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Revista Brasileira de Psicoteratia

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Rev. bras. psicoter. 2020; 22(2):39-54

Artigo de Revisao

Tratamento do TAG nas terapias cognitivas de terceira geração

GAD treatment third generation cognitive therapies

El tratamiento del TAG em terapias cognitivas de tercera generación

Anna Thallita de Araujoª; Andriza Saraiva Côrrea^b; Ivan Bouchardet da Fonseca Grebotª; Wânia Cristina de Souzaª

Resumo

Abstract

Resumen

 

 

INTRODUÇÃO

O Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG) é caracterizado por ansiedade crônica, flutuante. Além disso, é acompanhado de sintomas psicofisiológicos, principalmente por preocupações frequentes, excessivas e difíceis de controlar. A característica principal do TAG é o processamento autorreferencial negativo, ou seja, preocupações e ruminações¹. De acordo com o DSM-V¹⁰, os critérios diagnósticos incluem ansiedade e preocupações excessivas, acompanhados por uma dificuldade do indivíduo em controlá-las, por um período de pelo menos seis meses, acompanhados de sintomas como inquietação, fadiga, irritação, dificuldade de concentração e prejuízos no sono^{3, 5}.

As preocupações são excessivas - e multifocais em aspectos da vida cotidiana, como saúde, profissão, família, finanças, assim como sobre o futuro. Os temas das preocupações são semelhantes aos da população geral. No entanto, são experienciados de maneira catastrófica por indivíduos com TAG, o que resulta em ambiguidades e incertezas^2,3,4,5,62. Acredita-se que as preocupações ocorrem de forma pictórica ou em pensamentos expressos verbalmente. Preocupações são um estilo de pensamento direcionado para o futuro e análogo à ruminação, no qual está envolvido conteúdo negativo. Indivíduos com TAG apresentam confiança nesse conteúdo semântico e abstrato, que ocasionam sintomas fisiológicos^6,7,8,9.

O TAG é o transtorno de ansiedade mais prevalente em adultos mais velhos¹¹. A idade de início é variável, podendo ter início tanto na infância, quanto na idade adulta ou em idosos. Ele também está associado à diminuição da qualidade de vida e ocorre duas vezes mais em mulheres, com prevalência de 6% dos 13 aos 18 anos e cerca de 20% na população adulta^12,13. Ao longo da vida, sua prevalência é de 5%, acompanhado de outros transtornos mentais^4,14.

Os tratamentos por meio de psicoterapia geralmente são mais recomendados, por produzirem resultados semelhantes ao tratamento medicamentoso, e com isso, apresentam menores taxas de recaída¹⁶. Por mais que a TCC tenha eficácia no TAG, as taxas de resposta são inferiores às de outros transtornos de ansiedade, conforme apresentado por Waters e Craske (2005)¹⁷, onde a taxa de melhora clínica para o TAG variou entre 38% e 63%, comparado auma taxa entre 82% e 85% no transtorno de pânico. Com isso, destaca-se a necessidade de novas pesquisas sobre mecanismos de mudança que melhorem os resultados dos tratamentos a longo prazo^18,61.

Um enfoque que tem ganhado a atenção dos clínicos são as terapias cognitivas de terceira geração. Consideradas técnicas interativas, essas linhas de tratamento surgiram a partir de 1990, e incluem diversos modelos de intervenção, como mindfulness¹⁹, terapia de aceitação e compromisso²⁰, terapia focada na compaixão⁶⁴, terapia comportamental dialética²¹, entre outras. As terapias de terceira geração visam estratégias experienciais e contextuais²², combinadas com a terapia cognitiva e aumentam a eficácia dos tratamentos. Esse modelo integrativo e baseado em evidências atua nas respostas disfuncionais decorrentes dos transtornos^23,24. Com isso, estratégias que combinam técnicas de terceira geração com a TCC tradicional aumentam a eficácia dos tratamentos.

