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Revista Brasileira de Psicoteratia

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Rev. bras. psicoter. 2018; 20(2):65-83



Artigo de Revisão

Evolução dos critérios para o diagnóstico de Bulimia Nervosa: revisão sistemática

Evolution of the diagnostic criteria of Bulimia Nervosa: systematic review

Ana Flavia Boninia; Felipe Alckmin-Carvalhob; Renatha El Rafihi-Ferreirac; Márcia Helena da Silva Melod

Resumo

OBJETIVO: apresentar a evolução dos critérios diagnósticos de Bulimia Nervosa (BN) e discutir sobre as evidências que sustentam as atualizações.
MÉTODO: foram analisados os critérios diagnósticos de BN apresentados no Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais (DSM), terceira, quarta e quinta edição. As atualizações identificadas foram discutidas a partir de artigos selecionados por meio de uma revisão sistemática da literatura de artigos publicados entre 1980 e 2017, conduzida de acordo com as diretrizes do PRISMA. A revisão da literatura foi realizada por dois pesquisadores independentes nas bases de dados PubMed e Scopus, a partir dos descritores em combinação: bulimia nervosa e diagnóstico, em inglês.
RESULTADOS: foram encontrados 257 artigos, dos quais 18 satisfizeram os critérios de inclusão. As principais alterações verificadas foram: inclusão de estágios de remissão, do nível de gravidade; retirada dos subtipos restritivos e purgativos de BN; redução na frequência média mínima de compulsão alimentar e de comportamento compensatório inapropriado, além de alterações terminológicas menores.
CONCLUSÃO: as alterações verificadas no DSM-5 foram eficazes em reduzir a alta proporção do diagnóstico de Transtorno Alimentar Não Especificado (TANE). Revisões periódicas do DSM, a partir de achados de clínicos e de pesquisadores favorecem avaliações mais precisas e o delineamento de intervenções mais efetivas no tratamento de BN.

Descritores: Transtornos Alimentares; Bulimia Nervosa; Diagnóstico.

Abstract

OBJECTIVE: to present the evolution of the diagnostic criteria of Bulimia Nervosa (BN) and to discuss the evidences that support the updates.
METHOD: The diagnostic criteria of BN presented in the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM), third, fourth and fifth editions were analyzed. The updates were discussed from selected articles through a systematic review of articles published between 1980 and 2017, conducted according to PRISMA guidelines. The review of the literature was carried out by two independent researchers at PubMed and Scopus databases, using the descriptors in combination: bulimia nervosa and diagnosis.
RESULTS: 257 articles were found, of which 18 met the inclusion criteria. The main changes were: inclusion of remission stages, level of severity; removal of restrictive and purgative BN subtypes; reduction in the minimum average frequency of binge eating and inappropriate compensatory behavior, as well as minor terminological changes.
CONCLUSION: The changes observed in DSM-5 were effective in reducing the high proportion of the diagnosis of Eating disorder not otherwise specified (EDNOS). Periodic reviews of the DSM, from findings of clinicians and researchers favor more accurate evaluations and the design of more effective interventions in the treatment of BN.

Keywords: Eating disorders; Bulimia Nervosa; Diagnosis.

 

 

INTRODUÇÃO

A Bulimia Nervosa (BN), como descrita atualmente pelo Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais1, em sua quinta edição (DSM-5), é um transtorno alimentar (TA) grave, que traz prejuízos significativos ao funcionamento psicológico, social e à saúde física2, estando associado a altas taxas de complicações médicas, e comprometimento psicossocial3,4,5,6,7.. Caracteriza-se por episódios recorrentes de compulsão alimentar acompanhados de comportamentos compensatórios para impedir o ganho de peso, como indução de vômito, novo período de jejum, utilização de laxantes, diuréticos e/ou prática extensiva de exercício físico.

A compulsão alimentar é definida por ingestão de uma enorme quantidade de alimentos, geralmente calóricos, em um curto período de tempo, e está associada à sensação de perda de controle e aos sentimentos de culpa e vergonha1. A utilização de método compensatório, por sua vez, é motivada pelo medo de ganhar peso.

