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Revista Brasileira de Psicoteratia

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Rev. bras. psicoter. 2023; 25(1):25-41

Artigo Original

Diagnóstico Psicodinâmico Operacionalizado (OPD-2) e estilos defensivos em mulheres com Transtorno de estresse pós-traumático: um estudo comparativo

Operationalized Psychodynamic Diagnosis (OPD-2) and defensive styles in women with Post traumatic stress disorder: a comparative study

Diagnóstico Psicodinámico Operacionalizado (OPD-2) y estilos defensivos en mujeres con Trastorno de estrés postraumático: un estudio comparativo

Taís Cristina Favaretto; Luciane Maria Both; Cleonice Zatti; Lúcia Helena Freitas

Resumo

Abstract

Resumen

 

 

INTRODUÇÃO

O Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT) é diagnosticado após a exposição a um ou mais eventos traumáticos de ameaça à vida, lesão grave ou violência e surgimento de sintomas como lembranças intrusivas angustiantes, medo, alterações negativas em cognições e no humor, estado emocional negativo persistente e dissociações¹. As causas mais comuns para o seu desenvolvimento são a exposição ao combate militar, violência sexual, negligência e violência urbana².

Observa-se, no entanto, que apesar de índices altos de exposição a traumas apenas parte dos sujeitos apresentam o transtorno³ demonstrando vulnerabilidades referentes ao evento traumático, gravidade da exposição, proximidade, duração e frequência, além de histórico de traumas anteriores, pobreza de respostas parentais na infância, antecedentes psicopatológicos⁴ e baixo suporte social⁵. Por outro lado, capacidades individuais como características psicodinâmicas de maior integração da personalidade^6,7, capacidade da modulação de resposta ao estresse⁸, estilos de defesas⁹ e resiliência^10,11 são fatores favoráveis a menor intensidade de sintomas, adesão ao tratamento e recuperação do trauma^12,13.

De tal modo, diferentes pesquisas em psicoterapia têm buscado avaliar os tratamentos voltados à saúde mental, a partir da compreensão da subjetividade humana, as diferentes direções que a instauração processo terapêutico pode adotar e a eficácia e eficiência nos diferentes transtornos¹⁴. Nesse sentido, foi criado o instrumento Diagnóstico Operacionalizado Psicodinâmico 2 (Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik- OPD) procurando integrar a sintomatologia descritiva e a dimensão psicodinâmica. Para tanto, utiliza-se de uma entrevista semiestruturada baseada em cinco Eixos: Vivências da doença e pré-requisitos para o tratamento, Relações interpessoais, Conflito, Estrutura e Diagnóstico nosológico. A partir da integração desses Eixos é possível realizar a indicação, o foco e o planejamento terapêuticos¹⁵.

Ainda, destaca-se a importância de identificar os diferentes níveis de maturidade no uso de Mecanismos Defensivos (MD) do Ego, capazes de mediar o mundo interno e o mundo externo¹⁶, visando à compreensão mais ampla dos sujeitos. Em pacientes com TEPT essa peculiaridade pode distinguir entre as manifestações de defesas específicas mobilizadas diante do trauma ou de modelos continuados que são repetidos durante a vida, importantes para o planejamento e a condução do tratamento psicoterápico¹¹.

Assim, considerando a grande quantidade de sintomas manifestados por pacientes traumatizados, o elevado risco do desenvolvimento de comorbidades¹⁷ e tentativas de suicídio (TS)⁷, a baixa adesão ao tratamento, em torno de 50%¹⁸, e a dificuldade de manejo da carga emocional significativa que refletem no tratamento¹⁹ , este estudo busca descrever as características do funcionamento psicodinâmico em pacientes com TEPT, sob uma perspectiva dimensional operacionalizada, e uso de mecanismos e estilos defensivos avaliando possíveis alterações após três meses de tratamento.


MATERIAIS E MÉTODOS

Delineamento

Tratou-se de um estudo quantitativo, exploratório e comparativo realizado em um hospital público especializado em avaliação e tratamento de vítimas de trauma na cidade de Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil. Esse estudo faz parte de uma pesquisa maior intitulada "Um estudo do funcionamento psíquico de sujeitos com transtorno de estresse pós-traumático sob a perceptiva do diagnóstico operacionalizado psicodinâmico".

