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Revista Brasileira de Psicoteratia

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Rev. bras. psicoter. 2018; 20(2):85-100



Artigo de Revisão

Avaliação da capacidade de mentalização em crianças

Assessment of mentalization in children

Cibele Carvalhoa; Vera Regina Röhnelt Ramiresb

Resumo

A mentalização tem sido considerada um elemento importante para a compreensão do processo e dos resultados na psicoterapia psicodinâmica de crianças. No entanto, ainda é restrito o número de pesquisas nessa área. Em grande parte isso se deve à escassez de instrumentos disponíveis para avaliar o constructo com a população infantil. O presente estudo teve como objetivo realizar uma revisão narrativa de estudos sobre a avaliação da capacidade de mentalizaçãoem crianças, com ênfase nos instrumentos de avaliação e em suas bases conceituais. Foram consultados os portais EBSCO e CAPES, utilizando-se os descritores "mentalization" ou "reflective functioning" e "instrument" e "children". Foram encontrados quatro procedimentos que atenderam aos objetivos do estudo: o Manchester Child Attachment Story Task (MCAST), a Child Reflective Functioning Scale (CRFS), a Friends and Family Interview (FFI) e o Método de Rorschach. Os resultados evidenciaram que as avaliações no contexto das relações de apego, abrangidas pelo MCAST, CRFS e FFI, têm sido mais utilizadas, no entanto, o Método de Rorschach é proposto como uma alternativa, pois permite a avaliação da mentalização de uma perspectiva intra-individual. O estudo demonstrou o desafio de mensurar um constructo tão complexo em um único procedimento e em um período de desenvolvimento específico.

Descritores: Mentalização; Teoria da mente; Crianças; Instrumentos.

Abstract

Mentalization has been considered an important element for understanding the process and outcomes in child psychodynamic psychotherapy. However, the number of researches in this field is still limited. Partly this is due to lack of instruments available to assess the construct in the child population. The objective of this study was to perform a narrative review of studies on the assessment of mentalization in children regarding the assessment instruments and their conceptual foundations. The portals EBSCO and CAPES were searched using the descriptors "mentalization" or "reflective functioning" and "instrument" and "children." Four procedures met the objectives of the study: the Manchester Child Attachment Story Task (MCAST), the Child Reflective Functioning Scale (CRFS), the Friends and Family Interview (FFI), and the Rorschach method. The results showed that the assessments in the context of attachment relationships, proposed by the MCAST, CRFS and FFI, have been more widely used, however, the Rorschach method is proposed as an alternative, since it allows assessment of mentalization from an intra-individual perspective. The challenge of measuring such a complex construct in a single procedure and a specific developmental stage was evidenced.

Keywords: Mentalization; Theory of mind; Children; Instruments.

 

 

INTRODUÇÃO

A mentalização se refere à habilidade humana de compreender e interpretar - implícita e explícitamente - os estados mentais subjacentes (sentimentos, pensamentos, fantasias, crenças e desejos), em si mesmo e nos outros, construindo modelos realistas de porque as pessoas se comportam, pensam e sentem da maneira que o fazem1,2. O conceito, proposto por Fonagy e colaboradores, tem suas origens na vertente psicanalítica da teoria do apego, nas contribuições de alguns teóricos das relações objetais, especialmente Bion e Winnicott, e integra também ideias da teoria da mente, da psicologia do desenvolvimento e da neurociência cognitiva1,3.

A mentalização é considerada um conceito multidimensional que pode ser organizado em torno de quatro dimensões: (1) implícita/explícita, (2) interna/externa, (3) eu/outro e (4) cognitiva/afetiva. A primeira dimensão diz respeito a dois modos de funcionamento, um deles implícito, inconsciente ou processual e o outro explícito e consciente, que podem ou não estar operando simultaneamente; a segunda é relacionada a dois recursos, os internos,que dizem respeito a processos mentais interiores, de si mesmo e dos outros, e os externos, que se referem a processos mentais que dependem de características físicas e visíveis das ações de si e dos outros (expressões faciais, postura corporal); a terceira se refere ao fato de ser o eu ou o outro o objeto da mentalização; a quarta relaciona os aspectos cognitivos e afetivos, no que diz respeito ao seu conteúdo e processo. O conteúdo da mentalização (estados mentais intencionais) pode ser predominantemente cognitivo ou afetivo, ou equilibrado e integrado e o processo de mentalização requer habilidades cognitivas, mas idealmente também deve ser integrado às emoções1,3.

