View Site and Articles
in English

Revista Brasileira de Psicoteratia

celgUFRGSHC Porto Alegre

• Missão e Escopo
• Editores e Conselhos
• Expediente da Revista
• Número Atual
• Edições Anteriores
• Politicas de Acesso e Instruções aos Autores
• Fale Conosco

Rev. bras. psicoter. 2024; 26(1):75-90

Artigo Original

Esquemas iniciais desadaptativos, modos esquemáticos e ideação suicida em uma amostra de indivíduos com Transtorno Depressivo Persistente

Early Maladaptive Schemas, Schema Modes and Suicidal Ideation In a Sample of Individuals with Persistent Depressive Disorder

Giulia De Lellis Fadel; Júlio Antônio da Rosa Fernandes; Julio Cesar de Souza Ribeiro; Margareth da Silva Oliveira

Resumo

Abstract

Resumen

 

 

Introdução

O suicídio é um fator problemático a nível global que tira em torno de 700.000 vidas por ano, sendo a causa de estimadamente 1,3% de cada 100 mortes no mundo e a quarta maior causa de morte entre indivíduos com 15 a 29 anos¹. A ideação suicida, que está relacionada com sintomas depressivos², tem alta prevalência no Brasil, o tornando o país com maior índice de depressão na América Latina³ e o 8º no ranking mundial de países com maiores índices de suicídio⁴. Tal dado sugere que intervenções em saúde mental são necessárias. Considerando a importância de a ciência continuar produzindo estudos que possam aprimorar o entendimento e o tratamento para esses sintomas, entende-se que a pesquisa acerca destes fenômenos tem caráter de interesse para a sociedade brasileira.

O conceito de ideação suicida pode ser entendido como um espectro, desde pensamentos questionando se "vale a pena viver" até dúvidas intensas sobre o sentido de viver ou não, podendo levar a um planejamento de suicídio⁵. A ideação suicida pode ser entendida como um dos maiores fatores indicativos de que o sujeito poderá tentar cometer suicídio. De acordo com uma metanálise realizada, o risco de suicídio é claramente maior em indivíduos que tem ideação suicida do que os que não a experienciam. Também foi constatado que a incidência de ideação suicida é significativamente maior em pacientes psiquiátricos do que em uma população não clínica⁶. Assim como uma tentativa prévia de suicídio aumenta as chances de outra tentativa consumada e a existência de algum transtorno mental é um fator de risco para suicídio⁴.

Se sabe que sujeitos com depressão persistente possuem experiências mais frequentes de ideação suicida e tentativa de suicídio do que a população geral⁷. O Transtorno Depressivo Persistente (TDP), descrito pelo Manual de Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais 5 TR⁸, é uma psicopatologia que engloba indivíduos com depressão crônica. Um sujeito que fecha os critérios para o diagnóstico de Transtorno Depressivo Maior por mais de dois anos recebe também o diagnóstico de TDP. O tratamento mais eficaz para esse Transtorno é a psicoterapia combinada com tratamento medicamentoso⁹.

Considerando que, em função de seu caráter crônico, o TDP apresenta dificuldades em ser tratado por abordagens como a Terapia Cognitivo-Comportamental, a Terapia do Esquema (TE) se torna mais adequada para trabalhar¹⁰. Conclui-se isso pois a TE se propõe a atender demandas crônicas, assim como as presentes nos indivíduos com esse diagnóstico¹¹. Sendo assim, a pesquisa acerca de técnicas e conceitos que se relacionam com o trabalho na Terapia do Esquema pode contribuir para a potencialização de sua efetividade quando analisadas em relação à sintomatologia depressiva, como ideação suicida e a tentativa de suicídio. Entretanto, não existem estudos que relacionem a ideação suicida com os conceitos centrais trabalhados na TE, como Esquemas Iniciais Desadaptativos (EIDs) e Modos Esquemáticos (MEs)¹². Essa lacuna na literatura pode impactar no trabalho do terapeuta do esquema que não possui subsídios em termos de evidência científica para entender quais EIDs e MEs quando mais ativados no paciente podem indicar um maior risco de ideação suicida, por exemplo. Assim, pesquisas que promovam um melhor entendimento da relação dos conceitos com a ideação suicida podem potencializar o impacto da TE em casos depressivos crônicos.

