View Site and Articles
in English

Revista Brasileira de Psicoteratia

celgUFRGSHC Porto Alegre

• Missão e Escopo
• Editores e Conselhos
• Expediente da Revista
• Número Atual
• Edições Anteriores
• Politicas de Acesso e Instruções aos Autores
• Fale Conosco

Rev. bras. psicoter. 2024; 26(1):105-123

Artigos de Revisao

Intervenções sobre a vergonha na perspectiva da Terapia Focada na Compaixão: uma revisão sistemática

Interventions on shame from the perspective of Compassion-Focused Therapy: a systematic review

Intervenciones sobre la vergüenza desde la perspectiva de la Terapia Centrada en la Compasión: una revisión sistemática

Matheus Augusto Caixeta Araújo; Renata Ferrarez Fernandes Lopes; Emanuelle Oliveira Andrade

Resumo

Abstract

Resumen

 

 

Introdução

A vergonha é uma experiência emocional complexa que transcende as fronteiras culturais e nacionais. Independentemente da origem cultural, a vergonha é um sentimento que pode ser desencadeado por uma série de situações, incluindo fracasso, rejeição, humilhação ou, ainda, quando a pessoa vivencia sentimentos de inadequação, inferioridade, defectividade, impotência, exposição negativa, sensação de ser socialmente não atrativa, etc. A vergonha pode levar a consequências psicológicas e comportamentos negativos que prejudicam o bem-estar emocional e favorecem o surgimento e podem potencializar problemas de saúde mental¹.

Por ser uma emoção autoconsciente e socialmente focada, a vergonha, uma vez acionada, faz com que o indivíduo utilize estratégias de evitação, como ocultar deficiências, além de favorecer a experiência de um self mais passivo, paralisado e desamparado, enquanto o outro é visto como fonte de escárnio e desprezo, levando o indivíduo a ocultar os alvos de vergonha, tornando-a difícil de ser identificada, inclusive em processos psicoterapêuticos^1,15.

Gilbert e Procter⁷ argumentam que existem dois tipos de vergonha: interna e externa. A vergonha externa se relaciona a como alguém se percebe existindo na mente de uma outra pessoa tendo defeitos e falhas, percebendo-se passível de críticas, inferior, inadequado, imprestável, ruim, etc. Na vergonha externa, a atenção e processamento cognitivo estão direcionados para o externo, para a imagem que se acredita que o outro tem em mente, e o comportamento se volta para tentar influenciar positivamente como se é percebido pelo outro. Já a vergonha interna refere-se a como nos avaliamos em nossas mentes, isto é, como nos julgamos e nos sentimos em relação a nós mesmos. Está ligada a uma autoavaliação global negativa e sentimentos de ser inadequado, inferior, fraco, ou globalmente ruim. A atenção e processamento cognitivo na vergonha interna estão dirigidos internamente para as emoções, atributos e comportamentos pessoais focados nas próprias falhas e deficiências. Segundo Gilbert¹⁶, a vergonha interna pode ser vista como uma resposta defensiva internalizada da vergonha externa, em que o indivíduo passa a se identificar com o que acredita existir na mente do outro, engajando-se em autoavaliações negativas. A vergonha (externa e interna) são produtos de uma mentalidade competitiva, na qual o processamento cognitivo-afetivo está relacionado a status e ranqueamento social. O sentimento de vergonha está associado a uma crença de retrocesso do indivíduo nesse ranqueamento¹.

Intervenções baseadas em mindfulness e compaixão para lidar com a vergonha de maneira cuidadosa e "amigável" podem ser eficazes no tratamento da depressão, ansiedade e transtornos alimentares. A Terapia Focada na Compaixão (TFC), segundo Gilbert¹, é baseada na compreensão evolutiva da mente humana e se concentra em ajudar pessoas a superar a vergonha (interna/externa) e a autocrítica utilizando práticas de mindfulness, técnicas de autocompaixão e exploração cuidadosa das origens da vergonha e da autocrítica.

A TFC tem em suas práticas interventivas, o Treinamento da Mente Compassiva (TMC), que visa ativar e desenvolver sistemas motivacionais e emoções, concentrando-se em cuidados afiliativos, com a intenção de regular sistemas concorrentes (focados em ameaças) e estimulando processos psicológicos e neurofisiológicos (principalmente associados ao sistema parassimpático). Tem a finalidade de promover melhorias na regulação das emoções, bem-estar na saúde e nas relações sociais^2,3,8 , bem como auxiliar no manejo de questões importantes relacionadas às ameaças competitivas, como a autocrítica e a vergonha.