O engajamento em dietas restritivas é o antecedente mais comum dos episódios de compulsão alimentar, e costuma estar associado à insatisfação corporal e/ou distorção de imagem corporal. É comum, entre pacientes com BN, a supervalorização do corpo, em detrimento de outras características, bem como a auto-objetificação e alta sensibilidade a reforço social associado à aparência física, determinação e autocontrole8. Esse desejo latente de aprovação social, por sua vez, geralmente tem relação com baixa auto-estima8.

A prevalência da BN ao longo da vida é de 0,9% a 3%, e em 12 meses de 0,4%9,10,11. Nos Estados Unidos, estima-se que a prevalência de BN durante a vida entre as mulheres é de 1,5%, e entre os homens de 0,5%, sendo a proporção entre homens e mulheres de 1:36. No Brasil, os estudos epidemiológicos ainda são incipientes, indicando prevalência de BN entre 1% a 3,6%12,13,14. De acordo com o DSM-5, a prevalência da BN é maior entre os adultos, uma vez que este TA atinge seu pico no fim da adolescência. Estima-se que a idade de início da BN é entre os 16-17 anos9,10.

O tratamento é realizado por equipe interdisciplinar mínima composta de psiquiatra, psicólogo e nutricionista15,16. Ensaios clínicos têm demonstrado taxa de remissão total modesta e altos índices de recaídas, sendo que o diagnóstico e tratamento precoces estão associados a melhores taxas de sucesso no tratamento e menores índices de recaída, ao longo da vida17.

A descrição da BN foi iniciada a partir dos estudos do psiquiatra britânico Gerald Russel, em Londres, no ano de 1979, que descreveu 30 pacientes atendidos em sua clínica entre 1972 e 1978 que apresentavam medo mórbido de engordar e que, na tentativa de controlar o peso apresentavam comportamentos compensatórios, tais como vômitos autoinduzidos, uso de medicamentos (laxantes, diuréticos, anfetaminas) ou se engajavam em períodos prolongados de jejum18. O autor diferenciou esse grupo de pacientes dos casos clássicos de Anorexia Nervosa (AN) por apresentarem peso normal, levemente acima ou abaixo do esperado, menor irregularidade no ciclo menstrual, maior atividade sexual e por apresentarem sintomas de depressão e comportamentos impulsivos18. Como muitos desses pacientes apresentaram AN no passado, Russel considerou, em um primeiro momento, que a BN fosse um estágio posterior à AN, e não um TA distinto.

Após a descrição da BN por Russel, em 1980, esse TA foi incluído na terceira edição do Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais (DSM III). Essa versão do manual teve um importante papel no reconhecimento da síndrome por clínicos e impulsionou pesquisas sobre a doença. Após a descrição do DSM-III ocorreram vários debates sobre os TA que levaram à revisão dos critérios diagnósticos anunciados no DSM-III-R, em 1987, momento em que o termo "bulimia nervosa" foi aceito como nome próprio. Ainda nesse contexto, após anos de estudos sobre a apresentação clínica e curso da BN, Russell modificou sua afirmação ao apontar que pacientes bulímicos, comparados aos pacientes com AN, tinham um melhor prognóstico em longo prazo18.

Castillo e Weiselberg15 salientam a importância do reconhecimento da BN como transtorno próprio, uma vez que indivíduos com esse diagnóstico apresentam risco significativo para morbidade e mortalidade devido aos comportamentos compensatórios utilizados para evitar o ganho de peso e às comorbidades psiquiátricas associadas. Esse aspecto merece notável atenção dos profissionais de saúde, pois, diferentemente da AN, que apresenta características visíveis e detectáveis como amenorreia e excessiva perda de peso, a BN pode passar despercebida por profissionais e familiares, uma vez que o peso dos indivíduos com BN pode ser normal ou acima do normal.

Historicamente, as manifestações clínicas, as implicações psicossociais e as modalidades de tratamento da BN estiveram desprivilegiadas em relação à AN, quadro psicopatológico que tem recebido maior atenção e tem sido foco de mais estudos e pesquisas visando sua compreensão, caracterização e tratamento. Nesse sentido, avaliar as atualizações dos critérios diagnósticos de BN contribui para seu reconhecimento por clínicos e traz visibilidade para uma condição clínica grave que tem sido subdiagnosticada, sobretudo nos casos em que pacientes procuram o profissional de saúde a partir de queixas difusas.