Os Esquemas Iniciais Desadaptativos dizem respeito a 18 padrões disfuncionais perpetuados pelo indivíduo que consistem em emoções, sensações corporais, memórias e atividades cognitivas. Eles são divididos em 5 categorias temáticas chamadas de Dompinios e moldam a forma de percepção de mundo subjetiva, mediando as interações do indivíduo com o ambiente. Tais padrões representam maneiras disfuncionais de interpretação de informações, ou seja, geram algum prejuízo na vida do sujeito¹². No caso de indivíduos com TDP, os EIDs podem ajudar na manutenção dos sintomas, assim como o de ideação suicída. Por exemplo, o EID de Negatividade e Pessimismo diz respeito a crenças negativas em relação a sí, os outros e o futuro, condizendo com o sintoma de desesperança da pessoa deprimida. Dessa forma, um estudo que busque entender quais EIDs se relacionam com a ideação suicída pode ajudar no trabalho do terapeuta do esquema ao tratar um paciente comTDP pois indica quais Esquemas devem ser trabalhados priomordialmente com o intuito de diminuir o sintoma.Já o conceito de Modos Esquemáticos diz respeito ao comportamento e estratégias de enfrentamento do sujeito frente a variados Esquemas Iniciais Desadaptativos ativados. Alguns Modos são descritos como adaptativos, como o Adulto Saudável e Criança Feliz. O restante é tido como desadaptativo e pode manter sintomas como a ideação suicida em TDP. Por exemplo, no caso do Modo Protetor Desligado, a pessoa evita enfrentar os EIDs, podendo ter ideação suicida, pensando no suicídio como a mais extrema forma de evitação¹². No entanto, o conceito ainda carece de estudos e evidências que possam auxiliar sua identificação e trabalho em psicoterapia com base na Terapia dos Esquemas. Sendo assim, tornam-se necessárias e relevantes pesquisas que busquem analisar os Modos Esquemáticos de maneira a poder contribuir com a efetividade clínica da condução do Terapeuta do Esquema e analisar a validade do conceito contido na teoria do desenvolvimento da personalidade proposta por Jeffrey Young. Além disso, pesquisar a relação dos Modos Esquemáticos com diferentes sintomas em distintas amostras recebe destaque justamente pela falta de estudos e conhecimento sobre este tema. Considerando tais afirmações, justifica-se a realização de um estudo que possa abranger essa temática e aumentar o escopo de estudos acerca dos Modos Esquemáticos.

Através da teoria de Young se pode criar hipóteses de que pacientes com ideação suicida teríam mais EIDs do primeiro domínio ativados em comparação aos que não tem essa sintomatologia. Assim como os MEs Adulto Saudável e Criança Feliz não estariam tão presentes em pacientes com ideação suicida quando comparados aos sem. Entende-se como o problema de pesquisa desse estudo a questão: quais EIDs e MEs estão mais relacionados com a ideação suicida?

Dada a necessidade de maior compreensão acerca dos EIDs, MEs e ideação suicida em pacientes com TDP, o presente estudo tem como objetivo identificar as diferenças dos EIDs e MEs entre um grupo com ideação suicida e TDP e outro grupo sem ideação suicida e com TDP. Como objetivos específicos temos: identificar quais esquemas e modos são predominantes nos indivíduos com ideação suicida, identificar quais EIDs e MEs são predominantes nos indivíduos sem ideação suicida e analisar se os resultados encontrados correspondem com os achados na literatura. Assim pode-se desenvolver um entendimento mais específico e aprofundado sobre os achados e aumentar a chance de impactar no trabalho de um terapeuta do esquema. Além de preencher em parte uma lacuna importante da literatura com relação aos conceitos da Terapia do Esquema e ideação suicida.


Método

Delineamento

Trata-se de um estudo quantitativo com delineamento descritivo, observacional, transversal e comparativo entre grupos¹³.

Participantes

A pesquisa é composta por 100 indivíduos (N=100), com TDP, sendo a minoria inclusa no grupo sem ideação suicida (N=30) e a maioria no grupo com ideação suicida (N=70), de acordo com a entrevista inicial e a pontuação do BDI-II, de ambos os gêneros, com idades entre 18 e 59 anos. Os participantes são provenientes de um ambulatório de saúde mental e internação de Porto Alegre, assim como de clínicas de psicoterapia.

Critérios de inclusão e exclusão

Os critérios de inclusão foram os seguintes: a) Consentir de forma livre e espontânea em participar da pesquisa, afirmando o mesmo através do TCLE; b) Ter entre 18 e 59 anos; c) Ter ensino médio completo d) Atender aos critérios para Transtorno Depressivo Persistente; e) Estar realizando algum tipo de acompanhamento terapêutico, seja ele por meio de médico psiquiatra ou de psicólogo; d) Concluir o preenchimento de todos os instrumentos até o final.

Como critérios de exclusão foram considerados: a) Declarar ter tido algum destes diagnósticos: Transtorno Obsessivo Compulsivo, Transtorno Por Uso de Substâncias (exceção aos casos em abstinência há 2 anos ou mais), Transtorno Afetivo Bipolar (todos os tipos); b) Estar em um momento de crise; c) Manifestar o desejo de não terminar o processo de coleta de dados; d) Manifestar por qualquer razão o desejo de não ser incluído na pesquisa em qualquer etapa da mesma.

