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Revista Brasileira de Psicoteratia

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Rev. bras. psicoter. 2019; 21(3):1-12

Artigo Original

Caracterização de Clientela em Comunidade Terapêutica Infanto-Juvenil

Characterization of Clientele in a Child-Therapeutic Community

Caracterización de la Clientela en una Comunidad Terapéutica Infantil

Luiza Tolardo Dal Conte^a,b; Sílvia Cristina Marceliano Hallberg^a,b

Resumo

Abstract

Resumen

 

 

INTRODUÇÃO

Comunidade Terapêutica (CT) é definida como técnica psicoterápica que enfatiza as influências ambientais e interpessoais na ressocialização e reabilitação do paciente¹. A expressão CT foi utilizada pela primeira vez em 1929, nos Estados Unidos, pelo psiquiatra Harry Stack Sullivan. O termo foi popularizado somente na década de 50, devido à publicação do livro Social Psychiatry de Maxwell Jones, na Inglaterra^2,3,4. Após a Segunda Guerra Mundial, na Europa, observou-se o surgimento de diversas CTs como uma tentativa de humanizar o trato com o doente mental, além de amenizar e/ou impedir os efeitos negativos da estruturação corrente do tratamento psiquiátrico^2,4,5. O atendimento na modalidade de CT pode ser estruturado em vários espaços, como em hospitais psiquiátricos, em prisões, em escolas, em residenciais, entre outros^3,6,7. Apesar das diferentes formas que uma CT pode constituir-se, há como elemento comum o princípio de que o ambiente é o fator terapêutico. Os profissionais de diferentes áreas que compõem a equipe, bem como a relação destes com o paciente, as técnicas escolhidas e a estrutura física onde ocorre o tratamento instituem um conjunto para a idealização de uma CT^3,6.

Inicialmente, a CT era uma modalidade de atendimento para adultos. Conforme as outras técnicas de psicoterapia foram se ampliando e agregando recursos lúdicos para o acolhimento de crianças e de adolescentes, as CTs também foram fazendo esse movimento⁸. A nomenclatura Ambientoterapia é comumente empregada, no sul do Brasil e em outras localidades, como equivalente a CT infanto-juvenil⁹.Nesse sentido, Osório¹⁰ sugeriu que a Ambientoterapia para crianças e adolescentes possuía um caráter de "lar-clube-escola". Na visão do autor, a expressão "lar" referia-se à estrutura da CT, que precisa ser semelhante a do grupo familiar, visto que o intuito do acompanhamento é oferecer modelos de identificação mais saudáveis para o paciente. "Clube" remetia às atividades lúdicas e recreativas que são proporcionadas na Ambientoterapia e "escola" aludia ao espaço social característico da criança¹⁰. As atividades oferecidas aos pacientes, na modalidade de Ambientoterapia, são planejadas visando à autonomia, à organização do ambiente externo e à semelhança com a realidade cotidiana. A partir dessa lógica, a rotina terapêutica inclui atividades artísticas, domésticas, recreativas, psicopedagógicas, entre outras^{5, 9 ,10}. A Ambientoterapia possui efetividade terapêutica para crianças com distúrbios evolutivos, psicóticos e neuróticos em crises¹⁰. Também é indicada em casos de problemas de socialização, agressividade, impulsividade, atrasos globais do desenvolvimento, entre outras condições que necessitam de um acompanhamento diferenciado daquele oferecido na clínica individual^{8, 10}. Ainda é aconselhada para pacientes que apresentam características regressivas, que remetem a uma fragilidade egóica, fruto de relações objetais primárias falhas e, por consequência, requerem tratamentos especiais^2,3,10,11,12.

Pesquisas sobre o perfil de clientela em CTs estão predominantemente relacionados ao tratamento de adultos no contexto do uso abusivo de drogas^{13,14,15,16,17,18,19}. Há pouca literatura dedicada ao levantamento de dados terapêuticos envolvendo crianças em ambientoterapia⁹. O presente estudo objetivou caracterizar a clientela atendida na modalidade de CT infanto-juvenil de uma clínica-escola de Porto Alegre/RS, entre os anos de 2008 a 2017.


MÉTODO

Trata-se de um estudo quantitativo, descritivo e de corte transversal, realizado a partir de uma pesquisa documental^{20, 21}. Foram consultados 49 prontuários de crianças que estiveram em atendimento, na modalidade de CT infanto-juvenil, entre os anos de 2008 a 2017, numa clínica-escola localizada em Porto Alegre/RS. As informações coletadas foram transcritas para o software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS - 17º Edição) e receberam tratamento estatístico (frequência).