Participantes

Participaram 27 mulheres que foram avaliadas e diagnosticadas com TEPT (F43.10)¹, entre os anos de 2020 e 2021. Possuíam idade entre 18 a 60 anos (M=39,07; DP=13,73) e média de 10,3 anos de estudo (DP=3,64) e escolaridade entre 3 a 15 anos de estudo (M= 10,04; DP= 3,64). Quanto ao estado civil, 48% (n=13) das mulheres eram casadas, 33% (n=9) solteiras e 19% (n=5) separadas. Quanto à renda, 44% (n=12) das participantes não possuíam nenhuma renda, 44% (n=12) tinham uma renda de um a dois salários mínimos e 11% (n=3) renda de três ou mais salários mínimos.

Instrumentos

Questionário Sociodemográfico e Clínico: Questionário semiestruturado produzido a partir de dados da literatura sobre pacientes com PTSD, visando levantar características pertinentes ao estudo como idade, educação, estado civil, entre outros.

Entrevista clínica para avaliação do TEPT- CAPS-5 (Clinician-Administered PTSD Scale for DSM-5, versão mensal)²⁰: Questionário com 30 itens para diagnóstico de PTSD, englobando os 20 critérios de diagnóstico do DSM-5. O ponto de corte para o diagnóstico está entre 23 a 26 pontos dos 80 possíveis²¹.

Diagnóstico Operacionalizado Psicodinâmico 2 (Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik, OPD-2): Entrevista semiestruturada que permite a formulação de um diagnóstico psicodinâmico multiaxial, planejamento e foco terapêuticos. Avalia-se no Eixo I-Vivência da Doença e Pré-requisitos para o Tratamento, Eixo II-Relações Interpessoais, Eixo III- Conflito, Eixo IV- Estrutura e Eixo V- Transtornos Mentais e Psicossomáticos. Para a codificação dos Eixos I, III e IV utilizam-se critérios que induzem a pontuação: "0- ausente, 1- leve/ insignificante, 2- moderado, 3- elevado/significativo, 4- muito grave/muito significativo e 9- não-avaliável". Para o Eixo II pontuam-se os padrões de relacionamento disfuncionais mais apontados pelos juízes avaliadores¹⁵.

Defensive Style Questionnaire (DSQ-40): versão em português desenvolvida para avaliar derivativos conscientes dos mecanismos de defesa. Composto por 40 itens relacionados às defesas descritas no DSM-III-R, que correspondem a 20 defesas individuais, divididas em três fatores ou estilos defensivos, maduro, neurótico e imaturo. Quatro defesas estão relacionadas ao fator maduro (sublimação, humor, antecipação e supressão); quatro ao fator neurótico (anulação, pseudoaltruísmo, idealização e formação reativa) e doze ao fator imaturo (projeção, agressão passiva, atuação, isolamento, desvalorização, fantasia autística, negação, deslocamento, dissociação, clivagem, racionalização e somatização). Cada item é pontuado em uma escala Likert que varia de 1 a 9, com "1- Discordo Fortemente", "5- Nem Concordo Nem Discordo" da afirmativa e "9- Concordo Fortemente". As somas dos escores de cada defesa podem chegar a 10 pontos. Quanto mais elevado o valor, maior é o uso da defesa. Os escores dos Fatores Imaturo, Neurótico e Maduro são calculados pela média dos escores das defesas que pertencem àquele fator²².