Seleção da amostra

A seleção da amostra foi não probabilística, sendo utilizado o método de conveniência, podendo impactar na generalização dos resultados. Como a amostra era proveniente de contextos como internação psiquiátrica, ambulatório psiquiátrico e clínica de psicoterapia, os indivíduos com Transtorno Depressivo Persistente foram previamente diagnosticados através de avaliação psiquiátrica, sendo esse um critério de inclusão para participação na pesquisa. Ocorreu uma triagem inicial com os participantes onde foram avaliados em forma de perguntas os critérios de inclusão e exclusão. Ou seja, foi avaliado se o participante possuia o diagnóstico de TDP para incluí-lo na amostra, ou outros diagnósticos, em especial os que compõem critério de exclusão.

Instrumentos

Foram utilizados os seguintes instrumentos: Questionário de Dados Sociodemográficos, que objetiva caracterizar a amostra em seus dados sociodemográficos, como idade, escolaridade, estado civil, renda, entre outros; Inventário de Esquemas de Young- versão breve (YSQ-S3), que é um questionário de 90 itens avaliando os 18 EIDs, onde os participantes são solicitados a classificar os itens usando uma escala likert de 6 pontos (de 1=completamente falso, para 6=descreve perfeitamente) e que mostrou uma alta consistência interna, com um coeficiente alfa do Cronbach (α) de .965¹⁴; Inventário de Modos Esquemáticos (SMI), para avaliar a ativação dos MEs dos indivíduos desta pesquisa foi escolhido o IME, validado e traduzido para o português do Brasil, constituído de 124 questões que cobrem os 14 modos, onde os sujeitos devem avaliar a frequência em uma escala de 6 pontos variando de "nunca ou quase nunca" a "sempre" e o coeficiente de consistência interna foi α=.96, mostrando uma excelente confiabilidade¹⁵; Inventário de Depressão de Beck (BDI-II), para avaliar os sintomas de tristeza, o Inventário de Depressão de Beck (BDI-II) representa o padrão ouro, sendo utilizado em diversas outras pesquisas semelhantes à deste projeto e sendo de autoaplicação é composto por 21 itens, subdivididos em afirmações pontuadas de 0 a 3, baseado na severidade da depressão, onde o respondente deverá marcar em cada um dos 21 itens aquela afirmação que melhor corresponde a sua experiência subjetiva¹⁶.

Procedimento de coleta de dados

O estudo coletou os dados necessários através de dados secundários da pesquisa "O MAPEAMENTO DA ATIVAÇÃO ESQUEMÁTICA EM INDIVÍDUOS COM TRANSTORNO DEPRESSIVO PERSISTENTE". A coleta de dados da referida pesquisa foi realizada entre o mês de maio e junho de 2023. Foi efetuada presencialmente em um ambulatório e em uma unidade de internação. A coleta online foi feita por vídeo chamada a partir de uma busca em grupos do facebook com finalidade de troca entre indivíduos com depressão. Também foram realizados anúncios no Instagram e Facebook para captar participantes e divulgação através do Instagram do Grupo de Avaliação e Atendimento em Psicoterapia Cognitivo Comportamental (GAAPCC) da PUCRS. Os aplicadores da coleta foram estudantes de graduação vinculados ao GAAPCC e o autor da pesquisa. Para a finalidade do presente estudo foram analisados os dados provenientes de um recorte do banco de dados da pesquisa cujo grupo controle (sem TDP) foi retirado, afim de mapear dados relacionados a sujeitos que fecham diagnóstico de TDP e possuem ou não ideação suicida, avaliada através do item 2 do BDI-II.

Procedimento de análise de dados

A análise dos dados foi realizada através do programa estatístico Statistical Package for Social Sciences (SPSS) versão 27.0 para Windows. A apresentação dos resultados ocorreu pela estatística descritiva através das distribuições absoluta e relativa (n - %), bem como, pela mediana e amplitude interquartil com a assimetria das distribuições analisada pelo teste de Kolmogorov-Smirnov. Na comparação das variáveis contínuas, entre os grupos independentes Com Ideação Suicida e Sem Ideação Suicida, foi utilizado o teste U de Mannwhitney. Esse teste não paramétrico foi escolhido em função da amostra se caracterizar com distribuição não normal, conforme verificado pelo teste de Kolmogorov-Smirnov. As variáveis independentes foram provenientes do BDI-II, especificamente da questão referente a presença de ideação suicída ou não. Para critérios de decisão estatística, adotou-se o nível de significância de p<0,05.