A consulta aos prontuários para fins do presente estudo, seguiu a Resolução n. 510, de 7 de abril de 2016, do Conselho Nacional de Saúde, que discorre sobre a ética em pesquisa na área de Ciências Humanas e Sociais²². Além disso, os responsáveis pelas crianças pesquisadas concordaram que os dados coletados fossem utilizados para fins de pesquisa, assinando um termo de consentimento livre e esclarecido.

As variáveis coletadas incluíram: sexo; idade; escolaridade; tipo de ensino frequentado pela criança (ensino público ou privado); busca por tratamentos anteriores à CT; fontes encaminhamento para atendimento; sintomatologia e hipótese diagnóstica. Também foram coletados dados referentes ao tempo de permanência em CT, tratamentos complementares a essa modalidade e tipo de encerramento dado ao atendimento. Essas informações foram retiradas tanto da ficha de triagem dos pacientes quanto das evoluções preenchidas pelas equipes de terapeutas.

O trabalho de CT da clínica-escola pesquisada baseava-se no referencial psicanalítico, combinado com manejos comportamentais. A equipe era composta por psicólogos, estagiários de psicologia, psiquiatra, assistente social, psicopedagoga e fonoaudióloga. O objetivo do tratamento era proporcionar um espaço terapêutico em grupo para crianças que demandavam maior atenção e tempo do que poderia ser oferecido em uma psicoterapia individual. Eram acolhidos pacientes de quatro a doze anos de idade, que demonstravam dificuldades de socialização e para seguir regras e limites. Esses pacientes também apresentavam história de impulsividade e agressividade, problemas de conduta e atrasos globais do desenvolvimento. As crianças atendidas eram agrupadas conforme faixa etária e nível de funcionamento mental, sendo ainda considerados outros critérios clínicos e desenvolvimentais. Os pacientes recebiam atendimento por duas horas e 45 minutos, duas vezes por semana. Nesse período, eram realizadas atividades diversas. Os pais desses pacientes também recebiam cuidado terapêutico através de grupos de apoio semanais ou acompanhamento individual.


RESULTADOS

Dos 49 prontuários consultados, a maioria era de pacientes do sexo masculino (87,8%), com idade variando entre 2 a 12 anos (M= 7,04; DP= 2,3). Conforme dados da Tabela 1, essas crianças estavam matriculadas entre a pré-escola e o sexto ano do Ensino Fundamental, sendo que a maior parte frequentava a pré-escola (26,5%). O ensino privado era frequentado por 65,3% desses pacientes pesquisados.

Com relação aos tratamentos anteriores a CT, os dados indicaram que a maioria das crianças (69,4%) já havia realizado atendimento psicoterápico individual. Igualmente, a maioria possuía história de acompanhamento psiquiátrico ou neurológico (67,3%) e 73,5% fazia uso de psicofármacos. Ainda, 40,8% dos pacientes foi submetido à avaliação psicológica (testagem); 28,6% realizaram acompanhamento fonoaudiólogo e 26,5% acompanhamento psicopedagógico. Quanto às fontes de encaminhamento, a maioria dos pacientes buscou atendimento por indicação de psicólogos (42,9%), seguido de escolas (18,4%), de psiquiatras (14,3%) e de neurologistas (10,2%).

Para a presente pesquisa, foram coletados os três primeiros sintomas registrados no momento da procura por tratamento. Os dados mostraram variabilidade de sintomatologias, sendo os mais prevalentes aqueles relacionados à agressividade, à agitação/hiperatividade e baixa tolerância à frustração (Tabela 2).




Foram levantadas as hipóteses diagnósticas registradas ao final da avaliação dos pacientes, ou seja, na fase inicial do tratamento. Esses dados foram coletados junto ao registro das evoluções dos pacientes, e foram agrupados em categorias de acordo com o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5)²³. Os Transtornos do Neurodesenvolvimento foi a categoria diagnóstica mais prevalente (29%). Nessa categoria, foram encontradas 13 crianças com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista(TEA)e uma com Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH). Além disso, 16,3% das crianças receberam diagnósticos classificados na categoria dos Transtornos Depressivos e 14,3% na categoria dos Transtornos Disruptivos, do Controle de Impulsos e da Conduta (Tabela 3).




