no bebê está associada à irritabilidade, medos difusos entre 18 e 30 meses e tem se mostrado correlacionada aos transtornos de ansiedade. Ansiedade nos pais tem sido apontada como preditor do mesmo transtorno nas crianças. Estilos parentais de superproteçao e controle demasiado estao associados à baixa autoeficácia em crianças, fator diretamente relacionado aos transtornos de ansiedade. O modelo etiológico dos transtornos de ansiedade pode ser resumido pela interaçao dos fatores: 1) influências genéticas e ambientais, 2) circuitos neurais envolvidos nas emoçoes, 3) processos psicológicos, e 4) tendências comportamentais incluindo temperamento^7,1,8,9.

A etiologia comportamental é baseada no paradigma da evitaçao aprendida. Dois fatores combinados explicam esse fenômeno: condicionamento clássico e operante. O pareamento do estímulo causador de medo com um lugar pode resultar em medos fóbicos específicos. Por outro lado, reforçamentos resultantes de evitaçoes desse lugar pela reduçao de desconforto caracterizam a aprendizagem operante. O oposto de evitaçao é exposiçao, por isso, é a técnica de intervençao de primeira linha para os quadros de evitaçao. A exposiçao resultará em um nova aprendizagem adaptativa. Outra possibilidade de comportamento aprendido é reforçamento de condutas de evitaçao da criança por parte dos cuidadores¹⁰. A etiologia cognitiva baseia-se no papel de percepçoes nao realísticas e interpretaçoes ameaçadoras dos fatos. O diálogo interno dessas crianças comumente é marcado por previsoes de falhas e perigo. Indivíduos ansiosos sao pessimistas em relaçao à magnitude dos eventos. Em geral, seu erro de processamento de informaçao clássico é o catastrofismo. Além de superestimar eventos externos, o ansioso subestima sua capacidade de enfrentamento a respeito de eventos negativos. As pessoas que experimentam ansiedade acreditam que estao sob ameaça de dano físico ou social. A interpretaçao do evento ou estímulo como ameaçador é essencial nos transtornos de ansiedade. É relevante observar a presença de viés atencional comum nessas circunstâncias, já que a criança provavelmente ficará hipervigilante aos estímulos corporais e/ou potencialmente perigosos. A pessoa ansiosa percebe mais sinais de perigo e pode erroneamente interpretar o aumento de ameaças eminentes, aumentando sua preocupaçao e reforçando ainda mais a interpretaçao superdimensionada^11,10.

Os transtornos de fobia social, ansiedade generalizada e ansiedade de separaçao sao entendidos a partir dos mesmos constructos e tratados com intervençoes semelhantes. No entanto, a fobia social apresenta comorbidades com transtornos do humor e tem menor resposta a TCC do que os outros dois quadros^12,13. Ensaio clínico randomizado sugere que as crianças portadoras de transtorno de ansiedade melhoram com TCC tanto em grupo quanto individual, porém, aquelas com altos escores em ansiedade social parecem responder preferencialmente a tratamento individual¹⁴.

A TCC para os transtornos de ansiedade envolve diferentes técnicas comportamentais e cognitivas relacionadas aos problemas etiológicos anteriormente descritos. O tratamento comumente se divide em duas etapas: estratégias facilitadoras e exposiçao às situaçoes temidas. O tratamento deve iniciar com educaçao afetiva e familiarizaçao com o modelo de tratamento através de psicoeducaçao¹⁰. O tratamento para os transtornos de ansiedade tem como objetivo principal ensinar a criança a reconhecer sinais de ansiedade, utilizando esses sinais para enfrentar a mesma. A criança aprende a identificar os processos cognitivos envolvidos no estado de excessiva ansiedade e recebe treinamento em relaxamento. Para atingir essas metas, algumas estratégias têm demonstrado efetividade e algumas sao compiladas no modelo de tratamento Coping Cat. O programa Coping Cat é um protocolo manualizado de TCC para os transtornos de ansiedade na infância que demonstrou critérios de efetividade baseados em evidências bem estabelecidas, segundo os critérios da American Psychological Association^15,16.