De acordo com Fonagy e colegas1 uma avaliação da capacidade de mentalizar pode ser feita detalhando o seu perfil, isto é, o seu funcionamento global em termos de apreciar as quatro dimensões explicitadas acima. Além disso, a capacidade de mentalização não é um traço ou uma habilidade estática e unitária, ela é mais apropriadamente vista como uma capacidade dinâmica, que é influenciada pela tensão e excitação de seus polos (dimensões), particularmente no contexto de relações de apego específicas1.

A mentalização se desenvolve nos primeiros anos de vida da criança, num contexto de apego seguro, em que o cuidador primário confere significado aos estados mentais do bebê, diferindo-os claramente dos seus4. Esse processo permite à criança um espaço no qual ela pode explorar seu mundo interno, compreender e distinguir os estados mentais e as emoções que a habitam, e desenvolver uma percepção de si e uma identidade coerentes5. O desenvolvimento da capacidade de mentalizar é essencial para a regulação dos afetos e o desenvolvimento de uma auto-narrativa coerente7.

O avanço teórico do conceito colocou um desafio aos pesquisadores acerca de estratégias para a sua avaliação empírica. A mentalização começou a ser investigada, empíricamente, nas duas últimas décadas,quando Fonagy e colegas6 introduziram o conceito de funcionamento reflexivo (FR), que refere-se à operacionalização dos processos psicológicos subjacentes à capacidade de mentalizar e desenvolveram um manual e uma escala para a análise e pontuação da mentalização, a AdultReflective Functioning Scale(ARFS)6, que é aplicada à Adult Attachment Interview7. Segundo os autores, ao evidenciar a capacidade do indivíduo de considerar os seus estados internos (como pensamentos, sentimentos, crenças e desejos) e pensar sobre si mesmo e os relacionamentos íntimos, propicia-se a avaliação empírica da mentalização6.

A partir daí, o interesse dos pesquisadores clínicos para investigar a mentalização com adultos cresceu e pesquisas empíricas começaram a ser desenvolvidas. Estudos recentes evidenciaram a associação entre déficits na mentalização e o estabelecimento de diversas desordens emocionais8, como transtornos alimentares, depressão, ansiedade e transtornos de personalidade9,10,11. Além disso, ela tem sido apontada como um elemento importante para a compreensão do processo e dos resultados das psicoterapias8. No entanto, o número de estudos com a população infantil é ainda escasso e isso se deve, em grande parte, à falta de instrumentos adaptados para essa população.

Um dos grandes desafios encontrado pelos pesquisadores na área está relacionado ao conceito de mentalização e sua íntima relação com conceitos adjacentes, como a função reflexiva, metacognição, teoria da mente, leitura mental, atenção, mente psicológica, compreensão social ou emocional, habilidades sóciocognitivas e sócio-emocionais, inteligência social ou emocional, consciência afetiva e empatia3,12. Assim como a avaliação de cada um desses constructos fornece elementos que permitem aferir, em algum grau, a capacidade de mentalização, nenhum deles possui a potencialidade de fornecer evidências sobre o constructo como um todo.

Diante do desafio inerente à avaliação da mentalização, é importante dispor de procedimentos válidos que possam avaliar essa capacidade na infância, como um aspecto importante do desenvolvimento, assim como um possível resultado das psicoterapias com essa população. Tendo isso em vista, o presente estudo teve como objetivo realizar uma revisão narrativa de estudos sobre a avaliação da capacidade de mentalização (funcionamento reflexivo) em crianças.


MÉTODO

Foi realizado um estudo qualitativo de revisão narrativa, apropriado para discutir o estado da arte de um determinado assunto. Constituiu-se por uma análise ampla da literatura, sem estabelecer uma metodologia rigorosa e replicável em nível de reprodução de dados e respostas quantitativas para questões específicas, como explicitam Vosgerau e Romanowsk13. No entanto, é fundamental para a aquisição e atualização do conhecimento sobre uma temática específica, evidenciando novas ideias, métodos e subtemas que têm recebido maior ou menor ênfase na literatura selecionada13.

