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Revista Brasileira de Psicoteratia

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Rev. bras. psicoter. 2019; 21(2):79-92

Artigo de Revisao

Terapia Cognitivo-Conductual e intervenciones con parejas en Brasil: ¿amor o divorcio?

Cognitive-Behavioral therapy and interventions with couples in Brazil: love or divorce?

A terapia Cognitivo-Comportamental e a intervenção com casais no Brasil: amor ou divórcio?

Lia Wagner Plutarco^a; João Virgílio Vieira Ribeiro^b; Estefânea Élida da Silva Gusmão^c; Mariana Gonçalves Farias^d

Resumo

Abstract

Resumen

 

 

A terapia cognitivo-comportamental tem se mostrado eficaz no tratamento das mais diversas queixas psicológicas, no manejo clínico de transtornos psicológicos e no embasamento de intervenções com diferentes públicos-alvo^1,2. O que se conhece hoje como terapia cognitivo-comportamental, na prática, representa uma pluralidade de modelos de intervenções psicoterápicas, por exemplo, a Terapia Racional Emotiva, a Terapia Dialética Comportamental, a Terapia do Esquema, a Terapia Cognitivo-Comportamental tradicional de Aaron Beck, entre outras³.

De acordo com Dobson et al.³, tais modelos têm, em comum, uma prática baseada em evidências e, em via de regra, seguem três princípios de base, a saber: a) os pensamentos podem ser conhecidos ou acessados, portanto, com o devido treino, as pessoas podem passar a ter consciência a respeito da sua forma de pensar; b) os pensamentos mediam as respostas emocionais e comportamentais, sendo responsáveis por diversos padrões de comportamentos e emoções emitidos por uma pessoa; por fim, c) com base nos dois princípios anteriores, admite-se que é possível modificar a forma que as pessoas respondem ou interpretam os eventos ao seu redor. Ancorada em tais premissas, a intervenção psicoterapêutica da terapia cognitivo-comportamental, segundo Beck⁴, incide, principalmente, sobre três níveis de cognição: pensamentos automáticos, crenças intermediárias e crenças centrais - utilizando diferentes instrumentos e técnicas para modificar cognições distorcidas (para uma revisão, pode-se consultar o livro citado).

Nesse cenário, levando em consideração que os psicólogos devem estar preparados para atuar frente a uma variedade de problemas e populações, algumas das técnicas utilizadas no tratamento da depressão e de outros transtornos psicológicos foram adaptadas para o manejo clínico das demandas de casais em conflito. Nessa abordagem, o trabalho clínico com casais busca identificar e modificar crenças irracionais que geram desentendimentos e problemas para o relacionamento conjugal⁵. Na literatura americana, podem ser encontrados diversos protocolos de tratamento dentro dessa vertente psicológica para a intervenção clínica com tal público, advindos de pesquisas que demonstram experiências exitosas das técnicas e metodologias da terapia cognitivo-comportamental junto a casais^{1, 6}. As publicações formam o campo da Terapia Cognitivo-Comportamental de Casal ou CBCT (i.e., Cognitive behavior couples therapy) e mostram que ela pode ajudar os casais a lidarem melhor com estresses do relacionamento e problemas de saúde de origem física ou psicológica^{1, 7}. De modo geral, as intervenções baseadas na CBCT têm como principal foco a interação entre as cognições, as respostas emocionais e as interações comportamentais dos casais¹.

Gurman et al.⁷ reúnem as diversas fases da interseção da terapia de casal com a terapia cognitivo-comportamental. De forma resumida, os autores propõem três grandes períodos pelos quais a CBCT já passou. Em um primeiro período, as intervenções tinham como foco o treinamento de habilidades específicas, como a comunicação e a resolução de problemas e a mudanças de comportamentos manifestos, sendo o papel do terapeuta, principalmente, psicoeducativo e diretivo. O segundo período foi marcado pela compreensão da necessidade de mudar simultaneamente a si e ao parceiro, por meio da Terapia Integrativa Comportamental de Casal e do desenvolvimento de algumas habilidades, como a aceitação mútua, as quais passaram a figurar entre os objetivos psicoterapêuticos. O terceiro período, por sua vez, foi marcado por produções que visavam trabalhar com casais considerados "difíceis", por exemplo, casais cujo um dos parceiros possuía um diagnóstico médico ou psiquiátrico estabelecido e que afetasse a relação íntima, como o alcoolismo.

