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Revista Brasileira de Psicoteratia

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Rev. bras. psicoter. 2020; 22(1):39-52

Artigo de Revisao

Métodos cognitivos e comportamentais para quando o paciente não está disponível para parar de beber

Cognitive and behavioral methods when the patient is not available to stop drinking

Métodos cognitivos y conductuales para cuando el paciente no está disponible para dejar de beber

Samuel Pombo^a,b

Resumo

Abstract

Resumen

 

 

INTRODUÇÃO

Os Transtornos Relacionados ao Álcool (TRA) e os Transtornos Aditivos (TA)definem patologias do comportamento com um curso clínico heterogéneo ¹.Historicamente, o seu tratamento tem sidocaracterizado pela prescrição de abstinência total (desintoxicação), seguido de umaabordagem de prevenção de recaída relativamente "forçada". Por exemplo, por meio de uma estadia num ambiente terapêutico de maior controlecomportamental "externo" (clínicas ou comunidades terapêuticas) ou através da utilização de medicamentosaversivos². Embora os tratamentos orientados para a abstinência possam ser úteis para muitos pacientes com TRA (pe., com dependência física), outros não obtêm qualquer tipo de ajuda porque os modelos tradicionais parecem não se adequar aos seus padrões de consumo ou aos seus objetivos terapêuticos. Ocorre uma relutância em procurar ajuda porque se teme ser envolvido num tratamento que não corresponde à visão do que é necessário³. Em outras situações, o afastamento do sistema terapêutico tem a ver com o receio deserrotulado de "alcoólatra", o qual parece ser o principal fator a adiar ou a obstruir a procura de ajuda para as TRA^4,5. Na verdade, catalogar o paciente de "alcoólatra" como condição para receber tratamento ou recomendar abstinência total é, na maioria das vezes, apenas uma garantia de maior resistência à mudança e ao tratamento.

A este propósito, e de acordo com as guidelines do National Institute of Health and Clinical Excellence para a prática clínica no âmbito dos TRA e TA, recomenda-se como princípios gerais de intervenção: efetuar uma intervenção motivacional logo como parte integrante da avaliação inicial, em que esta deve conter os elementos de entrevista motivacional; disponibilizar intervenções para promover a abstinência, prevenir a recaída ou beber moderadamente (quando apropriado); para os indivíduos com dependência moderada propor inicialmente uma intervenção psicológica (por ex., terapias cognitivo-comportamentais); para indivíduos dependentes que tenham um parceiro(a) regular que está disposto a participar no tratamento, sugerir terapia de casal; para indivíduos com TRA que não tenham respondido às intervenções psicológicas, ou que especificamente solicitaram uma intervenção farmacológica, considerar a introdução de acamprosato ou naltrexona oral em combinação com uma intervenção psicológica e para indivíduos com dependência grave, considerar tratamento médico especializado⁶. No essencial, assume-se que a abstinência absoluta não é condição sine qua non para se receber tratamento e se recomenda que se deva ter em consideração todo um vasto leque de intervenções terapêuticas para além das abordagens clássicas para tratar os TRA, sendo os objetivos terapêuticos aferidos em razão da gravidade do caso, do subtipo clínico de adição e da motivação do individuo^7,8.

A terapia psicológica para os TRA e TA visa genericamente resolver a ambivalência, melhorar o reconhecimento e o controle dos estímulos associados ao consumo de álcool e o craving ("fissura"), reduzir os danos relacionados ao álcool e prevenir a recaída. As técnicas terapêuticas devem ser fornecidas no contexto de uma aliança terapêutica bem desenvolvida numa terapia que se quer estruturada e orientada por objetivos⁷. O modelo cognitivo-comportamental, muitas vezes aludido como uma abordagem mais diretiva, concentra-se nos padrões disfuncionais de pensamento e comportamento. Ao longo dos anos, as abordagens cognitivas e comportamentais para osTRA têm demonstrado evidência científica da sua eficácia, designadamente as intervenções de inspiração motivacional, treino de competências sociais e a prevenção de recaída^2,9,10.

