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Revista Brasileira de Psicoteratia

Submissão Online Revisar Artigo

Rev. bras. psicoter. 2024; 26(1):57-73



SEÇÃO ESPECIAL

Aliança terapêutica na psicoterapia psicodinâmica online: percepção dos pacientes

Therapeutic alliance in online psychodynamic psychotherapy: Patient perception

Denise Süssa; Luan Paris Feijób; Vitoria Maria Tabosa Evaldtc; Fernanda Barcellos Serraltac

Resumo

O objetivo deste estudo foi verificar os elementos que os pacientes consideram importantes para o desenvolvimento da aliança na psicoterapia psicodinâmica online. Para tal, foram realizadas entrevistas com seis pacientes que realizaram 24 sessões de psicoterapia psicodinâmica por videoconferência. Os dados foram analisados a partir do método Pesquisa Qualitativa Consensual. Os resultados foram agrupados em três domínios: relacionamento terapêutico, setting e mudanças terapêuticas. A análise destes domínios indica que foi possível desenvolver a aliança, e que esta foi facilitada pela empatia e aspectos da técnica das terapeutas, bem como pela motivação e engajamento das pacientes. O setting flexível da psicoterapia online apresenta uma mobilidade que foi percebida como vantajosa, mas possui vulnerabilidades que podem ameaçar sua integridade. De modo geral, a terapia proporcionou mudanças sintomáticas, intrapsíquicas e relacionais. Os achados contribuem para orientar a prática da psicoterapia online.

Descritores: Psicoterapia psicanalítica; Processo terapêutico; Terapia online

Abstract

The study aims to verify the elements that patients consider important for the development of alliance in online psychodynamic psychotherapy. To this end, interviews were conducted with six patients who completed 24 sessions of psychodynamic psychotherapy by videoconference. The data were analyzed using the Consensual Qualitative Research method. The results were grouped into three domains: therapeutic relationship, setting and therapeutic changes. The analysis of these domains indicate that it was possible to develop the alliance, this was facilitated by therapists' empathy and technique, as well as by the patients' motivation and engagement. The flexible online psychotherapy setting is perceived as advantageous but presents some vulnerabilities that can hinder its integrity. In general, therapy has brought important changes in the lives of patients, including symptomatic, internal and relational changes. The findings contribute to guide online psychotherapy practice.

Keywords: Psychoanalytic psychotherapy; Therapeutic process; Online psychotherapy

Resumen

El objetivo de este estudio fue verificar los elementos que los pacientes consideran importantes para el desarrollo de la alianza en psicoterapia psicodinámica online. Para ello se realizaron entrevistas a seis pacientes que realizaron 24 sesiones de psicoterapia psicodinámica mediante videoconferencia. Los datos fueron analizados mediante el método de Investigación Cualitativa Consensuada. Los resultados se agruparon en tres dominios: relación terapéutica, entorno y cambios terapéuticos. El análisis de estos dominios indica que fue posible desarrollar la alianza, y que esto fue facilitado por la empatía y los aspectos técnicos de los terapeutas, así como por la motivación y el compromiso de los pacientes. El entorno flexible de la psicoterapia en línea presenta una movilidad que se percibía como ventajosa, pero tiene vulnerabilidades que pueden amenazar su integridad. En general, la terapia proporcionó cambios sintomáticos, intrapsíquicos y relacionales. Los hallazgos contribuyen a guiar la práctica de la psicoterapia en línea.

Descriptores: Psicoterapia psicoanalítica; Proceso terapéutico; Terapia en línea

 

 

Introdução

A psicologia clínica é uma das diversas áreas que se aproxima do uso das Tecnologias de Informação e Comunicação (TICs) na aplicação de suas práticas. No entanto, as determinações do Conselho Federal de Psicologia (CFP) acerca de atendimentos psicológicos remotos ainda são recentes, estas datam de 2018 e autorizam a realização de consultas e atendimentos psicológicos online, assim como supervisão, avaliação psicológica e seleção de pessoal, mediante a realização de cadastro junto ao conselho profissional1.

Em 2020, mesmo com poucos estudos sobre o assunto, a prática de atendimentos online foi alavancada por ser o modo de atendimento possível a fim de colaborar com o distanciamento social e a evitar o aumento da transmissão por COVID-19. Diante dessa situação de pandemia, em nova resolução, artigos da resolução anterior foram suspensos, especialmente direcionados ao público a ser atendido e facilitando o cadastro dos profissionais2.

Apesar da prática de psicoterapia online ter sido adotada por muitos psicólogos, especialmente após o início do distanciamento controlado, nota-se ainda a escassez de diretrizes para que os profissionais da área possam estar qualificados para este tipo de atendimento. No Brasil, em especial, evidencia-se a falta de estudos sobre a utilização de videoconferência em psicoterapia. A maioria dos estudos feitos utiliza a abordagem cognitivo comportamental, o que denota a necessidade de se estudar a psicoterapia psicodinâmica neste novo contexto, principalmente sobre componentes do processo psicoterápico e a aliança terapêutica (AT)3.

A Aliança Terapêutica é formada por um vínculo de afeto e de confiança mútua entre paciente e terapeuta, bem como por acordos da dupla sobre os objetivos do tratamento, e sobre as tarefas e procedimentos para alcançar tais objetivos4. Este conceito multidimensional da aliança é atualmente o mais utilizado na literatura e nas diversas abordagens psicoterapêuticas. Sendo assim, para que se estabeleça uma aliança é preciso que a dupla deseje o processo e, além disso, que desenvolvam entre si empatia, confiança e procedimentos comumente acordados4,5.

Sendo um conceito relacional, características e habilidades pessoais de ambos, paciente e terapeuta supostamente influenciam o seu desenvolvimento. Quanto às características dos terapeutas, a empatia, a criação de um clima terapêutico acolhedor e de apoio, a demonstração de interesse e preocupação pelo paciente, bem como a aceitação e validação das experiências relatadas pelos pacientes, favorecem o desenvolvimento da aliança6,7,8. Características demográficas como sexo, idade e etnia também podem influenciar7,9.