Procedimentos de coleta e análise dos dados

As pacientes foram convidadas a participar da pesquisa após primeira consulta psiquiátrica que entaleceu diagnóstico de TEPT. Após procedimentos de aceite responderam aos instrumentos e a Entrevista Clínica do OPD-2. A avaliação da linha de base correspondeu ao Tempo 0 (T0). As pacientes mantiveram acompanhamento clínico ambulatorial em frequência semanal, com tratamento psicoterápico direcionado para linha psicanalítica e tratamento medicamentoso de acordo com os guidelines atuais^23,24. Após três meses de tratamento, entre 90 e 105 dias, as participantes passaram por nova coleta de dados, correspondendo ao Tempo 1 (T1). Apenas uma pesquisadora, profissional com experiência em psicoterapia psicodinâmica de 15 anos e com treinamento específico no OPD-2, realizou as entrevistas que foram gravadas em áudio e transcritas. Observou-se uma perda amostral de cerca de 50% referente à linha de base (53 pacientes). O abandono terapêutico correspondeu a 28% (n=15), não aceite em participar da segunda etapa do estudo, 5,66% (n=3), troca de número de telefone, não conseguindo localizar o paciente em tempo hábil, 15,09% (n= 8). Totalizou-se 27 pacientes com T0 e T1 para o estudo.

Procedimentos de análise de dados

As entrevistas clínicas foram codificadas em planilhas do OPD-2 por dois juízes independentes. O coeficiente Kappa²⁵ de cada eixo foi calculado de forma independente para cada entrevista. Neste estudo, a concordância entre os juízes foi substancial em cada eixo; 73% no Eixo I, 78% no Eixo III, 83% no Eixo IV e 100% no Eixo V. Para o Eixo II, foram selecionados e agrupados em temas de relacionamentos mais pontuados. As variáveis categóricas foram descritas pelas frequências absoluta e relativa e as variáveis contínuas foram descritas por média, mediana e desvio-padrão, conforme orientação dos instrumentos. Análises comparativas do T0 e do T1 foram realizadas pelo teste Wilcoxon Signed Rank. Esse teste foi selecionado devido ao tamanho amostral reduzido (n< 30), o que dificulta a ação do teorema central do limite e, portanto, o acato do pressuposto de normalidade. As estatísticas de teste foram consideradas significativas se p<0,05. Tamanhos de efeito (r) de 0,2 a 0,5 foram considerados baixos, de 0,5 a 0,8 médios e acima de 0,8 altos. A análise estatística foi realizada utilizando-se o IBM SPSS Statistics versão 26.0 para Windows.

Procedimentos éticos

O estudo foi aprovado pelo comitê de ética da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (68271917.7.0000.5347) e teve permissão pelo Centro Especializado onde os dados foram coletados. Todos assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Em relação ao instrumento, houve a autorização para a utilização do Operationalized Psychodynamic Diagnosis no Brasil pelo presidente do OPD Group.


RESULTADOS

O objetivo deste estudo foi descrever as características do funcionamento psicodinâmico em pacientes com TEPT, sob uma perspectiva dimensional operacionalizada, e uso de mecanismos e estilos defensivos avaliando possíveis alterações após três meses de tratamento. Para contextualizar os resultados, as características clínicas das participantes são descritas na Tabela 1. Dessa forma, o Evento Traumático

Índice desencadeante dos sintomas que motivaram a procura de atendimento foram à perda de familiar afetivamente importante, seguido pela violência sexual e violência emocional. A maioria havia passado por traumas anteriores, possuíam doença psiquiátrica prévia e cerca de ¼ haviam efetuado tentativas de suicídio.

As características do funcionamento psicodinâmico das pacientes mensuradas pelos instrumentos são apresentadas na Tabela 2. Em relação à CAPS-5²⁰ todas as participantes pontuaram para a presença de evento traumático, critério "A" do TEPT, onde também se apresentaram os sintomas dos critérios "B" a "E". A pontuação total média de gravidade, nos tempos 0 e 1, fez com que os diagnósticos de TEPT se mantivessem. No entanto, os resultados indicaram um efeito significativo e moderado na redução da gravidade dos sintomas nos diferentes tempos.