A pesquisa foi realizada nos portais EBSCO e CAPES, utilizando-se os descritores "mentalization" ou "reflective functioning" e"instrument" e "children", sem delimitar um intervalo temporal. Foram incluídos estudos que tivessem como foco a avaliação da capacidade de mentalização em crianças, no que diz respeito aos instrumentos de avaliação, que estivessem disponíveis na íntegra, nos idiomas português, inlgês e espanhol. Foram excluídos todos os estudos que não abordavam a avaliação da capacidade de mentalização (funcionamento reflexivo) em crianças ou que abordassem somente um conceito adjacente e não a capacidade como um todo.

A busca inicial localizou 35 artigos, permanecendo 16 após a exclusão de estudos duplicados e que não contemplavam os critérios de inclusão. As publicações selecionadas foram lidas na íntegra e, posteriormente, foi realizada uma busca manual a partir de citações encontradas no material analisado, incluindo mais 11 estudos entre artigos, capítulos de livros e teses que possibilitaram uma descrição e análise mais aprofundada dos instrumentos, totalizando 25 estudos utilizados nessa revisão.


RESULTADOS

Foram encontrados quatro procedimentos que atenderam aosobjetivos do estudo: o Manchester Child Attachment Story Task (MCAST)14, a Child Reflective Functioning Scale (CRFS)15, a Friends and Family Interview (FFI)16 e o Método de Rorschach17. A seguir, serão apresentados e discutidos todos os procedimentos, no que diz respeito ao foco de cada um, faixa etária abrangida e como avalia a capacidade de mentalização. Também serão apresentados dados sobre evidências de validade e fidedignidade dos instrumentos e estudos que os utilizaram para avaliar a mentalização em crianças.

Manchester Child Attachment Story Task

O MCAST foi desenvolvido por Green e colegas14, na Inglaterra, com o objetivo de avaliar as representações das relações de apego na infância e, também, fornece elementos para avaliar a capacidade de mentalização. É aplicável em crianças com idades entre quatro e oito anos e utiliza bonecos para desencadear narrativas em resposta a temas relacionados com o apego.

Primeiramente, a criança é apresentada a uma casa de brinquedo, mobiliada e com a presença de diversos bonecos. É solicitado à criança escolher um boneco para representar ela mesma e outro para representar seu cuidador. O procedimento consiste em cinco vinhetas nas quais a criança enfrenta uma situação de angústia específica com o cuidador próximo, mas que não está com ela naquele momento. Para cada um dos cinco cenários de "angústia" há uma fase de indução em que o entrevistador amplifica a intensidade da angústia, representada na figura da boneca, a um ponto em que o entrevistado fique, claramente, envolvido e empaticamente excitado pela situação mostrada na cena. A segunda fase consiste na dramatização, pela criança, de uma conclusão da estória. Quando a criança finaliza, o examinador inicia um questionamento estruturado, visando esclarecer a intenção por trás da dramatização e o grau de alívio da angústia e propõe a atribuição dos estados mentais para as bonecas: "Você pode me dizer como a criança/cuidador está se sentindo agora?" "Você pode me dizer o que a criança/cuidador está pensando agora?" "O que a boneca gostaria de fazer?"14.

Representações de apego das crianças são, então, deduzidas das respostas verbais e não verbais, através da aplicação de sistemas de codificação específicos a várias dimensões do comportamento e conteúdo narrativo. Green e colegas14 propõem, para cada vinheta, uma classificação de 33 códigos, cada um recebendo uma escala que varia até nove. As classificações se situam em quatro grandes grupos: 1) comportamentos relacionados ao apego; 2) coerência da narrativa; 3) fenômenos desorganizados; 4) Classificações adicionais sobre conteúdo bizarro, afeto predominante, capacidade de mentalização e meta-cognição.

A avaliação da capacidade de mentalização ocorre quando se solicita à criança descrever sentimentos e pensamentos dos personagens, que representam ela mesma e os seus cuidadores, além da motivação psicológica dos personagens da estória e da meta-cognição, proposta pelos autores como a habilidade da criança de refletir sobre a história e o seu significado.Com relação às propriedades psicométricas do instrumento, dois estudos evidenciaram a sua confiabilidade e consistência interna14,18. Ambos mostraram que o instrumento possui confiabilidade entre avaliadores (em média 80%)14,18 e validade de conteúdo, suportada pela análise fatorial dos itens14.

Muitos estudos têm utilizado o MCAST para avaliar as representações de apego na infância, nos mais diversos contextos (adoção, sintomas externalizantes, entre outros)19,20,21. Eles vêm corroborando a confiabilidade do instrumento para identificar e discriminar os diferentes padrões de apego em crianças, nos contextos avaliados19,21.