A identificação e o tratamento precoces da BN estão associados a prognósticos mais favoráveis, e, nesse sentido, é importante que profissionais da área da saúde tenham familiaridade com os critérios diagnósticos desse TA e suas atualizações periódicas. Além disso, uma vez que o tratamento de BN é interdisciplinar, envolvendo psiquiatras, psicólogos, nutricionistase enfermeiros, a utilização do DSM é amplamente facilitadora do processo diagnóstico, bem como da comunicação desses profissionais em unidades ambulatoriais e de internação.

A partir de constatações clínicas e provenientes de pesquisas empíricas baseadas em evidências, o DSM passa periodicamente por reformulações. Apesar da importância do manual para a conduta profissional, pouco foi explorado sobre a evolução de suas características em relação à BN. O objetivo do presente estudo é apresentar a evolução dos critérios diagnósticos de BN e as evidências científicas que sustentam as atualizações. Este estudo, além de utilidade no âmbito da pesquisa, pode servir de material para psicólogos clínicos, psiquiatras e outros profissionais em formação que compõem a equipe interdisciplinar que trata de TA.


MÉTODO

Foram consultadas as versões III, III-R, IV, IV-TR e 5 do DSM para a análise dos critérios diagnósticos de BN. As atualizações identificadas foram discutidas a partir de artigos selecionados em revisão sistemática da literatura. A revisão foi conduzida de acordo com os itens indicados para Revisões Sistemáticas e Metanálises (PRISMA20). A pesquisa foi realizada em dois bancos de dados: PubMed e Scopus. As palavras-chaves utilizadas foram: "bulimia nervosa" e"diagnostic criteria". Apenas estudos revisados por pares publicados entre 1980 e 2017 em língua inglesa foram incluídos. Os estudos foram selecionados a partir dos critérios de exclusão (listados abaixo).


CRITÉRIO DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO

Os critérios de inclusão para seleção dos artigos foram: 1) estudos entre os anos de 1980 (ano de publicação do DSM III, em que foi adicionada a definição de BN) e2017 (ano da presente pesquisa bibliográfica); 2) estudos empíricos, de revisão ou teóricos que discutem ou comparam as mudanças/evoluções nos critérios diagnósticos da BN; 3) estudos de revisão ou teóricos que apresentam evidências que justifiquem a necessidade de mudanças nos critérios diagnósticos da BN.

Foram adotados os seguintes critérios de exclusão:1) estudos que não mencionam a modificação/ evolução dos critérios diagnósticos para BN; 2) estudos publicados em outras línguas, que não inglês; 3) dissertações, teses, livros e capítulos de livro e 4) estudos com acesso não disponível para a Universidade onde foi realizada a pesquisa.


ACORDO DE CODIFICAÇÃO

A busca foi realizada por dois pesquisadores, de modo independente, a partir do mesmo procedimento, a fim de comparar os resultados obtidos por cada um, em julho de 2017. Em caso de discordância, um terceiro pesquisador arbitrou sobre a pertinência da inclusão do estudo. Um dos autores codificou todos os artigos incluídos, e o outro autor recodificou em acordo de 33,3% (6 de 18) destes artigos. Por meio desse processo, os autores asseguraram que todos os dados extraídos fossem reportados e registrados corretamente. A concordância entre os dois autores foi de 100%. Desacordos sobre os artigos restantes foram revisados por todos os autores e posteriormente solucionados.


ANÁLISE DE DADOS

Os estudos foram resumidos e analisados qualitativamente. Informações extraídas de cada estudo incluíram: autores, ano de publicação e país, desenho do estudo, amostra, objetivos, principais resultados e implicações da pesquisa para os critérios diagnósticos de BN.


RESULTADOS

Foram identificados 257 estudos, dos quais 18 foram selecionados para a revisão. A Figura 1 apresenta o fluxograma de extração dos artigos e os motivos de exclusão.


Figura 1. Fluxograma de extração dos artigos
Fonte: dados da pesquisa.



Na Tabela 1 é possível verificar a caracterização dos estudos selecionados na revisão em termos de
publicação, país, objetivos, resultados e implicações para o DSM.




Constatou-se que somente na terceira edição do DSM21a AN e BN foram formalmente reconhecidas como duas categorias diagnósticas específicas. Considera-se, portanto, que a publicação do DSM-III foi um marco que contribuiu para o diagnóstico dos TA. No Quadro 1 estão descritos os critérios para BN nas versões do DSM-III, DSM-IV e DSM-521,22,23,24.