Na avaliação multiaxial do OPD-2¹⁵ pode-se identificar como as pacientes com TEPT organizam seus funcionamentos psicodinâmicos. No Eixo I, Tabela 2, é possível levantar na Avaliação Global de Funcionamento (GAF), que representa um contínuo da saúde mental à doença, que as pacientes tiveram nível de funcionamento mental, social e laboral com pontuação demonstrando sintomas ou enfraquecimento significativos, tanto no T0 quanto no T1. Da mesma forma, a Qualidade de Vida (EQ-5D), que descreve o estado de saúde do paciente não se alterou nos dois tempos analisados, uma vez que os pacientes continuaram a manifestar dificuldades na realização de suas atividades cotidianas, dor ou desconforto e ansiedade ou sintomas depressivos. Ainda, o Sofrimento Subjetivo manteve-se como Moderado representando gravidade dos sintomas, déficits no contato social e atitudes de resistência ao tratamento.

As Relações Interpessoais são identificadas, no Eixo II, pelos padrões de interação entre as pacientes e as pessoas próximas. Observou-se no T0 que as pacientes: a) experienciavam a si mesmas como isoladas, retirando-se das relações devido a dificuldades em estabelecer limites ou por medo de ataques externos; b); experienciaram os outros como negligentes, restringindo espaço e impondo-se de forma grosseira; c) os outros experienciaram as pacientes como isolados, fugindo de afetos ou permitindo muito espaço, protegendo-se insuficientemente; d) os outros experienciaram a si mesmo, na relação com as pacientes, como distanciados ou tentando harmonizar a relação, evitando agressividade. No T1 mantiveram-se as posições "a" e "d". Houve modificação em relação à posição "b" e "c", sendo: b) as pacientes experienciaram os outros como cuidando e preocupando-se em demasia, permitindo muito espaço para que atuem ou isolando-se; c) os outros experienciaram as pacientes como tentando evitar agressividade, resignando-se e isolando-se¹⁵.

No Eixo III, o Conflito identifica motivações ou desejos opostos, internos ou externos, conscientes ou inconscientes, que culminaram no aparecimento de padrões internalizados de relacionamento. O Conflito Principal manteve-se sendo a Necessidade de Cuidado x Autossuficiência onde há necessidade da busca de cuidado constante, gerando segurança e, como oposto a não necessidade de qualquer cuidado, isolamento. Tal característica é confirmada, no T0, pelo Modo com que o Conflito Principal se processa, Misto mas passivo, onde ocorre a exigência, de forma inconsciente, pelo contato, cuidado e segurança. Já, no T1, o Modo com que o Conflito Principal se processa alterou-se para Misto mas ativo ocorrendo uma busca pela autossuficência e insatisfação pelo cuidado recebido¹⁵.

O Conflito Secundário, Individuação x Dependência, manteve-se nos dois tempos. Esse Conflito centrase na capacidade de estar consigo/estar com o outro, ter a capacidade de "ser sozinho", acalmar-se, ou como oposto, possuir uma necessidade existencial do outro¹⁵.

O Eixo IV, Estrutura, traz o grau de integração ou limitações das capacidades da personalidade. O Self e suas relações objetais, são as funções mentais capazes de regular a si e a relação estabelecida com objetos internos e externos. Em ambos os tempos às funções e Estrutura Total se mantiveram com gravidade Moderada onde se apresentam disponíveis, mas de modo reduzido, com impulsividade, "superego imaturo", normas e ideais exagerados, incapazes de regular a situação geradora de estresse. Aponta-se maior gravidade em relação à Autopercepção e Autorregulação no T0, ocorrendo dificuldade das pacientes em manter sua autoimagem diferenciada, com ameaça constante de perder o objeto ou fusão com o mesmo, sendo assim, aniquiladas¹⁵. Dados completos na Tabela 2.

E por fim, no Eixo V, estabeleceu-se o diagnóstico nosológico de TEPT em todas as pacientes. No entanto, 19 (70,37%) participantes apresentavam outro transtorno mental associado que se manteve durante os dois tempos da avaliação, sendo 17 (63%) Transtorno Depressivo Maior (TDM), 1 (3,7%) Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG) e 1 (3,7%) Transtorno Bipolar (TB)¹ .

