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Revista Brasileira de Psicoteratia

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Rev. bras. psicoter. 2023; 25(3):55-72

Artigo Original

Caracterização do atendimento psicoterápico em ambiente virtual de forma síncrona no contexto da pandemia: a experiência do Janus-Laboratório de Psicologia e TICs

Characterization of the synchronous psychotherapeutic care in a virtual environment in the context of the pandemic: the experience of Janus-Laboratory of Psychology and ICTs

Caracterización de la atención en línea en el contexto de la pandemia: la experiencia de Janus-Laboratorio de Psicología y TICs

Ivelise Fortim^a; Ida Cardinalli^a; Paula Regina Peron^a; Katia El-Id^a; Marcia Almeida Batista^a; Nicoli Abrão Fasanella^b; Eduardo Ferezim Santos^a; Fabiana Campos^a; Tales Robles^a

Resumo

Abstract

Resumen

 

 

Introdução

A pandemia de COVID-19 obrigou a sociedade no geral a viver uma época peculiar, sem referencial histórico anterior para ser usado como exemplo. O potencial de impacto negativo na saúde da população pode distrair a atenção pública dos reflexos psicológicos que uma pandemia é capaz de causar na humanidade¹ . Houve mudanças drásticas nos modos dominantes de viver: no trabalho, no consumo, no lazer e na convivência entre as pessoas. Muitas mudanças que antes pareciam impossíveis com o isolamento social mostraram-se viáveis e, para alguns, tornou-se possível ter outro modo de vida, diferente do que era vivenciado antes².

O longo isolamento social e os fatores envolvidos, como o aumento do número de mortes pelo vírus; o risco de contaminação; as dificuldades de adaptação ao trabalho e ensino remotos³; a diminuição da renda familiar; o desemprego⁴; o maior tempo de convívio entre as famílias; a incerteza da duração do isolamento social, bem como a duração da pandemia em si; a maior exposição a informações preocupantes em relação à COVID-19 nas mídias tradicionais; a maior quantidade de tempo gasto em redes sociais e as fake news^{5,6,7,8,9,10,11,12,13} geraram crises relativas aos aspectos psicológicos.

Tais condições de vida acarretam efeitos na saúde mental, esta que diz respeito a toda complexidade de um indivíduo, ou seja, uma associação dos fatores biológicos, psicológicos, culturais e sociais que, juntos, contribuem para o bem-estar emocional¹⁴. A quarentena provocou aumento de sintomas como angústia, depressão, estresse, irritabilidade, insônia e transtorno de estresse pós-traumático, sintomas que podem ter longa duração, mesmo após o fim do isolamento¹⁵. Foram diversos os estressores da saúde mental durante a pandemia: falta de informações confiáveis sobre comportamentos saudáveis e conhecimentos sobre a doença; falta de acessibilidade à saúde mental e métodos de autojulgamento; problemas econômicos etc. Os estressores são especialmente responsáveis por quadros de estresse, ansiedade e depressão¹⁰.

Diante disto, houve modificações no atendimento psicoterápico on-line em escala mundial. A efetividade do atendimento online para as situações de emergência e urgência é bem estabelecida^42,43. Houve um crescimento expressivo nos atendimentos psicológicos relacionados à saúde mental, a maioria com solicitação de urgência. Esse aumento de demanda deu-se paralelamente ao fechamento da rede de serviços, tanto públicos como privados, a maioria organizada no formato presencial. Assim, muitos profissionais de saúde mental encontraram-se diante do desafio de desenvolver formas qualificadas de atendimentos remotos, quando esse formato também era acessível para os usuários.


Método

Delineamento do estudo

Local de coleta. O serviço Janus-Laboratório de Psicologia e TICs é um dos serviços disponibilizados pela Clínica Psicológica "Ana Maria Poppovic" da PUC-SP e oferece psicoterapia on-line por videoconferência desde 2017, de forma pioneira, sendo pré-existente à pandemia de COVID-19, como alguns outros serviços de atendimento psicoterápico no mundo⁴⁰, seguindo a regulamentação estabelecida pelo Conselho Federal de Psicologia, de 11 de maio de 2018. O atendimento segue uma prioridade dada a pacientes expatriados, em situação social vulnerável, com dificuldade de locomoção ou situados em localidades remotas e sem acesso a profissionais de psicologia.

