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Rev. bras. psicoter. 2023; 25(3):157-168

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Entrevista

Entrevista com o professor Sidnei Schestatsky

Interview with Professor Sidnei Schestatsky

Entrevista con el Professor Sidnei Schestatsky

Jair Knijnik, Sidnei Samuel Schestatsky

Resumo

Abstract

Resumen

O professor Sidnei Schestatsky

Sidnei Samuel Schestatsky é Professor de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) e teve um papel importante em nosso meio na formação de psiquiatras e psicoterapeutas. Achei que seria uma boa homenagem realizar um bate-papo com o professor Sidnei e publicá-lo sobre a forma de uma entrevista. Com isto eu também deixaria um documento no Centro de Estudos Luís Guedes (CELG) e no Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal (DPML- UFRGS), sobre um professor que foi, e segue sendo, tão importante para a formação de tantos colegas. Em situações clínicas difíceis e/ ou casos-limite complexos, muitos de nós fomos nos aconselhar com ele, que sempre nos recebeu com ética e dedicação. Sidnei é reconhecido nacionalmente no ensino e na prática das psicoterapias para transtornos graves de personalidade.

Sinal dos tempos, esta entrevista é fruto de um bate papo realizado através de uma videoconferência com o Sidnei, mas que foi gestada a partir de muitos encontros pessoais. Fui para o bate-papo tendo previamente lido o Memorial que ele apresentou para candidatar-se a Professor Titular de Psiquiatria da UFRGS. No Memorial, consta um dado biográfico interessante: Sidnei foi muito ligado à cultura e às artes, tendo inclusive trabalhado no Jornal Zero Hora ( importante jornal do Rio Grande do Sul) e sido um dos fundadores do Caderno de Cultura daquele Jornal.

Assim começamos a conversa:

Jair - Sidnei, li teu Memorial, e eu jamais soube da tua ligação mais íntima com a cultura e com as artes!

Sidnei - Eu quis estudar Filosofia, mas segundo meu pai eu "morreria de fome". Fui para a Medicina, escolha tradicional para famílias judaicas classe média da época. Não desisti da Filosofia, fiz novo vestibular enquanto cursava o 2º ano da Medicina, e frequentei por dois anos o Curso de Filosofia da UFRGS. Mas a colisão de horários, o início das disciplinas clínicas e o golpe militar de 1964, que expurgou boa parte dos melhores professores, me fez interromper o curso de Filosofia. A convite de um colega de militância estudantil, fui trabalhar no jornal Zero Hora. O motivo do convite, foi a publicação de um crítica sobre uma peça teatral encenada pelo Teatro de Arena, no jornal Correio do Povo, quando eu ainda estava no 2º ano do Colegial, no Colégio de Aplicação-UFRGS). Continuei na Medicina, mas comecei a trabalhar na Zero Hora como copidesque, formatando e corrigindo o texto apressado dos repórteres, às vezes sem pontuação, períodos claros ou concordância verbal. Como mera curiosidade, acompanhei o início jornalístico do amigo e escritor Luís Fernando Veríssimo, "ensinando-o" a adaptar seus textos dentro dos limites de um jornal diário. Depois, na própria Zero Hora, fui para o jornalismo cultural, onde mantive uma coluna semanal de crítica de teatro. Mais tarde, junto com o jornalista Marcos Faermann, fundamos o Caderno de Cultura da ZH, onde também publiquei vários textos. Já doutorando, fui convidado para trabalhar no Jornal da Tarde, da Folha de São Paulo. Após muita ambivalência - e com a ajuda da minha psicoterapia analítica de grupo - decidi concluir mesmo o curso médico. Este interesse cultural nas artes, fez com que eu mantivesse uma visão mais humanista da própria Medicina e contribuiu para me aproximar da Psiquiatria. Me analisei em grupo com o Prof. Paulo Guedes e uma vez formado, fui fazer, em 1969, o Curso de Especialização em Psiquiatria da UFRGS, no Centro Psiquiátrico Melanie Klein (CPMK) do Hospital Psiquiátrico São Pedro, então sede do Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal (DPML). Mais tarde, aí seria fundado o Centro de Estudos Luís Guedes (CELG), com a primeira biblioteca psiquiátrica da Universidade. O Curso foi criado pelos Professores David Zimerman e Paulo Guedes, e posteriormente, já tendo conquistado as primeiras com bolsas de Residência Psiquiátrica, transferiu-se em 1982, com o DPML, para o Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), onde se mantém até hoje.