Já no DSQ-40, avaliaram-se os Mecanismos Defensivos e seus fatores como modelos continuados de reação do caráter. Ao ponderar a forma com que as pacientes com TEPT apresentavam-se defensivamente, pode-se observar o uso de diferentes mecanismos e seus fatores, em ambos os tempos do estudo. O fator Neurótico foi o mais utilizado onde alguns conteúdos, mesmo que indesejáveis, são percebidos pela consciência de forma disfarçada ou distorcida²². No T0, o MD Somatização que visa converter a dor emocional em dor física e preocupações somáticas e no T1, o MD Deslocamento que busca transferir o sentimento associado a uma ideia ou objeto a outro, foram os que mais pontuaram²⁶. Comparando ambos os tempos, a única mudança significativa e baixa no uso dos MD foi em relação ao aumento do uso de Agressão Passiva na qual ocorre a descarga de sentimentos de hostilidade em relação aos outros. Os dados podem ser observados na Tabela 3.




DISCUSSÃO

O estudo foi realizado com 27 participantes mulheres, diagnosticadas com TEPT, que procuraram um serviço público de atendimento especializado na avaliação e tratamento desse transtorno. Destacam-se como os principais achados: a) o ETI mais apontado foi a perda de familiar significativamente afetivo, apresentavam história pregressa de traumas e doença psiquiátricas associadas, bem como alto índice de TS; b) nos dois tempos da avaliação houve uma mudança significativa em relação à pontuação da CAPS, ocorrendo a redução na gravidade de sintomas; c) no OPD-2 não se identificou mudanças significativas nos Eixos I, em termos de GAF, EQ-5D e Sofrimento Subjetivo e Eixo IV, Estrutura Psíquica; d) no Eixo II, houve modificação em relação a como as pacientes experienciaram os outros e como os outros experienciaram as pacientes; e) no Eixo III, apesar de se manter o Conflito Necessidade de Cuidado x Autossuficiência, houve um efeito significativo baixo na redução de sua apresentação; f) no DSQ-40 ocorreu uso variado de MD de todos os fatores, Maduro, Neurótico e Imaturo, nos dois tempos de avaliação, destacando-se o MD de Somatização, no T0 e o MD de Deslocamento, no T1. Ocorreu um efeito significativo e baixo em relação ao aumento no uso do MD de Agressão Passiva na comparação dos dois tempos.

Os dados sociodemográficos de escolaridade e renda baixa confirmam os fatores de risco pré-traumáticos para pacientes que desenvolvem TEPT após evento traumático (1). Destaca-se que quase metade das participantes não possuíam renda frente à dificuldade em se manterem ativas pelos sintomas comportamentais e emocionais apresentados, acarretando perdas financeiras e de modo geral, impactando em suas qualidades de vida.

A maioria procurou atendimento devido aos sintomas desencadeados após perda de familiar afetivamente significativo ou por ter sofrido violência sexual. É sabido que a violência sexual está entre as causas mais conhecidas para o desenvolvimento do TEPT¹, sendo as mulheres as maiores vítimas²⁷, com maior probabilidade para desenvolvimento de TEPT crônico²⁸ e elevando o risco de TS durante a vida²⁹. Tais fatores são motivo de estudos e busca de intervenção precoce pelas equipes de saúde. Porém, observa-se a necessidade de atenção em relação a apoio e suporte a sujeitos que perderam familiares uma vez que se tem identificado tal evento como desencadeador de doenças traumáticas levando ainda ao desenvolvimento de diferentes comorbidades, problemas relacionais e perdas na qualidade de vida^7,17.

Identificou-se também a vivência de traumas durante o desenvolvimento das pacientes, confirmando o que é referido em outras pesquisas^7,12,30. Sabe-se que quanto maior a intensidade/gravidade e precocidade do evento traumático mais influências terá no desenvolvimento dos sujeitos. A falta de um suporte de acolhimento e tradução pelos cuidadores primários, da grande quantidade de excitações produzidas no aparelho psíquico pode formar estruturas psíquicas com maior desintegração. Tais falhas nas relações precoces acarretam uma introjeção de representações de objeto instáveis dificultando a organização de um sentido de identidade, diferenciação do outro, regulação de sentimentos e capacidade de refletir/criar possibilidades³⁰. Essas características destacam-se ao se observar o nível Moderado na organização de Estrutural Total da personalidade das pacientes (Tabela 2).