O TMC consiste em uma série de exercícios, como técnicas de respiração, visualizações e exercícios comportamentais para estimular o nervo vago, equilibrar o sistema nervoso autônomo e recrutar vários circuitos neurais relacionados à compaixão. O TMC trabalha para cultivar a compaixão, incluindo três fluxos interativos: a) capacidade de oferecer autocompaixão; b) habilidade de oferecer compaixão aos outros; e c) capacidade de receber compaixão dos outros. Quando equilibrados, cada um deles contribui para o bem-estar e o comportamento pró-social. O desequilíbrio de qualquer um dos fluxos da compaixão pode estar associado a medos, bloqueios e resistência aos cuidados que precisam ser abordados em psicoterapia, pois o desequilíbrio em qualquer um deles impede o bem-estar pessoal¹.

A TFC promove o bem-estar e a qualidade de vida à medida que amplia a mentalidade cooperativa e compassiva e modera a expressão de uma mentalidade competitiva¹. A vergonha (interna e externa), presente em uma série de transtornos mentais^9,10, é um dos elementos que fundamenta os medos, bloqueios e resistências para ser compassivo com os outros (exemplo: medo de ser ridicularizado, por oferecer compaixão), para receber compaixão dos outros (exemplo: medo de ser visto como fraco, por receber compaixão) e para autocompaixão (vergonha interna)⁷.

Assim, por meio de uma revisão bibliográfica sistemática, esse artigo tem como objetivo mapear nos estudos, os procedimentos e técnicas de intervenção da TFC no manejo da vergonha e identificar a(s) técnica(s) de intervenção(ões) transversais à maioria dos estudos, descrevendo o possível impacto na comunidade científica (número de citações); a natureza das amostras estudadas (tamanho e população alvo); a "expertise" do pesquisador/terapeuta; os principais instrumentos de avaliação da compaixão e da vergonha utilizados nos estudos e a manutenção dos resultados obtidos (follow-up).


Método Procedimento

A coleta de dados seguiu o Método PRISMA e foi dividida em 4 fases. Fase 1: Na primeira fase, foi realizada uma busca de materiais através das bases de dados BVS saúde (n = 20), MEDLINE (n = 20), PubMed (n = 47) e Google acadêmico (n = 18). Estudos duplicados (n= 36) foram removidos nessa fase prévia da revisão. Os unitermos foram consultados na Terminologia da BVS-Psi. Foram utilizados os seguintes termos e combinações: "shame" AND "compassion focused therapy"; e "vergonha" AND "terapia focada na compaixão". Fase 2: Todos os materiais encontrados (n = 69) foram submetidos aos critérios de inclusão e exclusão. Posteriormente, foi feita uma seleção de trabalhos a partir da leitura de títulos e resumos. Os que se encaixaram nos critérios (n = 30) foram recuperados e lidos na íntegra. Fase 3: Esta fase integrou a revisão crítica dos estudos e todos os materiais foram avaliados e submetidos aos critérios de inclusão e exclusão, sendo excluídos 14 capítulos de livro, 8 estudos sem intervenções e 3 estudos com intervenção-não-TFC. Os estudos foram selecionados a partir dos seguintes critérios: a) características do artigo: autores, ano de publicação, local de publicação. b) características do conteúdo do artigo: número de citações do estudo, objetivos, tema associado ao estudo da vergonha, tamanho da amostra, população alvo, procedimentos, Instrumentos utilizados no estudo, resultados e conclusões, e presença de follow-up. Fase 4: Após triagem, 8 estudos foram selecionados para leitura na íntegra. Ao final, aplicados os critérios da planilha de análise, 5 estudos foram selecionados para a revisão sistemática narrativa.

Foram incluídos apenas artigos revisados por pares em revistas, dissertações e teses, que investigaram o resultado de protocolos/ técnicas de intervenção clínica de TFC no manejo da vergonha, publicados entre 2014 e 2021, escritos em língua inglesa. Artigos em língua portuguesa não foram encontrados. Foram excluídos textos de revisão; publicações que apresentassem intervenções de TFC para quadros psicopatológicos que não estavam associadas ao sentimento de vergonha; intervenções de TFC para manejo da vergonha em amostras de menores de 18 anos; estudos que não apresentavam follow-up.

Resultados e discussão

Foram encontrados 3 artigos revisados por pares, 1 dissertação e 1 tese. Na Tabela 1, apresentamos os dados dos estudos sumarizados: Número de citações, tema associado a vergonha, tamanho da amostra, população alvo, procedimentos, instrumentos, resultados e conclusões e presença de follow-up.



Tomados em conjunto, os dados mostram que os estudos foram conduzidos em 4 países europeus (Inglaterra, Suécia, Turquia e Portugal) e 1 na Austrália. Quanto ao número de citações, enquanto a dissertação de mestrado de Harris²¹ tem apenas 3 citações, o artigo de Boersma, Salomonsson e Johansson¹⁷ tem 123 citações. O número de citações de um artigo científico é um indicador de sua importância e impacto na comunidade científica. Pode-se supor que a natureza do método de análise dos dados pode gerar uma maior confiabilidade nos resultados de um estudo. Destaca-se que o artigo mais citado¹⁷ utiliza o índice de mudança confiável (RCI) para avaliar a eficácia da intervenção. O RCI indica se de fato ocorreu uma mudança em termos de melhora (ou piora) do paciente e se esta melhora pode ser atribuída à intervenção realizada, uma vez que o RCI relaciona-se à validade interna, ou seja, ao grau em que os resultados podem ser atribuídos aos procedimentos utilizados e não a erros de medida²⁹.