Este serviço passou por adaptações na pandemia, visto que o número de solicitações de atendimento aumentou de cerca de dez e-mails por semana para dez e-mails por dia, a gravidade dos casos cresceu (e.g. situações de grande sofrimento, morte e luto etc.) e o público aumentou, sendo inseridos aqueles que não eram atendidos anteriormente (e.g. idosos e adolescentes). A divulgação da experiência vivida por um serviço de atendimento psicoterápico online pioneiro, adaptado às limitações da pandemia, caracterizando a população atendida, os motivos psicológicos pela busca por atendimento e as peculiaridades do atendimento online em tais situações pode contribuir para a ampliação de conhecimento científico e possibilitar a criação ou adaptação de outros serviços a esta forma de atendimento.

Participantes da pesquisa. Houve, no período da pesquisa, 311 solicitações de atendimento através de e-mails; destes, 137 pacientes preencheram as fichas cadastrais e foram incluídos na pesquisa; destes, 55 receberam atendimento; destes , 33 finalizaram o processo com 12 sessões.

Tamanho da amostra. A amostra final foi de 137 pacientes. Foram incluídos emails que haviam preenchidos as fichas cadastrais e excluídos os emails que não responderam a solicitação de preenchimento de ficha.

Duração e sequência de instrumentos. Os atendimentos foram solicitados pelos interessados via e-mail, através de preenchimento de fichas de inscrição disponíveis no site da Universidade. As fichas de inscrição foram complementadas em entrevistas de triagem, realizadas em ambiente virtual, de forma síncrona, utilizando diversas plataformas de reunião online. Os dados foram obtidos das fichas cadastrais, dos relatórios de triagem e de prontuários de atendimentos realizados em ambiente virtual de forma síncrona. Os dados das fichas de triagem e dos relatórios de atendimento foram analisados ao final do período proposto pela pesquisa - abril a dezembro de 2020. As fichas coletaram dados pessoais e uma pequena descrição de motivos de busca ao serviço, sintomas ou queixas. A triagem foi configurada como um encontro entre o usuário e o psicólogo, compondo um espaço aberto de fala, onde apareceram outros dados e informações, a partir de falas autorreferenciadas dos usuários. Todos os diagnósticos psiquiátricos descritos foram autorrelatados, e fazem referência àqueles descritos no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais - DSM-5-TR.

Tratamento dos dados estatísticos. Os testes estatísticos empregados foram: para variáveis categóricas tipo "sim" ou "não", foram calculados intervalos de confiança pelo método Agresti-Couli, como descrito por Brown, Cai e DasGupta¹⁶; para a avaliação de potenciais relações entre variáveis categóricas, foram empregados testes qui-quadrado (quando há descrição da estatística do teste) ou, na quebra das premissas, testes exatos de Fisher (sem descrição de estatística do teste); para avaliação das idades, foi utilizado um teste de Kruskal-Wallis; tendo a idade uma variável ordinal (faixa etária apenas), foram empregados testes não paramétricos e teste de correlação de Spearman.

Aspectos éticos. O projeto desta pesquisa foi aprovado pelo comitê de Ética em Pesquisa da PUC-SP com o número de CAAE 45558921.1.0000.5482. Os procedimentos realizados nesta pesquisa obedeceram aos Critérios da Ética na Pesquisa com Seres Humanos, conforme a resolução nº 466 de 12 de dezembro de 2012 do Conselho Nacional de Saúde. É importante esclarecer também que as fichas utilizadas na pesquisa foram preenchidas pelo paciente em seu primeiro contato pelo serviço, sendo que os pacientes assinalaram a opção "Declaração de Ciência/Anuência", em concordância com a utilização de suas informações para fins didáticos e de pesquisa, incluindo publicações científicas. A pesquisa respeita os princípios éticos da declaração de Helsinque.


Resultados

Amostra dos atendidos pelo serviço, quanto ao gênero, ao estado civil, à situação de trabalho e país de residência

Quanto à variável gênero, as mulheres compuseram 83,2% da amostra (77,1-89,1% I.C.), sendo homens 16,1% (10,2-22,4% I.C.) e outras respostas (uma resposta "trans não-binarie") compondo 0,7% (0-2,3% I.C.). Tais valores acompanham os dados de anos anteriores à pandemia. No entanto, mesmo que as mulheres continuem sendo maior público, houve um crescimento na procura quando comparada às porcentagens dos anos anteriores.