Foram encontrados, apenas, dois estudos no contexto brasileiro que utilizaram o MCAST para avaliar mudanças na capacidade de mentalização em crianças que sofreram maus tratos e foram tratadas com psicoterapia baseada no desenvolvimento da capacidade de mentalização22,23. Os estudos revelaram que baixos níveis de mentalização foram encontrados em crianças que vivenciaram a problemática citada acima e, após seis meses de psicoterapia, foram identificadas mudançasnessa capacidade e nos sintomas clínicos das crianças avaliadas. Ramires e colegas22 evidenciaram que, embora mudanças na capacidade de mentalização tenham sido modestas, nos primeiros seis meses de tratamento de um menino de sete anos, houve avanços para uma maior coesão e integração do self, melhor articulação narrativa e maior reconhecimento de sentimentos associados às suas experiências. No estudo de Ramires e Godinho23, após seis meses de tratamento de duas meninas, de 10 e 12 anos de idade, foi reportado uma maior percepção sobre o funcionamento mental, o desenvolvimento de um senso mais coerente de self, aumento da capacidade de reconhecer sentimentos e organizá-los, em relação a si mesmo e aos outros.

Child Reflective Functioning Scale

A CRFS, desenvolvida por Ensink15, na Inglaterra, foi adaptada da Adult Reflective Functioning Scale (ARFS)6 e desenvolvida para avaliar a cognição social e o funcionamento reflexivo em crianças entre oito e 11 anos, analisado a partir das narrativas produzidas sobre elas mesmas e os seus relacionamentos com as figuras de apego, em termos de estados mentais, por meio da Child Attachment Interview (CAI)24. A CAI é um protocolo com 15 perguntas que objetiva ativar o sistema de apego e produzir narrativas sobre como a criança vê a si mesmo e as suas figuras de apego e como descrevem e refletem sobre situações estressantes e conflituosas que envolveram elas mesmas e os seus relacionamentos com essas figuras de apego. As respostas produzidas pelas crianças são gravadas em vídeo e posteriormente transcritas. A CRFS consiste em uma escala de 11 pontos (-1 a 9) que descreve, em termos de habilidades, como a criança reflete sobre os próprios estados mentais e os dos outros, sendo menos um igual a narrativas que não contêm nenhum uso de explicação psicológica e nove representando contos psicológicos elaborados de experiências de relacionamentos15.

A avaliação da capacidade de mentalização é revelada quando a criança é solicitada a descrever incidentes específicos que revelam algo sobre si mesma, as suas interações interpessoais e reações afetivas. Nesse sentido, a mentalização mais elaborada é comumente demonstrada nos esforços para explicar incidentes interpessoalmente difíceis, envolvendo conflitos ou comportamentos confusos. Essas descrições exigem um processo de recuperação de eventos e narrativas específicas e estas memórias episódicas ou autobiográficas são esperadas para fornecer um bom indicador do conhecimento da criança de seus estados mentais e do pensamento intra e interpessoal15.

A CRFS evidenciou propriedades psicométricas robustas, excelente confiabilidade entre avaliadores, com coeficientes de correlação intraclasse (CCI) que variaram de 0,60-1,00, com uma média de 0,9315. A análise fatorial da escala resultou em dois fatores que indicaram que as habilidades reflexivas a respeito de si e do outro estão relacionadas, mas são distintas, e estão ligadas a diferentes aspectos, do desenvolvimento e cognitivos, como sugerido por Fonagy e Target25. O resultado da análise propiciou a subdivisão da escala em CRFS (S) (eu) e CRFS (O) (outro). Ambas demonstraram consistência interna, com índices de Alpha de Cronbach iguais a 0,82 e 0,88, respectivamente. As análises de teste-resteste evidenciaram alta estabilidade temporal em um período de três meses e adequada para um período de 12 meses. Esses resultados confirmam que é possível medir de forma confiável a capacidade de mentalização (FR) em crianças, nessa faixa etária, com a CRFS15.