O desenvolvimento do tratamento nao depende somente do conjunto de técnicas selecionadas, enfatiza-se que a sensibilidade dos terapeutas in-fantis é um fator muito significativo. Algumas variáveis sao significativas e devem ser observadas na avaliaçao inicial: as comorbidades, o nível de desenvolvimento, estressores familiares e ambientais e, finalmente, a condiçao socioeconômica. É necessário o ajuste da fina sintonia entre fidelidade às técnicas que mostraram efetividade e flexibilidade indispensável a um terapeuta. Os protocolos baseados em evidências podem ser bons guias quando conduzidos por um terapeuta empático, habilidoso e com boa formaçao, capaz de individualizar a proposta observando a subjetividade de cada criança⁴ .

Os tratamentos manualizados podem ser utilizados como subsídios aos clínicos para a inclusao de módulos personalizados aos pacientes em tratamento. Fidelidade tem sido definida como o grau em que uma intervençao é empregada e de acordo como ela foi originalmente delineada¹⁷.

O Coping Cat¹⁸ tem em sua estrutura as seguintes técnicas como eixo central: ajudar a criança a identificar e nomear seus sentimentos tanto negativos quanto positivos, usar estratégias para manejar ansiedade, treinamento comportamental de relaxamento. As estratégias básicas sao técnicas de role-play, educaçao afetiva, modelagem para uso de estratégias de coping mais eficazes, identificaçao de reaçoes corporais, técnicas de relaxamento, controle de contingências pelo uso de recompensas, exposiçao na imaginaçao e in-vivo¹⁸.

Os conceitos básicos do modelo Coping Cat sao introduzidos para a criança ao longo do tratamento e podem ser sintetizados com o anacronismo FEAR. F = Feeling Frightened (sentindo medo), E = Expecting bad things to happen (esperando coisas ruins acontecerem), A = Attitudes and actions that can help (atitudes e açoes que podem ajudar) e R = Results and rewards (resultados e recompensas). Para auxiliar a criança a lembrar foram adaptados livremente à língua portuguesa os quatro passos do medo, bem como a transiçao oferecida pelo tratamento.

Os elementos-chave da transiçao de paralizaçao frente ao medo para enfrentamento foram traduzidos livremente e sao apresentados na Tabela 1.

Os quatro passos apresentados na Tabela 2 do plano de enfrentamento de ansiedade: o reconhecimento das reaçoes corporais como um indicador da presença da ansiedade, desenvolver habilidades para enfrentar os estados ansiosos e modificar as emoçoes, introduzir autoinstruçao eficaz para enfrentar situaçoes através de reestruturaçao cognitiva, fazendo com que a organizaçao cognitiva, deixe de ser gatilho para ansiedade. É pertinente introduzir a ideia de autoavaliaçao e autorrecompensa pelos sucessos mesmo que parciais. O programa oferece uma forma de aproximaçao estruturada, porém a flexibilidade dos terapeutas é desejável, maximizando as conquistas do tratamento.




As estratégias fundamentais do programa Coping Cat sao modelagem para aquisiçao de estratégias de coping, mudança no diálogo interno da criança, educaçao afetiva, autoavaliaçao e recompensas, soluçao de problemas, tarefas de exposiçao e as sessoes finais podem incluir celebraçao, comerciais ou ainda exposiçoes de cartazes construídos pela criança nos quais sao apresentadas as habilidades conquistadas.

A terapia cognitivo-comportamental tem como características essenciais sua configuraçao com modelos teóricos abertos a novas evidências, postura terapêutica colaborativa e ativa, tempo determinado, foco no aqui e agora e preocupaçao com o problema ou sintomas, descoberta e experimentaçao guiadas e fornece estrutura para avaliar a mudança. A TCC tem se mostrado útil com crianças, pois suas práticas sao orientadas por aprendizagens mediadas por açoes e avaliaçao de novas habilidades, sendo concreta na observaçao de situaçoes e problemas da vida real, tem alta validade para crianças que se preocupam apenas com o momento, facilita descobertas guiadas aumentando a autocompreensao e independência para buscar soluçoes e, finalmente, tem curto prazo - o que sintoniza com a perspectiva de tempo da criança e com a brevidade da própria infância (Stallard, 2010).