Procedimento éticos

A realização da pesquisa originária do presente estudo foi aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) da PUCRS, sendo o parecer de número 5.588.733 e Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAEE) de protocolo número 59827422.0.0000.5336. A norma utilizada foi orientada pela Resolução CNS nº 466/2012. Os participantes realizaram a sua participação na pesquisa somente após assinarem o Termo de Conscentimento Livre e Esclarecido (TCLE), onde foi explicado o caráter voluntário da participação, assim como possíveis riscos. Todos os participantes ficaram com uma cópia do TCLE, assim como o pesquisador responsável.


Resultados

A maioria da amostra foi composta por indivíduos do sexo Feminino, sendo no grupo SI 66,7% e no CI 69,6%. Majoritariamente os sujeitos do grupo SI tem Ensino Superior Incompleto (26,7%) e no CI Ensino Superior Completo (35,7%), além de serem brancos (SI= 73,3%; CI=60%). No grupo CI 64% da amostra relatou ser Heterosexual, já no grupo SI 50% declarou essa orientação sexual.

Ao analisar os resultados dos dados sóciodemográficos da amostra, a partir do teste U de Mann-Whitney, observou-se que os grupos não possuem diferença significativa. Foram comparados dados como Sexo (U= 1005,000; Z= -0,284; p=0,776), Escolaridade (U= 1025,000; Z= -0,195; p=0,845), Renda (U= 915,000; Z= -1,053; p=0,292), Etnia (U= 950,000; Z= -0,887; p=0,375), Orientação Sexual (U= 849,000; Z= -1,729; p=0,084), Idade (U= 1021,500; Z= -0,215; p=0,830) e Tempo de Tratamento (U= 943,000; Z= -0,808; p=0,419). Também foram avaliados os índices de gravidade do TDP através do BDI-II, como demonstrado na Tabela 1

A comparação de EIDs entre os grupos Com Ideação e Sem Ideação, realizadas pelo teste U de Mann-Whitney apresentou diferenças significativas. Os esquemas de Negatividade, Defectividade/Vergonha, Fracasso, Privação Emocional, Isolamento Social, Dependência Incompetência, Autocontrole/Autodisciplina Insuficientes, Vulnerabilidade ao Dano/Doença e Postura Punitiva foram os que indicaram diferença significativa entre os grupos, sendo o grupo CI o que apresentou maiores índices dos respectivos esquemas. Nenhum esquema pontuou mais, em média, para o grupo Sem Ideação. Apenas o esquema Autossacrifício teve mediana igual para ambos os grupos, sem diferença significativa entre eles quando comparados proporcionalmente. A tabela 2, descrita abaixo, apresenta todos os resultados referentes a comparação de esquemas.



A comparação dos MEs entre os grupos CI e SI resultou em diferenças significativas. Os Modos Esquemáticos que mais demonstraram difereça foram: Criança Vulnerável, Criança Raivosa, Criança Impulsiva, Criança Indisciplinada, Protetor Desligado e Pais Punitivos. O grupo que mais pontuou para os respectivos modos foi o Com Ideação. Quanto a diferenças significativas onde o grupo Sem Ideação pontuou mais, foram os modos Criança Feliz e Adulto Saudável. A tabela 3 apresenta os resultados referentes a comparação dos Modos Esquemáticos.



Em suma, os EIDs e MEs que tiveram diferença significativa entre os grupos pontuaram mais para o grupo Com Ideação Suicida, com excessão dos Modos Adulto Saudável e Criança Feliz, que são tidos como adaptativos. Sendo assim, entende-se que os conceitos associados com disfuncionalidades tiveram uma associação maior com a parcela amostral que possuia o sintoma de ideação suicida em comparação com a que não possuia esse sintoma.


Discussão

Características da amostra

A amostra foi composta majoritariamente por mulheres, representando 66,7% do grupo sem ideação e 69,6% do grupo com ideação, não havendo diferença significativa entre os grupos (U= 1005,000; Z= -0,284; p<0,776). O fato de os dois grupos comporem indivíduos com TDP pode explicar o porque da maioria ser do sexo feminino, em função de encontrarmos dados que mostram que a maior parte das pessoas com Transtornos Depressivos são mulheres¹⁷. Além disso, a ideação suicida aparece mais frequente em mulheres, tendo variação na prevalência geral de 2 a 19% ao longo da vida¹⁸.

Gravidade do Transtorno Depressivo Persistente

Quanto as pontuações de gravidade do Transtorno Depressivo, medida pelo BDI-II, 71% do grupo Com Ideação e 41% do grupo Sem Ideação foram catalogados como tendo índice grave, sendo a diferença entre os grupos significativa (U= 681,500; Z= -3,239; p<0;001). Percebe-se que a diferença significativa de gravidade entre os grupos pode ser explicada pelo fato de que o sintoma de ideação suicida possivelmente está mais associado com índices graves de depressão do que leves⁷. Ademais, a maior parte da amostra foi composta por pacientes clínicos em tratamento, dos quais normalmente são pacientes com maior expressão sintomática do transtorno. Uma meta-análise analisou 19 estudos longitudinais que investigaram preditores de ideação suicida. Entre os achados, identificaram que uma intensidade maior de desesperança pôde predizer a ideação suicida e tentativa de suicidio, sendo esse um sintoma central de transtornos depressivos graves¹⁹.