Não se pode negar que as mulheres tiveram mais demandas pessoais na pandemia. Houve sobrecarga devida ao trabalho doméstico, e muitas mulheres passaram a trabalhar de modo remoto, em home-office, ou mesmo presencialmente, ainda sendo responsáveis pelo cuidado dos filhos, o cuidado dos idosos, entre outras demandas¹⁷.

Heterossexuais compuseram 84,4% da amostra (78,5-90,4% I.C.), com homossexuais e bissexuais compondo 7,4% (3-11,9% I.C.) e 8,1% (3,7-12,6% I.C.), respectivamente. Bissexuais e homossexuais tenderam a ser mais jovens no ato da procura pelo atendimento em relação aos heterossexuais (χ2=7,585; n=135; p=0,023). Mulheres tiveram maior proporção de heterossexuais, enquanto homens tiveram maior proporção de homossexuais (n=135; p<0,001). Foi observado que, entre os heterossexuais, houve maior prevalência de casados do que em relação aos bissexuais e homossexuais (n=135; p=0,043). Essa tendência se manteve no serviço.

Conforme a figura 1, as faixas etárias mais prevalentes foram 18-25 anos, com 35% (27-42,8%; 95% I.C.), e 26-30 anos, com 22,6% (15,8-29,5%; 95% I.C.).

Os solteiros foram maioria entre os usuários, compondo 65,7% da amostra (57,8-73,5% I.C.), ao passo que os casados compuseram 22,6% (16-29,8% I.C.) e divorciados 11,7% (6,5-17,2% I.C.). Casados e divorciados apresentaram maior tendência a já estarem realizando atendimento psiquiátrico no momento da procura (n=137; p=0,041). Divorciados tiveram maior tendência a já possuírem diagnóstico psiquiátrico, enquanto casados tiveram menor tendência ao diagnóstico prévio (χ2=11,944; n=137; p=0,003). Esse dado está em consonância com os atendimentos anteriores do do Janus, nos quais os solteiros compunham a maior parte da amostra.

Em sua maioria, os usuários estavam empregados no momento da procura, representando 68,2% (60,276,2%; 95% I.C.) da amostra, ao passo que os desempregados compuseram 11,6% (6,3-17,6%; 95% I.C.) e os estudantes 20,2% (13,1-27%; 95% I.C.) da amostra. O emprego é fator de proteção com relação à saúde mental, ainda que na pandemia pudesse haver problemas relacionados às questões de trabalho (⁶).

Com relação aos países, 7% (92,1-99,1% I.C.) destes dos usuários residiam no Brasil, dentre os outros países citados aparecem Argentina, Canadá, Estados Unidos, França, Portugal, Reino Unido e Austrália.

Queixas Apresentadas pelos usuários e sintomas psicológicos identificados

Durante todo o processo ocorreu a investigação das queixas referidas pelos próprios pacientes, e também os sintomas identificados pelos profissionais que realizavam o atendimento. A isso caracterizamos as queixas, na Figura 2. As principais queixas apresentadas durante a pandemia foram os quadros de ansiedade, seguidos dos quadros de depressão (Figura 2). Os achados são compatíveis com diversas pesquisas que se referem ao aumento da depressão e da ansiedade como relevantes fatores para a piora da saúde mental na pandemia^18,11,12.




Em relações familiares, há uma quantidade significativa de tempo maior que foi passado entre os pacientes e os seus familiares, e isto pode ter se traduzido entre uma piora nas relações (agravando-se problemas e conflitos pré-existentes)²⁴. Entretanto, em alguns casos pode ter havido aproximação de pais, filhos e casais que não tinham muita possibilidade de passar tempo juntos²⁵.

Enquanto em comparação com os anos anteriores do serviço, pode-se perceber um aumento significativo de queixas em relação a relacionamentos familiares, com ansiedade e depressão ainda sendo os responsáveis pela maior parte dos atendimentos. Há um leve aumento nas queixas de depressão, relacionamentos interpessoais e relacionamentos amorosos. Uma grande diminuição de queixas de dependência comportamental, com leves diminuições de queixas de dificuldades profissionais. (Figura 3)




Ainda sobre as queixas principais, dentre as demandas categorizadas como outros, há 8 que se referem a dificuldades impostas pela pandemia; 7 indivíduos quiseram iniciar (ou continuar) psicoterapia na pandemia; 4 indivíduos com questões de luto; 4 indivíduos relataram confusão durante esse período; 3 indivíduos em busca de aprimoramento pessoal e autoconhecimento; 3 com questões de dependência de masturbação; 2 indivíduos tinham questões com adoecimentos que não a COVID-19; 2 indivíduos buscavam diagnósticos psicopatológicos para suas suspeitas; e 1 indivíduo apontou dependência em tecnologia. Os indivíduos que relataram dependência em masturbação e tecnologia não foram classificados como dependentes comportamentais, pela dubiedade de suas mensagens iniciais.