Outros aspectos que se destacam são: a amostra dos estudos encontrados, que variou de 1 participante (estudo de caso) até 16 participantes, e o nível diversificado de "expertise" dos pesquisadores/terapeutas que conduziram esses estudos. O número de participantes em estudos clínicos de intervenção em psicoterapia pode variar amplamente, dependendo do objetivo do estudo, da metodologia e do tipo de intervenção. No entanto, como os estudos revisados possuem amostra reduzida, serão necessários esforços dos terapeutas focados na compaixão para atingir os critérios de uma Psicologia Baseada em Evidências (PBE), por exemplo, quanto ao rastreio da melhor evidência científica possível (eficiência, eficácia e segurança na prática terapêutica). Ademais, a competência do profissional é um aspecto relevante para a análise, escolha e eficiência dos métodos terapêuticos aplicados. Se considerarmos que a "expertise" dos pesquisadores/terapeutas, variou muito (por exemplo, em Carter et al¹⁸, os terapeutas eram altamente treinados, tendo como um dos autores Paul Gilbert. Já em Boersma et al¹⁷ , os terapeutas eram estudantes universitários na fase final de sua formação). Desse modo, é possível concluir que os resultados diferentes, encontrados no manejo da vergonha, estejam relacionados ao nível de "expertise" dos pesquisadores, fator importante para a PBE (Ver Melink et al²⁷, para mais informações sobre PBE).

O manejo da vergonha foi objetivo (principal ou secundário) de todos os estudos apresentados nesta revisão, mas na maioria deles notou-se um interesse mais voltado para as características da amostra investigada. Por exemplo, em um dos estudos, a vergonha estava ligada ao peso corporal¹⁸; em outro, estava ligada ao transtorno depressivo maior¹⁹. Apenas Boersma et al¹⁷ investigou, especificamente, o impacto da TFC na vergonha não-verbal e o traço de vergonha em indivíduos propensos à vergonha e sua relação com ansiedade social. Os outros dois estudos focalizaram a vergonha de uma forma mais generalizada^20,21. Assim, é possível concluir que a vergonha, enquanto um elemento transdiagnóstico presente em diversos quadros psicopatológicos, assevera a autocrítica e o perfeccionismo que acompanham os transtornos alimentares, a ansiedade social, a depressão. Para os psicólogos que atendem a demandas diversas, é relevante compreender a vergonha enquanto um sentimento que envolve comparação e saber como manejá-la, principalmente se considerarmos que a vergonha pode influenciar negativamente o processo psicoterapêutico na forma de dificuldade do paciente se abrir em relação aos conteúdos dos quais sente vergonha.

No que diz respeito aos instrumentos utilizados para avaliar a vergonha e a compaixão, destacam-se dois estudos que utilizaram instrumentos específicos para a avaliação da vergonha, o External and Internal Shame Scale (EISS)¹⁹, que em sua versão original contém os seguintes domínios centrais das experiências de vergonha: (1) inferioridade/inadequação, (2) sensação de isolamento/exclusão, (3) inutilidade/vazio e (4) crítica/ julgamento e a Other As Shamer Scale (OAS)¹⁸ que trata-se de uma medida de vergonha externa, adaptada e traduzida para várias línguas — incluindo o português²⁸ para a população adulta. A OAS é composta por 18 itens que devem ser avaliados em uma escala likert de cinco pontos sobre como os outros julgam a pessoa avaliada (0 = Nunca a 4 = Quase sempre). Os itens incluem: "Eu sinto que outras pessoas me menosprezam"; "outras pessoas me veem como defeituoso (a)" e "outras pessoas sempre se lembram dos meus erros". Contudo, o instrumento que se repetiu em três estudos desta revisão^17,20,21 foi o Self-compassion Scale (SCS). Esta escala mede o nível de autocompaixão de um indivíduo em seis componentes diferentes: autogentileza, autojulgamento, humanidade comum, isolamento, atenção plena e excesso de identificação³⁰.

Os estudos revisados mostram a preocupação dos pesquisadores/terapeutas com a avaliação psicológica no pré, pós e, quando possível, no follow up. Essa preocupação está alinhada aos critérios da PBE. Além disso, a SCS avalia os componentes da autocompaixão diretamente relacionados aos níveis de vergonha, uma vez que o autojulgamento, o isolamento e o excesso de identificação podem favorecer o aumento dos níveis de vergonha (tanto interna quanto externa).