Por um destes detalhes do acaso, durante e após minha Especialização, comecei a me interessar por casos de pacientes "difíceis". Em 1969, junto com o Dr. Juarez Guedes Cruz, montamos e coordenamos por um ano uma Comunidade Terapêutica (então na moda) no Hospital da Brigada Militar de Porto Alegre. Lidávamos com policiais militares adoecidos por ansiedade, depressão, estresse pós-traumático, episódios psicóticos, frequentemente associados com estruturas paranoides de personalidade. Depois, fui convidado a participar de um projeto experimental, sob a coordenação da Dra. Loise Dienstman (já falecida), de uma Comunidade Terapêutica, no Presídio Central de Porto Alegre. O objetivo era observar a interação de cerca de 60 presos (apenados, no jargão judicial), que cumpriam, além da suas penas, a chamada "medida de segurança", por terem cometido crimes reincidentes e/ou envolvendo drogas, com um diagnóstico de alguma perturbação psiquiátrica associada. Queríamos participar da convivência com eles e deles com toda uma estrutura social e comunitária, separada, com regras e decisões tomadas em conjunto, e avaliar como reagiam aos limites e frustrações que surgiam no cotidiano. Destas avaliações dependia a suspensão ou não da medida de segurança e a liberação do regime fechado. Isto permitia a confecção de laudos psicológicos/psiquiátricos mais aprofundados do que simples entrevistas individuais. A experiência foi precocemente encerrada com o falecimento da Dra. Dienstman, sua idealizadora, e que eu saiba nunca foi registrada ou publicada - o que foi uma pena.

Então veja: depois de pacientes psicóticos graves, internados no HPSP, policiais militares disfuncionais e presidiários com medida de segurança, resolvi atender emergências psiquiátricas. Em 1971, não havia nenhum Serviço deste tipo em Porto Alegre. Junto com colegas da Especialização do CPMK (Boris Nadvorny, Mauro Gus, Gley Costa, Telmo Kiguel e Vitor Rodrigues) criamos o Primeiro Pronto Socorro Psiquiátrico do Estado (PAP= Plantão de Atendimento Psiquiátrico). Atendíamos no local ou a domicílio pacientes psicóticos agudos, transtornos de personalidade descompensados, outras urgências e remoções domiciliares.

Por acaso ou não, me expus precocemente a um conjunto de pacientes que despertaram, junto das ansiedades associadas, um interesse focado em atender e compreender pessoas funcionando com mecanismos mentais primitivos e expressando seu sofrimento através de comportamentos desorganizados e invasivos. Estava também em relevo, na época, modelos de atendimento de forma comunitária e coadministradas para pacientes internados - modelos importados tanto dos USA como da Inglaterra) junto com a extensão da atenção psiquiátrica para fora do Hospital (escolas, postos de saúde, instituições da comunidade), incentivados pelo programa "Community Mental Health Act", promulgado em 1963, pelo então presidente John F Kennedy. Devido ao modelo incluir permanências mais longas dos pacientes internados, eles foram gradualmente extintos e sendo capturados por entidades religiosas e suas controversas "fazendas terapêuticas" para drogaditos - com nenhuma semelhança com o modelo original.

Portanto, a Psiquiatria Comunitária fez parte importante do currículo da Especialização em Psiquiatria e meu Trabalho de Conclusão de Curso (1971) versou sobre como um consultor psiquiátrico podia intervir, e interagir, com uma instituição de longa internação de pacientes tuberculosos crônicos (Sanatório Partenon), para ajudar aliviar tensões da prologada convivência (dois anos) entre pacientes, suas famílias e as equipes profissionais envolvidas.

(O que, com alguma surpresa e satisfação, vejo a psicanálise atual cada vez mais ampliando suas ações para além dos consultórios, resgatando e reconstruindo antigas pontes com diversas atividades com a comunidade externa).

Como exemplo da época, identificamos centros de Umbanda das imediações do HPSP, no bairro Partenon, dispostos a um trabalho cooperativo conosco. Juntos, discriminávamos casos de transtornos ansiosos, dissociativos, conversivos, que respondiam bem à abordagem religiosa e cultural dos Centros, diferenciando os casos de pacientes psicóticos esquizofrênicos ou bipolares graves, que eram então encaminhados para o CPMK. Estes manejos e respectivos encaminhamentos eram discutidos em reuniões quinzenais de grupo, entre nós e os representantes dos Centros. Depois, como costuma acontecer em programas públicos no Brasil, mudava o governo e os projetos emperravam. Estas experiências, de outra ordem além da apenas intrassubjetiva, reforçaram minha atenção pelo aspecto social e ambiental da psiquiatria, e pela doença mental como um fenômeno complexo de interações psicológicas e desenvolvimentais, imersas nos seus contextos culturais, religiosos e econômicos.