Outro ponto a destacar refere-se à importância de o terapeuta observar as sutilezas que possam indicar oscilações na relação colaborativa e assim explorar o que está acontecendo. Conversar sobre as rupturas da aliança oportuniza uma exploração mais profunda do que está ocorrendo entre a dupla e sobre a experiência do paciente com o acontecido. Ainda, é importante ouvir de forma aberta e não defensiva a expressão dos sentimentos negativos do paciente em relação ao tratamento e ao terapeuta e avaliar sua corresponsabilidade8.

Da mesma forma, características do paciente e seu funcionamento, também podem colaborar para o desenvolvimento ou impedimento da AT. Um grupo de pesquisadores identificaram tipos de pacientes em relação ao desenvolvimento da aliança, eles classificaram os pacientes em três grupos: aqueles que não sabem por que estão fazendo psicoterapia, os queixosos que atribuem o motivo de seus problemas a questões externas e os clientes verdadeiros, que procuram ajuda para aprender a resolver seus problemas. Dessa forma, entendese que os dois primeiros tipos precisam de maior investimento na aliança, a fim de ser possível aprofundar e dar continuidade a seu processo psicoterapêutico, incluindo o contexto online, no qual as falhas tecnológicas podem impactar na qualidade do trabalho ofertado.

No contexto da psicoterapia online, as pesquisas têm mostrado que a AT é preditora de resultados10, 11. Em relação aos elementos que constituem o desenvolvimento da aliança nesta modalidade, considera-se que o uso da empatia, apoio e disposição para falar mais sobre si na comunicação virtual tem a potencialidade de contribuir no estabelecimento de uma aliança tão robusta quanto a presencial12.

Um estudo pioneiro no Brasil sobre o tema comparou o desenvolvimento da aliança em dois grupos de psicoterapia de orientação psicanalítica, por Skype e presencial, e concluiu não existir diferença significativa nos níveis de aliança. Ainda, a pesquisa apresentou como temas associados à aliança, a presença, a confiança, a conexão, a compreensão e a participação do paciente13. Por outro lado, uma pesquisa qualitativa com psicoterapeutas psicodinâmicos que realizavam atendimentos online revelou que estes avaliam que o desenvolvimento da aliança neste contexto é possível, porém ocorre de forma mais lenta e trabalhosa em comparação com a modalidade presencial, o que demanda mais esforço e atenção do terapeuta14.

Apesar da psicoterapia online permitir o desenvolvimento da aliança e de um relacionamento psicoterapêutico, ela também pode ser limitada. Na abordagem online, o contato visual nem sempre é direto, dependendo do foco da câmera, e pode não possuir uma boa sincronização, gerando entraves na comunicação de modo que o relacionamento pode se desenvolver de forma insegura15. Diante disto o estilo do terapeuta pode influenciar na dificuldade assíncronas na comunicação, no manejo da situação em si, e na verificação de como o paciente está após o ocorrido16. É possível supor, portanto, que a psicoterapia online demande mais atividade do terapeuta de atenção, manutenção e reparação da aliança.

Neste sentido, destaca-se a importância de uma boa conexão de internet e equipamentos adequados. Além disso, outros ajustes podem ser necessários para que se instale um relacionamento terapêutico efetivo no formato online. Um exemplo é a presença e como ela acontece. Ela não é uma presença física, mas uma presença comunicativa, que considera os espaços individuais de reflexão do paciente e do terapeuta, mas também o espaço de troca e construção conjunta, a partir da interação que se estabelece entre eles17. Para desenvolver a presença, o terapeuta precisa adotar atitudes facilitadoras, tais como, maior atividade, regularidade do setting, e maior uso de comunicação gestual e facial14.

Com base nestas considerações este estudo teve como objetivo identificar os elementos que os pacientes consideram importantes para a formação da aliança nos processos de psicoterapia psicodinâmica online. Secundariamente o estudo visa contribuir para a prática da psicoterapia online baseada em evidências científicas.


Método

Delineamento


O estudo realizado foi qualitativo, transversal e exploratório. A escolha deste delineamento se deu por ser um tipo de estudo que visa estudar relações subjetivas e complexas18.

Participantes

O presente trabalho foi desenvolvido com seis pacientes que haviam recebido 24 sessões psicoterapia psicodinâmica online, por videoconferência, no contexto de um estudo do grupo de pesquisa com foco no processo-resultado desta modalidade de psicoterapia com pacientes ansiosos. Conforme os critérios de inclusão do estudo supramencionado, as entrevistadas, no início do tratamento, apresentavam sintomatologia de ansiedade moderada ou grave, conforme Generalized Anxiety Disorder19, eram domiciliadas na região metropolitana de Porto Alegre e não faziam uso de medicação psiquiátrica. Consideravam-se usuárias avançadas de tecnologia, pois não possuíam dificuldade para usar internet no computador. Além disso, utilizavam a internet e seus aplicativos quase todos os dias. Informações sociodemográficas sobre as pacientes podem ser encontradas na Tabela 1.



As pacientes foram atendidas por três psicólogas, especialistas em psicoterapia e com experiência clínica variável (entre quatro e 25 anos). Duas delas possuíam experiência prévia na modalidade online.

Instrumentos

Para a coleta de dados foi realizada uma entrevista individual semiestruturada. Na entrevista foi investigado o desenvolvimento da aliança terapêutica e qual a importância dela, na perspectiva das pacientes. Explorou-se o ponto de vista das pacientes no que se refere à confiança, vínculo e expectativa em relação à psicoterapia e à psicoterapeuta, assim como os demais componentes da aliança terapêutica: a percepção e ajuste acordado de objetivos e procedimentos de terapia. Também foi analisada a percepção das pacientes sobre pontos de discórdia, desavença ou quebras no vínculo colaborativo (rupturas na aliança terapêutica) e como estes foram identificados, contornados e resolvidos.