As taxas de adesão aos tratamentos comportamentais para os TRA que requerem abstinência total ao álcool são precocupantes¹². Para além disso, no contexto clínico parece existir uma divergência de interesses entre pacientes com TRA e profissionais de saúde mental, relativamente ao apoio psicoterapêutico. Enquanto os profissionais de saúde mental estão mais engajados em disponibilizar terapias psicológicas com os pacientes abstinentes^9,12, é disso exemplo o modelo de prevenção da recaídade Marlatt e Gordon⁹, algumas evidências sugerem que a receptividade dos pacientes para apoio psicoterapêutico após a abstinência do álcool é limitada¹¹. Num estudo verificou-se que a maioria dos pacientes que procuraram tratamento para os TRA não consideravam a necessidade de tratamento nem apoio psicológico após a desintoxicação do álcool e que mais de 40% dos que completaram a desintoxicação não iriam participar em algum tipo de intervenção pósdesintoxicação¹¹. Estes dados permitem pensar que, efetivamente, o contacto terapêutico com o paciente desintoxicado ou abstinente é incerto (muitos abandonam o tratamento¹²) e que o período em que este usa álcool parece ser bem mais importante do que se poderia esperar, não devendo ser desperdiçado com o: "procure-me só quando estiver motivado para parar de beber!". Deste modo, a questão que se coloca é: o que fazer quando o paciente com TRA procura ajuda mas não quer parar de beber? ou não está ainda preparado para tomar uma decisão de abstinência total do álcool? Que abordagens ou técnicas comportamentais se devem utilizar? A este propósito, a literatura já disponibiliza alguns métodos comportamentais que permitem repensar radicalmente os tratamentos tradicionais, os quais se apresentam como menos intrusivos, restritivos e dispendiosos, mais apelativos aos pacientes e obviamente com provável bom resultado, por exemplo, com um efeito protetor para a saúde^6,11,13.

Neste artigo pretende-se fazer uma revisão dos métodos comportamentais utilizados no uso nocivo e nos TRA para quando os pacientes não planejam parar de beber ou ainda não estão disponíveis para essa decisão.


METODOLOGIA

O presente artigo de revisão da literatura incide sobre várias abordagens motivacionais, cognitivas e comportamentais, adequada aos TRA e TA, e que podem ser utilizadas quando opaciente não está abstinente do consumo do álcool, não planeja ou não manifesta uma intenção formal de parar de beber. Importa referir que esta revisão não tem como objetivo apurar exaustivamente todas as abordagens psicossociais disponíveis na literatura para os TRA mas sim apresentar, com rigor descritivo, algumas das abordagens comportamentais inovadoras para os TRA, desenhadas especificamente para o período ativo de consumo do álcool, já com algum respaldo científico. Em complemento, foi realizada uma pesquisa bibliográfica que abrangeu as seguintes bases de dados eletrónicas e motores de busca: Cochrane library, Medline (Pubmed), Sciencedirect, Web of Knowledge, PsycINFO, PsycARTICLES, EBSCO PUBLISHING e Scielo (Scientific Electronic Library Online).A estratégia de pesquisa combinou os seguintes descritores/headings pré-definidos (Medical Subject Headings, MeSH) e outros termos importantes: "Behavioral Interventions", "Counseling interventions", "Alcohol use disorders", "Alcohol dependence", "Drinking". Além de artigos publicados em revistas científicas, incluiu-se também a literatura publicada em livros ou jornais disponíveis comercialmente. Também foi analisada as listas de referências bibliográficas dos artigos identificados por esta investigação. Esta revisão oferece citações representativas em vez de completas. Artigos que contemplavam abordagens psicológicas comportamentais ajustadas para pacientes em período de abstinência do álcool, nomeadamente prevenção da recaída, foram excluídos da análise.


RESULTADOS

Serão analisadas em detalhe 5 abordagens comportamentais: 1. Intervenção Comportamental para Preparação da Abstinência, 2. Intervenção Motivacional BRENDA, 3. Método Comportamental de Extinção de Sinclair, 4. Técnicas de Moderação e Controle do Consumo do Álcool e 5. Experiência de um Mês de Abstinência.