É importante ressaltar que as relações amorosas e sexuais são estressores potenciais que podem prejudicar a saúde física e mental de uma pessoa. Há evidências que mostram, por exemplo, que problemas de relacionamento podem acarretar transtornos como depressão e ansiedade; reduzir em cerca de quatro anos a expectativa de vida; aumentar os níveis de irritação; diminuir o sistema imunológico; e, ainda, favorecer o aparecimento de problemas psicossociais, como o abuso de substâncias químicas e até o suicídio^{8, 9,10}. Por tais motivos, torna-se evidente a necessidade de compreender e investigar os diversos fenômenos da relação marital, buscando avaliar a eficácia das técnicas frente aos diferentes conflitos e demandas dos casais, bem como contribuir para o desenvolvimento de estratégias sistematicamente estruturadas e que podem ser reproduzidas.

No entanto, em contexto brasileiro, a terapia de casal aliada à terapia cognitivo-comportamental, parece ser um tema ainda pouco estudado. A falta de uma literatura nacional que fundamente a prática clínica com casais gera intervenções arbitrárias, desestruturadas e pouco eficazes, em grande parte, transpostas de modelos de outros contextos, principalmente do americano - o qual é o mais amplamente utilizado como referência. De fato, a revisão mais recente da produção científica acerca da Terapia Cognitiva com Casais, no Brasil, data de 2008 e foi realizada por Peçanha et al.⁵. Na ocasião, os autores consultaram sete bases de dados, incluindo bases internacionais e nacionais, como Pubmed e Portal de periódicos CAPES; dessas, somente a Biblioteca Virtual de Saúde (BVS) apresentou publicações dentro dos critérios pesquisados. Foram encontrados somente dois artigos que abordavam as duas temáticas "terapia de casal" e "terapia cognitivo-comportamental", demonstrando-se a escassez da literatura brasileira a respeito do uso dessa abordagem terapêutica junto a casais até aquele momento. Passados dez anos, desde o estudo de Peçanha et al.⁵, permanece o questionamento acerca dos avanços da produção brasileira acerca dessa temática. Portanto, o presente artigo tem como objetivo realizar uma revisão sistemática da literatura acerca da terapia de casal aliada à terapia cognitivo-comportamental, buscando averiguar se o cenário de publicações brasileiras sobre o tema modificou-se de forma significativa nos últimos dez anos, especificamente entre o intervalo dos anos de 2008 e 2018.


MÉTODO

Foi realizada uma revisão sistemática da literatura, em bases de dados nacionais e no Google Scholar, visando estabelecer o que vem sendo produzido a respeito do tema na literatura brasileira. A revisão sistemática da literatura pode ser brevemente descrita como um processo de reunião, avaliação crítica e sintética dos resultados de diversos estudos¹¹.


ESTRATÉGIA DE BUSCA

Foram realizadas buscas no Portal de periódicos CAPES, sem especificação de bases de dados e no Google Scholar. No Portal de periódicos CAPES foram utilizados os descritores, no seguinte arranjo: "'terapia cognitivo-comportamental' AND 'casal'". Especificamente no Google Scholar, que permite a utilização de um maior número de descritores simultâneos, foi realizada uma única busca empregando os seguintes descritores em conjunto: "terapia marital", "terapia conjugal", "terapia de casal", "terapia cognitivo-comportamental", "terapia cognitiva".


CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO

Foram utilizando os seguintes critérios de inclusão das publicações: tipologia de produção (exclusivamente artigos), ano de publicação (2008 a 2018), idioma (português). Além disso, área temática foram incluídos apenas artigos que abordavam a terapia de casal aliada à terapia cognitivo-comportamental. Nos casos de artigos de metodologia quantitativa, foram inclusos somente aqueles cuja amostra era composta por casais. Foram excluídas publicações em outros formatos, como monografias e dissertações e/ou que envolviam outras modalidades temáticas, como psiquiatria. Os resultados das buscas podem ser observados na Figura 1.

RESULTADOS

O montante inicial de artigos levantados foi de 446 artigos. Especificamente, no Portal de periódicos CAPES, ao total, foram encontrados 21 resultados, destes, a partir da análise dos títulos e resumos, somente uma publicação preencheu os critérios de inclusão, os demais tratavam de outras temáticas, por exemplo, violência por parceiros íntimos e imagem corporal feminina. Ademais, outros artigos foram excluídos por motivos específicos, como o artigo "Psicoterapia de casal: modelos e perspectivas"¹² que foi excluído por tratar de diversas outras abordagens, como psiquiatria e psicoterapia breve. No Google Scholar, foram identificados 425 resultados. A partir da leitura dos resumos e títulos, somente 10 artigos foram selecionados, pois tratavam da terapia de casal aliada à terapia cognitivo-comportamental. Dessa forma, ao final desta etapa, foram selecionados 11 artigos. As buscas realizadas e os resultados dos artigos são detalhados no Quadro 1.