Os dados da pesquisa foram compatíveis com os de Varma et al.²⁶ e Barros et al.⁵, em que os jovens reportam mais sofrimento mental que os mais velhos. Aqui queixas sobre depressão tendem a pertencer a faixas etárias superiores à média (U=1239,5; n=137; p=0,032). Usuários com queixas de ansiedade tendem a pertencer a faixas etárias inferiores (U=1446; n=137; p=0,043).

Dentre as descrições das populações podemos descrever que os principais relatos das faixas etárias inferiores foram em relação ao isolamento social e dificuldades em relação à família ou a sociabilidade. Dentre as faixas etárias superiores, foram as preocupações de contaminação (tanto deles, como de familiares), cuidado de terceiros, perda de empregos e de condições socioeconômicas. Sendo assim, os estressores são de diferentes naturezas no ciclo vital⁸. Li, Wang, Xue, Zhao e Zhu²⁷ encontraram médias de escores de ansiedade e depressão significativamente superiores entre os indivíduos maiores de 18 anos e menores de 30 anos, comparados aos de 50 anos ou mais.

Quando consideramos a parte da amostra que já estava fazendo atendimento psiquiátrico no momento da procura do serviço - 11,68% (6,27-17,1% I.C.) - podemos descrever que esta tinha a tendência de estar acompanhada de diagnóstico psiquiátrico e que vários destes sujeitos tiveram uma chance maior do agravamento de sua condição na pandemia^28,29. Em relação aos medicamentos utilizados, há uma prevalência no uso de antidepressivos, e destaca-se que houve 6 indicações de uso de antipsicóticos, 5 de ansiolíticos, e 2 de anticonvulsivantes, estabilizadores de humor, remédios para dependência à nicotina, ao álcool e anticolinérgicos, há também menções a usos de fármacos hipnóticos, antialérgicos e cannabis.

A ideação suicida mostrou-se baixa nesta amostra (1,5%), compatível com o dado de 2019 (1,7%). O dado pode ser correlacionado com múltiplos fatores. É raro que isso seja mencionado em fichas de triagem na procura de auxílio psicológico, podendo aparecer posteriormente em atendimento, e os dados aqui apresentados se referem ao início da pandemia. Uma multiplicidade de fatores (como os já citados anteriormente) podem manifestar-se em fenômenos que resultam no início de ideações suicidas. Dado que o suicídio é considerado um fenômeno multifatorial, todos esses problemas por questões do cenário da COVID-19 poderiam contribuir para um suicídio²⁹. Autores apontam as baixas taxas de suicídio no início da pandemia (30), tais taxas podem ser explicadas pelas famílias estarem juntas em casa, por exemplo, entretanto outros autores alertam para uma possível onda de suicídios nos próximos anos conforme os efeitos dos processos depressivos se estendam em consonância com os efeitos do desemprego³¹.

Dentre os 55 pacientes atendidos após a triagem, 33 finalizaram o atendimento com 12 ou mais sessões; 17 compareceram entre uma e quatro sessões; e 5 fizeram entre 7 e 11 sessões. A justificativa mais comum para o encerramento do atendimento foi que o paciente não tinha mais interesse no serviço.


Discussão

Considerando a caracterização do perfil dos atendidos, verificamos que a maioria é de mulheres, heterossexuais, solteiras e empregadas. As mulheres tiveram mais demandas e sobrecarga na pandemia, pois continuaram com suas atividades profissionais, seja de modo remoto, em home-office, ou trabalhando presencialmente, além dos cuidados domésticos, com os filhos, os idosos, entre outras demandas¹⁷.