Procedimentos coleta de dados e éticos

Após a finalização dos atendimentos, foi realizado contato via WhatsApp com as participantes da pesquisa, e verificada a disponibilidade para entrevistá-las sobre seu processo de tratamento. Todas as pacientes quiseram participar das entrevistas e então receberam um link para acessar o Termos de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) no Google Forms. Este foi discutido no início das entrevistas a fim de esclarecer os procedimentos e avaliar as dúvidas. Todas as pacientes concordaram em participar do estudo e assinaram o TCLE eletronicamente, tendo sido garantido o anonimato e a preservação da confidencialidade das informações. O protocolo do estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética da universidade de origem.

Procedimentos de análise de dados

Os dados foram analisados por meio do método de Pesquisa Qualitativa Consensual (CQR). O CQR é amplamente utilizado em estudos de psicoterapia e sua proposta conjuga elementos de distintas vertentes epistemológicas, especialmente do construtivismo e do pós-positivismo20,21. As análises dos dados foram realizadas da seguinte forma: as entrevistas foram realizadas e depois transcritas na íntegra pela primeira autora. A codificação com o CQR em todas as etapas foi feita também pela autora e pelo segundo autor. A auditoria foi realizada pela última autora que conta com expertise na temática.

O CQR organiza os dados que emergem do material em domínios, que são tópicos temáticos comuns e amplos, após se identificam as ideias nucleares que irão ser agrupadas em categorias e, quando necessário, estas são ainda divididas em subcategorias. Após, as categorias são classificadas conforme sua variância: geral; típica; variante; rara. Neste trabalho serão discutidos os principais resultados, focando nas categorias gerais e típicas.


Resultados e discussão

Os relatos compreendem três domínios: (1) Relacionamento terapêutico, (2) Setting e (3) Mudanças terapêuticas. A Tabela 2 apresenta as categorias e subcategorias em cada domínio, bem como a sua classificação de frequência.



Domínio 1: Relacionamento terapêutico: Contribuição das terapeutas: técnica, empatia e acolhimento

Esta categoria foi classificada como geral e refere-se à percepção das entrevistadas de terem sido atendidas por terapeutas experientes, empáticas e que conduziram a interação de forma a facilitar a suas experiências. Considera-se que um dos elementos importantes foi a atenção das terapeutas às eventuais ambivalências, tais como as evidenciadas por meio de expectativas negativas das entrevistadas sobre o processo no que se refere distância física e se seria possível produzir uma relação de vínculo, confiança e sigilo.


Uma coisa que eu questionei muito inicialmente 'será que vai ser seguro mesmo?' 'Será que vai ter aquele vínculo profissional-paciente?' [...]. Foi tudo muito explicado [...] foi me dado espaço no meu tempo certinho pra superar esses medos iniciais que eu tinha. [...]. Consegui me desenvolver bem e foi bem tranquilo de construir laços e conseguir superar tudo isso (Talita).


A disponibilidade das terapeutas para avaliar as dificuldades iniciais em relação ao tratamento contribuiu para o desenvolvimento da AT. Isso é relevante pois a AT sustenta o trabalho terapêutico, é protetiva para o abandono e associada a desfechos favoráveis22. Cabe ao terapeuta efetivo e sensível, captar e reparar as oscilações da AT, contribuindo para o engajamento do paciente ao tratamento8. Além disto, um outro fator que pode ter colaborado foi a relação real estabelecida entre a dupla, ou seja, as terapeutas serem flexíveis, experientes, honestas e dignas de confiança possivelmente podem ser características associadas com a formação da relação terapêutica entre as duplas de mulheres (terapeutas e pacientes)6,7. Neste contexto, as pacientes podem experimentar a compreensão genuína e a aceitação sobre suas características pelas profissionais.

As pacientes entrevistadas possuíam história de psicoterapias anteriores, presenciais, com outros terapeutas. É digno de nota que tenham referido a percepção de o vínculo de confiança e ajuda se estabeleceu mais facilmente. Esta percepção difere da avaliação dos terapeutas, uma vez que estudo realizado sobre a temática com psicoterapeutas de orientação psicodinâmica encontrou que estes consideram que a aliança se desenvolve efetivamente na terapia online, porém de modo mais lento14. Tais diferenças podem refletir pontos de vista opostos entre pacientes e terapeutas ou ainda uma particularidade da experiência destas participantes, relacionada a sua problemática (por exemplo, a ansiedade relacional pode ser atenuada no formato online) ou ao contexto do tratamento (por exemplo, na nossa experiência como grupo de pesquisa, pacientes que integram estudos de processo tendem a se sentir duplamente cuidados, o que pode facilitar o desenvolvimento inicial da aliança).


[sobre quando se deu a superação do medo inicial com o tratamento] no momento em que a gente conversou né. Eu e a Elena [terapeuta] e ela me contou como seria ela me explicou direitinho e tal e daí nesse momento eu já fiquei mais tranquila com relação a isso assim - já tive mais confiança (Paula).


A vinheta reflete a percepção de atenção e resposta imediata da terapeuta às ansiedades persecutórias e ambivalência presente no início do tratamento. Um aspecto que pode ter contribuído para esse ajuste é a formação teórico-técnica e a experiência clínica das terapeutas. A experiência dos terapeutas é também um dos fatores que auxilia a diminuir os níveis de ansiedade em atendimentos online12.

É possível perceber que elementos da técnica também contribuíram para o desenvolvimento do vínculo terapêutico, pois as entrevistadas ressaltaram a importância da postura participativa das terapeutas onde, além da escuta, traziam questionamentos que auxiliavam ampliar a possibilidade de autorreflexão. Estas características estão em consonância com as chamadas psicoterapias psicodinâmicas breves, nas quais, a atividade interpretativa do terapeuta é maior em relação as modalidades de tempo aberto23, pois a terapia neste estudo esteve limitada a seis meses.