A partir da leitura integral dos artigos observou-se que a metodologia utilizada nas publicações variou entre artigos teóricos, revisões de literatura, revisões sistemáticas da literatura, artigos de metodologia quantitativa e estudos longitudinais. Não houve a predominância de um tipo de método, de forma que as pesquisas quantitativas, que se utilizaram basicamente de análises de correlação e regressão foram representadas por quatro artigos; as qualitativas por dois artigos - os quais utilizaram entrevista e um relato de caso de uma avaliação psicológica; dois artigos foram teóricos; três realizaram revisões sistemáticas da literatura; e somente um artigo realizou uma pesquisa longitudinal.

O ano de publicação variou bastante entre os resultados encontrados. Dentro do período considerado, só não foram encontrados artigos publicados nos anos de 2011 e de 2013. Os demais anos tiveram um artigo em cada (2008, 2012, 2014, 2015, 2016, 2017 e 2018), com exceção dos anos de 2009 e 2010, os quais tiveram dois e três artigos, respectivamente. Do mesmo modo, observa-se que os autores não se repetiram com frequência entre as publicações localizadas, de modo que somente a autora Eliane Mary de Oliveira se repetiu em duas das publicações encontradas ^8,13.

Em geral, as publicações abordavam diferentes tópicos, como escolha do parceiro, vivência do luto¹⁴, terapia do esquema^{14, 15, 16}, violência na relação amorosa^{15, 16}, processos neurobiológicos¹⁷, sendo os mais frequentes a satisfação conjugal e as habilidades sociais^{8, 13, 18,19}. Vale destacar que parte dos artigos tratava do tema de forma mais abrangente, contemplando somente técnicas e aspectos da terapia cognitivocomportamental ou da terapia do esquema e temas gerais da terapia de casal, a exemplo dos estudos: de Paula et al.²⁰ e Murta et al.¹⁵.

Finalmente, no que se refere aos principais resultados das publicações encontradas, é possível pontuar alguns aspectos que dizem respeito à terapia de casal no Brasil. Primeiro, observa-se que a satisfação conjugal, além de aparecer como um construto de interesse comum entre os pesquisadores mostra-se um bom indicador da existência de fatores protetivos ou de fatores que contribuem para uma relação amorosa menos conflituosa, como empatia conjugal⁸ e habilidades sociais dos casais¹⁸, assim como o nível de habilidades sociais percebidas no cônjuge¹³. Outro ponto que se pode inferir dos estudos é que os esquemas iniciais desadaptativos estão relacionados com diversos aspectos das relações amorosas, como situações de violência conjugal¹⁶, escolha do parceiro e interação conjugal¹⁴.


DISCUSSÃO

Em se tratando da terapia cognitivo-comportamental (TCC), parece consenso afirmar que a terapia de casal pode se beneficiar com o uso de técnicas e recursos relacionados à TCC. Desse modo, a revisão de literatura aqui realizada visa contribuir com a compreensão da interface entre a terapia de casal e a terapia cognitivo-comportamental no contexto brasileiro, buscando identificar os principais tópicos de interesse, as metodologias utilizadas, as técnicas apresentadas e os avanços e limitações desse campo de pesquisa e atuação.

Para atingir o objetivo proposto, foram realizadas buscas utilizando o Portal de periódicos da CAPES e o Google Scholar. Contudo, somente o Google Scholar apresentou uma quantidade relevante de resultados, enquanto o Portal de periódicos CAPES contribuiu com apenas uma publicação.

Em comparação com a revisão realizada anteriormente por Peçanha et al.⁵, a qual incluiu apenas dois artigos, a presente revisão contou com onze, observando-se assim um aumento no número de publicações. Entretanto, apesar do crescimento na quantidade de estudos nos últimos dez anos, ainda é possível se constatar uma escassez na produção científica brasileira a respeito do tema, principalmente quando se consideram estudos empíricos. Além disso, deve-se ponderar que a estratégia de busca utilizada no presente estudo foi diferente daquela empregada por Peçanha et al.⁵, logo, o volume maior de artigos pode ter influência, por exemplo, dos descritores utilizados.