As principais queixas apresentadas durante a pandemia foram os quadros de ansiedade, seguidos dos quadros de depressão. Os achados são compatíveis com diversas pesquisas que se referem ao aumento da depressão e da ansiedade como relevantes fatores para a piora da saúde mental na pandemia. É compreensível que as principais queixas estejam relacionadas a questões de ansiedade na medida em que a pandemia exacerbou as incertezas, a falta de informações sobre o que estava ocorrendo, apresentando uma situação de desastre e de muito medo¹⁹. Há autores que consideraram a ansiedade como natural²⁰ nesse contexto de incertezas e de ameaça, especialmente combinadas com os efeitos do isolamento social e com dificuldades ainda maiores decorrentes da COVID-19, como os desafios para satisfazer as necessidades básicas¹³. Tais desafios foram ainda mais estressores para àqueles que possuem baixa renda. Segundo Ettman et al.²¹ os estressores podem provocar processos depressivos, podendo assim se tornar persistentes ao longo dos anos. Um estressor que se destaca é o medo do vírus e do desconhecido, que aumentou os riscos para ansiedade, estresse e depressão, e o medo de infectar amigos e familiares^22,15.

Além dos quadros da ansiedade, os processos depressivos também se sobressaíram. Eles foram agravados pelo isolamento social e suas restrições, na medida em que as atividades de lazer se tornaram mais inacessíveis e as pessoas foram expostas a questões delicadas, como perda e morte, não somente de entes queridos, mas também pela mídia e redes sociais.

Fancourt et al.¹³ apontam que os dados sugerem que os maiores níveis de depressão e ansiedade ocorreram nos primeiros estágios da pandemia, mas declinaram posteriormente, possivelmente pela adaptação às circunstâncias. Esses sintomas tenderam a diminuir também conforme o curso da pandemia foi diminuindo (índice de mortes) e o isolamento social e as suas restrições foram sendo relaxadas. Santomauro et al.²³ ainda relaciona que as taxas de ansiedade se correlacionam melhor às taxas de mortalidade e as de depressão ao isolamento social.

É importante assinalar que a parte da amostra que já estava fazendo atendimento psiquiátrico no momento da procura do serviço 11,68% (6,27-17,1% I.C.), ou seja, que já tinha um diagnóstico psiquiátrico, revelaram agravamento de sua condição no decorrer da pandemia^28,29. Por outro lado, houve poucos casos com queixa de ideação e/ou tentativa de suicídio. Este dado é confirmado por outras pesquisas, em especial, no período inicial da pandemia³⁰. Ao mesmo tempo, este dado deve ser considerado conjuntamente com outro que, durante o isolamento em função da pandemia, os membros das famílias ficaram juntos em casa, o que levou ao aumento dos conflitos familiares, mas parece que evitou tentativas de suicídio.

Sozinhos durante a quarentena compuseram 6,8% dos usuários da amostra. Estudos sugerem que o sentimento de solidão não é necessariamente igual ao sentimento do isolamento social, mas ambos podem ter impactos na saúde mental (e.g. redução de sono, sintomas depressivos, percepção negativa de qualidade de vida, menos atividade física, escolhas alimentares piores etc.), o uso de redes sociais pelas populações que estão em casa, especialmente as mais jovens podem causar outros sentimentos ainda (e.g. conseguir socializar, excesso de informações, obter apoio, comparação social, fear of missing out, cansaço)^32,33.

Entre uma das principais características mais marcantes do período pandêmico e do isolamento social esteve o agravamento de situações problemáticas anteriores (57,9% dos casos). Sousa et al.³⁴ apontam alguns dos problemas que podem ser agravados, como a história problemática pessoal, afetiva, familiar, ocupacional, disfuncional e/ou mórbida, e causou consequências de somatização psíquica, dissolução familiar, fim do relacionamento afetivo, conflitos conjugais, isolamento social, dificuldade financeira etc. Tal situação é reafirmada e verificada múltiplas vezes dentre os usuários do programa.

Em relação ao isolamento social, podemos destacar as questões trazidas pelas consequências significativas na saúde mental (e.g. ansiedade, depressão e estresse). Foi demandada uma reestruturação da rotina em um novo estilo de vida que ocasionou (muitas vezes) a perda da liberdade, solidão e a separação de pessoas querida, frustrações exacerbadas por não poder fazer atividades cotidianas como ir ao mercado, conversar com pessoas^15,35. Ainda há casos de vulnerabilidades da população LGBTQIA+, essa população esteve mais vulnerável por não somente não poder se manter próximo da comunidade, muitas vezes refúgio frente a não aceitação da família, mas também ser forçada a se manter próximos de uma família que não desenvolve laços, ou sequer respeita, essas populações³⁶.