Eu senti que ela teve intervenções bem diretas que era bem o que eu estava precisando e rápidas assim sabe na primeira segunda sessão ela já me disse uma que outra coisa que já me marcou e ai e o processo aconteceu de uma maneira bem dinâmica assim isso foi uma coisa bem positiva (Daiana).


Outro fator potencialmente benéfico foi a postura das terapeutas, em relação a respeitar o espaço e o desejo das pacientes. Neste aspecto retoma-se um dos pilares da técnica psicanalítica apresentadas por Freud24, no que se refere à importância da neutralidade do terapeuta, para que realmente possam emergir os conteúdos do paciente. Ademais, a abertura tanto das terapeutas quanto das clientes poderia auxiliar no desenvolvimento de uma conexão por meio da qual elas poderiam experimentar a compreensão, sendo este um elemento essencial do relacionamento terapêutico7. Logo, pode ser que a relação de proximidade que se estabeleceu entre as mulheres pode ter influenciado nos resultados.


Com essa terapeuta [atual, em relação ao psicoterapeuta anterior] eu não sabia absolutamente nada sobre a vida dela fora do contexto terapêutico e eu gosto disso enfim é algo que eu nunca tinha experienciado. Eu tive duas experiências de terapia antes desse momento e nas duas eu tinha essa sensação de que eu perdia meu espaço terapêutico para que o terapeuta falasse de si, isso me incomodava um pouco (Alessandra).


As entrevistadas não referiram nenhuma característica das terapeutas que pudesse ter influenciado negativamente em seu tratamento. Ao contrário, elas consideraram suas terapeutas de forma positiva, principalmente no que se refere a empatia, o que as ajudou a se sentirem respeitadas e valorizadas. Sentir-se especial e ouvido aprofunda a relação e favorece a aliança terapêutica7: "O carinho com que ela [a terapeuta] me tratava, a preocupação, eu me sentia muito importante" (Talita).

Portanto, a percepção das entrevistadas sobre as características das suas terapeutas que impactaram a aliança está alinhada com a literatura que evidencia que as características da terapeuta são importantes para a efetividade e engajamento na terapia, em especial, a postura acolhedora e incentivadora ao paciente6 e sua técnica, como por exemplo, a neutralidade no contexto das TICs25.

Pacientes engajadas

Esta categoria refere o empenho das pacientes para com o tratamento, que se traduziu na busca voluntária por atendimento, vontade de participar ativamente do tratamento e reflexão sobre o que era abordado nas sessões. O relato abaixo exemplifica a categoria.


Tinha coisas que vinham depois né da sessão terminar assim. [...]. Depois que passava a sessão daí eu ficava tentando sei lá, analisar e fazer alguma reflexão sobre isso assim e daí eu trazia assim na outra sessão sabe e na seguinte [...] eu também fazia eu procurei fazer algumas anotações (Paula).


A procura por ajuda para aprender a resolver os seus problemas é reconhecidamente um sinal de engajamento dos pacientes no tratamento. Além disto, estas são características que denotam motivação para o tratamento e, dessa forma, contribuem para a formação inicial da aliança23.

Existe consenso de que a motivação para o tratamento é fundamental para a indicação de uma psicoterapia de orientação psicanalítica ou psicodinâmica. Neste sentido, a motivação genuína, expressa não apenas na verbalização (e, portanto, consciente) do desejo de mudar, mas também em aspectos mais implícitos ou inconscientes, como por exemplo, a disposição para explorar o próprio mundo interno e conhecer-se verdadeiramente. Essas características também são importantes em relação ao relacionamento terapêutico estabelecido pelas duplas, pois a disponibilidade para a mudança enquanto componente da dinâmica intrapessoal das clientes, possivelmente contribuiu para com o tratamento26.

Trabalho colaborativo

O desenvolvimento da relação colaborativa entre paciente e terapeuta é mencionada pelas seis entrevistadas. Percebe-se que, superados os desafios iniciais típicos do início do tratamento, esse trabalho colaborativo se apresentou no acordo das tarefas e objetivos, assim como o vínculo de afeto e confiança mútua, aspectos centrais constitutivos da aliança4. O acordo nos objetivos pode ser exemplificado no processo psicoterapêutico de uma das entrevistadas que, aos poucos, começou a se sentir à vontade para trabalhar o luto pelo falecimento de um familiar, que ocorreu em meio a outros objetivos que estava trabalhando em terapia e que, a princípio, se repetia indiretamente ao longo das sessões. Ao ser questionada sobre como foi a mudança de foco da terapia, a paciente indica:


Foi mais dela com certeza porque inicialmente era uma coisa que eu não queria falar muito, mas depois que a gente começou a conversar e desenrolar toda a situação eu notei que era muito importante então quando eu notei que era muito importante que era o meu foco, que eu tinha que trocar de foco e literalmente pra poder superar isso eu comecei a conversar mais sobre essa situação da perda (Talita).


Nesse exemplo, é percebido que o estabelecimento de objetivos em um processo psicoterapêutico é dialogal. O acordo de objetivos e tarefas não é algo que se dá de forma automática. Em algumas situações pode ser necessário que ocorram negociações entre paciente e terapeuta. Portanto, é preciso estar atento, considerando que o acordo nas tarefas e objetivos está relacionado ao desenvolvimento positivo da aliança10.

É referido também a importância do equilíbrio entre as demandas que os pacientes desejam trabalhar, seus recursos, capacidades e as intervenções que o terapeuta considera mais indicadas22.


Eu percebo que talvez ela [terapeuta] realmente entendeu que eu estava preparada para ouvir essas questões e mexer nessas questões né que eu não ia fugir, que eu não ia ter medo que eu não ia né questionar nesse sentido assim e eu acho que isso foi bem importante dessa dela estar muito atenta a isso [...] (Daiana).