Deve-se considerar também que nesta revisão não foram considerados outros formatos de produção científica, como livros, monografias e dissertações, o que também pode ter limitado o número de publicações encontradas. Por exemplo, têm-se conhecimento do livro "Psicoterapias Cognitivo-comportamentais: um diálogo com a psiquiatria", produzido por Rangé et al.²², o qual contém um capítulo, escrito por Raphael Fischer Peçanha e Bernard P. Rangé, intitulado: "Terapia Cognitivo-comportamental com casais", que acabou não sendo incluído na revisão, pois não preenchia os critérios anteriormente mencionados.

Em uma revisão sistemática de literatura é necessário determinar critérios de inclusão e exclusão para os resultados aos quais se terá acesso. No caso, além do critério de selecionar somente artigos, outros critérios merecem ser destacados, como o fato de que o foco dos artigos encontrados deveria ser a terapia de casal aliada à terapia cognitivo-comportamental; e que as pesquisas quantitativas para serem incluídas deveriam contar com amostras compostas por casais. Tais critérios de inclusão pré-estabelecidos auxiliaram na exclusão de pesquisas que tratavam de múltiplas abordagens para a terapia de casais, como é o caso da pesquisa de Féres-Carneiro et al.¹². A partir do mesmo critério, também foi excluída uma parcela significativa das pesquisas que mencionavam a terapia de casal, mas avaliavam somente amostras de mulheres.

De modo geral, entre os artigos incluídos na revisão, observa-se que os assuntos mais recorrentes foram habilidades sociais e satisfação conjugal. Já escolha do parceiro, terapia do esquema, vivência do luto, violência conjugal e processos neurobiológicos estão entre os demais temas contemplados nas pesquisas. A respeito desse aspecto, pontua-se que grande parte dos temas foi abordada por somente um artigo, como os processos neurobiológicos, investigados por Dattilio¹⁷. Acredita-se que tais pesquisas são relevantes para a compreensão de construtos associados com a relação conjugal. Todavia, tais relações, geralmente, são realizadas utilizando-se estatísticas pouco robustas como a correlação de r de Pearson.

Além disso, poucos estudos avaliam intervenções desenvolvidas com casais, com exceção de Oliveira et al.⁸ e, em parte, o de Bolsoni-Silva et al.¹⁹ que descreve um processo de avaliação psicológica realizada com casais e seus filhos. O destaque dado para essa produção se justifica pelo fato de poder contribuir com diversos campos, como avaliação psicológica, terapia de casal, terapia cognitivo-comportamental, parentalidade, habilidade sociais de casais, atendimento clínico de casais, entre outros. Além disso, como Borsa²³ aponta - em seu artigo "Considerações sobre a Formação e a Prática em Avaliação Psicológica no Brasil"- ainda são incipientes os recursos materiais e humanos dos quais dispõem os professores de avaliação psicológica no país; entende-se que artigos como o citado ajudam a suprir essa carência teórica da área da educação superior em psicologia.

Não obstante, esses estudos que investigaram a eficácia de técnicas e recursos da terapia cognitivo-comportamental encontraram correlações e modelos de regressão significativos, indicando o valor dessa abordagem para o manejo de diferentes conflitos e demandas dos casais, como a resolução de problemas de comunicação do casal e a reestruturação cognitiva^{8, 16}. Contudo, a ausência de mais estudos desta natureza impede a comparação dos resultados e as implicações práticas de tais pesquisas ficam limitadas. Por exemplo, fugia do escopo do presente estudo conduzir uma meta-análise das intervenções da terapia cognitivo-comportamental com casais, contudo, a escassez de pesquisas com dados estatísticos já dificultaria a execução de investigações com esse propósito.

Além disso, a partir das publicações analisadas, verifica-se que a Terapia do Esquema fornece aporte teórico para contribuir com aspectos como: violência no namoro, violência conjugal, interação conjugal, escolha do parceiro, entre outros^{14, 15, 16, 24}. Contudo, infelizmente, somente dois artigos tratavam diretamente desse tema entre as publicações levantadas nos últimos dez anos. Assim, tendo em vista tal potencial interventivo, aponta-se para a possibilidade de pesquisadores explorarem em futuros estudos as capacidades dos terapeutas cognitivo-comportamentais em atuar com casais em situação de violência e, na resolução de conflitos conjugais de modo geral, contribuindo para o avanço da intervenção psicológica frente aos conflitos conjugais.