DISCUSSÃO

Embora tenham havido alterações nas versões três e quatro no DSM, o foco deste estudo recai sobre as atualizações verificadas da versão IV-TR para a versão 5 do manual, por serem as mais recentes e as mais utilizadas. Na última versão do DSM foram verificadas as seguintes atualizações: (a) inclusão de estágios de remissão de BN; (b) inclusão da classificação do nível de gravidade; (c) retirada dos subtipos restritivos e purgativos de BN; (d) redução na frequência média mínima de compulsão alimentar e de comportamento compensatório inapropriado; (e)alterações terminológicas menores. Essas atualizações, bem como os dados de pesquisa e os dados clínicos que as sustentam, serão descritos em tópicos a seguir.

(a) Inclusão de estágios de remissão de BN

Remissão significa estar livre de sintomas, ou ainda, saudável. Diferencia-se de termos como resposta ao tratamento ou recuperação. A resposta ao tratamento ocorre quando há diferença estatisticamente significativa nos comportamentos-problema mensurados em linha de base (pré-intervenção) e empós-intervenção, garantindo-se que as mudanças ocorreram devido ao tratamento.

A remissão não requer que a mudança ocorra devido ao tratamento, e indica que o paciente, naquele momento, não apresenta sinais ou sintomas da doença, que estavam presentes anteriormente25. Esse conceito é importante tanto para clínicos quanto para pesquisadores, na medida em que possibilita predizer a recuperação25. A recuperação, por sua vez, significa que o paciente está livre dos sintomas por um período longo o suficiente para que a doença possa ser considerada curada.

Existe pouco consenso entre pesquisadores sobre os critérios de remissão da BN. Há uma variação que inclui desde avaliação exclusivamente de indicadores fisiológicos, como IMC e regularidade menstrual25, exclusivamente de sintomas psicológicos/comportamentais, como frequência de compulsão alimentar e de utilização de métodos purgativos (mensurados por instrumentos padronizados, como a Eating Disorders Examination - EDE)26 e, por fim, por meio da junção de indicadores fisiológicos e psicológicos/comportamentais, como proposto por Kordy e cols. (2002)28.

Os estágios de remissão da BN foram incluídos na quinta edição do DSM, e são apresentados como "parcial": depois que todos os critérios para BN foram preenchidos, apenas alguns deles estão presentes e "total", em que depois de todos os critérios preenchidos, nenhum deles está presente em um período sustentado. No DSM-51não há menção a um período específico de diminuição dos sintomas para que se classifique o TA como "em remissão". Couturier e Lock25, apontam que esse período pode variar de 4 semanas até 6 meses, a depender do conceito de remissão utilizado.

(b) Inclusão da classificação do nível de gravidade

A quinta versão do DSM1apresenta a inclusão dos níveis de gravidade de BN, de leve a extrema. A classificação é realizada com base na frequência dos episódios de compulsão alimentar e de comportamentos compensatórios, e o clínico deve considerar o grau de incapacidade funcional associado a esses comportamentos para a classificação.

O estudo de Smink, Hoeken, Oldehinkel e Hoek (2014)29, com o objetivo de rastrear sintomas de TA em população geral (n=2.230) encontrou 312 indivíduos (14%) em risco, sendo que 8 (2,56%) preencheram os critérios para o diagnóstico de BN. Desses casos, 6 (75%) eram leves ou moderados e 2 (25%) graves ou extremos. Os autores encontraram correlação positiva e estatisticamente significativa entre severidade da doença e detecção dos casos (p<0,02) e a severidade e busca por tratamento (p=0,002). Os dados indicam que os casos mais graves são mais frequentemente identificados e tratados em comparação aos mais leves.

Dakanalis e cols (2017)5 avaliaram uma amostra clínica de 272 pacientes adolescentes com BN (DSM-5) e encontrou: nível leve (n=79, 29%), moderado (n=77, 28,3%), severo (n=64, 23,5%) e extremo (n=52, 19,2%). Nessa amostra, a gravidade dos sintomas alimentares avaliados pelo EDE, EDI, YBCEDS e OBCS acompanhou o nível crescente de gravidade avaliado pelos instrumentos e tiveram diferença estaticamente significativa em 15 variáveis investigadas, com sintomas mais leves nos níveis de severidade leve e moderado, e mais grave nos tipos grave e extremo.