Neste sentido, esta revisão teve como objetivo realizar uma revisão rápida da literatura sobre as terapias cognitivas de terceira geração no tratamento do transtorno de ansiedade generalizada. Especificamente, buscou-se avaliar, por meio da análise de conteúdo, as principais características dos estudos, público-alvo e os principais achados para o tratamento do TAG, e suas limitações.


MÉTODO

Foi desenvolvida uma rápida revisão sistematizada da literatura, que abrangeu o período de 2014 a 2020. Foram examinados artigos indexados nas bases de dados PubMed e PsycINFO, no idioma inglês. Os descritores utilizados - combinados com "treatment"e"generalized anxiety disorder" - foram: "cognitive behavioral therapy", "dialectical behavior therapy", "acceptance and commitment therapy", "metacognitive therapy", "mindfulness", "emotional regulation", "schema therapy", "compassion focused-therapy"e"cognitivethird generation". Optou-se pela combinação de termos para uma busca mais focada no tema. Para a busca na base de dados PubMed, foi utilizado o Medical Subject Headings (MeSH). Os termos foram cruzados com o operador booleano "AND".

Foram incluídos apenas estudos empíricos, ensaios clínicos abertos e controlados, meta-análises e estudos de casos que apresentassem as evidências do tratamento das terapias de terceira geração no TAG. Foram excluídas publicações que não correspondiam aos anos delimitados, pesquisas com o objetivo apenas de validação de escalas, tratamento combinado com fármacos ou outras intervenções de tratamento.

Foram encontradas 93 publicações relacionadas ao tratamento do TAG pelas terapias de terceira geração, que foram subsequentemente analisadas em função de sua pertinência com o objetivo proposto. Com base na leitura dos resumos, foram excluídos 56 estudos. Dessa forma, 37 artigos foram incluídos na presente revisão e analisados qualitativamente. A Figura 1 apresenta o fluxograma PRISMA usado na seleção das publicações.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Visando responder aos objetivos do estudo, os dados foram agrupados de acordo com as terapias selecionadas de terceira geração, para então proceder à análise integral de conteúdo dos artigos de forma qualitativa. Dentre os 37 artigos que compuseram a amostra, 17 eram ensaios clínicos randomizados, 7 eram ensaios clínicos não-randomizados, 2 revisões de literatura, 5 estudos de casos, 6 de natureza exploratória. A Tabela 1 apresenta os artigos incluídos na análise integral, agrupados por terapia utilizada, tipo de estudo e país de origem. A maioria dos artigos tinham como público alvo adultos.




Tabela 1. Informações sobre os artigos analisados. Legenda: RE: Regulação Emocional; TAC: Terapia de Aceitação e Compromisso; TE: Terapia do Esquema; TCD: Terapia Comportamental Dialética; TFC: Terapia Focada na Compaixão; EC-R: Ensaio clínico randomizado; EC-NR: Ensaio clínico não-randomizado.


Regulação emocional

A Terapia de Regulação Emocional (TRE) surgiu nas duas últimas décadas como tópico de pesquisa na área clínica²⁵ e tem como princípios tradicionais e contemporâneos, os derivados da Terapia Cognitivocomportamental. Além disso, a TRE intervém em aspectos emocionais, cognitivos e motivacionais. O modelo de Mennin, Fresco, O'toole & Heimberg (2013)²⁶ caracteriza os transtornos de estresse influenciados pela experiência emocional elevada^27,1.

As técnicas mais utilizadas para a avaliação da regulação emocional envolvem medidas psicofisiológicas, instrumentos de autorrelato e exames de neuroimagem²⁵. Acredita-se que os déficits na regulação das emoções influenciam na manutenção da psicopatologia.

Em relação ao TAG, as experiências emocionais são processos cognitivos repetitivos, como a ruminação e preocupação. Em longo prazo, a preocupação desenvolve emoções negativas e excitação fisiológica²⁹. Os processos autorreferenciais negativos e a emotividade intensa são processos característicos da desregulação emocional^1,27.