Esquemas iniciais desadaptativos

Os resultados obtidos demonstram maiores índices de EIDs e modos esquemáticos no grupo com ideação suicida, indicando uma associação entre o sintoma de ideação suicida e maiores pontuações no YSQ-S3 e SMI. Tais dados são corroborados através do estudo de Chen et al.²⁰, onde objetivo foi investigar associações entre EIDs e a gravidade da depressão, comparando pacientes com TDP, Transtorno Depressivo Maior e grupo controle. Os domínios esquemáticos de Desconexão e Rejeição, Autonomia e Desempenho Prejudicados e Supervigilãncia e Inibição apresentaram associação com escores do YSQ-S3 significativamente mais altos no grupo com TDP em comparação aos outros dois. Os domínios apresentados no artigo como associados a níveis mais graves de depressão, nos quais a ideação suicida é mais frequente, correspondem aos achados do presente trabalho. Além disso, uma pesquisa analisou a relação de EIDs e pacientes clínicos com risco de suicídio, mostrando que os EIDs que apresentaram associações significativas com risco de suicídio eram provenientes principalmente do primeiro domínio, alegando ser inquestionável a relevância dessa relação²¹.

Em outro estudo foi comparado um grupo de indivíduos com Transtorno Depressivo Maior e controle, mostrando que os pacientes do grupo clínico que possuíam histórico de tentativa de suicidio apresentaram maiores escores no YSQ-S3 do que os que não haviam tentado préviamente em ambos os grupos²². Os participantes que realizaram tentativa de suicídio apresentaram maiores índices para os esquemas de fracasso, isolamento social e abandono quando comparados aos que não haviam tentativa de suicídio prévia. Tais resultados fortalecem a ideia de que maiores escores em esquemas do primeiro domínio estão associados com ideação suicída, assim como indicam os resultados do presente trabalho.

O esquema de Negatividade/Pessimismo apresentou diferença significativa entre o grupo CI e SI (p<0,00), o que pode ser entendido de algumas maneiras. Primeiramente, o resultado demonstra concordância com a Teoria dos Esquemas¹², onde é descrito como um EID em que o indivíduo enxerga a sí mesmo, o mundo e o futuro de forma desesperançosa e negativa, tendo dificuldade em lidar de maneira positiva com os percalços, sendo a ideação suicída um possível exemplo disso. Além disso, a desesperança é um fator associado ao risco de suicídio e aos transtornos depressivos²³, sendo uma sensação central do esquema de Negatividade. Portanto, sua associação à ideação suicida é um aspecto esperado na literatura.

O esquema de Fracasso pontuou significativamente mais no grupo CI em comparação ao SI (p<0,002), mostrando que esse EID pode ser preditor de ideção suicída. Esse dado corrobora sua descrição na literatura como um conjunto de memórias, emoções e crenças que se baseiam na ideia de que o sujeito é fracassado, sem sucesso, e que os outros são superiores, levando à crença de que inevitavelmente fracassará no futuro. Esse tipo de crença pode fazer com que o sujeito evite se expor a novos desafios e atividades que possam avaliar seu desempenho, desistindo de possíveis sonhos e não tendo esperança para o seu futuro¹². A falta de esperança, emoções desagradáveis e baixo repertório para lidar com situações ativadoras desse esquema pode levar o indivíduo a pensar sobre tirar sua própria vida²³. Nesse sentido, a associação significativa entre o EID de Fracasso e ideação suicída possivelmente pode ser explicada pelos desfechos provenientes do esquema.

O esquema de Defectividade/Vergonha pontuou significativamente mais no grupo CI do que no SI (p<0,001), sendo assim podemos hipotetizar o sentido dessa relação com base na Teoria dos Esquemas. De acordo com Young, esse EID diz respeito ao entendimento de que o sujeito é falho, defeituoso, inadequado, que os outros são completos, perfeitos e que o futuro promete situações onde ele seja diferenciado e inferiorizado. O EID de defectividade acompanha uma baixa autoestima, trazendo sentimentos como vergonha de si próprio e tristeza¹². Entende-se que, a partir desse quadro, faz sentido que tal indivíduo idealize sua morte, provavelmente visando se livrar do pesado fardo de se enxergar de forma negativa²⁰.