Dois estudos utilizaram o procedimento para avaliar o funcionamento reflexivo de crianças, no contexto do abuso sexual, e confirmaram os dados psicométricos robustos do instrumento26,27. Ensink e colegas26 compararam a capacidade de mentalização de crianças que sofreram abuso sexual intra e extrafamiliar com crianças sem exposição a situações de abuso. As crianças abusadas sexualmente apresentaram índices significativamente mais baixos de funcionamento reflexivo global (CRF-G), como também das habilidades reflexivas em relação a elas mesmas (CRF-S) e aos outros (CRF-O). O estudo comparou também os índices de funcionamento reflexivo intragrupo das crianças e evidenciou que crianças com histórias de abuso intrafamiliar, quando comparadas às crianças que sofreram abuso sexual extrafamiliar, tinham capacidades de mentalização significativamente mais baixas (CRF-G), com índices inferiores, também, em relação a elas (CRF-S) e aos outros (CRF-O), sugerindo que o abuso intrafamiliar tem um impacto mais severo sobre a capacidade das crianças de pensarem sobre elas mesmas e em relação aos outros, em termos de estados mentais, do que o abuso extrafamiliar.

Esses resultados foram parcialmente confirmados pelo estudo longitudinal de Tessier e colegas27, que examinou se a capacidade das crianças de se envolver em brincadeiras de faz de conta, simbolizar e fazer narrativas de jogo estava associada a um posterior funcionamento reflexivo. 39 crianças sexualmente abusadas e 21 crianças não-abusadas (de 3 a 8 anos) participaram do estudo. Os resultados mostraram que a capacidade das crianças de elaborar e concluir narrativas de jogo previu habilidades mentalizadoras posteriores. No entanto, o brincar previu o desenvolvimento da mentalização em relação aos outros, mas não em relação a si mesmo. Como explicação, os autores afirmam que é possível que a mentalização em relação a si mesmo esteja mais relacionada ao interesse do cuidador primário na subjetividade da criança.

Friends and Family Interview

A FFI, desenvolvida por Steele e Steele16, nos Estados Unidos, é uma entrevista semiestruturada, adaptada da Adult Attachment Interview (AAI)28, para crianças e adolescentes entre 9 e 16 anos, que possibilita avaliar narrativas sobre as representações de apego e sobre o funcionamento reflexivo. Ao longo da entrevista, a criança/adolescente é convidada a refletir, primeiramente sobre ela mesma e, posteriormente, sobre seus relacionamentos próximos, com pais, amigos, professores, no que diz respeito a como ela se sente nas diversas situações apresentadas, quais são as maiores e piores qualidades dela e das pessoas com as quais convive, o que ela pensa que as pessoas pensam a respeito dela, como ela pensa que seu relacionamento com seus cuidadores era e/ou pode ter mudado nos últimos cinco anos e como imagina que será dali a cinco anos. A criança também é convidada a refletir sobre situações conflituosas sobre si mesma e sua relação com cuidadores, pares e professores16,29.

O sistema de codificação da FFI engloba três constructos principais em sua análise, a coerência narrativa, os modelos de funcionamento interno e o funcionamento reflexivo, sendo a coerência narrativa o conceito central trabalhado pelo instrumento, pois é o marcador central das representações de apego seguras e organizadas. A partir dela é possível avaliar, também, o funcionamento reflexivo. Além disso, o funcionamento reflexivo é operacionalizado em três subdomínios: a perspectiva desenvolvimental, a teoria da mente e a diversidade de sentimentos29.

A perspectiva desenvolvimental evidencia a capacidade da criança de refletir sobre os seus estados mentais e os das suas relações interpessoais, de maneira retrospectiva. Nesta faixa de desenvolvimento, entende-se que as crianças já tenham condições psíquicas de pensar sobre si e sobre seus relacionamentos de modo retrospectivo. Dessa forma, é avaliada a capacidade de perceber se algo mudou nos relacionamentos, com o passar do tempo, ou se nada mudou, mas há a compreensão de que poderia ter mudado. A teoria da mente salienta a capacidade de assumir a perspectiva mental ou emocional de outra pessoa. A diversidade de sentimentos compreende a capacidade da criança de mostrar uma compreensão de diversos sentimentos (positivos e negativos) que estão presentes nos relacionamentos significativos. Essas dimensões são marcadas para cada relacionamento investigado durante a entrevista, incluindo cuidadores, irmãos, colegas, professores e a própria criança30.

A FFI possui, também, uma classificação para o código não-verbal sobre o medo/angústia, frustração/raiva e apego. A entrevista é classificada em quatro níveis (1 = sem evidência; 2 = evidência leve; 3 = evidência moderada e 4 = evidência acentuada) de acordo com as diretrizes de codificação dos autores29.