1. Intervenção Comportamental para Preparação da Abstinência (ICPA)

A ICPA^11,14,15,16 é uma abordagem apropriada para um subtipo de pacientes que apresentam uma dependência do álcool com sintomatologia de privação fisica^1,14 mas que não vão iniciar de imediato uma desintoxicação do álcool medicamente assistida. Este modelo pode ser aplicada enquanto o paciente aguarda uma desintoxicação em ambulatório ou um internamento hospitalar. Tem como objetivo terapêutico preparar o paciente para parar futuramente o consumo do álcool. Este novo paradigma de tratamento reconhece as evidências que mostram o efeito adverso que a desintoxicação medicamente assistida poderá ter no funcionamento cognitivo^17,18, o papel protetor limitado que a medicação usada na desintoxicação tem^18,19 e a limitada participação dos pacientes desintoxicados em programas de prevenção de recaídas¹¹. Repetidas tentativas de desintoxicação podem ter um impacto negativo no funcionamento cognitivo. Este fato pode explicar a deterioração cognitiva evidente nos pacientes que tem um padrão de consumo pouco estável com frequentes alternâncias entre intoxicações e interrupções abruptas do álcool. Deste modo, a ICPA concentra-se na estabilização da quantidade e do padrão de consumo do álcool e nas mudanças de estilo de vida, de forma a recuperar o controle parcial sobre o consumo de álcool e preparar um plano posterior de desintoxicação. É uma abordagem que, para além de preparar o individuo para a desintoxicação, propõe-se a ajudar o paciente a alcançar e sustentar a abstinência. Por via da estabilização do padrão de consumo, permite ao paciente recuperar o controle parcial sobre o processo de tomada de decisão envolvido no uso do álcool^20,21 e ganhar a confiança (autoeficácia) previamente perdida pelo processo mantido de falta de controle sobre a substância.

A tabela 1 apresenta os resultados de uma avaliação clínica longitudinal do modelo ICPA¹⁵.

A abordagem solicita que o doente estabilize e tente controlar o seu consumo: "hoje vamos discutir e explorar formas de estabilizar e controlar o seu consumo do álcool por um curto período de tempo enquanto se prepara para parar de beber" (Mensagem: Use o álcool como se fosse "medicação"). Se explora os sintomas associados ao consumo do álcool mais difíceis de o paciente lidar. O objetivo deste exercício é preparar os pacientespara entender o conceito de controle e estabilidade e como os sintomas serão reduzidos através do consumo do álcool. Se discute também a importância da estabilidade e do controle. Se explica que a redução será apenas segura e produtiva num contexto de estabilização do consumo e que reduções maiores impróprias levam na maioria das vezes a um aumento do consumo de álcool e a um malefício geral. Para estabilizar o consumo, se introduz regras como: evitar flutuações e reduções heroicas, ter tempos de beber estáveis, fazer redução por etapas, melhorar a hidratação e a nutrição. Podem igualmente ser sugeridas estratégias de controlo do consumo (ver tabela 2).




Se perspetiva a interrupção do consumo sem compromisso definitivo e se explora o "vazio" que ficará quando o álcool for descontinuado (Como acha que se vai sentir?). Seguidamente se deve abordar as várias formas de lidar com esse "vazio".

A mensagem-chave de que o paciente JÁ ESTÁ EM TRATAMENTO deve ser reforçada. Diga-lhe: "O seu processo já começou, já se está a desintoxicar ao estabilizar e reduzir o seu consumo". Se recomenda também que o paciente seja alertado para os riscos da abstinência de álcool e explicado o que é uma desintoxicação e a importância de preparar a desintoxicação: na privação o cérebro permanece hiperativo e superexcitado, o que é tóxico para o cérebro. Desintoxicações repetidas tornam a pessoa menos capaz de lidar com o estresse e os períodos de abstinência se tornam cada vez mais curtos e as recaídas por mais tempo e mais graves^17,18.