O processo de terminalidade e morte foi muito afetado pela pandemia em função do distanciamento social. Os rituais de despedida entre os doentes na iminência da morte, bem como os rituais funerários, foram dificultados, ou mesmo impossibilitados na pandemia de COVID-19, muitas vezes não havendo sequer uma cerimônia de velório, diminuindo a chance de haver apoio social nesse período^37,38. No início da pandemia os atendimentos que envolviam luto eram enviados ao laboratório especializado no mesmo, mas devido a grande fila de espera o Janus passou a atender estes casos.

Segundo Eisma, Boelen e Leiferink (apud³⁹) em situações em que a morte é pela COVID-19, os sintomas de dor prolongada são tipicamente elevados, sem rituais tradicionais, sem poder dizer adeus e muito menos visualizar o corpo do malogrado. Sunde e Sunde³⁹ também apontam que são experienciados sentimentos confusos, de frustração, e raiva, e ressaltam a falta de apoio social e redes de segurança inadequadas. Em alguns casos, a perda do animal doméstico fez com que a pessoa ficasse sozinha, o que gerou luto complicado. Como o serviço foi interrompido em setembro, antes de um aumento considerável no número de casos, acredita-se que o número de casos relacionados ao luto não seja um reflexo preciso da situação atual.

Outra queixa trazida foi a dificuldade em relação a adaptação ao ensino online de muito dos pacientes estudantes, que se referiram, em especial, às dificuldades de acompanhar o ensino remoto, de haver uma sobrecarga de aprendizagem, de não haver um local adequado para aprendizagem e de não conseguir se concentrar, o que vai em consonância com outras pesquisas³. Ainda no sentido de sobrecarga de trabalho, isso foi apontado em especial enquanto falamos de trabalhos atribuídos às mulheres, onde muitas destas passaram também a cuidar, além de seus empregos em home-office, de crianças, outros familiares, da casa e de outros parentes¹⁷.

O atendimento psicoterápico online na Pandemia no serviço pesquisado

Dos 55 indivíduos atendidos pelo serviço podemos destacar as principais razões de desistências ao longo do processo, a seguir: 1) envio de mensagens a múltiplas clínicas de atendimento psicológico, desistindo das outras quando a primeira clínica chamava; 2) após a triagem inicial houve a pergunta se o paciente poderia arcar com o custo de atendimento pago, em alguns casos o paciente foi encaminhado a um cadastro de terapeutas particulares; 3) após triagem, encaminhamento a setores específicos da clínica (e.g. luto, terceira idade); 4) após triagem, encaminhamento à serviços externos devido a especialização do atendimento (e.g. encaminhamento para avaliação de redesignação de gênero); 5) Outros não puderam ser atendidos e tiveram de compor a fila de espera.

Destes, 33 pacientes foram atendidos por 12 semanas. Foi possível observar a modificação das questões iniciais da pandemia para outras questões, como relacionamentos familiares, com o pano de fundo da pandemia surgindo e modificando tais questões com frequência.

Foram enfrentadas dificuldades durante os atendimentos online, percebidas e relatadas pelos psicoterapeutas participantes da pesquisa, a partir de suas experiências de atendimentos anteriores àqueles relatados aqui. Entre elas, situações onde os pacientes não dispunham de ambiente seguro e a prova de som, onde pudessem se sentir à vontade para relatar informações sigilosas. Houve também interrupções durante o tratamento, feitas por situações domésticas e familiares, bem como interrupções na atenção por distração com outros estímulos online (trocas de mensagens ou redes sociais, por exemplo). Pode-se mencionar também a dificuldade enfrentada em casos clinicamente graves e casos envolvendo violência doméstica, que implicavam em condutas urgentes e presenciais, dificultadas pelo contexto da pandemia de Covid-19. Essas dificuldades estão de acordo com o que foi relatado por outros autores^41,42.

Assim, podemos destacar como maiores dificuldades do serviço em atendimento online a garantia de sigilo^40,41,42, dadas as condições de muitas famílias permanecerem vivendo juntas por alguns meses, os ambientes disponíveis adequados para atendimento tornaram-se escassos. Muitos pacientes não se sentiam à vontade para falar sobre todos os assuntos, dado que familiares ou parentes poderiam estar escutando. Em alguns casos, essa situação foi, de fato, presenciada pelo terapeuta.