Domínio 2: Setting

O setting é um espaço complexo criado pelo terapeuta e pelo paciente. Ele inclui o espaço físico onde paciente e terapeuta interagem, sendo o consultório e seus aspectos arquitetônicos, as regras, atitudes e combinações realizadas entre a dupla, e o espaço emocional, já que nele as atitudes do paciente são revividas e potencialmente ressignificadas. Isso faz do setting um ambiente especial e que precisa de continuidade, para que o paciente tenha estabilidade e segurança, a fim de que se sinta seguro tanto para reviver quanto reeditar suas experiências emocionais27. Na psicoterapia online, entretanto, a dimensão física do setting, que é compartilhada na modalidade presencial, passa a ser individual, sendo acrescida da dimensão virtual, uma vez que a interação terapêutica se dá no ciberespaço. Nesse sentido, as falas das participantes foram agrupadas em duas categorias, a primeira que se refere às questões da mobilidade do setting na psicoterapia online, e a segunda, sobre aspectos que podem ameaçá-lo.

Flexibilidade

Esta categoria foi classificada como representativa de todas as entrevistadas. Ela é subdividida em duas subcategorias: Vantagens da mobilidade e Busca de ambiente familiar, confortável e seguro.

Vantagens da mobilidade

Na experiência de atendimento online as entrevistadas observaram que não dispender tempo de deslocamento para fazer a terapia ou não a interromper enquanto viajavam são vantagens em relação ao tratamento presencial. Esses são alguns dos componentes já apontados na literatura como aspectos que podem facilitar a adesão às psicoterapias por meio das TICs28,13.


Facilitou bastante porque assim normalmente quando tu precisa te deslocar né até o lugar, dependendo do lugar onde tu mora, aquela coisa, tu vai ter ali 50 minutos de atendimento, mas às vezes tu precisa de uma hora antes e uma hora depois né pra se locomover até o lugar, então uns 50 minutos se transformam em três horas (Daiana).


Busca de ambiente familiar, confortável e seguro

Ainda que a mobilidade do setting possa ser vantajosa em muitos aspectos, há que se ter cautela, pois é necessário que o setting seja constante, a fim de apresentar o elo de continuidade, que é necessário para o desenvolvimento promissor da psicoterapia14. A integridade do setting foi mantida pelas entrevistadas que relatam a realização das sessões em casa, espaço percebido como seguro e confortável: "Me senti bem mais segura eu acho sabe dentro da minha casa assim, e eu estar [...] familiarizada com o ambiente assim eu acredito que passa um pouco mais de aconchego sei lá, uma segurança maior" (Paula).

A disponibilidade das entrevistadas em falar mais sobre si no ambiente online também aponta para o benefício da auto expressão no ambiente virtual, pois ali se sentem menos inibidas29. Além disto, outro estudo refere que o ambiente online como um espaço utilizado para se conectar às pessoas e desenvolver relacionamentos significativos de forma que muitas pessoas conseguem se auto revelar sem se sentir desconfortáveis ou amedrontadas30. Isso pode favorecer particularmente pessoas mais tímidas, ansiosas e inibidas socialmente. O presente estudo sugere a necessidade que no contexto da psicoterapia online, a criação de um ambiente familiar, seguro e livre da influência de outras pessoas é necessária para que os pacientes possam sentir-se seguros e confortáveis.

Ameaças

Todas as entrevistadas referiram aspectos que constituem ameaças ao setting. Estas ameaças estão dividias nas subcategorias Problemas na conexão e Presença virtual.

Problemas na conexão

Falhas e oscilações de conexão com a internet foram problemas relatados pelas pacientes, o que revela a importância de investir em dispositivos tecnológicos e conexão de internet com qualidade a fim de minimizar microrrupturas na relação terapêutica. Por conseguinte, existe a necessidade de conversar com os pacientes sobre a possibilidade da ocorrência de problemas com a conexão de internet e formas de proceder diante de tal situação14.


[em relação a perder o sinal de internet durante uma crise de choro]: "A gente nunca chegou a perder o rumo da conversa, a única coisa que quando eu estava assim bem no ápice da minha emoção daí desligava daí tu para de chorar daí tu vai lá reinicia o troço volta né daí dá um tempinho ali até que aí eu voltava um pouco mais calma mas no mesmo rumo" (Renata).


Percebeu-se que, apesar dos problemas de conexão que ocorreram, a relação terapêutica foi benéfica e os entraves tecnológicos provavelmente foram superados pelo fato das entrevistadas estarem vinculadas às suas terapeutas. Para gerenciar estas situações é importante considerar o estilo de manejo do terapeuta16. Sobre a contribuição da terapeuta para lidar com esse tipo de problema, resume uma das entrevistadas: "Sempre ter um plano B caso logo não desse certo com relação à ligação e tudo o mais nesse sentido" (Alessandra).

Problemas na conexão potencializam a emergência de inseguranças e angústias13, podendo enfraquecer a aliança15. Portanto, o terapeuta precisa estar atento às quebras e empenhar estratégias de reparação das rupturas da aliança para que não incorra em um possível fracasso ou abandono do tratamento31. Na psicoterapia online isso pode requerer, além da atenção e escolha de intervenções psicológicas adequadas, alternativas de modos de comunicação ou de hardware, por exemplo.

Presença virtual

Outro desafio apresentado pelas entrevistadas se refere a dúvidas, inquietações e reflexões em relação ao tipo de presença que se estabelece no ambiente virtual. Ela é real, mas não se trata de uma realidade presencial (que é convencional), mas sim de uma realidade virtual. Essas considerações também foram percebidas por Pieta13. No presente estudo uma das entrevistadas compartilhou suas percepções tanto iniciais quanto finais, em relação a considerar que foi possível aderir ao tratamento e ressignificar a forma que a presença se manifesta:


[percepções referentes ao início do tratamento] Quando tu tá na no computador tu perde um pouco aquela questão, sei lá da leitura corporal assim né de como tu te posiciona e como o terapeuta tá se posicionando", já ao final do tratamento, "[...] eu acho que o que mais importa na verdade nesse quesito é a troca né, é a troca naquele horário de conteúdos né assim tão pessoais, esse é o mais importante da relação né pra mim, não só essa questão física (Daiana).