2. Intervenção motivacional BRENDA

A abordagem BRENDA^22,23,24 (*acrónimo abaixo) nasceu como abordagem psicossocial expressamente desenhada para apoiar a eficácia de certos medicamentos antagonistas opióides, os quais podem ser usados em uma perfectiva comportamental de "redução de danos"^2,20. Na prática clínica, os componentes da abordagem BRENDA integram atualmente as orientações e as boas práticas do tratamento dos TRA e TA⁶. Se aconselhauma intervenção motivacional ao longo do todo o acompanhamento terapêutico, desencorajando claramente o uso de métodos confrontativos e punitivos. Está abordagem está partcularmente indicada para os casos de uso nocivo do álcool ou com uma dependência moderada.

A abordagem BRENDA define 6 etapas:

B (Biopsychosocial evaluation) - embora a avaliação deva ser por definição abrangente, muitas vezes, elaacaba por incidir tendencialmente na componente biológica. Este modelo contempla uma avaliação integradarecorrendo ao modelo biopsicossocial. Embora possa incluir evidentemente uma história clínica detalhada e a pesquisa de marcadores bioquímicos, destaca também uma avaliação criteriosa da condição psicológica e social do paciente. A avaliação da saúde psicológica e do funcionamento social é importante em uma variedade de condições médicas, e isso é especialmente verdadeiro para os TA. Por exemplo, a comorbilidade psiquiátrica é bastante comum²⁵.

R (Report to the patient on assessment) - a devolução da informação resultante da avaliação deve ser efetuada sob os princípios da abordagem motivacional.O clínico não deve se servir dos dados clínicos para fortalecer a argumentação e endurecer o confronto.O confronto e a argumentação excessiva são contraproducentes e conduzem o paciente a um estado defensivo de maior intensidade, aumentando assim a sua resistência e diminuindo a probabilidade de mudança. É de um ambiente acrítico e de apoio que se proporciona um espaço para a mudança natural ao invés da imposição. A argumentação e confronto imprimem uma luta de poder infrutífera. No sentido de prevenir ou reverter esta interação potencialmente nociva, o clínico deve saber tolerar e compreender as "resistências" dos pacientes²⁴. Se sugere quea informação da avaliação deve ser devolvida ao paciente à medida que se vai aferindo a reação imediata a essa comunicação. Isso permitirá ao clínico, em modo de conversação, ajuizar o estágio motivacional.O diagnóstico também deve ser comunicadode uma forma motivacional.Procurando, por exemplo, qual o termo que o pacientemelhor aceita paracaracterizar o seu problema ("bebedor compulsivo"), podendo até utilizar expressões do próprio discurso do paciente. Caso contrário será rejeitado (exemplo: "alcoólatra"; "viciado").

E (Empathic understanding of the patient's problema) - postula a compreensão empática do problema do paciente, não apenas de uma forma conceitual do próprio (clínico), mas sim de uma forma interventiva. Ou seja, o clínico deve formular verbalizações, gestos empáticos que comunicam ao paciente que o está a compreender ("vejo que está frustrado por não ter conseguido o que queria".). A expressão empática é sustentada pelos princípios da aceitação incondicional, respeito e escuta reflexiva. A empatia traduz um processo de escuta reflexiva que clarifica e amplia a experiência pessoal do paciente, sem impor a opinião pessoal do terapeuta. Permite a compreensão fundamental da experiência vivencial do paciente, respeitando a sua autonomia e liberdade de escolha. Por exemplo, ser empático é ter uma atitude de validação das emoções negativas que normalmente aparecem num encontro terapêutico marcado pela zanga, humilhação, ressentimento ou ansiedade²⁶.

N (Needs expressed by the patient that should be addressed) - reconhece que as necessidades individuais dos pacientes devem ser respeitadas e identificadas colaborativamente na consulta. Isso pode feito abordando a ambivalência típica dos pacientes com TA. Normalmente os pacientes comparecem no contexto clínico (hospitalar ou de cuidados de saúde primários) em registo de ambivalência face à mudança, e mum duelo motivacional interno entre os custos e os benefícios de mudar. Há uma dissonância entre o "querer" e as "necessidades" (ganhos do consumo). Exemplo: o paciente até pode aceitar que tem um problema, mas. existe a crença de que o problema é controlável: "Quero parar mas continuo a beber.".