Houve momentos em que os atendimentos eram interrompidos por familiares, distrações domésticas, ou até mesmo públicas em caso de realização de atendimento em locais públicos, já que alguns dos pacientes preferiam realizar as sessões em outras ambientes (e.g. dentro do carro, salão de jogos ou de festas do prédio). Tais relatos foram compatíveis com descrições de outros profissionais^4,41,42.

O Janus possui um acordo, por escrito, que informa que o paciente não deve realizar outras atividades durante as sessões de atendimento, inclusive verificar mensagens no celular. Entretanto, mesmo com esse acordo, houve situações em que os pacientes se mostraram interessados em outras tarefas, tais como verificar mensagens e consultar redes sociais ou até mesmo realizar outras tarefas de forma simultânea, como cozinhar, dirigir, caminhar. Nestes momentos, era retomado o contrato do atendimento, dizendo que para a sessão era necessário ter foco, e que este modo multitarefa trazia prejuízos para o atendimento psicológico.

Quanto aos casos mais graves, a resolução n^o 11 de 2018 do Conselho Federal de Psicologia (CFP) vedava o atendimento de pessoas e grupos em situação de urgência, emergência e desastres, de pessoas e grupos em situação de violação de direitos ou de violência. Contudo, conforme a pandemia avançou em número de casos e mortes, o Conselho lançou a resolução 04/2020, que permitia atendimentos antes vedados. Assim, prestou-se acolhimento e atendimento psicológico uma vez que muitos serviços estavam fechados devido ao isolamento social. Anteriormente estes atendimentos eram encaminhados a serviços presenciais.

O atendimento a vítimas de violência doméstica se tornou extremamente desafiador na pandemia. Dada a impossibilidade do encaminhamento para serviços presenciais foram criadas estratégias para o gerenciamento destas questões, como tentar buscar um local mais privativo (o que não foi possível para um atendimento em específico), a criação de sinais manuais quando a paciente não se sentia segura de comentar algum assunto, trocar o horário da sessão para um horário que a filha da paciente estava dormindo (de forma que pudessem, se necessário discutir assuntos de cunho sexual), comunicação por códigos (palavras específicas que representavam situações) e o uso de fones de ouvido pela paciente.

Em relação à casos de fora do Brasil ou do estado de São Paulo as maiores dificuldades se deram em realizar os encaminhamentos nos casos de maior gravidade (atendimento presencial ou atendimento psiquiátrico), no caso de algumas cidades dentro do Brasil não possuírem unidades públicas/privadas dedicadas ao atendimento em saúde mental (ou somente em cidades próximas), no caso de cidades no exterior as maiores dificuldades foram compreender o funcionamento dos sistemas de saúde destes países (e seus recursos), as relações com encaminhamentos de saúde mental (e.g. se o encaminhamento seria feito para um psiquiatra, clínico geral ou psicólogo), se havia médicos de família, etc.

Em relação aos encontros online, estes foram realizados em plataformas digitais, e como maiores problemas podemos destacar o mau funcionamento da internet em localidades remotas (chegando ao ponto de alguns atendimentos precisarem ser remarcados).


Conclusão

As pesquisas sobre o trabalho psicoterápico online durante a pandemia são fundamentais para que compreendamos os sofrimentos psicológicos derivados deste período. A partir disto, podemos entender quadros de permanência e agravamento de sofrimentos mentais que se apresentam ainda hoje. Algumas consequências psicológicas da pandemia permanecem e nem sempre são reconhecidas. Muitos sujeitos passaram por situações específicas durante a pandemia, que provocaram sofrimentos psicológicos e deixaram marcas importantes, o que precisa ser reconhecido, mapeado e divulgado.

Nossa pesquisa apresentou limitações, dado que focalizamos nos dados que extraímos dos meses de abril a dezembro de 2021, ou seja, um curto período da pandemia. Novos estudos podem abordar melhor os impactos da pandemia sob uma perspectiva mais duradoura. Não exploramos a fundo os conteúdos psicológicos trabalhados pelos usuários e seus psicólogos, apenas as queixas apresentadas, o que limita o alcance da investigação dos sofrimentos psicológicos derivados da pandemia de covid-19. Aspectos relativos às ampliações e melhorias necessárias ao serviço examinado não foram explorados e, portanto, não poderão ser extrapolados para outros serviços. Com isto, estudos ampliados seriam necessários para o planejamento de trabalhos preventivos e terapêuticos no futuro, que apontassem mudanças necessárias aos serviços psicológicos on-line, e também ampliações necessárias em quaisquer serviços, remotos ou não, em situações de catástrofe.