Carlino17 apresenta o conceito de presença comunicativa, no contexto online, que se estabelece na união de diferentes espaços: a sessão, o espaço inter, o espaço intra e o ciberespaço. O autor considera que o encontro acontece no ciberespaço e que genericamente não tem um lugar fixo. Ele destaca ainda que a sessão tende a apresentar uma estrutura, considerando o que ocorre em um período de tempo e espaço no qual circulam as ideias, emoções e comportamentos da dupla. Em meio a isso, têm-se os espaços inter no qual o paciente comunica suas demandas emocionais e o terapeuta as processa e devolve por meio de interpretações. Há ainda o espaço intra, que é o espaço interno, no qual tudo isso é processado individualmente. O conceito de presença comunicativa supõe, portanto, que embora o encontro virtual ocorra com prejuízos no que diz respeito à visualização completa dos corpos de ambos, ele possibilita uma comunicação profunda, sensível e genuína.

Domínio 3: Mudanças terapêuticas

Redução dos sintomas de ansiedade


Esta categoria representa todas as entrevistadas. Elas relataram que a psicoterapia as ajudou a se sentirem melhor e a lidar com a ansiedade. Pesquisas realizadas demonstram a efetividade das terapias online para ansiedade, ainda que sejam predominantemente realizados com pacientes na abordagem Cognitivo Comportamental32,3,33.


É difícil né a gente lidar com coisas que nos incomodam né, é bem complicado. E daí no começo assim eu ficava meio resistente pra falar alguma coisa porque eu sabia que eu ia ter que mexer em alguma coisa que ia me doer. Mas conforme a sessão ia passando assim nossa no final de cada sessão eu tava sempre muito diferente sabe a sensação assim era de aí eu não sei um alívio sabe tão grande que eu me sentia muito melhor (Paula).


Mudança intrapsíquica

Ainda que não tenha sido diretamente questionada na entrevista, a mudança intrapsíquica foi mencionada por metade das entrevistadas. Estas se referem a ampliação da capacidade de ouvir a si mesma e de refletir, bem como a diminuição da impulsividade, supostamente decorrente da maior capacidade de simbolização e representação mental. Esse processo é entendido como modificação na representação mental de self e objeto e, a partir disso, a mudança nas relações consigo e com o outro34.


Às vezes eu estava surtada e daí ela [a terapeuta] estava me olhando assim com aquela carinha e sabe que só de olhar assim ela daí eu pensava 'cara tu tá surtando por nada' daí ela começava a me falar a me explicar as situações a me dar as consequências a enfim, a me explicar sobre as coisas que eu estava falando e aquilo já me acalmava assim já - já fazia eu parar de agir impusionalmente e a raciocinar sobre o que eu estava falando e o que eu estava fazendo por que que eu estava chorando (Renata).


Mudança nos relacionamentos

Três entrevistadas referiram mudanças na forma de se relacionar com as pessoas. Em termos interpessoais, episódios de relacionamentos estiveram relatados com a mãe, superiores hierárquicos no trabalho e o reconhecimento de mudança nos estados emocionais pelos outros, como namorado e amigos.


[...] eu me enxergava muito incapaz, eu me enxergava muito insuficiente então quando eu comecei [...] a me valorizar começou a dar resultados de outras várias formas, quando eu comecei a não ser dependente tanto da minha mãe e da minha chefe de estar o tempo inteiro correndo pra elas esperando que elas me defende me defendessem e quando eu comecei a me defender sozinha é eu comecei a criar mais forças e eu comecei a crescer tanto no meu lado pessoal da minha vida quanto ao meu lado profissional (Renata).


A mudança relacional também é um dos objetivos da abordagem psicodinâmica, pois nela os relacionamentos são analisados com vistas a ampliar o autoconhecimento do paciente e modificar o seu padrão relacional conflitivo34. A mudança psíquica na abordagem psicanalítica pode ser entendida decorrente de processos interacionais da dupla terapêutica e inclui pelo menos três condições de base: 1) uma mudança de direção, no sentido de aumento ou ampliação de capacidades mentais rumo à capacidade de pensar, antecipar e planejar ações e, por conseguinte, adaptar-se; 2) o elemento temporal, ou seja, as mudanças devem ser duradouras; 3) a expressão na conduta, isto é, o comportamento passa a obedecer predominantemente ao princípio da realidade, estando mais ajustado às condições do ambiente externo35. Entende-se, portanto, que a verdadeira mudança é multifacetada e se expressa em diferentes marcadores. Nas entrevistadas, estes marcadores incluem o alívio da ansiedade, maior autoconhecimento e capacidade reflexiva, e menor dependência e conflito nos relacionamentos.


Considerações finais

A aliança é um componente central do processo terapêutico e seu desenvolvimento e manutenção é uma das chaves para o sucesso de qualquer tratamento. O estudo examinou a percepção de pacientes que realizaram psicoterapia psicodinâmica online para ansiedade sobre este aspecto do relacionamento. Os resultados indicam que a AT foi facilitada por características técnicas e empáticas das terapeutas e pelo engajamento das próprias pacientes na terapia, assim como pela relação real que se estabeleceu entre as duplas de terapeutas e pacientes, sendo todas mulheres - o que pode ter contribuído para o êxito dos tratamentos. O relacionamento colaborativo que emergiu foi facilitado também por aspectos do setting que garantiram segurança, presença e sinergia. Estes elementos articulados foram centrais para as mudanças psíquicas atingidas em diversos níveis, nos sintomas em aspectos intrapsíquicos e nos relacionamentos interpessoais. Pode-se hipotetizar que a conexão pessoal entre elas marcou o grau em que a terapeuta e a paciente foram genuínas uma com a outra e que isso proporcionou, possivelmente, uma relação condizente no tratamento.