De forma geral, todos os estudos seguem os princípios do Treino da Mente Compassiva ⁷, com poucas diferenças entre eles no que diz respeito ao conteúdo ou ordem de apresentação. É possível observar que as intervenções basearam-se no TMC, trazendo, nas fases iniciais da intervenção, a psicoeducação sobre a compaixão (aspectos evolutivos, medos, bloqueios e resistências à compaixão, importância da autocompaixão, fluxos da compaixão, sistemas de regulação do afeto, etc.) a vergonha, o autocriticismo, self crítico. Outro elemento da TCM presente em todos os estudos são os exercícios de atenção plena ligados à respiração, como forma de entrar em contato com o momento presente e dar abertura para que as emoções existam como são, e a partir dessa verificação, autotranquilizar-se pelos exercícios de respiração. Além disso, o TMC incluiu a utilização das técnicas experienciais ou exercícios de imagem, como a imaginação de um self compassivo ideal, a técnica do lugar seguro, exercícios de exploração de memórias vergonhosas, como se oferecer compaixão, etc. Por fim, todas as intervenções buscaram trabalhar de que forma as habilidades desenvolvidas poderiam ser utilizadas no futuro, para que os ganhos do tratamento se perpetuassem ao longo do tempo. Em alguns casos, foi feito um mapeamento de valores para lidar com as emoções difíceis que surgissem a longo prazo; em outros, exercícios de visualizar um futuro compassivo, ou ainda a identificação de futuros entraves ao exercício da autocompaixão.

Se, por um lado, foi possível observar os pontos de convergência supracitados, por outro é importante pontuar as divergências entre eles. Com relação ao formato de psicoterapia utilizado nos estudos, alguns optaram por uma intervenção individual^19,17, enquanto outros utilizaram a intervenção grupal^18,20,21. Uma vantagem das intervenções grupais é que a vergonha, por ser um sentimento que em contexto evolutivo se desenvolveu para regular o comportamento social, nos protocolos de intervenção grupal há o elemento social presente para que a vergonha possa ser trabalhada diante dos outros. Como apontado por vários autores^22,5,1,9, a compaixão é um elemento importante para permitir que o sentimento flua, sem julgamentos, e assim possa ser trazido à tona e ressignificado, criando um espaço social (o grupo) compassivo, orientado por um profissional da área. Em um dos artigos analisados, Harris²¹ utilizou uma técnica denominada "lucky dip envelope", em que os participantes escreviam frases anônimas compassivas para cada membro do grupo, e cada um levava as frases a respeito de si para ler fora da sessão. Esse é um exemplo de como o grupo pode ser utilizado a favor do desenvolvimento da compaixão.

Ainda nos pontos de divergência, alguns estudos trouxeram certos aspectos das emoções de maneira mais destacada. Por mais que todos os estudos estivessem lidando com sentimentos de vergonha, é possível identificar que Demir²⁰ e Carter, Gilbert e Kirby¹⁸ trabalharam mais especificamente a expressão emocional. No primeiro estudo, a intervenção incluiu como uma de suas técnicas o incentivo à expressão da raiva entre as integrantes do grupo, bem como a exploração das emoções subjacentes à raiva. No segundo estudo, a intervenção baseou-se em técnicas ligadas ao desenvolvimento de habilidades de consciência corporal, observando de que forma a expressão de emoções se dá no tom de voz, postura corporal e expressões faciais.

Pode-se ainda citar como diferença entre os estudos a designação de tarefas de casa. Três estudos não citaram a utilização de tarefas de casa^19,18,21, enquanto outros dois estudos^17,20 trouxeram tarefas de casa que deviam ser realizadas entre as sessões, que incluíam escrever em um diário de compaixão, fazer monitoramento de pensamentos autocríticos, praticar exercícios de atenção plena ligados à respiração tranquilizadora aprendidos em sessão, etc.

Outro aspecto que diferenciou os estudos foi a integração de abordagens psicoterápicas, como no estudo de Demir²⁰, que utilizou conceitos e técnicas da Terapia do Esquema²³ para auxiliar as intervenções de base compassiva. Nessa intervenção, as primeiras sessões focalizaram a psicoeducação de aspectos da compaixão e expressão emocional, além de exercícios de atenção plena ligados à respiração. Em seguida, a intervenção passou a uma psicoeducação sobre modos esquemáticos, e então a uma integração da Terapia do Esquema com as práticas de compaixão, que diz respeito a observar os próprios modos esquemáticos e em seguida escrever sobre essa experiência no diário de compaixão. Outra combinação das duas abordagens se deu à medida que a técnica do lugar seguro envolveu a exploração das necessidades da criança vulnerável. O psicoterapeuta, através da reparentalização limitada, ajudou os integrantes a se sentirem tranquilos e seguros. Em resumo, a interpolação entre Terapia do Esquema e TFC se deu, nesse estudo, pela identificação e exploração da criança vulnerável para que fosse possível oferecer a ela compaixão e tranquilização.