Dado meu interesse em ser professor universitário, fui fazer Mestrado em uma área ligada a esta dimensão ecológica das doenças mentais (e que oferecia bolsas de estudos pela OPAS/OMS): saúde pública, com ênfase em saúde mental na Harvard School of Public Health (1974-1976). Pude participar de diversas discussões acadêmicas sobre a futura publicação do DSM-III (1980), entrei em contato com projetos de pesquisas socioantropológicas (Stirling County Study), seminários de epidemiologia e psicofarmacologia. Em 1977 ingressei, finalmente, como Professor Auxiliar de Psiquiatria da UFRGS e em 1978 iniciei a formação psicanalítica na SPPA, em análise com o Dr. Roberto Pinto Ribeiro. Também neste ano, prossegui minha saga dos casos "difíceis" e inaugurei (junto com o Dr. Boris Nadvorny) a Clínica Jellinek, a primeira unidade de tratamento de transtornos de personalidade antissocial e de abusos de substâncias do sul do país. Saí após pouco mais de um ano, pois a combinação da formação analítica, atividades docentes e o árduo e espinhoso ambiente diário com pacientes antissociais, não estava fazendo bem para minha saúde mental...

No início da década de 1980, participei da transição do DPML para o HCPA, onde implementei e dirigi, de 1982 a 1997, a sua Unidade de Internação Psiquiátrica. Foi a primeira Unidade do HCPA onde o fumo foi suspenso, pois o DSM-III incluía o tabagismo como transtorno de adição. Isto demandou um vigoroso processo de discussões de grupos, para que todos (pacientes, familiares, professores, médicos, residentes, enfermagem) desistissem de fumar na Unidade. Pacientes com problemas cardíacos ou pulmonares graves, de outras áreas clínicas, eram às vezes internados conosco, porque era o único lugar do HCPA onde ninguém fumava... Durante 15 anos, como Chefe da Internação e Professor, voltei a conviver diariamente com psicopatologias graves, pacientes psicóticos e transtornos de personalidade regressivos. Ao longo destes anos, e contando com a colaboração de um grupo excepcional de colegas mais jovens, professores, médicos contratados, residentes, alunos, fui desenvolvendo vários programas de atendimentos especializados: o Ambulatório de Doenças Afetivas (1984), o "Atendimentos de Pacientes com Transtornos Bipolares" (PROTHABI, 1985), ampliado, após, para de Transtornos do Humor (PROTHUM), o "Ambulatório de Crises e Triagem Psiquiátrica" (1993), o "Atendimento a Pacientes com Transtornos de Identidade de Gênero" (PROTIG, 1999, com a Dra. Maria Inês Lobato) e, em 2001, junto com a Profa. Lúcia Helena Freitas, criamos o Núcleo de Atendimento a Traumas Psíquicos". Coordenados atualmente por outro colega, todas estes programas de assistência, ensino e pesquisa continuam ativos e produtivos no HCPA.

Neste período (1994), introduzi, pela primeira vez no PROTHUM-HCPA (e no Brasil), a Terapia Interpessoal para Depressões (TIP)) no treinamento dos médicos residentes de Psiquiatria. Antes, em 1989, fundei e registrei, em nome do CELG, a Revista Brasileira de Psicoterapia. E desde de 2006, tenho sido Coordenador do Curso de Especialização em Psicoterapia de Orientação Analítica (CEPOA-CELG), com a inestimável participação das Dra. Jussara Dal Zot e Vivian Day (antes, da Dra. Neusa Lucion). Interrompo aqui este relato dos meus interesse profissionais, enquanto docente, psiquiatra, pesquisador e psicanalista, mantendo-me distante da distante da falácia do "furor sanandis", sempre focado na busca de explorar e utilizar as potencialidades do instrumento psicoterapêutico psicodinâmico, no alívio do sofrimento dos pacientes e de seu entorno familiar e social.

Fui sentindo a falta de instrumentos teóricos e técnicos para lidar com pacientes borderline graves, de grande prevalência nas populações clínicas. Os psiquiatras clínicos os rejeitavam pela pobre resposta aos psicofármacos, ou ainda pior, por usá-los de modo perverso, abusando dos fármacos, traficando, tentando suicídio com overdoses; os psicanalistas também os evitavam: não seguiam regras, combinações, violavam os contratos, regrediam durante o processo, impediam o trabalho conjunto. Em 1988, iniciei uma correspondência com o Prof. Otto Kernberg, e em 1989 e 1991, a meu convite, nos privilegiou com sua presença em duas Jornadas Sul-rio-grandenses de Psiquiatria Dinâmica, do CELG. Mais adiante, num Simpósio para discutir Transtornos de Personalidade e seus desafios, convidei o Prof. Glen Gabbard, que não só veio pela primeira vez nos visitar, como se tornou amigo e membro honorário do CELG. Suas contribuições também me motivaram no tema que consistiu minha Tese de Doutorado em Psiquiatria na UFRGS (2005): "Fatores Ambientais e Vulnerabilidade ao Transtorno de Personalidade Borderline".

Jair - A gente sabe da importância das supervisões como parte do nosso aprendizado, assim como fizemos contigo. Como foi para ti?