O esquema de Vulnerabilidade a Doença e ao Dano, que apresentou índices significativamente superiores no grupo CI (p<0,002), envolve a crença de que o mundo é perigoso e hostil, de que o indivíduo é frágil e incapaz de se proteger e de que no futuro algo catastrófico acontecerá, como ter uma doença terminal, perder seu dinheiro e bens ou ser violentado¹². Tal visão de mundo tem efeitos importantes na vida da pessoa, que provavelmente vai evitar qualquer tipo de exposição, como sentir constantemente ansiedade e tristeza. Os prejuízos provenientes desse esquema podem ser diversos e resultar em ideação suicída, dessa forma pode-se hipotetizar a razão do grupo CI ter apresentado significativamente maiores índices de ativação esquemática.

Modos esquemáticos

Em relação aos Modos Esquemáticos, um estudo comparou os EIDs e MEs de um grupo clínico com Transtorno da Personalidade Borderline (TPB) e comportamento parasuicída e um grupo com TPB sem comportamento parasuicída. O grupo com comportamento autolesivo apresentou maiores índices em todos os esquemas e os modos que se destacaram foram o criança vulnerável, criança zangada, protetor desligado e capitulador complacente²⁴. Tais achados corroboram o resultado obtido no presente estudo que mostra maiores índices dos modos criança e protetor desligado no grupo CI.

Quanto ao Modo Pais Punitivos entende-se que sua ativação é demostrada quando o sujeito se pune de alguma forma, se critica ou se restringe, da mesma maneira como pode agir com os outros. Nesse sentido, se o modo aparece constantemente a pessoa pode sentir-se emocionalmente cansada, triste e exausta, sendo a ideação suicida algo passível de pertinência. Uma pesquisa analisou a relação entre EIDs e MEs com suicidabilidade e encontraram associações significativas entre os Modos Criança e Pais Punitivos com maiores riscos de suicídio, o que vai de acordo com os achados do presente estudo²¹.

O grupo Sem Ideação suicida apresentou escores significativamente maiores do que o Grupo Com Ideação somente nos MEs adaptativos, Criança Feliz (p<0,000) e Adulto Saudável (p<0,013). Ambos representam o indivíduo satisfeito com necessidades emocionais e maior flexibilidade psicológica, que por sua vez está associada com saúde mental¹². Dessa forma, tais achados concordam com a literatura que descreve tais modos como protetivos²¹, portanto não estariam associados a ideação suicida.

Os resultados encontrados neste estudo destacam a importância da identificação de Esquemas Iniciais Desadaptativos e Modos Esquemáticos em indivíduos com Transtorno Depressivo Persistente, especialmente os que apresentam ideação suicida. Essas descobertas podem guiar intervenções terapêuticas mais específicas e eficazes.


Conclusão

Foi possível concluir que houveram diferenças significativas entre os EIDs e MEs do grupo Com Ideação Suicída e o grupo Sem Ideação Suicída. As hipóteses de que os Modos Adulto Saudável (p<0,013) e Criança Feliz (p<0,000) apresentariam uma diferença significativa, com maiores índices para o grupo SI se confirmaram e apresentam sustentação teórica, com base na Teoria dos Esquemas. Nesse sentido, conclui-se que foi corroborada a ideia de que o foco central da terapia deve ser fortalecer esses Modos, em especial o Adulto Saudável, pois estão ligados a maior flexibilidade psicológica e saúde mental¹², o que pode ser um fator protetivo para ideação suicida. Técnicas como reparentalização e reprocessamento emocional podem ser eficazes na promoção da flexibilidade psicológica e satisfação emocional, prevenindo o agravamento dos sintomas depressivos e da ideação suicida¹². Os EIDs de Negatividade (p<0;000), Defectividade/Vergonha (p<0;001), Fracasso (p<0,002) e Vulnerabilidade ao Dano/Doença (p>0,002), Privação Emocional (p<0;04o), Isolamento Social (p<0;005), Dependência Incompetência (p<0;013), Autocontrole/Autodisciplina Insuficientes (p<0;004) e Postura Punitiva (p<0;035) foram os que apresentaram diferenças significativas entre os grupos, corroborando com a literatura prévia que demonstra dados similares e sustentação teórica para os achados.