Do ponto de vista do efeito dos procedimentos de intervenção, Carter, Gilbert e Kirby¹⁸ apontam como resultado primário que dois dos cinco participantes apresentaram mudança confiável e significativa na vergonha do peso corporal, e para essas pessoas os resultados se mantiveram nas sessões de follow-up.Quatro dos cinco participantes reportaram mudança significativa nos resultados de engajamento em autocompaixão, e dois dos cinco participantes reportaram mudança significativa em "receber compaixão dos outros". Os resultados foram mantidos após a sessão de follow-up. Portanto, o estudo de Carter, Gilbert e Kirby¹⁸ mostrou que a TFC teve um efeito principal positivo e significativo no resultado primário de vergonha do peso corporal. Isso sugere que a TFC é uma intervenção terapêutica promissora para ajudar indivíduos que experienciam vergonha do peso corporal, além de indicar que esses resultados permanecem ao longo do tempo, uma vez que os participantes continuaram se engajando nos exercícios e habilidades aprendidos. Esses resultados podem ser vistos à luz de duas questões: em primeiro lugar, na pesquisa qualitativa feita com os participantes, eles relataram alguns exercícios específicos que eles continuaram fazendo, o que ajuda a explicar o motivo das intervenções continuarem sendo efetivas e o resultado se mantenha no follow-up; em segundo lugar, é preciso entender que a vergonha é um construto negativamente estável^24,25, e que leva tempo para se obter impactos significativos, e o estudo foi feito ao longo de seis semanas. Como limitações do estudo, os autores apontam para o tamanho da amostra e a caracterização da mesma. Todos os cinco participantes eram estudantes universitários, e quatro deles eram estudantes de psicologia. Os autores sugerem a ampliação da amostra para grupos de 6 a 12 participantes, recrutamento de uma amostra mais representativa e testagem com grupo controle (lista de espera). Além disso, as entrevistas do grupo focal foram conduzidas pelo co-facilitador, o que poderia ter levado a respostas socialmente desejáveis por parte dos participantes. O estudo baseou-se em medidas de autorrelato e portanto seria útil ter medidas mais objetivas, como medidas fisiológicas (por exemplo, variabilidade da frequência cardíaca), bem como o Índice de Massa Corporal (IMC).

A participante do estudo de caso de Matos e Steindl¹⁹ apresentou melhoria em várias medidas, com a sua depressão sendo modificada para a categoria "suave". Tanto o autocriticismo quanto o perfeccionismo da participante melhoraram, assim como seus sentimentos de vergonha. Em relação à compaixão, seus resultados em compaixão pelos outros e medos da compaixão pelos outros não mudaram substancialmente, mas é importante observar que ambos já eram classificados como "médios" anteriormente à intervenção. Os resultados de autocompaixão e medos da autocompaixão melhoraram. O resultado em receber compaixão dos outros não melhorou; no entanto, ao examinar os itens da escala de medos, bloqueios e resistências, nota-se que ela mede a disponibilidade das outras pessoas oferecerem-lhe compaixão, e isso não mudou durante o tratamento. Assim, conclui-se que a TFC viabilizou significativo progresso para a participante. Destaca-se que os autores não apresentam as limitações do estudo, mas sugerem pesquisas futuras que investiguem empiricamente os benefícios da TFC no trabalho com perfeccionismo patológico.

Boersma, Salomonsson e Johansson¹⁷ encontraram que a TFC foi eficaz para três dos seis participantes, provavelmente eficaz para um dos seis participantes e questionavelmente eficaz para dois dos seis participantes. Os resultados em autocriticismo não foram tão consistentes quanto os de autocompaixão, o que pode refletir a dificuldade de se mudar o pensamento crítico, conforme demonstrado por Cox et al.¹⁷. Esses resultados sugerem que a TFC pode ser considerada uma abordagem promissora para problemas que envolvem a autocompaixão. A maior parte das melhoras foi observada nas medidas de autocompaixão, em que cinco dos seis participantes mostraram melhoras pós-intervenção. A TFC sugere, como uma de suas principais hipóteses, que o sofrimento emocional é exacerbado e perpetuado pelo constante autocriticismo e pela vergonha, que se tornam obstáculos para que as pessoas se apoiem, se acalmem e busquem o apoio dos outros, uma vez que o autocriticismo ativa o sistema de regulação emocional da ameaça, bloqueando o sistema de direção e impulso²⁶. A TFC, ao focar em oferecer compaixão, cordialidade e capacidade de se acalmar, e assim regular as emoções, amortece a ativação autoperpetuada do sistema de ameaça de forma direta, diminuindo a autocrítica e os pensamentos de vergonha. Além disso, uma capacidade de se sentir seguro e protegido pode ser treinada e se tornar um amortecedor, gerando maior resiliência, através da ativação da capacidade de se acalmar e se oferecer calor. Entretanto, os autores destacam limitações do estudo: as medidas da linha de base foram relativamente curtas e medições de linha de base mais longas poderiam ter fornecido dados mais precisos. Toda a avaliação foi baseada em autorrelato, aumentando o risco de variação comum ao método. O follow-up limitou-se a períodos que variaram de 2 a 4 semanas após o tratamento e, portanto, não há certeza de que os resultados seriam mantidos a longo prazo. As intervenções foram realizadas por dois clínicos não experientes, embora com apoio e supervisão. Os autores sugerem que em estudos futuros incluam-se a medidas de medos de compaixão e sobre ruminação para verificar a extensão dos efeitos da TFC.