Evidências de validação do instrumento foram investigadas e apresentaram altos índices de concordância entre avaliadores (Kappa = 0.94)31. Além disso, Stievenart e colegas32 pesquisaram se o procedimento avalia o constructo de coerência da mesma maneira em diferentes contextos, nos países Bélgica e Romênia. Os resultados evidenciaram a validade do constructo, independente do contexto, sem diferenças entre os dois países. Os autores salientaram a necessidade, ainda, de confirmar a validade externa do instrumento, comparando-o com outros instrumentos que se propõem a analisar os mesmos constructos.

Alguns estudos utilizaram a FFI para avaliar as representações de apego no contexto de adoção31,33,34. Todos evidenciaram que a FFI foi sensível para distinguir os padrões de apego nas amostras pesquisadas. No entanto, é necessário que futuros estudos possam utilizá-la para avaliar o funcionamento reflexivo e fornecer evidências empíricas da validade do instrumento31.

Método de Rorschach

O Método de Rorschach foi elaborado pelo psiquiatra suíço Hermann Rorschach e publicado pela primeira vez em 1921. Possibilita uma análise da personalidade dos indivíduos em termos estruturais e dinâmicos e é aplicável em crianças a partir dos cinco anos de idade35. O procedimento favorece a manifestação dos conteúdos mais primitivos do examinando, revelando não apenas características de personalidade conscientes e observáveis, no comportamento, mas também as mais reprimidas e inconscientes36. Dentre os diversos sistemas para análise e interpretação do Rorschach, a proposta de Exner17 tem sido utilizada tanto no âmbito da clínica como no da pesquisa, com reconhecimento internacional. O instrumento está validado para o contexto brasileiro e conta com dados normativos para a avaliação de crianças37.

A natureza da prova de Rorschach pelo Sistema Compreensivo é, ao mesmo tempo, subjetiva e objetiva. A subjetividade pode ser descrita através do estímulo à fantasia que as manchas provocam, resultando em projeções. A objetividade se dá a partir dos elementos de estrutura, os quais fornecem dados sobre a organização psicológica de forma global e integrada. Assim, também, envolve processos de atenção, percepção, tomada de decisão e análise lógica17.

A codificação do procedimento permite a divisão dos resultados em sete clusters: 1) Processamento da Informação; 2) Mediação Cognitiva; 3) Ideação; 4) Auto-percepção; 5) Relacionamentos Interpessoais; 6) Afeto; 7) Controle e Tolerância ao Estresse. Com essa proposta, o Método de Rorschach alcança uma avaliação perceptual e cognitiva por meio de muitas reações imaginativas, o que permite um amplo acesso aos aspectos do funcionamento da criança. Além disso, o instrumento abrange a questão desenvolvimental dessa população, ao codificar as respostas e compará-las às médias normativas para cada idade17.

O Método de Rorschach vem sendo apontado como um instrumento capacitado para pesquisar e avaliar clinicamente uma série de processos psicológicos que envolvem a mentalização38,39. Conklin e colegas38 propõem algumas variáveis para avaliar o constructo da mentalização: (T), no que se refere à capacidade de um indivíduo para estabelecer vínculos de apego com outras pessoas; respostas de movimento humano (M e M-) que estão relacionadas com a capacidade empática; e a qualidade da resposta humana (GHR vs. PHR), referindo-se à relação com a precisão das percepções sobre as pessoas.

Algumas pesquisas empíricas confirmaram a relação das variáveis de movimento humano (M) e a qualidade das respostas humanas (GHR e PHR) com a mentalização. Duas pesquisas, na área de neurociências, evidenciaram relação entre a variável M, a empatia e a mentalização, sugerindo que respostas de movimento humano (M) no Rorschach podem ativar regiões do cérebro associadas à cognição social, incluindo a empatia40,41. Outro estudo evidenciou que meninos, com idades entre 7 e 18 anos, diagnosticados com transtorno de Asperger produziram menos respostas de movimento humano no Rorschach, comparados com meninos com problemas comportamentais e emocionais não relacionados com o transtorno invasivo do desenvolvimento. Embora a proposta não tenha sido avaliar empatia e mentalização diretamente, o transtorno de Asperger tem sido associado com déficits em ambas as capacidades42.