Nos artigos encontrados, o tratamento é apresentado por algumas fases, sendo elas: 1) psicoeducação e implementação de novas habilidades sobre a consciência de regulação das emoções. Geralmente é composta por oito sessões, em que os pacientes aprendem a regulação de atenção e de metacognição e; 2) desenvolvimento de habilidades de comportamentos proativos de acordo com os objetivos de vida. É composta por exercícios de exposição em imaginação e diálogos internos^29,27. O tratamento também inclui conceituação de caso, relacionamento tranquilizador, tarefas experienciais que superam a esquiva e preocupação, tarefas experienciais que transformam sentimentos dolorosos crônicos em emoções mais adaptativas¹², bem como a conceituação de caso para abordar a autorreferencialidade negativa do paciente. Com isso, é possível identificar estressores específicos. Geralmente tem formato de 20 sessões, com eficácia na redução da ansiedade, diminuição da preocupação, aumento da qualidade de vida³⁰. Foi possível perceber que nos estudos, de maneira uniforme, os efeitos do tratamento foram mantidos por um período de três a nove meses após seu término^1,27.

No tratamento do TAG, as intervenções são mais metacognitivas. Os estudos apresentam evidências que a regulação emocional e a atenção consciente medem sobre os efeitos clínicos de ansiedade, preocupação, depressão e na qualidade de vida. Em nível de processamento, a ruminação e a preocupação demonstram tanto similaridade quanto dissimilaridade¹.

Terapia de Aceitação e Compromisso

A Terapia de Aceitação e Compromisso (TAC) foi desenvolvida por Steven Hayes, no final dos anos 90^31,33. Para o TAG, ela tem um suporte de evidências científicas e estudos que indicam que pode ser tão eficaz quanto a TCC. Integra ainda abordagens comportamentais tradicionais com Mindfulness e aceitação^32,33,18,35.

TAC para o TAG busca diminuir cognições relacionadas à ansiedade e com foco na mudança de comportamento referentes aos valores do cliente. Sua premissa é praticar a aceitação de emoções e pensamentos problemáticos que não possuem a necessidade de serem controlados, além do comprometimento com a ação de acordo com valores. Estudos de metanálise apoiam sua eficácia³⁵.

Um estudo com três casos foi realizado³⁶ em caráter experimental e clínico de TAG, em que os pacientes passaram por um tratamento de 10 sessões. Com isso, os participantes apresentaram resultados significativos e mudanças pós-tratamento na intensidade dos sintomas, com aumento da aceitação e flexibilidade psicológica^36,37.

Geralmente, o objetivo da TAC é ensinar o paciente a aceitar a ansiedade e aprender a lidar com respostas indesejadas, pensamentos, sensações físicas e imagens mentais³⁶. Parte do tratamento envolve o que é chamado de "desfusão cognitiva", considerada habilidade de afastar os pensamentos¹⁸. O tratamento da TAC mostra ao paciente que a sensação de luta e controle interferem no seu funcionamento e corroboram com a manutenção da ansiedade.

Um estudo feito por Kocovski, Fleming, Hawley, Ho & Antony (2015)³⁸ investigou as seguintes intervenções: aceitação, comparando com a TCC, Mindfulness e terapia de grupo baseada em aceitação em pacientes com ansiedade. Os resultados apontam dados significativos e o modelo da aceitação foi considerado o mais adequado. Ainda assim, diferentes intervenções dentro do espectro da TCC visam mecanismos comuns¹⁸.

Apesar dos atuais e crescentes suportes empíricos, alguns autores apontam que a TAC não pode ser considerada um modelo de intervenção bem estabelecido, devido às poucas replicações e a baixa qualidade dos estudos³⁷.

Mindfulness

Mindfulness (ou atenção plena) é uma vertente de meditação com base em tradições budistas e, nos últimos anos, tem sido aplicada ao tratamento de diversos transtornos mentais^34,39,40,41. A atenção plena referese à habilidade do aumento da consciência em experiências do momento presente, como pensamentos, sensações corporais, aceitação, meditação e não julgamento (encorajamento de cognições não julgadoras). Ela envolve três funções cognitivas, como inibição (estratégia de controle cognitivo para resolver dois conflitos entre duas situações concorrentes), mudança de atenção e atenção sustentada^42,43.