O modelo de intervençao descrito, assim como outros protocolos de TCC com crianças, tem sido investigado e tem demonstrado evidências de efetividade. Ensaio clínico randomizado conduzido com 19 crianças entre 9 e 13 anos indicou significativa melhora após TCC e as conquistas foram mantidas um ano após a finalizaçao o tratamento. Achados preliminares deste estudo sugerem que a técnica de exposiçao teve um papel fundamental nos resultados¹⁶. A participaçao dos pais tem sido alvo de investigaçao e ainda nao há ideia da forma como a participaçao pode contribuir na melhora. Estudo conduzido com 62 participantes com transtorno de ansiedade e seus pais investigou três grupos distintos: TCC somente com a criança, TCC em que os pais e a criança participaram e TCC no qual somente os pais participaram da intervençao. Os resultados sugerem que em todas as modalidades de intervençao houve reduçao nos sintomas de ansiedade e depressao e mudanças nas estratégias de coping. A intervençao que envolveu pais e crianças apresentou maior uso de estratégias ativas de coping. A presença dos pais juntamente com os filhos mostrou progressos significativos em termos de bem-estar, se comparados com a outra modalidade que incluía somente os pais⁵.

A efetividade de TCC individual foi comparada com TCC envolvendo a família (FTCC) e abordagem familiar focada em apoio e educacional (FESA)²⁰. Este estudo investigou a influência nos resultados do tratamento, da associaçao das técnicas terapêuticas e do treinamento parental. As técnicas investigadas foram manejo parental de ansiedade, transferência de controle do terapeuta para os pais na implementaçao de coping eficaz, treinamento de habilidades de comunicaçao e treinamento de manejo de contingências. Transferência de controle do terapeuta para os pais e manejo parental de ansiedade contribuiu para a melhora global da criança em FTCC. No entanto, o treinamento parental nao contribuiu de modo significativo nas medidas de ansiedade da criança. Sintetizando, TCC e FTCC > FESA^21,22. O papel dos pais, bem como de suas práticas educativas, tem demonstrado achados inconsistentes. Porém, há indicadores de que envolvimento intrusivo da mae em situaçoes de afetos negativos pode ser um fator mantenedor dos sintomas.

Um estudo clínico multicêntrico, controlado e randomizado com crianças e adolescentes revelou resultados promissores em relaçao a TCC. O estudo teve uma amostra de 488 crianças com idade entre 7 a 17 anos que tinham o diagnóstico primário de transtorno de ansiedade de separaçao, transtorno de ansiedade generalizada, fobia específica ou fobia social. Essa amostra de pacientes recebeu 14 sessoes de terapia cognitivo-comportamental, sertralina (em doses de até 200 mg por dia), uma combinaçao de sertralina e terapia cognitivo-comportamental, ou comprimidos de placebo durante 12 semanas. Os resultados indicam que o percentual de crianças que havía melhorado muito ou bastante na escala de impressao clínica global foi de 80,7% para tratamento combinado, 59,7% para TCC e 54,9% para sertralina. Todos os tratamentos foram superiores ao placebo (23,7%). A abordagem combinada foi superior a ambas monoterapias. Os resultados obtidos na escala de ansiedade pediátrica foram similares em magnitude e padrao de resposta. O tratamento combinado teve melhor resultado que somente TCC, a qual foi equivalente à sertralina. Todas as terapias foram superiores ao placebo. Eventos adversos nao foram observados no grupo que recebeu TCC, incluídos ideaçao suicida ou homicida, nao foram mais frequentes no grupo de sertralina do que no grupo placebo e nenhuma criança tentou cometer suicídio (dado que nao foi menor levando em conta as controvérsias acerca do uso da medicaçao em adolescentes com depressao). No grupo de TCC foram observados menos manifestaçoes de insonia, fatiga, sedaçao ou cansaço do que no grupo que recebeu a sertralina²³.