Apesar de serem encontrados estudos que corroboram os achados, nota-se uma escasses de pesquisas relacionando EIDs e MEs com Ideação Suicída, portanto são necessários mais estudos para que se tenha uma compreensão mais acurada dessa relação, assim como para fortalecer intervenções que lidem com esses fatores. A falta de estudos longitudinais que investiguem a ativação e manutenção dos EIDs e MEs em pacientes com ideação suicida ressalta a necessidade de mais pesquisas. Estudos que acompanhem o desenvolvimento desses esquemas podem identificar momentos críticos para intervenções preventivas. Além disso, podemos concluir que os resultados apresentados podem ajudar na predição, no contexto clínico, possíveis transtornos depressivos, assim como risco de suicídio. Dessa forma, se fortalece o entendimento de que o psicoterapeuta que atua com terapia do esquema deve atentar-se ao se deparar com frequente ativação esquemática do paciente para investigar aprofundadamente a possibilidade do paciente estar em risco. Considerando os esquemas presentes nos resultados, entendemos os mesmos como indicadores de risco e extendendo esse olhar para o contexto de psicoterapia podemos promover intervenções mais acuradas. Quanto a possibilidade de viés, através do Teste U de Mann-Whitney foi observado que nos dados sociodemográficos, os grupos não apresentaram diferenças significativas, exceto na classificação da depressão, assim cumprindo com os pressupostos de homogeneidade da amostra para viabilizar outras comparações. Embora a amostra não tenha apresentado diferenças significativas em características sociodemográficas, a falta de estratificação por fatores como orientação sexual ou localização geográfica pode ter introduzido vieses, o que limita a generalização dos resultados. Entende-se que a dependência de dados autorrelatados também pode sofrer um viés a partir da resposta controlada pelo respondente, entretanto os instrumentos escolhidos são os mais acurados para avaliar as questões que a pesquisa busca avaliar. É interessante que futuros estudos referentes a temática tratada abordem tais limitações de forma a suprí-las para comparar os resultados e aprimorar a conclusão, assim como fortalecer o impacto dos achados. Em geral, conclui-se que os dados obtidos são corroborados na literatura e podem ajudar a promover o refinamento da prática clínica do terapeuta do esquema.


Referências

01. World Health Organization. Live life: an implementation guide for suicide prevention in countries [Internet]. Geneva: WHO; 2021 [Cited 2024 Oct 28]. 142 p. Available from: https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/341726/9789240026629-eng.pdf?sequence=1

02. McClelland H, Evans JJ, Nowland R, Ferguson E, O'Connor RC. Loneliness as a predictor of suicidal ideation and behaviour: a systematic review and meta-analysis of prospective studies. J Affect Disord. 2020;274:880-896. doi: 10.1016/j.jad.2020.05.004.

03. Ministério Da Saúde. Depressão [Internet]. [Brasil]; [cited 2024 Oct 24]. Available from: https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z/d/depressao#:~:text=De%20acordo%20com%20estudo%20-epidemiol%C3%B3gico

04. World Health Organization [Internet]. Geneva: WHO; 2023 [cited 2024 Oct 28]. Available from: https://www.who.int/

05. Botega NJ. Crise Suicida: Avaliação e Manejo. 2. ed. Porto Alegre: Artmed; 2022. 344 p.

06. Hubers AAM, Moaddine S, Peersmann SHM, Stijnen T, van Duijn E, van der Mast RC, Dekkers OM, Giltay EJ. Suicidal ideation and subsequent completed suicide in both psychiatric and non-psychiatric populations: a meta-analysis. Epidemiol Psychiatr Sci. 2018 Apr;27(2):186-198. doi: 10.1017/S2045796016001049. Epub 2016 Dec 19. PMID: 27989254; PMCID: PMC6998965.

07. Köhler S, Chrysanthou S, Guhn A, Sterzer P. Differences between chronic and nonchronic depression: Systematic review and implications for treatment. Depres and Anx. 2019;36(1):18-30. https://doi.org/10.1002/da.22835

08. American Psychiatric Association. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais DSM-5-TR. 5. ed. Porto Alegre: Artmed; 2023. 1152 p.

09. Warden D, Rush AJ, Trivedi MH, Fava M, Wisniewski SR. The STAR*D Project results: a comprehensive review of findings. Curr Psychiatry Rep. 2007 Dec;9(6):449-59. doi: 10.1007/s11920-007-0061-3. PMID: 18221624.

10. Renner F, Arntz A, Leeuw I, Huibers, M. Treatment for chronic depression using schema therapy. Clin Psyc: Sci and Prac. 2013;20(2):166-180. https://doi.org/10.1111/cpsp.12032

11. Körük S, Özabacı N. Şema Terapinin Depresif Bozuklukların Tedavisindeki Etkililiği: Bir Meta-Analiz. Psik Guncel Yaklas. Current Approaches in Psychiatry. 2018;10(4):460-470. https://doi.org/10.18863/pgy.361790

12. Young JE, Klosko JS, Weishaar ME, Costa RC. Terapia do esquema: guia de técnicas cognitivo-comportamentais inovadoras. Porto Alegre: Artmed; 2008. 368p.

13. Creswell JW, Creswell JD. Projeto de pesquisa: Métodos qualitativo, quantitativo e misto. 5. ed. Porto Alegre: Penso; 2021. 398 p.