Embora a TCC seja escolhida como tratamento eficaz para o TAG, treinamentos de relaxamento apresentam efeitos positivos e promissores. Estudos apontam que as descobertas desses protocolos resultam na diminuição de sintomas de ansiedade e estresse. Um estudo com 4.452 indivíduos que foram treinados com Mindfulness, demonstraram cerca de 42% de diminuição em encontros clínicos. Os resultados são mais significativos quando associados à TCC^44,40,45.

Para o estudo de Daitch (2018)⁴³, as abordagens de Mindfulness são consideradas relativamente bem-sucedidas, pois os pacientes com TAG apresentaram melhora quanto à depressão, ansiedade e excesso de preocupações, com resultados presentes no seguimento de três meses após o tratamento. Resultados de estudos controlados e não controlados apresentam melhoras após as intervenções de Mindfulness, além de efeitos benéficos à saúde^40,41.

Estudos conduzidos com atenção plena mostraram melhoras na taxa de autocompaixão, pensamentos de preocupação e ruminativos e novas habilidades de enfrentamento³⁴. A partir do momento em que os pacientes aprendem a direcionar a mente para o momento presente, isso acaba influenciando no surgimento de pensamentos mais saudáveis e tornando a atenção plena um processo significativo⁴³. No estudo de Morgan (2014)⁴¹, a prática é feita em 45 minutos, 7 dias por semana. O relaxamento reduz a ansiedade e excitação fisiológica, e a atenção plena direciona e observa os processos de atenção⁴².

Sabe-se, no entanto, que a prática e os resultados do Mindfulness são limitados e que os de longo prazo são escassos, mesmo nos estudos que acompanham os resultados em um período maior após o tratamento. Em um estudo com 19 pacientes, que passaram por 8 semanas de treinamento de redução de estresse baseado na atenção plena e com acompanhamento de três meses, os resultados foram significativos e trouxeram melhora na ansiedade e no sono, mas como também avaliaram sintomas depressivos, os ganhos em relação à depressão não foram mantidos⁴¹.

O estudo de Morgan e colaboradores (2014)⁴¹ avaliou a prática continuada do Mindfulness após o tratamento de 16 semanas, com prática formal e informal. Os resultados apontam melhorias significativas no decorrer de 6 meses após o tratamento, interferindo na qualidade de vida, gravidade dos sintomas de TAG e nas preocupações. Para Hoge (2015, 2017, 2018), o tratamento da TCC baseada em Mindfulness apresenta respostas mais duráveis.

Terapia Comportamental Dialética

A Terapia Comportamental Dialética (DBT) é oriunda das ciências comportamentais, do Mindfulness, filosofia oriental e das práticas psicodinâmicas. A princípio, foi desenvolvida para o tratamento do transtorno de personalidade borderline mas, nos últimos anos, sua aplicabilidade em outros transtornos tem sido pesquisada⁴⁶.

Gómez e colaboradores (2017)⁴⁷ fizeram um estudo de caso único, com um paciente vítima de queimaduras e sintomas de ansiedade, como preocupações e ruminações. O estudo objetivava avaliar a eficácia do Mindfulness, implementado por sessões de DBT para a diminuição de emoções negativas e o aumento de emoções positivas. O paciente apresentou melhora nos sintomas, com diminuição das emoções negativas. Entretanto, notam-se as limitações científicas do estudo: um único participante e sem grupo controle; paciente recebendo medicações; tratado também por sessões de TCC e; sem investigação de efeitos a longo prazo, enviesando, portanto, os resultados apresentados.

Terapia Metacognitiva

A Terapia Metacognitiva desenvolvida por Wells e Matthews (1995)^48,49,50 apresenta resultados maiores ou semelhantes à TCC para transtornos depressivos e transtornos de ansiedade⁵¹. Sua eficácia concentra-se no processo do pensamento e não no conteúdo do pensamento em si. Também se baseia na premissa de que o paciente tem um estilo de pensamento chamado "síndrome atencional cognitiva" e com isso, fica preso em emoções negativas. Exemplos disso são a preocupação e a ruminação⁵².