Nessa perspectiva, um novo trauma/ETI, perigo real e externo, acaba por desestabilizar a organização estabelecida rompendo o sentido de continuidade, reativando memórias da história de vida pessoal e distinta, despertando estados inconscientes profundos ligados a um conflito psicológico anterior. A experiência de reviver o trauma suspende a vida emocional atuando como um corpo estranho, dificultando a capacidade de descrever a experiência vivida e de manejar a experiência assustadora que escapa de toda a subjetivação³¹.

De tal maneira, o evento traumático passa a ser revivido através de flashbacks, com reações comportamentais e psicológicas relacionadas a fases mais iniciais de constituição³². São desenvolvidos e intensificados sintomas de Sofrimento Subjetivo, com dificuldades em conter e simbolizar emoções, acarretando em problemas relacionais e perdas na Capacidade Global de Funcionamento, emocional, cognitivo e de relações sociais como amizades, trabalho e grupos de convivência (Eixo I, II e IV)¹⁵. Ainda, pontua-se que as estratégias defensivas mobilizadas pelas pacientes na busca de reestabelecer um equilíbrio entre Id e Superego, procurando evitar o retorno de conteúdos reprimidos intoleráveis à consciência e readequando a realidade, demonstravam-se seguir os modelos já estabelecidos e repetidos durante a vida e não apenas como algo transitório diante do trauma³³.

Em vista disso, apesar de um uso variado de MD (DSQ 40), eles não se evidenciavam efetivos no controle da angústia. Destaca-se o uso da Somatização, no T0, em que as preocupações eram direcionadas para questões do corpo, afastando a "pressão" relacionada a demandas intrapsíquicas²⁶. Ainda marca-se, o desenvolvimento ou intensificação de sintomas relacionados com comorbidades, como TDM, TAG e TB (Eixo V). O sofrimento e a busca por alívio se dava muitas vezes, através do Isolamento e Clivagem do afeto, separação entre a imagem traumática e o afeto produzido que reativava impulsos primitivos, e da Atuação, descarga da angústia no externo em vez de tolerar e refletir sobre o que os instigavam, como observado pelo alto índice de tentativas de suicídio.

No estudo de Baie et al.⁶ foi apontada a relação entre a maior gravidade dos sintomas de TEPT e o menor nível de funcionamento da personalidade. Favaretto et al.⁷ confirmaram diferenças em nível estrutural (Eixo IV) em pacientes com TEPT e TEPT Complexo demonstrando que quanto maior o grau de desintegração, menor a capacidade de percepção de si, regulação emocional e capacidade relacional. Nesse estudo, nos dois tempos avaliados, não ocorreram mudanças significativas em nível estrutural nas pacientes. Elas apresentavam representações psíquicas inseguras, dificuldades na independência do Self e da percepção do objeto e, assim, problemas na comunicação com o mundo (Eixo IV)¹⁵.

Em ambas as avaliações observou-se também, a interligação entre Estrutura (Eixo IV), a manifestação dos Conflitos (Eixo III) e consequentemente, a forma com que as Relações Interpessoais foram estabelecidas (Eixo II). Apesar de ter ocorrido uma leve diminuição na pontuação entre o T0 e T1, O Conflito Principal manteve-se sendo a "Necessidade de ser cuidado versus Autossuficiência", como também encontrado em outra pesquisa que avaliou o funcionamento psicodinâmico de pacientes que haviam tentado suicídio nos últimos três anos³⁴. Observou-se no T0 que seu Modo de processamento, Misto mas passivo, traz a cobrança constante de atenção e segurança, por medo de perder o outro, já que há sentimentos de solidão e sensação de vazio constante. No Conflito Secundário, "Individuação versus Dependência", o desenvolvimento psíquico exibiu-se de forma mais primitiva, em que a ameaça da perda de objeto faz emergir o medo de não existir¹⁵. Tais questões, conforme mencionado, referem-se a vivências traumáticas precoces como violência familiar, maus-tratos e/ou internalização de relações frágeis determinando estruturas representacionais instáveis³⁵.