Sidnei - As principais supervisões que fiz, foram as da minha formação psicanalítica, a primeira com o Prof. David Zimerman e a segunda com o Dr. Germano Vollmer Filho. Quanto aos pacientes borderline, não havia na época com quem supervisionar este tipo de paciente. Tinha discussões pontuais com Kernberg e Gabbard a este respeito, sempre que nos visitaram.

Jair - Creio que muitos estudiosos dos transtornos graves de personalidade tem experiência em hospitais, ligados muitas vezes às Faculdades de Medicina.

Sidnei - Os Departamentos de Psiquiatria americanos absorveram avidamente os psicanalistas judeus europeus, que emigraram da Europa, fugindo do nazismo. Nos Estados Unidos, eles logo entraram nos hospitais psiquiátricos ou gerais (aonde nunca foram, com raras exceções, aceitos na Europa) e tiveram que lidar com doentes internados graves. Aliás, o Rio Grande do Sul, diferente dos outros centros brasileiros, teve este inusitado privilégio de contar com vários psicanalistas nos seus Departamento de Psiquiatria (na UFRGS, na PUC, na UCSPA, na UFPEL) e trabalhando com pacientes psicóticos em grandes hospitais psiquiátrico, como o HPSP, em Porto Alegre. A integração norte-americana inicial da psiquiatria com a psicanálise, criou tanto a "psiquiatria psicodinâmica" como a "psicoterapia de orientação analítica", uma adaptação da técnica analítica "padrão". De acordo com Wallerstein, a principal contribuição da psicanálise americana tinha sido a criação da psicoterapia de orientação analítica, um tipo de psicanálise adaptada a doentes mais graves. Outro país que desenvolveu abordagens psicanalíticas para pacientes graves, embora de forma limitada, foi a Inglaterra. Herbert Rosenfeld, por exemplo, trabalhou no Maudsley Hospital, em Londres, e foi paciente de Melanie Klein. Com o incentivo de Melanie, apresentou, como Membro Associado, para a Sociedade Britânica de Psicanalise, o primeiro caso analítico de uma paciente psicótica ("Mildred") . Hoje, revendo-se o caso, Mildred parece mais uma borderline grave que uma esquizofrênica, como foi classificada na época. Além de Melanie Klein, as teorias de Oto Kernberg inspiraram-se muito nos trabalho e no pensamento de Rosenfeld.

Jair - E o diagnóstico? Às vezes tenho a impressão de que as classificações tipo DSM engessam os transtornos de personalidade. Por outro lado, o risco de não ter um diagnóstico é ficar algo muito vago. Atualmente há instrumentos de diagnóstico psicanalíticos, ou psicodinâmicos. O que pensas sobre isso?

Sidnei - Antigamente, o diagnóstico se referia a apenas dois grandes grupos de patologia psicodinâmica: pacientes neuróticos e psicóticos. Pacientes eram então enquadrados nestas categorias estritas (eventualmente, as perversões). Para discutir casos limítrofes, Green inventou a categoria de "pacientes não-neuróticos", ampliando apenas a antiga nosologia. Muitas vezes, o que identificaríamos como borderline (Anna O ou o Homem dos Lobos) eram classificados como neuróticos graves. Este viés tornou difícil, ao longo do tempo, de comparar técnicas e resultados. A maioria das análises que foram então relatadas com pacientes esquizofrênicos, eram provavelmente bipolares e/ou organizações borderline graves, o que torna duvidoso saber os motivos de suas melhoras: a análise apenas, ou o curso natural e intermitente de suas doenças.

Por outro lado, diagnóstico implica na adoção do modelo médico. Ou seja, há sinais e sintomas que conduzem a uma hipótese diagnóstica, que sugere uma etiologia, que encaminha um plano terapêutico para eliminar a causa e, assim, remitir os sintomas. Assim Freud começou: propôs a hipótese da sedução, o trauma sexual como um agente etiológico da histeria, assim como o bacilo de Koch era para a tuberculose. Os sintomas tinham uma causa, o trauma sexual na infância e um tratamento, a hipnose ou a "abreação" (expressão verbalizada das ideias reprimidas e dos afetos "estrangulados"), que poderiam levar à cura. Entre os vários problemas do pluralismo psicanalítico atual, nas diversas "correntes" psicanalíticas permanece uma antiga polarização, estimulada pelo próprio Freud: tem a psicanálise um claro objetivo terapêutico ou não? Para uma menor parte, ela segue sendo um tratamento, para o qual se encaminham pacientes doentes, que buscam alívio ou remissão do seu sofrimento e inadequação psicossociais. Um parte considerável de analistas, no entanto, considera que as psicanálises desencadeiam apenas uma diversidade de processos emocionais (pobremente especificados ou validados), cujos fins seriam o crescimento e/ou expansão mental e onde, se houver uma melhora sintomática, ou "cura", isto seria apenas um subproduto secundário e desimportante. Mas gostaria de sublinhar que não há contradição inerente entre um objetivo de expansão do conhecimento ("transformações em K") e um objetivo terapêutico - ambos interagem e se potencializam.