D (Direct advice on how to meet these needs) - Oferece todas as opções de tratamento e procura encontrar as melhores intervenções de forma a atendar as necessidades específicas do paciente (Opinião/ sugestão diretiva). Os objetivos não devem ser impostos unilateralmente pelo clínico. Se negoceia o plano de mudança. Isso pode envolver a definição de metas, brainstorming sobre opções de mudança, averiguar a viabilidade do plano ("acha que o consegue por em prática?") etc. A eficácia dos objetivos será superior se os objetivos foram pessoalizados, ou seja, incorporando as motivações pessoais do paciente. Se considera todas as abordagens psicológicas e farmacológicas disponíveis⁶.

A (Assessing and adjusting treatment) - preconiza o acompanhamento longitudinal do paciente tendo como orientador a flexibilidade. Para o efeito, o clínico deve conferir ao longo de todo o processo a multiplicidade de respostas e comportamentos do paciente às suas sugestões e ajustar o tratamento sempre que necessário. O processo de revisão pode ocorrer periodicamente ao longo de várias semanas ou meses e consiste fundamentalmente numa reavaliação dos problemas, reforço de qualquer mudança positiva (por mais pequena que pareça ser) e avaliação dos objetivos com eventual redefinição de metas, se necessário.

3. Método comportamental de extinção de Sinclair

O Método comportamental de extinção de Sinclair, ou método Sinclair, como é vulgarmente conhecido, é um método de extinção comportamental farmacológica que tem como objetivo terapêutico a redução do consumo do álcool²⁷. Dado que se acredita que o reforço positivo do álcool é essencialmente mediado pela libertação de endorfinas - opióides endógenos, ao se bloquear com um medicamento antagonista opiáceo esses receptores, diminuímos supostamente o reforço positivo do álcool. Diminuindo o reforço, o comportamento diminui e irá se extinguir com o tempo. Por outras palavras, se extingue a relação entre prazer e beber.

O método comportamental é o seguinte: se prescreve um medicamento antagonista opióide para o paciente tomar antes de beber. Em seguida, o paciente é instruído para tomar o medicamento um pouco antes de tomar uma bebida (1 hora), devendo continuar a beber como habitualmente. Se o paciente aderir, o autor sugere que as suas taxas de consumo normalmente diminuirão ao longo de vários meses para taxas normais ou abaixo das taxas normais de consumo social. Não haverá necessidade de desintoxicação, porque a desintoxicação ocorrerá de forma natural e gradual (e, portanto, com segurança) durante um período de meses²⁷. Existem 3 paradigmas clínicos em que este método comportamental de extinção pode ser aplicado: 1. quando a desintoxicação não é necessária, 2. em modo extinção seletiva - usado apenas antes dos episódios expectáveis de consumo e 3. tratamento indefinido (abordagem "redução de danos"). Esta intervenção comportamental apenas poderá ser conduzida por profissionais médicos.

4. Técnicas de moderação/controle do consumo do álcool

Embora controverso²⁸, a literatura tem mostrado que, em alguns casos, o controle do uso do álcool pode ser um objetivo alcançável em indivíduos com TRA^29,30. Os resultados do tratamento de um ano foram relatados em 70 dependentes do álcool do sexo masculino que foram incluídos num projeto que envolvia várias técnicas da "terapia do comportamento". Os achados apoiaram a visão de que alguns pacientes podem adquirir e manter um comportamento controlado de uso do álcool durante pelo menos um período de acompanhamento de 1 ano³¹. Posteriormente, um estudo em 70 bebedores-problema, em tratamento cognitivo-comportamental direcionado ao consumo controlado, veio confirmar os mesmos resultados aos 6 meses e 2 anos³².