De tal maneira, as Relações Interpessoais (Eixo II) posteriores passam a repetir o modelo psíquico (des) organizado³⁵ com comportamentos voltados ao distanciamento e isolamento. Ao evitar contato e fugir dos afetos nas inter-relações, suas dificuldades em estabelecer limites mantém-se sob controle, ou seja, o risco de se "perderem" e "fundirem-se" com o objeto é menos intenso e menos ansiogênico. No entanto, sentimentos de vazio e necessidade de cuidado são exigências latentes e constantes, o que intensifica a angústia. Após três meses de tratamento (T1), foi possível detectar um movimento no qual as pacientes perceberam os outros buscando aproximarem-se e estabelecerem alguns cuidados. Porém, frente a sentimentos ambivalentes de amor e ódio, fruto de necessidades existenciais, os outros as perceberam como se resignando em suas condições e sintomas e, isolando-se, evitando contato e a mobilização de sentimentos com os quais não são capazes de lidar, podendo causar maior desorganização psíquica.

Observa-se então, que a mesma dinâmica conflito-relacional prevalece: necessidade de cuidado/ dificuldade em estabelecer limites/isolamento/insatisfação com cuidados (Eixos II e III), característica também encontrada por Zatti et al.³⁴. Assim, os sintomas produzem um ganho secundário imediato, em que as responsabilidades relacionais são transmitidas para os outros, com cobranças de cuidado, sentimentos de hostilidade, ressentimento e busca por obterem benefícios, comprovando a atenção, cuidado e finalmente, segurança. Movimento confirmado também no T1 no Modo com que o Conflito Principal se processa, Misto mas ativo, e pelo aumento significativo do uso da Agressão Passiva (DSQ 40).

Todas essas características do funcionamento psicodinâmico das pacientes com TEPT, aliado à baixa percepção de redução de sintomas refletem, na dificuldade em estabelecer uma proximidade, desenvolver confiança e instituir uma aliança terapêutica necessária para adesão ao tratamento. Por conseguinte, culminouse em uma perda amostral de cerca de 50% da linha de base (T0) até a segunda avaliação (T1). Esse dado corrobora com outros achados da literatura em que o abandono terapêutico variou de 18% a 72% (18,36) entre a 3^a e 12^a sessões demonstrando-se um problema importante no tratamento de pacientes com TEPT já que, esses pacientes experimentam níveis mais altos de sintomas ao descontinuar o tratamento¹⁸ e são mais propensos a ter piores resultados em tratamentos posteriores³⁷.

Acrescenta-se a isso, a necessidade de identificação e manejo dos transtornos mentais associados ao TEPT, TDM, TAG e TB, que se mantiveram nos dois tempos de avaliação. É sabido que pacientes com TEPT possuem maior incidência no desenvolvimento de outros transtornos mentais e que a história prévia de outra doença mental potencializa risco para a ocorrência de um transtorno traumático ao se vivenciar uma situação de estresse, além de elevar o risco de TS². Tais questões necessitam de atenção, uma vez que a percepção do indivíduo sobre si mesmo, sua capacidade de estar só e a sensação de valor tendem a estar desreguladas prejudicando o contato relacional¹⁵. Novamente identifica-se negligência, traumas precoces e suporte social insatisfatório como potenciais fatores de risco, ocasionando menores recursos para lidar com as situações estressoras³⁰.

Diante desse conjunto de informações, médicos e psicoterapeutas devem estar atentos ao diagnosticarem pacientes com TEPT. A procura de atendimento e continuidade do tratamento impõe que o sujeito se responsabilize pelo seu sintoma, movimentando-se da posição de vítima traumatizada para buscar de subjetivação do trauma. Esse movimento exige o abandono da satisfação com a queixa e com a compulsão à repetição. De tal maneira, as condições internas de cada sujeito (estrutura de self e suas relações com objetos), recursos externos que possam sustentar esse movimento (apoio social, condições financeiras)¹⁵ e a sensibilidade e habilidade do terapeuta em criar um ambiente acolhedor da demanda aparentemente semsentido, muitas vezes, combinado com terapia medicamentosa, podem potencializar recursos resilientes dos sujeitos¹¹, auxiliando na adesão ao tratamento.