Voltando a tua pergunta sobre diagnóstico, se não houver um paciente que sofra de um distúrbio mental, cujo objetivo seja tratar-se para aliviar, curar ou desenvolver estratégias mais maduras para conviver com sua patologia, não se desenvolve um processo primariamente terapêutico - e o diagnóstico é desnecessário, ou sobreposto artificialmente ao caso, apenas para cumprir uma formalidade. Portanto, dependendo do contexto, um "analisando" nem sempre é um "paciente" (no sentido substantivo do termo, de "aquele que sofre e busca cuidados médicos, odontológicos ou psicológicos"). No caso das psicoterapias psicodinâmicas, os casos atendidos deviam ser sempre tratados como pacientes - e algum diagnóstico e plano de tratamento (clínico, psicodinâmico, estrutural) seria necessário.

Jair - Mas deixa eu te fazer uma pergunta um pouco provocativa. Dizer que o objetivo é expandir a mente, não seria uma outra forma de falar o que pesquisadores contemporâneos chamariam de mentalização?

Sidnei - Sim, embora sejam duas questões diferentes. Claro que o processo de mentalização - e o Fonagy deixa claro - corresponde também à ideia de desenvolver a capacidade de pensar (de reconhecer os próprios processos mentais como intencionais e diferenciá-los das atitudes mentais dos outros), e ele usou muito a teoria do pensamento do primeiro Bion. Mas também incluiu outros modelos, especialmente do Apego, de Bowlby, e de achados neurobiológicos associados. Um dos pilares da teoria de Bion é o conceito de containment, do processamento e transformação dos elementos sensórios brutos e não-pensáveis do bebê, pela "função alfa" da mente da mãe - e continuamente "devolvidos", para que a mente do bebê desenvolva a própria capacidade de pensar suas experiências. Neste movimento bipessoal, o bebê projeta os "elementos beta" "dentro" da mente mãe, que vai "desintoxicá-los" (função alfa, infelizmente nunca definida com clareza) e permitir que sejam reintrojetados pelo bebê de uma forma "pensável". Do ponto de vista metapsicológico, esta metáfora bebê-revêrie materna-reintrojeção pelo bebê, não deixa claro como isso ocorreria no paciente adulto. O primeiro Bion (assim como Klein, Rosenfeld, Segal, Joseph, Steiner), descrevia o modelo terapêutico adulto de "devolução" dos elementos "desintoxicados", como Strachey o fizera, ocorrendo através das interpretações transferenciais.

A revêrie materna é um processo tanto passivo (disponibilidade aberta à recepção das ansiedades e comunicações não verbais do bebê), como ativo ("desintoxicação", modulação dos afetos e ressintonização com a mente do bebê). Ao observar a interação mãe-bebê, podemos ver como estes processos íntimos se desenvolvem. O par arrulha junto, a mãe sorri, cantarola, embala, olha ternamente, brinca, passeia e, quando necessário, estabelece limites, com o cenho franzido e alguns tons impacientes de voz. Em algumas variantes psicanalíticas europeias-continentais, e outras ao sul do Equador, como o analista transforma tecnicamente a revêrie não-verbal materna em contato emocional e cognitivo com seu paciente, não fica tão claro. As interpretações (transferenciais ou não), por exemplo, começaram a ser desidratadas ("insaturadas") e a atitude psicanalítica voltou a ser mais reticente, genérica, não-intrusiva, silenciosa, com o analista vagando, na sua "revêrie" contratransferencial, até encontrar, dentro da sua mente, a mente do paciente. Há descrições de casos clínicos que se desenrolam sem nenhuma interpretação ao longo do processo, enquanto o analista pensa "furiosamente" sobre o desconhecido da mente do paciente, tolerando indefinidamente sua incerteza, à espera de alguma pista subjetiva que indique, dentro de si, o que presumivelmente está se passando no paciente (e depois de reconhecido, faz o que com isto?). O próprio Bion reconheceu, mais tarde (Cogitações, 1992), que o fracasso da comunicação adequada ao paciente das suas experiências sensórias "alfabetizadas"(cf. Ferro), seria o "maior infortúnio da prática psicanalítica no seu estágio atual". Que eu saiba, este "infortúnio" bioniano ainda não foi devidamente esclarecido.

Voltando ao processo de mentalização, Fonagy et al propõem um conjunto de estratégias e técnicas com o objetivo de desenvolver a capacidade de pensar do paciente, uma forma de operacionalizar, em parte, o modelo bioniano, hierarquizando e exemplificando intervenções mentalizantes e não- mentalizantes (isto é, terapêuticas e não-terapêuticas).