As técnicas de moderação/controle do uso do álcool se aplicam quando o paciente tem como objetivo terapêutico moderar o uso do álcool. As abordagens de moderação enquadram-se no modelo geral de "redução de danos", no qual as estratégias de tratamento são planejadas para minimizar os danos associados aos comportamentos aditivos. O treino de moderação é muito diferente de simplesmente encorajar o paciente a "usar o controle". É uma intervenção que responsabiliza o paciente e o trata como adulto capaz de tomar as suas próprias decisões. O treino de moderação é apresentado ao paciente como uma oportunidade de recolha de informação sobre o problema. Ajudar a descobrir pontos problemáticos ou situações de risco, refletir sobre os limites apropriados do consumo e aprender alternativas que possam ser úteis para apoiar o consumo moderado de álcool. O paciente e o clínico analisam os dados dessa experiência para fazer inferências adequadas sobre as modificações, seja no comportamento ou nos parâmetros de consumo, para que se alcance o objetivo final - beber com maior segurança e sem problemas. O treino passa por definir critérios, regras, limites e ajudar o individuo a aprender a beber de forma diferente. Por exemplo: beber mais devagar, espaçar deliberadamente as bebidas, intercalar água ou refrigerantes entre bebidas alcoólicas, ter sempre água ou outra bebida não alcoólica disponível, se fidelizar a uma bebida não alcoólica, evitar beber para matar a sede, diluir o vinho com refrigerantes, optar por cerveja sem álcool, comer antes de beber, renunciar às bebidas destiladas substituindo-as pelas fermentadas, evitar beber em grupo em padrão de "rodada", não beber vários dias consecutivos, evitar beber em ocasiões emocionalmente complicadas.

5. Experiência de um mês de abstinência

Embora por definição a experiência de um mês de abstinência integre o modelo clínico do treino de moderação do consumo do álcool²⁹, parece ser uma boa opção para casos que estão ambivalentes sobre o seu problema com o álcool. Esta abordagem propõe trinta dias de abstinência que visam aprender mais sobre o papel do álcool na vida do individuo. O período de abstinência também é útil para desfazer padrões de consumo excessivos, identificar "gatilhos" para beber e exercitar a capacidade para lidar com esses impulsos. Ao se abster, o indivíduo provavelmente experimentará muitas dessas tentações e, ao encontrar formas de lidar com elas, ganhará competências. Para além disso, o período de abstinência de 30 dias diminui a tolerância, de modo a que se individuo voltar a beber, terá maior efeito com quantidades menores de álcool.

Quando a abstinência é razoavelmente boa por algumas semanas (como costuma acontecer), a confiança do individuo constrói-se e, às vezes, viabiliza mesmo a continuidade da abstinência para além do 1º mês, todavia, em outros casos, esse ganho de autoconfiança pode abalar ou afrouxar o compromisso inicial e possibilitar um deslize. Nesse caso, é preciso uma intervenção imediata para reforçar o propósito e prevenir que o excesso de confiança do individuo redunde em uma falta de preocupação com os deslizes frequentes. Na verdade, descobrir que foi inesperadamente fácil fazer os primeiros 30 dias de abstinência pode criar uma ilusão enganadora e até por em causa a continuidade do trabalho clínico. Por exemplo, pode levar o individuo a pensar que a facilidade com que conseguiu estar 30 dias abstinente significa que não tem qualquer problema com o álcool.


DISCUSSÃO

Porque a prática clinica dos TRA recomenda uma intervenção psicológica estruturada, eventualmente combinada com uma abordagem farmacológica^2,6, num contexto de grande multiplicidade e heterogenia dos TA^1,25, vários objetivos terapêuticos devem ser preconizados para além da tradicional abstinência estrita. Embora os estudos mostrem que existem intervenções psicoterapêuticas e farmacológicas eficazes para os TRA², as estatísticas indicam que este transtorno passa geralmente sem tratamento³³. A porcentagem de pacientes que procuram ajuda formal para tratamento é baixa e dos que procuram, muitos desistem prematuramente³⁴. O recente relatório Facing Addiction in America³⁵ destaca o fato de que apenas cerca de 1 em cada 10 pessoas com um transtorno por uso de substâncias recebe qualquer tipo de tratamento especializado. Diferentes hipóteses têm sido formuladas para explicar o contato breve, ou inexistente, destes pacientes com o sistema terapêutico. É um fato que a disponibilidade de recursos de tratamento pode ser um fator, mas outra razão parece estar relacionada a generalização de uma abordagem orientada intransigentemente para a abstinência total como único objetivo terapêutico, o que naturalmente desencorajará a procura de ajuda num contexto motivacional em que muitas vezes já é periclitante³⁶.