O campo da Psicologia precisou responder de forma urgente ao momento imposto, as tecnologias antes estudadas precisaram ser refinadas, o laboratório em questão sendo uma destas. A presente pesquisa buscou analisar o cenário deste serviço em específico, que já realizava atendimentos e exercia a psicologia remotamente, podendo agora verificar os efeitos da pandemia na vida das pessoas que procuraram estes serviços, em especial quanto aos sofrimentos psíquicos, não se limitando apenas àqueles que buscavam em específico o atendimento remoto. Com isso, conseguiu-se examinar as características destes atendimentos online durante o período analisado, buscando compreensão e ampliação das possibilidades deste serviço em condições normais e também frente a situações de calamidade tal qual a pandemia da COVID-19.

Entre algumas das características importantes que foi possível delimitar frente às consequências da pandemia, foi-nos possível realizar uma análise comparativa de um serviço remoto antes e depois desta. Entre um aumento significativo da procura por esse serviço psicológico, também pode-se destacar que houve uma amplitude no atendimento remoto em relação a gravidade e urgência dos casos, que antes não eram atendidos por este serviço. Foram evidenciados diversos sintomas como depressão, angústia, ansiedade, conflitos familiares, muitos destes agravados pelo isolamento social, que muitas vezes dificultava o desenvolvimento destes processos terapêuticos. O isolamento, que consideramos ter sido essencial para o combate e o gerenciamento das questões pandêmicas, foi também um dos responsáveis por tais agravantes.

Foi observado que o atendimento on-line apresentou aspectos positivos com relação ao atendimento e acolhimento dos pacientes, apesar das adversidades dadas pela pandemia, como a dificuldade de manutenção do sigilo, o ambiente protegido para fala, além de dificuldades impostas pela necessidade de conexão com a internet.

O atendimento online apresentou complexidades. Por um lado, trouxe diversos aspectos positivos no atendimento e acolhimento dos pacientes apesar dos desafios propostos, permitindo que muitas pessoas sejam atendidas em situações que não poderiam, com alguns indivíduos relatando até mesmo preferência por esse método. Por outro lado, houve desafios que muito dificultaram o atendimento, como os desafios de assegurar a privacidade ao psicólogo e paciente, assegurar qualidade de internet, e fornecer uma formação preparatória específica aos psicólogos que decidiram seguir os atendimentos remotamente.

A pesquisa também proporcionou um mapeamento de questões psicológicas que foram mais impactantes na pandemia, as que mais determinaram a busca por atendimento psicológico. Assim, contribuímos com dados relevantes para a comunidade científica e universitária no geral, pretendendo melhorar o serviço analisado a partir das queixas obtidas, e compreendendo quais lacunas profissionais podem ser melhor aprimoradas.


Referências

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^a PUC-SP, Psicologia - São Paulo/SP - Brasil
^b PUC-SP, Medicina - São Paulo/SP - Brasil

Autor correspondente

Ivelise Fortim
ifcampos@pucsp.br

Submetido em: 21/02/2023
Aceito em: 12/05/2024

Contribuições: Ivelise Fortim - Aquisição de financiamento, Gerenciamento do Projeto, Metodologia, Redação - Preparação do original, Redação - Revisão e Edição, Supervisão; Ida Cardinalli - Conceitualização, Gerenciamento de Recursos, Gerenciamento do Projeto, Investigação, Metodologia, Redação - Preparação do original, Redação - Revisão e Edição; Paula Regina Peron - Conceitualização, Investigação, Metodologia, Redação - Preparação do original, Redação - Revisão e Edição, Supervisão; Katia El-Id - Conceitualização, Investigação, Metodologia, Redação - Preparação do original, Redação - Revisão e Edição, Supervisão; Marcia Almeida Batista - Coleta de Dados, Conceitualização, Investigação, Metodologia, Redação - Preparação do original, Redação - Revisão e Edição; Nicoli Abrão Fasanella - Conceitualização, Gerenciamento de Recursos, Investigação, Metodologia, Redação - Preparação do original, Redação - Revisão e Edição; Eduardo Ferezim Santos - Coleta de Dados, Redação - Preparação do original; Fabiana Campos - Coleta de Dados; Tales Robles - Coleta de Dados.

 

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