Ainda que em grande medida as narrativas das pacientes indiquem elementos que também estão presentes e são relevantes no processo de psicoterapias presenciais, acentuam também alguns aspectos mais específicos da abordagem online. Um desses aspectos é a maior atividade interpretativa do terapeuta. Essa característica tão necessária às psicoterapias breves, pareceria ser também importante na abordagem online, inclusive para diminuir o efeito negativo da perda dos elementos não verbais da comunicação. Outra especificidade é a capacidade dos terapeutas de lidar com os problemas de conexão e microrrupturas decorrentes. Por fim, destaca-se também a ampliação das dimensões que compõem o setting. A este respeito chama a atenção a importância dada à casa e/ou o quarto como espaços privados e seguros que permitem maior liberdade em se expor.

Não há estudos de processos em psicoterapia psicodinâmica online e há poucos estudos qualitativos sobre a experiência de pacientes ou de terapeutas sobre o tratamento. Há, portanto, uma lacuna importante a ser preenchida para que se possa examinar e compreender melhor as particularidades destas intervenções e com isso prover orientações para os clínicos sem ou com pouca experiência na modalidade. Por exemplo, a literatura até então apresenta o ambiente virtual como um espaço que facilita o estabelecimento de vínculos para algumas pessoas, mas raramente faz referência a potencialidade do espaço físico em que a pessoa está quando realiza suas interações virtuais, ou às técnicas específicas que o terapeuta pode utilizar para facilitar a expressão do paciente, potencializar a aliança e resolver rupturas. Os achados do presente estudo sugerem a utilidade dos terapeutas combinarem atividade e empatia nas suas intervenções, bem como explorarem, na etapa inicial do tratamento, como será organizado e estabelecido o espaço físico, incluindo no contrato o cuidado tanto com o setting virtual, como com o físico e o emocional. Combinações explícitas sobre as estratégias para lidar com as quebras na conexão se fazem também necessárias.

Este estudo foi realizado com pacientes majoritariamente brancas, mulheres cisgênero, altamente escolarizadas e que já tinham experiência com psicoterapia presencial. Ainda que as TICs tenham a potencialidade teórica de ampliar e democratizar o acesso da psicoterapia à população em geral, isso pode ser dificultado, entre outros aspectos, pela falta de acesso e/ou de habilidade no manejo das tecnologias. Sugerem-se estudos com pessoas de menor escolaridade, sem experiência de psicoterapia, onde haja diferenças de sexo e/ou gênero, assim como com pessoas que fazem uso da internet há menos tempo ou de forma mais limitada para examinar como se estabelece a aliança e o processo de mudança nestas condições.


Referências

01. Conselho Federal de Psicologia. Resolução nº 11, de 11 de maio de 2018 [Internet]. 2018. Disponível em: https://site.cfp.org.br/wp-content/uploads/2018/05/RESOLU%C3%87%C3%83O-No-11-DE-11-DE-MAIODE-2018.pdf

02. Conselho Federal de Psicologia. Resolução nº 04, de 26 de março de 2020 [Internet]. 2020. Disponível em: http://www.in.gov.br/en/web/dou/-/resolucao-n-4-de-26-de-marco-de-2020-250189333

03. Feijó LP, Fermann IL, Andretta I, Serralta FB. Eficácia de tratamentos psicoterápicos utilizando a internet: Revisão sistemática. In: Anais da 48a Reunião Anual da Sociedade Brasileira de Psicologia. 2018.

04. Bordin ES. The Generalizability of the Psychoanalytic Concept of the Working Alliance. Psychotherapy: Theory, Research & Practice [Internet]. 1979;16(3):252-60. Available from: https://clinica.ispa.pt/ficheiros/areas_utilizador/user11/63._the_generalizability
_of_the_psychoanalytic_concept_of_the_working_alliance.pdf


05. Meissner WW. Therapeutic alliance: Theme and variations. Psychoanalytic Psychology. 2007 Apr;24(2):231-54.

06. Lingiardi V, Muzi L, Tanzilli A, Carone N. Do therapists' subjective variables impact on psychodynamic psychotherapy outcomes? A systematic literature review. Clinical Psychology & Psychotherapy. 2017 Sep 5;25(1):85-101.

07. Noyce R, Simpson J. The Experience of Forming a Therapeutic Relationship from the Client's Perspective: A Metasynthesis. Psychotherapy Research. 2016 Jul 29;28(2):281-96.

08. Safran JD, Muran JC, Eubanks-Carter C. Repairing Alliance Ruptures. Psychotherapy. 2011;48(1):80-

09. Bedi RP, Davis MD, Williams M. Critical Incidents in the Formation of the Therapeutic Alliance from the Client's Perspective. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training. 2005;42(3):311-23.

10. Flückiger C, Del Re AC, Wampold BE, Horvath AO. The alliance in adult psychotherapy: A meta-analytic synthesis. Psychotherapy [Internet]. 2018 Dec;55(4):316-40. Available from: https://psycnet.apa.org/fulltext/2018-23951-001.html

11. Probst G, Berger T, Flückiger C. The Alliance-Outcome Relation in Internet-Based Interventions for Psychological Disorders: A Correlational Meta-Analysis. Verhaltenstherapie. 2019 Oct 10;1-12.

12. Aafjes-van Doorn K, Békés V, Prout TA. Grappling with our therapeutic relationship and professional selfdoubt during COVID-19: will we use video therapy again? Counselling Psychology Quarterly. 2020 Jun 3;34(3-4):1-12.

13. Adélia M. Psicoterapia pela internet: a relação terapêutica. 2014 Jan 1.

14. Fagundes Machado L, Paris Feijó L, Barcellos Serralta F. Online psychotherapy practice by psychodynamic therapists. Psico. 2020 Dec 31;51(3):e36529.