Nesta perspetiva, os objetivos do tratamento devem ser negociados com o paciente e não devem ser impostos unilateralmente pelo clínico. Se deve aferir com o paciente quais os objetivos que ele considera aceitáveis. Os clínicos, por vezes, não têm consciência de que se tornam mais investidos nos objetivos terapêuticos do que os próprios pacientes e tendem a "forçá-los" a aceitar que só aquela solução (abstinência total) permitirá a recuperação plena³⁷.

A literatura no âmbito da terapia cognitiva e comportamental para os TA já disponibiliza vários modelos de intervenção testados e validados cientificamente^7,20,21, no entanto, pouco se sabe sobre o que fazer e que intervenção utilizar antes dos pacientes iniciarem um programa de desintoxicação alcoólica. Nesta revisão foram examinadas 5 abordagens comportamentais: a Intervenção Comportamental para Preparação da Abstinência, a Intervenção Motivacional BRENDA, o Método Comportamental de Extinção de Sinclair, as Técnicas de Moderação e Controle do Consumo do Álcool e a Experiência de um Mês de Abstinência. Atualmente, estas metodologias terapêuticas alternativas, mais atrativas e de maior flexibilidade para o trabalho terapêutico, já gozam de suporte científico^{14,15,24,27,30} e não são apenas meras suposições ideológicas. Todavia, ostentam também limitações. Estas abordagens devem ter sempre como prioritário a garantia de segurança dos pacientes, particularmente se está presente um diagnóstico de TRA com sintomas de privação físicos severos. Nestes casos, um tratamento medicamente assistido orientado para a abstinência deve ser explicitamente recomendado.

Relativamente ao treino de moderação e controle do consumo do álcool, importa referir que esta intervenção contém riscos, pois o consumo do álcool mesmo no limiar de moderação interfere com a capacidade de decisão e juízo critico, não devendo ser apropriada para indivíduos que apresentem uma dependência fisiológica do álcool, tenham um problema de saúde que implique abstinência total ou que tenham um padrão autodestrutivo de consumo do álcool. Para além disso, o acordo de controle do consumo do álcool pode ser ambíguo para alguns pacientes, levando-os enganadoramente a pensar que eles realmente não têm nenhum problema com o álcool na medida em que o conseguem "controlar". Na verdade, em um paciente com TRA a moderação não é fácil e, na maioria das vezes, é muito mais difícil e requer muito mais trabalho do que a abstinência.

Em suma, os métodos comportamentais não-dirigidos a uma abstinência absoluta podem fornecer uma opção mais realista e atrativa para os indivíduos com TA que questionam a sua capacidade de se privar completamente do álcool. Estas intervenções têm a capacidade de melhorar a qualidade de vida dos pacientes bem como o seu potencial de sobrevivência. Não devem ser encaradas como um fim em si mesmo mas enquadradas numa abordagem gradual de tratamento e facilitação de entrada dos indivíduos no sistema de saúde.


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^a Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa. Clínica Universitária de Psiquiatria e Psicologia Médica - Lisboa - Portugal
^b Hospital de Santa Maria, Serviço de Psiquiatria e Saúde Mental - Lisboa - Portugal

Correspondência
Samuel Pombo
e-mail: samuelpombo@gmail.com

Submetido em: 08/04/2019
Aceito em: 16/02/2020

Contribuições: Samuel Pombo - Conceitualização, Gerenciamento do Projeto, Investigação, Metodologia, Redação - Revisão e Edição.

Instituições: Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa. Clínica Universitária de Psiquiatria e Psicologia Médica - Lisboa - Portugal. Hospital de Santa Maria, Serviço de Psiquiatria e Saúde Mental - Lisboa - Portugal.

 

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