Ainda, a relação terapêutica deve ser capaz de instaurar um modelo de amor/troca totalmente inédito conseguindo ir além do alívio imediato de descarga da angústia e trazer um vislumbre de oportunidade para uma mudança psíquica³⁸ conquistada através do árduo trabalho que será produzido pela dupla. O terapeuta também deve estar atento à carga emocional intensa e significativa do trauma atual trazida por esses pacientes ³⁹, além de ansiedades primitivas que podem ser mobilizadas e que passam a agir dentro do binômio transferênciacontratransferência. Enfatiza-se que foco de tratamento se centraria nos danos ao Self e as alterações em outros sistemas psicológicos, ainda que importantes, seriam secundárias¹⁵, uma vez que, a maior estabilidade do Self demonstrou-se fator protetivo, auxiliando na maior interação social e menor índice de tendências suicidas³⁴.

Como limitações assinala-se a perda amostral elevada, reduzindo o número de pacientes avaliados nos dois momentos e a participação apenas de pacientes do sexo feminino. Diante dos achados, gravidade Moderada em relação à Estrutura de Personalidade, Conflito voltado a exigências de atenção e cuidado, o que dificulta a forma com que as Relações interpessoais são estabelecidas e o uso de MD com maior rigidez, sugerese a ampliação da amostra e pesquisas longitudinais para descrever possíveis mudanças no funcionamento psicológico em tratamento e fatores de resiliência e crescimento emocional.


CONCLUSÃO

Diante de um transtorno tão complexo torna-se importante a identificação precoce de eventos traumáticos e seus sintomas buscando a não consolidação do transtorno e o surgimento ou intensificação de outras doenças associadas¹². Ainda, que os serviços de saúde possam oportunizar, além do auxílio medicamentoso, não apenas psicoterapias breves ou tratamentos com número limitado de sessões, mas atendimentos psicoterápicos com maior tempo de duração, como a psicoterapia de orientação analítica e psicanálise. Tais psicoterapias voltamse para mudanças estruturais de personalidade, fundamentais para a maior estabilidade de Self e regulação emocional, melhorando a capacidade relacional, funcional e desse modo, a qualidade de vida de pacientes com TEPT. Salienta-se que esse transtorno além de impactar diretamente na vida dos sujeitos, acaba por afetar toda sociedade uma vez que traz perdas de produtividade nas atividades laborais, abstenção no trabalho e afastamento previdenciário. Também, deve-se estender informações e orientações a familiares, amigos próximos e comunidade sobre o TEPT, possibilitando apoio à pessoa traumatizada já que o suporte social destaca-se como fator importante para a recuperação do transtorno^5,34.


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Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Programa de Pós-Graduação em Psiquiatria e Ciências do Comportamento - Porto Alegre/RS - Brasil

Autor correspondente

Taís Cristina Favaretto
E-mail: taiscristinaf@yahoo.com.br / E-mail alternativo, de preferência institucional: taisfavaretto@gmail.com

Submetido em: 04/11/2022
Aceito em: 25/04/2023

Contribuiçôes: Taís Cristina Favaretto - Análise estatística, Coleta de Dados, Conceitualização, Gerenciamento de Recursos, Gerenciamento do Projeto, Investigação, Metodologia, Redação - Preparação do original, Redação - Revisão e Edição, Validação, Visualização; Luciane Maria Both - Aquisição de financiamento, Metodologia, Redação - Preparação do original, Redação - Revisão e Edição, Validação, Visualização; Cleonice Zatti - Redação - Preparação do original, Redação - Revisão e Edição, Validação, Visualização; Lúcia Helena Freitas - Aquisição de financiamento, Conceitualização, Gerenciamento de Recursos, Gerenciamento do Projeto, Redação - Preparação do original, Redação - Revisão e Edição, Supervisão, Validação, Visualização.

Apoio Financeiro O presente trabalho foi realizado com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - Brasil (CAPES) - Código de Financiamento 001.

Conflito de Interesses Os autores declaram que não há conflito de interesses.

 

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