Harris²¹ hipotetizou que os participantes que receberam uma adaptação da TFC - isto é, aqueles que receberam a instrução de internalizar o grupo como referência compassiva (grupo TFC-A) - experienciaram maior redução em vergonha não-verbal, traço de vergonha e dificuldades psicológicas, em relação ao grupo que recebeu a TFC tradicional. No entanto, não houve diferenças significativas entre esses dois grupos no follow-up para vergonha não verbal. Com relação ao impacto da TFC no traço de vergonha e dificuldades psicológicas, os participantes de ambos grupos apresentaram redução significativa nesses critérios, e esses resultados se mantiveram estáveis após o fim da intervenção psicoterapêutica. Assim, esse estudo adiciona evidência apoiando a TFC como intervenção eficaz para indivíduos com altos níveis de vergonha e autocriticismo. Como fatores limitadores para generalização de resultados, o autor destaca o tamanho da amostra e a ausência de grupo controle. Sugere que pesquisas futuras ampliem o tamanho da amostra e comparem os dados com um grupo controle não-TFC e/ou com um grupo em lista de espera. Sugere também diferentes períodos de follow up para investigar como os efeitos do tratamento são mantidos a longo prazo. Ampliar o número de sessões para 12 até 14 sessões visando reduções significativas da depressão, ansiedade, autocrítica, vergonha, estresse, inferioridade, etc. para realizar uma comparação entre períodos curtos e longos de TFC e para identificar a duração ideal do tratamento.

Demir²⁰ mostrou que, após a intervenção, três das quatro participantes mostraram uma diminuição na intensidade dos pensamentos autocríticos. Além disso, todas as participantes aumentaram a intensidade dos pensamentos autotranquilizadores após o fim da intervenção. Já em relação às sessões de follow-up, que aconteceram após três meses, seis meses e um ano do fim da intervenção, foi possível observar que nos dois primeiros períodos de follow-up, todas as quatro mulheres declararam sentir autocompaixão e usá-la para confrontar pensamentos autocríticos e de vergonha, além de não sentirem raiva de si mesmas. Após um ano, três participantes continuavam usando as habilidades de se conectar com o eu compassivo, mas uma das participantes teve dificuldade de fazer isso, uma vez que seu lado autocrítico era ativado pelos problemas que tinha com o marido. Esta participante relatou que se a intervenção tivesse durado mais tempo, talvez tivesse conseguido internalizar melhor a autocompaixão. O autor apresenta como limitações do estudo o pequeno tamanho de amostra e o fato de não haver grupo controle. Sugere que técnicas da Terapia do Esquema podem ser associadas ao trabalho da TFC com a vergonha interna e que a autocompaixão pode ser incorporada a diferentes abordagens psicoterapêuticas quando se trabalha com auto aversão, autocrítica e vergonha. Sugere ainda que pesquisas futuras podem explorar os mecanismos de mudanças envolvidos nas intervenções para a autocompaixão.

Assim, por meio dessa revisão bibliográfica sistemática, os estudos mapeados indicam que a intervenção transversal à maioria dos estudos, foi o TMC. Complementarmente, pode-se afirmar que, embora sejam poucos os estudos, já há algum impacto na comunidade científica, que se interessa pelas interfaces entre compaixão e sentimentos de vergonha, especialmente do estudo Boersma¹⁷. A natureza das amostras estudadas (tamanho e população alvo) foi diversificada e o nível de "expertise" dos pesquisadores/terapeutas foi variado e ainda assim, em todos os estudos, houve uma diminuição dos níveis de vergonha. O principal instrumento de avaliação da compaixão foi o SCS. Considerando que a escala avalia autogentileza, autojulgamento, humanidade comum, isolamento, atenção plena e excesso de identificação, é possível inferir que o aumento na capacidade de autogentileza, humanidade comum e atenção plena podem diminuir sentimentos de vergonha, porém altos níveis de autojulgamento, isolamento e excesso de identificação podem estar associados a altos níveis de vergonha. Finalmente, os follow-up indicaram que a prática continuada das habilidades adquiridas, especialmente aquelas ligadas ao TMC, favorecem a manutenção dos resultados positivos da TFC.


Conclusões

A vergonha tem sido considerada um dos sentimentos mais aversivos e particularmente intensos, podendo ser até incapacitante, porque inclui sentimentos de inferioridade, imperfeição, impotência, inutilidade, isolamento e autoconsciência negativa, bem como o desejo de escapar de situações ou esconder deficiências. A vergonha também relaciona-se com sentimentos de solidão, alienação, isolamento e desconexão com os outros. É desencadeada por ameaças ao self social e a percepção de status (próprio e do outro), provocando sentimentos de ser alguém desvalorizado, rebaixado, ridicularizado, humilhado e desprezado. No entanto, aquilo que é vergonhoso está associado às normas sociais e aos valores culturais vigentes.