Já que abordamos estes aspectos, penso que nas últimas décadas a metapsicologia psicanalítica se desenvolveu extraordinariamente com as contribuições das teorias das relações de objeto, das teorias de apego, da psicologia do self, das teorias interpessoais-relacionais, intersubjetivas e de campo, entre outras. Mas, como no início, a teoria psicanalítica nunca foi devidamente acompanhada pela teoria da técnica, que permaneceu genérica e limitada e depois ampliada nas inúmeras controvérsias pluralistas. E quando tratou de mudar, começou a se diferenciar precariamente da psicoterapia de orientação analítica (POA). O que nós temos de inovações psicanalíticas técnicas atuais? Por exemplo, a teoria do campo, embora muito rica e diversificada (Trotter, Lewin, Sullivan, Bion, Barangers, Racker, Ferro) aprofunda aspectos já presentes na elegância dos supostos básicos de Bion, ou nas dinâmicas da matriz transferencial-contratransferencial descritas por vários autores. Mas as intervenções terapêuticas são igualmente diversas e inconclusivas. Uma das aplicações mais tradicionais do campo seria, cronologicamente, os tratamentos psicanalíticos de grupo (mas quem ainda as pratica no nosso meio?).

Considero que o criativo enriquecimento da psicanálise das últimas décadas, não teve nada de mais significativo do que a mudança paradigmática da reintrodução da pessoa real do analista no setting e da dimensão bipessoal-social de todo o processo, incluindo a matriz transferêncial-contratransferencial, ocorrida há 40-50 anos. As psicoterapias de orientação analítica, tanto as expressivas como as de apoio, se beneficiaram muito mais destes enriquecimentos e aproveitaram-se das menores restrições ideológicas e institucionais que caracterizam as escolas psicanalíticas. Depois de algum tempo deixou de se preocupar com que a introdução de "parâmetros" clínicos, exigidos pela diversidade dos seus pacientes, tivesse que ser "logo retirada e analisada, para restaurar a neutralidade do terapeuta". Mantendo os princípios psicanalíticos nucleares (processos inconscientes, sexualidade infantil, mecanismos de defesa, dialética conflito/déficit, equilíbrio entre conteúdos e processos psicoterapêuticos, manutenção do self e suas rupturas, interações do campo bipessoal), deixou de se preocupar se parecia adequado ou não elogiar, orientar, sugerir, incentivar, esclarecer, validar, apoiar ou interpretar os pacientes, se as interpretações deveriam ser extratransferenciais ou transferenciais; se precisava ser mais ativo, estabelecer limites, falar com familiares ou encaminhar para o uso de medicação. Enfim, o psicoterapeuta psicodinâmico atual dispõe de uma riqueza muito grande no seu arsenal terapêutico que os habilita mais a tratar seus pacientes, com diferentes níveis de gravidade. E foi dentro do contexto psicoterapêutico, que se iniciou a enfrentar a evitação fóbica de fazer pesquisas empíricas para validar conceitos, mecanismos e resultados do processo psicanalítico - embora, é preciso reconhecer, a psicanálise oficial (IPA) tenha igualmente estimulado, nos últimos anos, pesquisas nessas áreas.

Quando o Kernberg desenvolveu a chamada psicoterapia focada na transferência para pacientes borderline, tentou formular um processo que diferenciasse claramente a psicoterapia psicanalítica da psicanálise (discutível se o conseguiu), uma preocupação sempre presente na psicanálise norte-americana e suas raízes na Psicologia do Ego. Excetuando-se as regras contratuais firmes e o manejo ativo e insistente de suas violações, e a maior atividade do terapeuta, ele constrói um processo psicanalítico que quase não vemos (ou não ouvimos), de forte tradição kleiniana, nos consultórios analíticos atuais: persistência na interpretação da relação transferencial, na abordagem precoce da transferência negativa e um minucioso rastreamento e utilização contratransferencial como guia para suas intervenções. Mas Kernberg insistiu em enfatizar as diferenças técnicas com a psicanálise padrão: a inclusão da família no processo, o nível de gravidade dos pacientes, a predominante expressão somática e comportamental dos conflitos inconscientes, as atuações frequentes e a utilização extensa de mecanismos de defesa primitivos, quase nunca permitia o uso do divã, das associações livres, da passiva atenção flutuante do analista, seus silêncios prolongados e uma progressão aleatória e desestruturada do processo.