15. Roesler C. Tele-analysis: the use of media technology in psychotherapy and its impact on the therapeutic relationship. Journal of Analytical Psychology. 2017 May 15;62(3):372-94.

16. Cipolletta S, Mocellin D. Online counseling: An exploratory survey of Italian psychologists' attitudes towards new ways of interaction. Psychotherapy Research. 2017 Jan 9;28(6):909-24.

17. Carlino R. Distance Psychoanalysis: The Theory and Practice of using Communication Technology in the Clinic. [Internet]. London: Karnac Books; 2010. Available from: http://ovidsp.ovid.com/ovidweb.cgi?T=JS&PAGE=reference&D=psyc8&NEWS=N&AN=2012-02630-000

18.Gerhardt TE, Silveira DT. Métodos de Pesquisa. PLAGEDER; 2009.

19. Spitzer RL, Kroenke K, Williams JBW, Löwe B. A Brief Measure for Assessing Generalized Anxiety Disorder. Archives of Internal Medicine. 2006 May 22;166(10):1092-7.

20. Hill CE, Knox S, Thompson BJ, Williams EN, Hess SA, Ladany N. Consensual qualitative research: An update. Journal of Counseling Psychology [Internet]. 2005;52(2):196-205. Available from: http://epublications.marquette.edu/cgi/viewcontent.cgi?article=1017&context=edu_fac

21. Hill CE, Thompson BJ, Williams EN. A Guide to Conducting Consensual Qualitative Research. The Counseling Psychologist. 1997 Oct;25(4):517-72.

22. Horvath AO, Del Re AC, Flückiger C, Symonds D. Alliance in individual psychotherapy. Psychotherapy. 2011;48(1):9-16.

23. Enéas MEE, Yoshida EMP. Psicoterapia Breve Psicodinâmica de Adultos. In: Psicoterapias Breves nos diferentes estágios evolutivos. São Paulo: Casa do Psicólogo; 2014. p. 153-76.

24. Freud S. O caso Schereber, artigos sobre técnica e outros trabalhos. Rio de Janeiro: Imago;

25. Feijó LP, Silva NB, Benetti SP da C. Impacto das Tecnologias de Informação e Comunicação na Técnica Psicoterápica Psicanalítica. Trends in Psychology [Internet]. 2018 [cited 2022 May 17];26:1633-47. Available from: https://www.scielo.br/j/tpsy/a/sywZDLZTjNDRDW6wR8trLGg/abstract/?lang=pt#

26. Keidann C, Schestatsky J. Avaliação. In: Psicoterapia de Orientação Analítica: Fundamentos Teóricos e Clínicos. Porto Alegre: Artmed; 2015. p. 177-93.

27. Zimerman DE. Manual de técnica psicanalítica : uma re-visão. Porto Alegre: Artmed; 2004.

28. Harvey AG, Gumport NB. Evidence-based psychological treatments for mental disorders: Modifiable barriers to access and possible solutions. Behaviour Research and Therapy [Internet]. 2015 May;68(68):1-12. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4395546/

29. Cook JE, Doyle C. Working Alliance in Online Therapy as Compared to Face-to-Face Therapy: Preliminary Results. CyberPsychology & Behavior [Internet]. 2002 Apr;5(2):95-105. Available from: https://pdfs.semanticscholar.org/79b1/8746773bcd2d77cd97d0c2f007749a49e421.pdf

30. McKenna KYA, Green AS, Gleason MEJ. Relationship Formation on the Internet: What's the Big Attraction? Journal of Social Issues. 2002 Jan;58(1):9-31.

31. Safran JD, Kraus J. Alliance ruptures, impasses, and enactments: A relational perspective. Psychotherapy. 2014;51(3):381-7.

32. Barak A, Hen L, Boniel-Nissim M, Shapira N. A Comprehensive Review and a Meta-Analysis of the Effectiveness of Internet-Based Psychotherapeutic Interventions. Journal of Technology in Human Services. 2008 Jul 3;26(2-4):109-60.

33. Rees CS, Maclaine E. A Systematic Review of Videoconference-Delivered Psychological Treatment for Anxiety Disorders. Australian Psychologist. 2015 Jul 20;50(4):259-64.

34. Zanatta D, Benetti SP da C. Representação mental e mudança terapêutica: uma contribuição da perspectiva psicanalítica da teoria das relações objetais. Psicologia: Teoria e Pesquisa. 2012 Mar;28(1):93-100.

35. Romanowski R, Escobar JR, Sordi RE, Campos MS. Níveis de mudança e critérios de melhora. In: Psicoterapia de Orientação Analítica: Fundamentos Teóricos e Clínicos. Porto Alegre: Artmed; 2015. p. 393-402.











aUniversidade do Vale do Rio dos Sinos, Bacharelado em Psicologia - São Leopoldo/RS - Brasil
bUniversidade La Salle, Bacharelado em Psicologia - Canoas/RS - Brasil
cUniversidade Federal do Rio Grande do Sul, Programa de Pós Graduação em Psiquiatria e Ciências do Comportamento - Porto Alegre/RS - Brasil

Autor correspondente
Luan Paris Feijólparisf@gmail.com / E-mail alternativo: luan.feijo@unilasalle.edu.br

Submetido em: 23/10/2023
Aceito em: 31/07/2024

Contribuições: Denise Süss - Coleta de Dados, Conceitualização, Investigação, Redação - Preparação do original; Luan Paris Feijó - Investigação, Metodologia, Redação - Preparação do original, Supervisão, Validação, Visualização; Vitoria Maria Tabosa Evaldt - Redação - Preparação do original, Validação, Visualização; Fernanda Barcellos Serralta - Gerenciamento do Projeto, Investigação, Metodologia, Redação - Preparação do original, Supervisão, Validação, Visualização.

 

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