As possíveis contribuições das respostas GHR e PHR à compreensão da capacidade de mentalização são sugeridas por uma série de estudos empíricos de grupos suscetíveis de terem déficits no funcionamento reflexivo. Zodan e colegas43 afirmaram que respostas PHR medem o número de percepções negativas que um indivíduo tem em relação à interação com os outros. Foi encontrada uma diferença significativa no número de contagens PHR para pacientes com diagnóstico de Transtorno de Personalidade Borderline (TPB) em comparação a um grupo de pacientes sem transtorno de personalidade, mas com transtornos do Eixo I do DSM44. Eles ligaram a esta variável a afirmação de Westen45 de que as pessoas com diagnóstico de TPB tendem a fazer atribuições altamente idiossincráticas, ilógicas e imprecisas de intenções das pessoas.

Acklin e Bernat46 avaliaram, com o Método de Rorschach, pacientes com alexitmia e propuseram que sete variáveis do Rorschach estariam relacionadas a esse funcionamento. As variáveis foram divididas em quatro grupos que diziam respeito à (a) fantasia: produção reduzida, exibida por poucas respostas (R) e poucas respostas de movimento humano (M); (b) afeto: restrição de respostas emocionais, evidenciada por uma baixa soma de respostas de cor (Soma C) e pobre integração de afetos, demonstrada por um pequeno número de respostas FC; (c) percepção e cognição: uma tendência para a cognição concreta, como demonstrado por um pequeno número de respostas multideterminantes (Blends) e estereotipia perceptiva evidenciada por uma Lambda elevado; e (d) recursos adaptativos, como demonstrado por uma EA baixa. Embora a proposta do estudo não tenha sido avaliar a capacidade de mentalização, é sabido que o transtorno de alexitimia está associado com déficits importantes nessa capacidade47.

A fidedignidade do instrumento por meio de teste-reteste foi evidenciada48. Os resultados referentes a algumas variáveis do Sumário Estrutural apresentaram coeficientes de estabilidade superiores a 0,80 e outras correlações superiores a 0,70 no reteste. Estudos brasileiros desenvolvidos com a finalidade de verificar a validade e precisão entre avaliadores encontraram que a maioria das variáveis apresentou valores de Kappa entre 0,70 e 0,90, o que indica precisão substancial ou excelente49,50.

Todos os estudos citados acima evidenciaram a possibilidade do Método de Rorschach ser um procedimento sensível para avaliar a capacidade de mentalização e buscaram demonstrar possíveis variáveis que se relacionam ao constructo. No entanto, há a necessidade de estudos empíricos que se proponham a testar essas hipóteses e, com isso, confirmar a potencialidade do instrumento para essa finalidade.


DISCUSSÃO

O presente artigo ressaltou a importância da avaliação da capacidade de mentalização na infância, por tratar-se de uma aquisição desenvolvimental fundamental para a organização do self, a regulação emocional e para a qualidade das relações interpessoais. Deste modo, é importante contar com procedimentos que avaliem e contribuam com a identificação de possíveis déficits nessa capacidade, em suas diferentes dimensões e, também, possibilitem a elaboração de estratégias de intervenção que busquem desenvolver e/ou fortalecer essa habilidade. Assim sendo, a revisão de instrumentos apresentada teve como objetivo evidenciar e discutir as bases conceituais dos principais procedimentos disponíveis, atualmente, para avaliar a mentalização na infância.

Os resultados confirmaram que as avaliações no contexto das relações de apego têm sido mais utilizadas, na medida em que refletir sobre possíveis dificuldades nas relações interpessoais exige que a criança utilize níveis mais elaborados da capacidade de mentalizar1. Três dos quatro instrumentos encontrados propõem a avaliação dessa perspectiva, o MCAST, a CRFS e a FFI.

Pelo fato de abranger crianças menores e focar na dramatização de estórias, no aqui e agora, com as figuras de apego, é possível afirmar que o MCAST acesse os estados mentais internos em seus aspectos mais afetivos, pois a mentalização do afeto desenvolve-se mais cedo. A criança primeiro compreende que as pessoas têm sentimentos diferentes e, somente com o amadurecimento das suas capacidades cognitivas, ela compreende que podem ter pensamentos diferentes sobre a mesma realidade externa25.