Por outro lado, quando Green chega "atrasado" (como toda psicanálise europeia ocidental) na ampliação das indicações psicanalíticas para pacientes mais graves ("não-neuróticos"), apresentando seu celebrado artigo de 1975 ("O analista, simbolização e ausência no setting analítico"), ele não apenas questiona a rigidez da psicanálise "clássica" (gerando um áspero debate com Anna Freud) como borra, despreocupadamente, as fronteiras da psicanálise com a psicoterapia de orientação analítica (razão da indignação de A. Freud). Green nunca admitiu esta indiferenciação dos limites como consequência de suas alterações do método psicanalítico "padrão". Primeiro, insistiu que, independentemente das modificações aparentes do setting analítico na prática clínica, o setting real era aquele que o analista mantinha dentro da sua mente. Novamente questionado, Green propôs que a grande diferença entre o setting analítico e psicoterápico seria de que, na psicanálise, este se constituía pela interação metafórica da dupla analista-paciente, enquanto que na psicoterapia o setting se mantinha mais na ordem da realidade (uma explicação de duvidoso e questionável poder explanatório). Na prática, a maioria dos analistas europeus (ingleses e continentais) desistiram de diferenciar uma coisa da outra (segundo Bott-Spillius, a única diferença entre a psicanálise e a psicoterapia psicodinâmica é a frequência das sessões). Dependendo da escola psicanalítica que se considerar, o principal marco demarcatório entre um método e outro, a meu ver, é que a psicoterapia de orientação analítica não se constrange nem se envergonha em se afirmar como um método essencialmente terapêutico - incluindo e integrando neste processo o que for ética e cientificamente validado.

Jair - Pensando nas psicoterapias dinâmicas desenvolvidas para os transtornos graves de personalidade. Os dois grandes nomes ou técnicas, vê se não estou enganado, são a psicoterapia desenvolvida por Otto Kernberg, focada na intepretação da transferência, e a psicoterapia baseada na mentalização, amparada na teoria do apego e da própria mentalização, desenvolvida por Fonagy e colegas. Na tua prática, como é isto? No teu jeito, o que pegas de cada uma?

Sidnei - Ao longo do tempo, tem sido mais fácil trabalhar como o Fonagy. Mas no estabelecimento do contrato inicial (com o paciente e sua família) e posteriormente, no manejo dos continuados ataques ao setting, quase inerentes à patologia borderline (incluindo a suicidalidade crônica), o Kernberg me oferece uma conceptualização mais sólida para as intervenções psicoterápicas. Para Kernberg, num modo típico kleiniano, o que alivia as ansiedades esquizoparanóides agudas do início do tratamento, e promove a necessária aliança terapêutica, é a interpretação precoce da transferência negativa, que estará sempre presente nos estados confusionais e dissociados dos pacientes graves. Fonagy e outros (como Rosenfeld e Gabbard), acham que o que alivia as ansiedades psicóticas agudas é poder contê-las dentro de uma relação interpessoal tranquilizadora, confiável e estável, e somente depois de consolidado um núcleo vincular mais sólido, se preocupar com interpretações "profundas" da transferência negativa e da inveja associada. Admito que já contribui indevidamente para criar impasses e interrupções desnecessárias (avaliação retrospectiva...) de vários pacientes, pela interpretação precoce da agressividade transferencial. A maioria ficava ainda mais paranoide, se sentia agredida, criticada, acusada e eu não me dava conta do nível de processamento emocional primitivo com o qual estávamos convivendo. Além dos problemas contransferenciais próprios, meu desenvolvimento pessoal e profissional se fez dentro de um contexto teórico e ideológico específico (no currículo da minha formação, por exemplo, não se lia a "Confusão de Linguagens" de Ferenczi (1933), nem o último Rosenfeld (1987) de "Impasse e Interpretação"), nem se discutia muito sobre como refletir e flexibilizar regras de anonimato, neutralidade e abstinência de acordo com a variedade de pacientes e das crises que estes atravessavam. Nem sempre nos dávamos conta de como o exercício do método, ao ser feito com certa rigidez e impessoalidade, podia ser um fator retraumatizante para estes pacientes (como Ferenczi advertira há 90 anos...).

Jair - Mas também já perdi pacientes por não interpretar a transferência negativa...

Sidnei - É lógico que, dependendo das circunstâncias, o ataque destrutivo à figura do terapeuta tem que ser abordado sempre que emergir (e ele aparecerá, explícito ou silencioso). O problema é tornar isso em uma fórmula, como uma prescrição técnica, que sequer pensa a respeito sobre a intensidade e características da agressividade, gravidade do paciente e os possíveis significados que estão sendo expressos. Qualquer intervenção terapêutica que tenha o objetivo de ser emocional e cognitivamente "corretiva", só se torna operacional conforme a qualidade do contexto relacional que está sendo construído entre o terapeuta e seu paciente.

Jair - Ou seja, tem que sempre estar consolidando um relacionamento interpessoal...

Sidnei - Mas também compreendo Kernberg, quando assinala as nuances inevitáveis em tratar de desenvolver uma relação terapêutica com pacientes cujas principais características são as continuamente de destruir os próprios vínculos interpessoais...

Jair - Achas que aprendeste mais com os erros ou acertos?

Sidnei - Sem hesitação, com meus erros.