Os efeitos positivos da TCC, em comparaçao com placebo, agregam nova informaçao à literatura existente. Este estudo incluiu crianças com sintomas de moderados a severos, diferentemente de outros estudos que foram criticados por incluir crianças com sintomas leves. Antes deste estudo, a TCC para crianças ansiosas era considerada "provavelmente eficaz"²⁴. Esta avaliaçao de TCC, junto a outros estudos recentes²⁵, sugere que a modalidade terapêutica constitui um tratamento bem estabelecido, baseado em evidências para a abordagem da ansiedade infantil. Levando em conta que o risco de eventos adversos é menor no grupo de TCC que no grupo de sertralina, alguns país e seus filhos podem considerar a eleiçao da TCC como tratamento inicial. A TCC de adultos há muito tem demonstrado ser o tratamento de primeira linha para os transtornos de ansiedade e depressao. Meta-análise revelou que TCC é superior a outras formas de abordagem no tratamento de ansiedade e depressao^26,9.

TCC tem se mostrado uma modalidade promissora de tratamento para ansiedade, apesar do número de ensaios clínicos ainda ser relativamente pequeno, é a modalidade mais investigada com populaçoes de crianças e adolescentes. As evidências oriundas de revisao prévia indicam efetividade em 56% dos casos em comparaçao com 28,2% do grupo-controle (lista de espera). Claramente, ainda há espaço para avanços em tratamentos nessa área. Nao há evidências quanto a diferenças em relaçao às modalidades em TCC individual, grupal ou familiar. Há uma maior ênfase na indicaçao de tratamentos psicológicos para crianças e adolescentes com ansiedade em lugar de fármacos como primeira escolha, particularmente em razao da recente preocupaçao com o uso de recaptadores seletivos da seretonina (SSRIs) com esses grupos populacionais. Os estudos ainda precisam avançar para a seleçao de amostras estratificadas por idade para adequaçao do modelo de intervençao de acordo com as características de cada etapa do desenvolvimento. Há, ainda, a necessidade da aplicaçao de medidas cognitivas sensíveis às mudanças desenvolvimentais, particularmente em crianças no período préoperacional e adolescentes finais, em lugar de simples mudanças sintomáticas. Também é necessário que as pesquisas avancem na seleçao de amostras. Atualmente t êm sido agrupadas crianças com transtornos de ansiedade generalizada, ansiedade social, entre outros quadros. Os resultados de tratamento dos quadros de ansiedade social t êm se mostrado piores do que os demais transtornos. Assim, sugere-se que as amostras sejam estratificadas separando os diferentes quadros. Serao necessários novos estudos de segmentos de longo prazo, assim como investigaçoes comparando com outras formas de tratamento e farmacoterapia, incluindo tratamentos combinados^27,9 .


CONSIDERAÇOES FINAIS E IMPLICAÇOES PRATICAS

Os transtornos de ansiedade infanto-juvenis sao altamente prevalentes, sem dúvida, e muitas vezes podem ser subdiagnosticados ou ainda serem tratados com modelos de intervençao que nao contam com apoio empírico e que nao foram submetidos a provas que avaliem sua efetividade. A terapia cognitivo-comportamental para crianças ansiosas pode ser considerada um tratamento bem estabelecido, que indica uma sequência organizada de intervençoes, levando em conta uma margem de flexibilidade para ser adaptado às características particulares de cada paciente e família. A par-tir deste marco, os terapeutas podem utilizar metáforas, jogos e recursos visuais adequados ao nível evolutivo e interesses da criança a fim de motivar o autoquestionamento cognitivo, a autorregulaçao emocional e o enfrentamento independente. Finalmente, o tratamento da ansiedade necessita conter itens básicos e fundamentais: reconhecimento de sentimentos e respostas fisiológicas, praticar estratégias de coping em situaçoes reais, soluçao de problemas, exposiçao, nunca esquecendo de que a flexibilidade sempre acompanha a fidedignidade. Salienta-se a necessidade de estudos de efetividade a partir da implementaçao de programas com populaçoes brasileiras adaptados às características culturais.


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1. Doutora em Psicologia do Desenvolvimento (UFRGS); Mestre em Psicologia Clínica (PUCRS) Advanced Training in Rational - Emotive and Cognitive Behavior Therapy - Ellis InstituteUSA\CATREC Buenos Aires; Diretora de Ensino Projecto.

Endereço para correspondência:
Circe Salcides Petersen
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Recebido em: 05/08/2010.
Aceito em: 15/08/2010

 

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