A CRFS e a FFI abrangem uma faixa etária de crianças mais velhas e propõem um sistema de classificação para analisar o funcionamento reflexivo a partir das narrativas das crianças sobre os seus relacionamentos com as figuras de apego e, também, melhores amigos e o professor preferido (FFI), nos dias atuais e de modo retrospectivo. Desse modo, ambos procedimentos possibilitam avaliar níveis mais sofisticados da habilidade de mentalizar e permitem uma apreciação mais plausível, flexível e complexa da reflexão sobre os estados mentais, pois ao final da infância espera-se que as capacidades cognitivas das crianças já estejam mais desenvolvidas12.

O Método de Rorschach também avalia crianças menores, assim como o MCAST, e permite a avaliação da mentalização de uma perspectiva intra-individual. Desse modo, ele vem sendo proposto como uma alternativa às avaliações no contexto das relações de apego. Pelas suas características, é possível que alcance níveis mais implícitos e inconscientes do processo da mentalização, que não são acessados totalmente pelos procedimentos que focalizam as narrativas conscientes. Além disso, é o único instrumento, entre os discutidos aqui, validado para a população brasileira e, ao propor um padrão normativo para cada ano do desenvolvimento infantil, possibilita levar em consideração o aspecto desenvolvimental na infância, o que não é abrangido por nenhum dos outros três instrumentos abordados nessa revisão. No entanto, apesar dos esforços teóricos para evidenciá-lo como um instrumento capaz de avaliar o constructo, são necessárias pesquisas empíricas que comprovem a sua utilização para essa finalidade.

Ficou evidente a escassez de instrumentos disponíveis, principalmente para a faixa etária pré-escolar, abrangida pelo MCAST e pelo Rorschach. Tendo em vista que nessa faixa etária as capacidades cognitivas e linguísticas estão em desenvolvimento, avaliações no contexto do brincar podem ser um método promissor para acessar a mentalização. De acordo com Tessier e colegas27, o brincar é um importante precursor do funcionamento reflexivo. Além disso, o desenvolvimento de procedimentos e pesquisas empíricas que avaliem a mentalização de uma perspectiva intra-individual também pode fornecer informações interessantes ao serem comparadas às pesquisas que vêm sendo realizadas no contexto relacional e da cognição social12.


CONSIDERAÇÕES FINAIS

O presente estudo buscou apontar a relevância da avaliação da capacidade de mentalização na infância e os instrumentos desenvolvidos com esse propósito. Foi evidenciado o desafio de mensurar um constructo tão complexo em um único procedimento e em um período de desenvolvimento específico. Além disso, o crescimento da habilidade de mentalizar pode ter trajetórias diferentes e únicas para cada criança, na medida em que vão complexificando o seu mundo social.

Os instrumentos identificados nesta revisão demonstraram-se válidos para avaliar a capacidade de mentalização ao longo do desenvolvimento infantil, assim como identificar possíveis déficits nessa habilidade, principalmente em seus componentes implícitos, explícitos, cognitivos, afetivos, orientados para o self e orientados para o outro. No entanto, embora tenha havido um crescimento teórico considerável com relação ao conceito da mentalização e à sua intersecção com os campos da psicopatologia, psicoterapia, psicologia do desenvolvimento e na área da pesquisa neurocientífica, um obstáculo para o crescimento de investigações empíricas reside na dificuldade de avaliá-la. Nesse contexto, salienta-se a importância de contínuos esforços para a construção e adaptação de procedimentos capazes de avaliar o constructo, em todas as suas dimensões e que estes sejam, também, desenvolvidos e/ou adaptados para a realidade brasileira.


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a Universidade do Vale do Rio dos Sinos - UNISINOS, Programa de Pós-Graduação em Psicologia - São Leopoldo - Rio Grande do Sul - Brasil
b Universidade do Vale do Rio dos Sinos - UNISINOS, Programa de Pós-Graduação em Psicologia - São Leopoldo - Rio Grande do Sul - Brasil

Correspondência
Cibele Carvalho
Rua Bento Gonçalves, 1016, sala 807
95900-000 Lajeado, RS, Brasil

Submetido em: 20/08/2018
Aceito em: 02/10/2018

Instituição: Universidade do Vale do Rio dos Sinos - UNISINOS

Contribuições: Cibele Carvalho - Aquisição de financiamento, Coleta de Dados, Conceitualização, Gerenciamento do Projeto, Investigação, Metodologia, Redação - Preparação do original, Redação - Revisão e Edição, Visualização;
Vera Regina Röhnelt Ramires - Conceitualização, Gerenciamento do Projeto, Metodologia, Redação - Revisão e Edição, Supervisão

 

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