Esta revisão de literatura teve como objetivo principal mapear nos estudos, os procedimentos/técnicas de intervenção da TFC no manejo da vergonha e identificar a(s) técnica(s) de intervenção transversais à maioria dos estudos. Em conjunto, a partir dos resultados, é possível observar que a TFC se mostrou como uma alternativa viável, promissora e efetiva para se trabalhar com sentimentos de vergonha. Embora nos estudos apresentados existam amostras díspares, quadros diagnósticos diversos e diferenças no modo de aplicar as intervenções e técnicas, o TMC mostrou eficácia na dessensibilização da mentalidade competitiva, que está na base dos sentimentos de vergonha, uma vez que aquilo que envergonha diminui posições num "rankeamento social" ao qual todos estamos suscetíveis. Além disso, o TMC amplia uma compreensão crescente da importância da promoção de uma mentalidade colaborativa e compassiva para a promoção de bem- estar e qualidade de vida, lançando as bases para um futuro onde a cooperação e a compreensão mútua poderão se tornar elementos essenciais para o crescimento humano, mediado por intervenções psicoterapêuticas.

É importante pontuar que existem algumas limitações que podem ter influenciado certos resultados dos estudos encontrados nesta revisão, como o fato de as intervenções não serem de grande duração, e o tempo pode não ter sido suficiente para que os participantes conseguissem internalizar a autocompaixão e assim neutralizar os sentimentos de vergonha, como apontado por uma das participantes do estudo de Demir²⁰ . Além disso, a divergência encontrada nos procedimentos, as amostras díspares, os quadros diagnósticos diversos, mostram a efetividade da TMC, mas impedem que seja feita uma análise estatística (metanálise). Essa revisão sistemática indica a necessidade de novos estudos com maior padronização das intervenções, a fim de estabelecer os parâmetros necessários para estudos baseados em evidência.


Referências

01. Compassion Focused Therapy: Clinical Practice and Applications - 1st E [Internet]. Routledge. [citado 16 de agosto de 2023]. Disponível em: https://www.routledge.com/Compassion-Focused-Therapy-Clinical-Practice-and-Applications/Gilbert-Simos/p/book/9780367476908

02. Compassion Focused Therapy: Distinctive Features [Internet]. Routledge & CRC Press. [citado 15 de abril de 2023]. Disponível em: https://www.routledge.com/Compassion-Focused-Therapy-Distinctive-Features/Gilbert/p/book/9780415448079

03. Gilbert P. The origins and nature of compassion focused therapy. British Journal of Clinical Psychology [Internet]. 2014 [citado 15 de abril de 2023];53(1):6-41. Disponível em: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/bjc.12043

04. PhD RLK, PhD PPG, PhD SCH. CFT Made Simple: A Clinician's Guide to Practicing Compassion-Focused Therapy. Oakland, CA: New Harbinger Publications; 2016.

05. Gilbert PP, Choden. Mindful Compassion. Robinson; 2015. 528 p.

06. Gilbert P. Introducing compassion-focused therapy. Advances in Psychiatric Treatment. 30 de abril de 2009;15:199-208.

07. Compassionate mind training for people with high shame and self‐criticism: overview and pilot study of a group therapy approach - Gilbert - 2006 - Clinical Psychology & Psychotherapy - Wiley Online Library [Internet]. [citado 15 de abril de 2023]. Disponível em: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/cpp.507

08. Gilbert P. Compassion: From Its Evolution to a Psychotherapy. Front Psychol. 2020;11:586161.

09. Gilbert P, Irons C. Focused therapies and compassionate mind training for shame and self-attacking. Em: Compassion: Conceptualisations, research and use in psychotherapy. New York, NY, US: Routledge; 2005. p. 263-325.

10. Tangney JP, Dearing RL. Shame and guilt. New York, NY, US: Guilford Press; 2002. xvi, 272 p. (Shame and guilt).

11. Andrews B, Hunter E. Shame, early abuse, and course of depression in a clinical sample: Preliminary study. Cognition and Emotion. 1997;11(4):373-81.

12. Gilbert P, McEwan K, Bellew R, Mills A, Gale C. The dark side of competition: How competitive behaviour and striving to avoid inferiority are linked to depression, anxiety, stress and self-harm. Psychol Psychother. junho de 2009;82(Pt 2):123-36.

13. Gilbert P. The evolution of social attractiveness and its role in shame, humiliation, guilt and therapy. British Journal of Medical Psychology [Internet]. 1997 [citado 15 de abril de 2023];70(2):113-47. Disponível em: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/j.2044-8341.1997.tb01893.x

14. Gilbert P. Distinguishing Shame, Humiliation and Guilt: An Evolutionary Functional Analysis and Compassion Focused Interventions. Em 2019. p. 413-31.