Os objetivos da Terapia Metacognitiva são a diminuição de crenças negativas e o uso de estratégias alternativas que auxiliam o paciente na regulação das preocupações. No caso do TAG, as crenças positivas consistem na ideia de que a preocupação pode ser benéfica, como se fosse uma estratégia de enfrentamento para o futuro, mantendo a ansiedade. De acordo com isso, a preocupação pode ajudar o paciente a estar preparado para futuras situações e crenças negativas, e a preocupação além de incontrolável, é perigosa. As crenças negativas são o que distinguem a preocupação normal da patológica^50,49,53,51.

O tratamento é composto por técnicas de monitoramento de atenção externa, proibição de ruminação e preocupação, atenção plena e modificação de crenças⁵². No TAG, o objetivo principal é identificar as crenças metacognitivas positivas e negativas acerca da preocupação. São cinco módulos de tratamento: formulação de caso; modificação de crenças sobre perigo e controle da preocupação; desafio das crenças positivas e exame de vantagens da preocupação; estratégias de enfrentamento; e prevenção de recaídas^53,54.

Foi possível encontrar evidências de reduções significativas de crenças metacognitivas positivas e negativas entre o pós-tratamento e trêsmeses seguidos^55,56. No estudo de McEvoy e colaboradores (2015)⁵⁶, a frequência de pensamentos automáticos relacionados à ansiedade e depressão também diminuíram, embora não tenham sido foco de intervenção no estudo. Os autores puderam supor que redução desses pensamentos são efeitos colaterais da intervenção nas crenças metacognitivas.

Os estudos apontam que a Terapia Metacognitiva emergiu para suprir as deficiências da TCC⁴⁹. Estudos de metanálise mostram que a Terapia Metacognitiva teve resultados significativos quando comparados a grupo controle de pacientes com TAG. Foi considerado um tratamento altamente eficaz devido a magnitude das mudanças e taxas de recuperação^49,50. De acordo com as taxas clínicas de respostas, 65% dos pacientes tiveram boa recuperação em comparação a 38% da TCC. Foi possível observar melhores resultados na redução da preocupação no pós-tratamento.

Os estudos acima possuem limitações como número reduzido da amostra^50,54,56 e com isso, validade estatística reduzida. No entanto, os estudos foram significativos com a adaptação da Terapia Metacognitiva para crianças^51,54,50.

Terapia focada na compaixão

A Terapia Focada na Compaixão (TFC) foi desenvolvida por Paul Gilbert (2009)⁶⁴ e tem como principais objetivos, proporcionar que o paciente seja menos hostil consigo mesmo e a promover motivação compassiva frente ao processo de mudança⁶⁴. A compreensão da ansiedade pela TFC pode ser através da hipótese de que experiências negativas de apego desencadeiam um sistema de ameaça superdenvolvido^65,66. Geralmente, pessoas auto compassivas apresentam níveis mais baixos de ruminação e autocrítica⁶⁶. A TFC desativa o sistema de ameaças e ativa o sistema auto-calmante através da autocompaixão.

Mackintosh e colaboradores (2017) indicaram em uma metanálise um grande tamanho de efeito para associação entre níveis mais altos de compaixão e níveis mais baixos de psicopatologia⁶⁵, porém, a população incluída nos estudos era não-clínica. Com isso, um estudo procurou investigar se a autocompaixão possui de fato relação com a psicopatologia em uma população clínica⁶⁵. Tal estudo teve como amostra 74 adultos, com sintomas depressivos e ansiosos, a partir da escala de autocompaixão (The CompassionScale)⁶⁵ e concluíram que baixa autocompaixão está associada a maiores níveis de sofrimento emocional em pacientes com sintomas mistos de ansiedade e depressão, o que replica os achados das amostras não-clínicas. O fato da amostra ser composta por pacientes com sintomas mistos de ansiedade e depressão, e não apenas TAG, é considerado como principal limitação deste estudo.