Quanto ao tempo de permanência em atendimento, a maioria dos pacientes permaneceu de um a dois anos em acompanhamento (26,3%). Ainda, 23,7% das crianças pesquisadas ficaram de sete meses a um ano em atendimento e 21,1% permaneceram somente um mês em tratamento (Gráfico 1).




A pesquisa também apontou que a maioria dos atendimentos em CT eram complementados com outro tipo de terapêutica (96%). Nesse contexto, encontrou-se que 63,3% dessas crianças realizaram atendimento psiquiátrico; 14,3% psicoterapia individual; 12,2% acompanhamento psicopedagógico e 5,9% atendimento neurológico.

Para levantar o tipo de término de atendimento foi adotada a categorização sugerida por Gastaud e Nunes^{24, 25}. As autoras propõem três classificações de encerramento para fins clínicos e de pesquisa: não aderência, abandono e alta. A não aderência é registrada quando o atendimento é interrompido ainda na fase de avaliação, ou seja, antes que os objetivos estabelecidos para o tratamento estejam claros para ambos os participantes ou em situações em que não há indicação de tratamento. As autoras entendem que, como regra geral, as avaliações tenham, em média, um mês de duração. O abandono ocorre quando o atendimento é encerrado antes que os objetivos estabelecidos no contrato tenham sido atingidos, independentemente dos motivos que levaram o paciente ou o terapeuta a interrompê-lo e independentemente de a decisão ter sido uni ou bilateral. Para as autoras, o atendimento deve ter tido duração mínima de um mês para o paciente ser considerado abandonante. Por último, a alta é classificada quando os objetivos estabelecidos no contrato foram atingidos^24,25. Na amostra pesquisa, foi registrado um expressivo índice de encerramentos por abandono (80%). Receberam alta somente 11,4% da amostra e em 8,6% dos prontuários não foi registrado o tipo de término. Ainda, nenhum encerramento ocorreu por não aderência.


DISCUSSÃO

O perfil mais prevalente dos pacientes atendidos em CT infanto-juvenil, na clínica-escola pesquisada, entre os anos de 2008 e 2017, é o de um menino, com a idade média de sete anos e que cursa a pré-escola em uma instituição privada. Estudos de caracterização de pacientes infantis que buscam atendimento psicológico em clínicas-escola apontam que as maiores demandas são de pacientes do sexo masculino, na faixa etária dos seis aos dez anos de idade^26,27,28,29.

Antes da chegada a CT, na maioria das vezes, os pacientes já haviam buscado atendimento psicoterápico individual e o encaminhamento para a clínica-escola deu-se através, principalmente, de seu psicólogo. Esses achados podem corroborar a literatura na área, que aponta que pacientes que recebem indicação para tratamento em CTs são considerados casos mais graves, que demandam um acompanhamento diferenciado da clínica individual^{2,3,8,10,11,12}.

A hipótese diagnóstica mais frequente na amostra era de TEA, inserida no agrupamento dos Transtornos do Neurodesenvolvimento. O sintoma mais expressivo era agressividade. Ainda, a grande maioria dos pacientes já havia feito uso de psicofármacos.

Os Transtornos do Neurodesenvolvimento se manifestam no início do período do desenvolvimento e caracterizam-se pela presença de déficits no desenvolvimento que produzem prejuízos nas áreas pessoal, social, acadêmica ou profissional²³. O TEA tem como principais características dificuldades nas áreas de interação social, da comunicação e do comportamento²³. Os déficits na comunicação e na interação sociais estão presentes em diversos contextos e podem ser decorrentes de padrões de interações precárias, os quais não ofereceram ao sujeito uma noção clara da diferenciação entre self e objeto²³. Nesse sentido, os pacientes que se encontram no espectro autista apresentam dificuldades na reciprocidade social e, assim, o estabelecimento de contato e de vínculos com outras pessoas mostra-se prejudicado²³. Além desses aspectos, para que seja diagnosticado o Transtorno do Espectro Autista, devem estar presentes padrões repetitivos de comportamento, interesses ou atividades - características que representam uma limitação na vida emocional desses pacientes^{11, 23, 30}. O TEA é diagnosticado quatro vezes mais frequentemente nos pacientes do sexo masculino do que no feminino, o que está em conformidade com os resultados encontrados no presente estudo²³. Estudos mostram que a agressividade é um sintoma comum do Transtorno do Espectro Autista^{31, 32}. De acordo com Badaracco², os pacientes em CTs tem a possibilidade de elaborar a agressividade, visto que o ambiente proporciona a contenção desses impulsos através da colocação de limites. Bouras et al.³¹associam a agressividade com expulsão escolar, exclusão de serviços, institucionalização e uso de psicofármacos. Ainda, os mesmos autores evidenciaram no seu estudo que indivíduos com o TEA recebem medicação psiquiátrica em maior proporção quando comparados a sujeitos com ausência de transtornos psiquiátricos³¹. Carpenter et al.³³ indicam que múltiplos psicofármacos são prescritos para crianças diagnosticadas com Transtorno do Espectro Autista. Conforme os resultados encontrados no presente estudo, a maior parte dos pacientes da Ambientoterapia da clínica-escola já havia feito uso de psicofármacos antes de iniciarem o acompanhamento na instituição e a maioria recebeu atendimento complementar psiquiátrico.