Além da contribuição apontada anteriormente, Bolsoni-Silva et al.¹⁹ apresentam uma reunião das principais queixas apresentadas pelos casais, em contexto brasileiro. Os autores apontam que as principais queixas que levaram os casais a buscar atendimento foram: distância percebida no relacionamento conjugal; poucas atividades e lazer em comum; excesso de críticas, mentiras e/ou agressividade; problemas de comunicação; queixas a respeito da participação do cônjuge nas tarefas doméstica; problemas relacionados aos filhos; e, ainda, problemas emocionais como ansiedade e timidez. A similaridade das queixas clínicas apresentadas pela literatura nacional com aquelas apresentadas no exterior se configura como outro indício de que a terapia cognitivo-comportamental se apresenta como uma ferramenta de grande valor. De fato, referências estrangeiras que trazem diversos estudos de caso, como o livro de Dattilio²⁵, apontam a eficácia das técnicas comportamentais e cognitivas nas intervenções com casais e famílias - muitos dos casos contemplam problemas similares ou idênticos aos citados pela referência nacional.

Em termos gerais, as pesquisas observadas na presente revisão possuíam caráter teórico, qualitativo e quantitativo, apresentando contribuições relevantes e indícios das contribuições da TCC para a terapia de casal. Com base em tais resultados e na projeção apresentada por Gurman et al.⁷, os quais apontam que a terapia de casal possivelmente será a prática psicoterápica que irá apresentar maior crescimento na próxima década, encoraja-se o investimento da produção brasileira acerca desse tema nos próximos anos, principalmente avançando nos métodos de investigação utilizados. Por exemplo, na presente revisão não foram encontrados estudos que analisam questões éticas da terapia de casal, estudos de casos, testagem de intervenções específicas, entre outros tópicos importantes para o desenvolvimento de estratégias para a solução de problemas cotidianos dos casais.


CONCLUSÃO

O presente artigo teve como principal objetivo a realização de uma revisão sistemática da literatura acerca da terapia de casal aliada à terapia cognitivo-comportamental. Este estudo buscou fazer um panorama geral da produção cientifica brasileira acerca das possíveis contribuições da abordagem cognitivo-comportamental na terapia de casal, todavia, há algumas limitações que devem ser pontuadas. Como dito anteriormente, os passos seguidos no levantamento dos artigos não foram os mesmos utilizados por Peçanha et al.⁵, o que não permite uma comparação direta entres os resultados encontrados.

Além disso, a estratégia de busca poderia ter contemplado bases de dados como Lilacs e Redalyc, estendendo a pesquisa para artigos da América Latina. Outra limitação que pode ser apontada é o idioma das publicações. A presente revisão incluiu apenas publicações em português, no entanto, sabe-se que alguns pesquisadores preferem publicar seus resultados em periódicos internacionais, buscando aumentar o impacto das suas pesquisas.

Apesar de tais limitações, pode-se afirmar que o objetivo foi alcançado e, a partir da revisão realizada, houve a possibilidade de discussão a respeito de vários aspectos, abrangendo desde a metodologia que vem sendo adotada pelas publicações da área até os principais tópicos contemplados. Em resumo, os resultados indicam um crescimento da produção cientifica brasileira sobre o tema nos últimos dez anos, reunindo evidências de contribuição da terapia cognitivo-comportamental na resolução de diversas questões atreladas as relações conjugais, como a violência conjugal, a satisfação conjugal, a saúde mental do casal, entre outros.


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^aUniversidade Federal do Ceará, Departamento de Psicologia - Fortaleza - Ceará - Brasil
^bUnichristus, Departamento de Pós-Graduação - Fortaleza - Ceará - Brasil
^c Universidade Federal do Ceará, Departamento de Psicologia - Fortaleza - Ceará - Brasil
^dUniversidade Federal do Ceará, Departamento de Psicologia - Fortaleza - Ceará - Brasil

Correspondência
Lia Wagner Plutarco
e-mail: liaplutarco@hotmail.com / e-mail alternativo: liaplutarco@hotmail.com
João Virgílio Vieira Ribeiro
e-mail: joaovirgilio@hotmail.com
Estefânea Élida da Silva Gusmão
e-mail: estefanea@gmail.com
Mariana Gonçalves Farias
e-mail: mariana_gfarias@hotmail.com

Submetido em: 19/11/2018
Aceito em: 17/06/2019

Contribuições: Lia Wagner Plutarco - Coleta de Dados, Redação - Preparação do original; João Virgílio Vieira Ribeiro - Conceitualização, Supervisão; Estefânea Élida da Silva Gusmão - Conceitualização, Redação - Revisão e Edição;
Mariana Gonçalves Farias - Coleta de Dados, Redação - Revisão e Edição.

Instituição: Universidade Federal do Ceará

 

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