Um segundo estudo utilizou 4 semanas de sessões, comparando a TFC com a TFC integrada à atenção plena, com 73 participantes com sintomas de ansiedade, depressão e estresse. Participantes de ambos os grupos experimentais apresentaram diminuição na ruminação, depressão, ansiedade e estresse⁶⁶, mas a melhora significativa foi encontrada no grupo de TFC integrado à atenção plena para os sintomas ansiosos⁶⁶.

Terapia do esquema

Esquemas Cognitivos foram originalmente explicados por Beck e seu desenvolvimento está relacionado com a manutenção de alguns transtornos psicológicos. Posteriormente, Young os definiu como padrões amplos e profundos sobre os relacionamentos e o self, com elementos emocionais, cognitivos, sensações corporais e memórias^57,58,59,60. Teoricamente, os estudos são mais voltados para transtornos crônicos, como os de personalidade. No entanto, alguns estudos mostraram que os esquemas podem estar associados aos sintomas de ansiedade, como no transtorno de ansiedade social, TEPT, pânico, TOC e TAG^28,57.

A teoria dos esquemas é separada em domínios, que são nível organizacional e temático de esquemas. O domínio que mais se apresentou significativo quando avaliado em pacientes com ansiedade, foi o de autonomia e desempenho prejudicados^28,60,57. Ele é caracterizado por indivíduos com crenças de que se sentem dependentes, vulneráveis, não conseguirão sobreviver ou que algo terrível acontecerá com eles. Também foi possível investigar que os domínios de hipervigilância e direcionamento para o outro possuem um papel ativo no disparo da ansiedade⁵⁷.


CONCLUSÃO

O objetivo deste estudo foi revisar publicações que investigaram o tratamento do TAG a partir de estratégias de terapias cognitivas de terceira geração. Foi possível perceber que grande parte dos estudos demonstraram melhora nos sintomas ansiosos em pacientes, como no caso da TCC baseada em regulação emocional, mindfulness, TAC, e a terapia metacognitiva. Entretanto, quando uma das TCC's de terceira geração era integrada à TCC tradicional, os resultados foram mais significativos durante o tratamento e os efeitos se mantiveram a longo prazo. Desta forma, compreende-se que a utilização conjunta das terapias de terceira geração, obtém melhores resultados em pacientes com TAG.

Por mais que estes dados apontem para o alívio de sintomas de TAG, é importante ressaltar que devido às limitações encontradas nos estudos, as terapias de terceira onda precisam ser mais investigadas. Uma das limitações refere-se a escassez de pesquisas sobre Terapia do Esquema, Terapia Comportamental Dialética e a Terapia Focada na Compaixão. Além disso, os estudos randomizados apresentavam um número pequeno das amostras e poucos eram estudos randomizados. E, por fim, alguns estudos não se aprofundaram em estratégias e técnicas somente em amostras de participantes com TAG, explorando outras patologias concomitantes. Estudos futuros tendem a se beneficiar ao explorar amostras maiores, de modo a melhorar a, validade estatística e possibilitar replicações.


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ª Universidade de Brasília, Instituto de Psicologia, Departamento de Processos Psicológicos Básicos - Brasília - Distrito Federal - Brasil
^b Instituto Cognitivo - Santa Maria - Rio Grande do Sul - Brasil

Correspondência

Anna Thallita Araujo
e-mail: annatharaujo@gmail.com

Submetido em: 02/03/2019
Aceito em: 01/07/2020

Contribuições: Anna Thallita Araujo - Coleta de Dados, Conceitualização, Gerenciamento do Projeto, Investigação, Metodologia, Redação - Preparação do original, Redação - Revisão e Edição, Software, Validação; Ivan Bouchardet da Fonseca Grebot - Coleta de Dados, Redação - Preparação do original, Redação - Revisão e Edição; Andriza Saraiva Côrrea - Redação - Revisão e Edição, Supervisão, Visualização; Wânia Cristina de Souza - Supervisão.

Instituição: Universidade de Brasília (UnB)

 

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