Em relação à permanência dos pacientes em atendimento na CT encontrou-se uma variabilidade entre um e dois anos e o encerramento mais frequente foi interrupção. De acordo com Inciardi, Mello, Pechansky e Surrat³⁴, os pacientes em CTs passam mais tempo no ambiente terapêutico do que em outras modalidades de terapia. Auriacombe, Denis, Fatséas, Langlois e Malivert³⁵ em uma revisão sistemática sobre a efetividade das CTs sugerem que a média de permanência dos pacientes em tratamento é de 38 a 180 dias. Alguns estudos apontam que a efetividade dos atendimentos em CTs está relacionada a longos períodos de tempo e a conclusão do tratamento ^{35, 36}. Já o estudo de Aslan³⁷ com usuários de drogas em CTs mostrou que, apesar do abandono do tratamento, os pacientes se beneficiaram com as experiências obtidas.

O número de abandonos de tratamento, encontrado na amostra pesquisada, foi mais expressivo do que o localizado em outros estudos de caracterização de clientela infantil em clínica-escola. Bernstein e Silva localizaram uma taxa de 41,85%³⁸ e Mantovani, Marturano e Silvares encontraram 49% de abandonos³⁹. Cunha e Benetti identificaram abandono em 64,15% de prontuários⁴⁰ e Gastaud e Nunes encontraram 37,7% de abandono de atendimento por crianças em clínica-escola²⁵.


CONCLUSÕES

O presente estudo objetivou apresentar o perfil de pacientes infantis que estiveram em atendimento na CT infanto-juvenil de uma clínica-escola entre os anos de 2008 a 2017. Estudos dessa natureza auxiliam processos reflexivos a respeito das demandas de tratamento mais recorrentes no contexto atual. Ademais, pode-se entender a presente pesquisa como uma forma de instrumentalização da equipe da clínica-escola e de outras CTs, na medida em que podem ser realizados treinamentos e aperfeiçoamentos de acordo com as características dos pacientes que requerem essa modalidade de atendimento.

A limitação do presente estudo é a existência de dados incompletos, ausentes e a não padronização da linguagem nos registros nos prontuários. A partir do preenchimento adequado das informações, os resultados seriam mais específicos e poderiam ser realizadas pesquisas em maior quantidade, ampliando os temas possíveis de serem estudados e diminuindo o tempo de levantamento de dados. Por fim, sugerem-se estudos futuros acerca das demandas desse perfil de pacientes, para que as atualizações teóricas possam ir ao encontro da realidade que se apresenta e, assim, para que os pacientes sejam atendidos da melhor forma possível.


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^a Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), Psicologia - Porto Alegre - Rio Grande do Sul - Brasil
^b Centro de Estudos, Atendimento e Pesquisa da Infância e da Adolescência (CEAPIA), Psicologia - Porto Alegre - Rio Grande do Sul - Brasil

Correspondência

Luiza Tolardo Dal Conte
e-mail: luizadalconte@gmail.com
Sílvia Cristina Marceliano Hallberg
e-mail: hallberg.scm@gmail.com

Submetido em: 08/08/2019
Aceito em: 18/11/2019

Contribuições: Luiza Tolardo Dal Conte - Análise estatística, Coleta de Dados, Conceitualização, Investigação,
Metodologia, Redação - Preparação do original, Redação - Revisão e Edição, Visualização;
Sílvia Cristina Marceliano Hallberg - Análise estatística, Coleta de Dados, Conceitualização, Investigação,
Metodologia, Redação - Preparação do original, Redação - Revisão e Edição, Visualização.

Instituições: Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS) e Centro de Estudos, Atendimento e Pesquisa da Infância e da Adolescência (CEAPIA)

* Todos os autores participaram ativamente da elaboração do presente artigo.

 

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