14. Souza LH, Damasceno ES, Ferronatto FG, Oliveira MS. Adaptação Brasileira do Questionário de Esquemas de Young - Versão Breve (YSQ-S3). R Av Psi. 2020;19(4). https://doi.org/10.15689/ap.2020.1904.17377.11

15. Damasceno ES. Adaptação e evidências de validade do inventário de Modos Esquemáticos (Schema Mode Inventory) (SMI) para população brasileira [Dissertação]. Porto Alegre: Programa de Pós-Graduação em Psicologia, Ponticía Universidade Católica do Rio Grande do Sul; 2020.

16. Gomes-Oliveira MH, Gorenstein C, Neto FL, Andrade LH, Wang YP. Validation of the Brazilian Portuguese Version of the Beck Depression Inventory-II in a community sample. R Bra de Psiquiat. 2012;34(4):389-394. https://doi.org/10.1016/j.rbp.2012.03.005

17. World Health Organization. Depression and Other Common Mental Disorders Global Health Estimates [Internet]. Geneva: WHO; 2017 [Cited 2024 Oct 28]. 24p. Available from: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/254610/1/WHO-MSD-MER-2017.2-eng.pdf?ua=1

18. Nock MK, Borges G, Bromet EJ, Alonso J, Angermeyer M, Beautrais A, et al. Cross-national prevalence and risk factors for suicidal ideation, plans and attempts. Brit J of Psychiat. 2008;192(2):98-105. https://doi.org/10.1192/bjp.bp.107.040113

19. Riera-Serra P, Navarra-Ventura G, Castro A, Gili M, Salazar-Cedillo A, Ricci-Cabello I, Roldán-Espínola L, Coronado-Simsic V, García-Toro M, Gómez-Juanes R, Roca M. Clinical predictors of suicidal ideation, suicide attempts and suicide death in depressive disorder: a systematic review and meta-analysis. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2024 Oct;274(7):1543-1563. doi: 10.1007/s00406-023-01716-5. Epub 2023 Nov 28. PMID: 38015265; PMCID: PMC11422269.

20. Chen KH, Tam WCC, Chang K. Early Maladaptive Schemas, Depression Severity, and Risk Factors for Persistent Depressive Disorder: a Cross-sectional Study. East Asi Arch of Psychiat, 2019;29(4):112-117. https://doi.org/10.12809/eaap1821

21. Grażka A, Królewiak K, Klaudia Sójta, Strzelecki D. Suicidality in the Light of Schema Therapy Constructs, i.e., Early Maladaptive Schema and Schema Modes: A Longitudinal Study. J of Clin Med. 2023;12(21):6755-6755. https://doi.org/10.3390/jcm12216755

22. Ahmadpanah M, Astinsadaf S, Akhondi A, Haghighi M, Sadeghi Bahmani D, Nazaribadie M, Jahangard L, Holsboer-Trachsler E, Brand S. Early maladaptive schemas of emotional deprivation, social isolation, shame and abandonment are related to a history of suicide attempts among patients with major depressive disorders. Compr Psychiatry. 2017 Aug;77:71-79. doi: 10.1016/j.comppsych.2017.05.008. Epub 2017 Jun 19. PMID: 28636896.

23. Smith AR, Forrest LN, Kinkel-Ram SS, Grunewald W, Tubman SD, Esche A, et al. A longitudinal network analysis of suicide risk factors among service members and veterans sampled for suicidal ideation or attempt. Psychological Medicine. 2024;1-11. doi:10.1017/S0033291724000734

24. Leppänen V, Vuorenmaa E, Lindeman S, Tuulari J, Hakko H. Association of parasuicidal behaviour to early maladaptive schemas and schema modes in patients with BPD: The Oulu BPD study. Person and Ment Heal, 2015;10(1):58-71. https://doi.org/10.1002/pmh.1304










Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Psicologia - Porto Alegre/RS - Brasil

Autor de correspondente
Giulia De Lellis Fadel
giuliafadel00@gmail.com / E-mail alternativo: giulia.fadel01@edu.pucrs.br

Submetido em: 24/09/2023
Aceito em: 07/11/2024

Contribuições: Giulia De Lellis Fadel - Coleta de Dados, Conceitualização, Gerenciamento de Recursos, Gerenciamento do Projeto, Investigação, Metodologia, Redação - Preparação do original, Redação - Revisão e Edição, Supervisão, Visualização; Júlio Antônio da Rosa Fernandes - Análise estatística, Metodologia, Software; Julio Cesar de Souza Ribeiro - Coleta de Dados, Gerenciamento de Recursos, Investigação; Margareth da Silva Oliveira - Gerenciamento do Projeto, Metodologia, Redação - Revisão e Edição, Supervisão.

 

artigo anterior		voltar ao topo		próximo artigo