15. Lewis HB. Shame and guilt in neurosis. Psychoanal Rev. 1971;58(3):419-38.

16. Tracy JL, Robins RW, Tangney JP, organizadores. The self-conscious emotions: theory and research. New York: Guilford Press; 2007. 493 p.

17. Boersma K, Håkanson A, Salomonsson E, Johansson I. Compassion Focused Therapy to Counteract Shame, Self-Criticism and Isolation. A Replicated Single Case Experimental Study for Individuals With Social Anxiety. J Contemp Psychother [Internet]. 1o de junho de 2015 [citado 15 de abril de 2023];45(2):89-98. Disponível em: https://doi.org/10.1007/s10879-014-9286-8

18. Carter A, Gilbert P, Kirby JN. Compassion‐focused therapy for body weight shame: A mixed methods pilot trial. Clin Psychol Psychother [Internet]. 2021;28(1):93-108. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1002/cpp.2488

19. Matos M, Steindl SR. “You are already all you need to be”: A case illustration of compassion-focused therapy for shame and perfectionism. Journal of Clinical Psychology [Internet]. 2020 [citado 15 de abril de 2023];76(11):2079-96. Disponível em: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/jclp.23055

20. Demir S. An Interpretative phenomenological analysis of shame in adult women and self compassion focused group intervention with schema therapy techniques. Kadınlarda utancın fenomenolojik analizi ve şema terapi teknikleri ile öz şefkat odaklı grup müdahalesi [Internet]. 2014 [citado 15 de abril de 2023]; Disponível em: https://open.metu.edu.tr/handle/11511/23959

21. Harris, Kate_Master's Thesis.pdf [Internet]. [citado 15 de abril de 2023]. Disponível em: https://ir.canterbury.ac.nz/bitstream/handle/10092/13630/Harris,%20Kate_Master's%20Thesis.pdf?sequence=1

22. NEFF K. Self-Compassion: An Alternative Conceptualization of a Healthy Attitude Toward Oneself. Self and Identity [Internet]. 1o de abril de 2003 [citado 15 de abril de 2023];2(2):85-101. Disponível em: https://doi.org/10.1080/15298860309032

23. Young JE, Klosko JS, Weishaar ME, Knapp P, Costa RC. Terapia do Esquema: Guia de Técnicas Cognitivo - Comportamentais Inovadoras. 1a edição. Artmed; 2008.

24. Gilbert P, Andrews B, organizadores. Shame: Interpersonal Behavior, Psychopathology, and Culture. Oxford University Press; 1998. 304 p.

25. Izard CE, Libero DZ, Putnam P, Haynes OM. Stability of emotion experiences and their relations to traits of personality. Journal of Personality and Social Psychology. 1993;64:847-60.

26. Gilbert P, McEwan K, Mitra R, Franks L, Richter A, Rockliff H. Feeling safe and content: A specific affect regulation system? Relationship to depression, anxiety, stress, and self-criticism. The Journal of Positive Psychology [Internet]. 1o de julho de 2008 [citado 15 de abril de 2023];3(3):182-91. Disponível em: https://doi.org/10.1080/17439760801999461

27. Melnik T, Fernandes de Souza W, , Regine de Carvalho M. A importância da prática da psicologia baseada em evidências: aspectos conceituais, níveis de evidência, mitos e resistências. Revista Costarricense de Psicología [Internet]. 2014;33(2):79-92. Recuperado de: https://www.redalyc.org/articulo.oa?id=476747238008

28. Matos M, Pinto-Gouveia J, Gilbert P, Duarte C, Figueiredo C. The Other As Shamer Scale - 2: Development and validation of a short version of a measure of external shame. Pers Individ Dif [Internet]. 2015;74:6-11. Disponível em: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S019188691400539X

29. Del Prette ZAP, Del Prette A. Significância clínica e mudança confiável na avaliação de intervenções psicológicas. Psicol Teor Pesqui [Internet]. 2008;24(4):497-505. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/s0102-37722008000400013

30. Neff KD, Tóth-Király I. Self-Compassion Scale (SCS). Em: Handbook of Assessment in Mindfulness Research. Cham: Springer International Publishing; 2022. p. 1-22.








Universidade Federal de Uberlândia, Instituto de Psicologia da Universidade Federal de Uberlândia - Uberlândia/ MG - Brasil

Autor de correspondente
Renata Ferrarez Fernandes Lopes
rfernandeslopes@ufu.br

Submetido em: 03/05/2023
Aceito em: 28/07/2024

Contribuições: Matheus Augusto Caixeta Araújo - Investigação, Redação - Preparação do original, Redação - Revisão e Edição; Renata Ferrarez Fernandes Lopes - Metodologia, Redação - Preparação do original, Redação - Revisão e Edição, Supervisão; Emanuelle Oliveira Andrade - Redação - Preparação do original, Redação - Revisão e Edição.

 

artigo anterior		voltar ao topo		próximo artigo