Jair - Eu já te ouvi dizendo uma coisa que poucos falam, da maneira que tu falaste, e que passa uma confiança muito grande: num simpósio na Associação de Psiquiatria do Rio Grande do Sul dissestes: - "Atendi muitos casos graves, tive muitos insucessos e apenas alguns sucessos". Ou seja, fizestes uma descrição muito realista da tarefa psicoterápica, evitando idealizações, que poderiam gerar uma "depressão existencial" em quem estivesse assistindo, porque a pessoa se sentiria um terapeuta "muito diferente de ti", e ali eu acho que fostes de uma honestidade muito grande.

Sidnei - Esta é uma posição pessoal e teórica. A descrição de muitos dos "grandes sucessos" terapêuticos que lemos nos textos publicados costumam ser construídos com parte selecionadas, inventadas ou distorcidas "a posteriori", com o objetivo de ilustrar uma teoria pessoal do autor. A maior parte destes textos nos deixam algo deprimidos: quando é que eu vou conseguir crescer o suficiente para fazer algo assim?

Jair - Eu costumo dizer, roupa de festa em oposição à roupa do dia a dia

Sidnei - Sim, o dia a dia não é assim! Tem sempre um aspecto curioso nestas narrativas. O paciente está em psicoterapia (ou análise) há vários anos, examinando sofridamente seus conflitos, suas resistências e impasses, vivenciando intensas emoções no campo terapêutico, então chega um momento em que diz algo, ou traz um sonho, que surpreende ou impressiona o terapeuta, e este experimenta uma iluminação reveladora e todo o processo se desvela e se destrava - e uma nova teoria ou modelo é construído e generalizado. E eu penso, mas e os vários anos prévios de um árduo trabalho terapêutico, que prepararam tanto o paciente como o terapeuta para estes insights? Não tiveram nenhum valor? Ou um valor inferior àquele momento único revelador e transcendente?

Jair - Para ti, então, é muito importante a noção de processo?

Sidnei - O processo bipessoal como um todo! Podemos usar a expressão da mentalização do paciente e do terapeuta que permitiu produzir encontros, aqui e ali, mutuamente enriquecedores. Não tem nenhuma solução mágica!

Jair - Quais são teus interesses atuais?

Sidnei - Continuo lendo sobre psicanálise, estudando escolas que não estou familiarizado. Minha formação é kleiniana, há "escolas" que não estudei tanto e tenho interesse de conhecer, porque cada vez mais as teorias estão interrelacionadas. Quando dou seminários, gosto de mudar de temas para poder aprender algo novo, ao invés de lecionar durante anos a mesma coisa. Penso ainda que ao me aposentar da clínica, possa, finalmente, fazer um curso de Filosofia da Ciência, um tema que sigo me interessando. Gostaria de ver os Institutos de Psicanalise desenvolverem núcleos fortes de pesquisa, pois já há vários colegas com mestrado e doutorado que poderiam ser estimulados nesta direção. Uma disciplina que teria vontade de ministrar, seria leitura crítica de trabalhos psicanalíticos! Acho importante aprendermos a ler um trabalho, desconstruí-lo, construí-lo novamente e ver o que fica. A própria pesquisa conceitual, por exemplo, segue sendo muito importante na psicanálise.

Jair - Como eu te disse, não conhecia tua ligação com às artes. Queria te perguntar, para finalizar, como enxergas a relevância que tem, ou não tem, o contato com as manifestações artísticas para um psicoterapeuta.

Sidnei - O que mais lamento na minha vida intelectual foi ter mergulhado com tanta dedicação ao estudo da psicanalise e da psicoterapia, que deixei, desnecessariamente, para trás meus interesses com a poesia, literatura, cinema e teatro, pilares da minha juventude... Não por acaso, Freud achava que os artistas, muito antes da psicanálise, foram os que melhor contemplaram e expressaram a condição humana em suas diferentes circunstâncias, como as tragédias gregas ou Shakespeare ou Goethe. Alguns cursos médicos nos Estados Unidos estão introduzindo humanidades em seus currículos. Nossa sociedade psicanalítica tem feito isto com vigor, com uma continuada discussão de filmes, peças de teatro, livros etc. Penso que tem faltado a contrapartida de mais ênfase nos aspectos científicos da psicanálise. Hans Loewald (o principal autor da transição norte-americana da psicologia do ego para as teorias relacionais), dizia que a arte e a medicina tinham algo forte em comum, a ser sempre cultivado: a imaginação! Precisamos dela para desfrutar uma obra de arte, assim como necessitamos da imaginação para empatizar com nossos pacientes e para viver mais integralmente nossas vidas comuns.

Porto Alegre, 19 de dezembro de 2023










Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Centro de Estudos Luís Guedes - Porto Alegre/RS - Brasil

Autor correspondente

Jair Knijnik
jairknijnik@hotmail.com

Submetido em: 10/06/2024
Aceito em: 30/06/2024

Contribuições: Jair Knijnik - Conceitualização, Gerenciamento do Projeto, Redação - Preparação do original, Redação - Revisão e Edição; Sidnei Samuel Schestatsky - Investigação, Redação - Revisão e Edição, Validação.

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