Na mesma direção, Dakanalis, Clerici, Riva e Carrà (2017)30 encontraram, em uma amostra clínica de 345 adultos com BN (DSM-5):leve (n=94, 27,2%), moderado (n=90, 26,1%), severo (n=86, 24,9%) e extremo (n=75, 21,8%). Novamente, sintomas alimentares avaliados pelo EDE e EDI e presença de comorbidades como transtornos de humor e transtorno de ansiedade foram mais frequentes nos tipos grave e moderado, havendo diferenças estatisticamente significativas em todas as comparações.

A classificação do nível de severidade da BN tem utilidade clínica na medida em que permite ao clínico avaliar o progresso do paciente em tratamento. Além disso, pode guiar a conduta do clínico, uma vez que os níveis de gravidades apontam para diferentes manejos clínicos e diferentes dosagens de tratamento. Adicionalmente, a possibilidade de classificação de nível leve reduz a possibilidade de subdiagnóstico de BN e favorece a detecção e tratamento precoces de BN, medida que está associada a melhores prognósticos.

(c) Retirada dos subtipos restritivos e purgativos de BN

No DSM-IV-TR são descritos dois subtipos de BN: purgativo e não purgativo. No DSM-5 os dois subtipos foram substituídos por um diagnóstico único de BN, que inclui o subtipo purgativo, em que o paciente previne o ganho de peso por meio de vômito autoinduzido, abuso de laxantes e diuréticos, e não purgativo, que compreende jejuns severos após episódios de compulsão alimentar e exercício excessivo, com a finalidade de perder ou evitar ganho de peso.

A retirada dos subtipos aconteceu porque não havia evidências científicas de que os dois subtipos diferissem em termos de psicopatologia alimentar, curso e prognóstico15,31,32. Além disso, pesquisas indicaram que é mais comum que pacientes com BN migrem, ao longo do tempo, entre os subtipos purgativo e não purgativo, e são raros os casos em que o indivíduo se mantém, ao longo do tempo, em um dos subtipos15,31,32.

Outra finalidade da retirada dos subtipos purgativo e não purgativo de BN foi eliminar a possibilidade de erro de clínicos na avaliação dos casos. Intuitivamente, poderia-se pensar que os casos de pacientes com BN não purgativa seriam menos graves do que aqueles em que havia purgação15. Hoje sabe-se que casos de BN, em que há compulsão alimentar seguida de exercício físico excessivo ou períodos de jejum prolongados são tão nocivos quanto aqueles em que os comportamentos utilizados para prevenção do ganho de peso são vômito, laxantes e/ou diuréticos. O prejuízo clínico e funcional pode ser grave em ambos os casos, demandando identificação correta e tratamento multidisciplinar.

(d) Frequência mínima de compulsão alimentar e comportamento compensatório

A média de dois episódios de compulsão alimentar e comportamentos compensatórios inadequados nos últimos três meses não estava presente do DSM-III e foi incluída no DSM-III-R (critério D). Essa média se manteve no DSM-IV (critério C) e IV-TR (critério C), e foi alterada no DSM-5 (critério C), para "média de uma vez por semana, nos últimos três meses".

No DSM-III-R, IV e IV-TR, se o paciente apresentava uma média de compulsão e purgação inferior a duas vezes por semana era diagnosticado com TANE, diagnóstico residual para o qual não há conduta específica ou dados de eficácia de tratamento e prognóstico disponíveis. Além disso, estudos33,34,35 indicam que não há diferenças clínicas significativas para sustentar que pacientes que têm episódios de compulsão e purgação uma vez por semana, em média, sejam menos graves do que aqueles que apresentam os episódios uma vez por semana, em média.

Por exemplo, uma revisão sistemática da literatura, que avaliou evidências da validade do critério de frequência de uma vez por semana da BN, encontrou 10 estudos que tratavam do tema33. Os autores encontraram poucas evidências para sustentar o ponto de corte de duas vezes por semana, indicando que pacientes que purgam uma vez por semana não diferem significativamente - em termos de variáveis sociodemográficas, severidade da psicopatologia alimentar e prognóstico - daqueles que purgam duas vezes.A redução de frequência de compulsão e purgação para uma vez por semana diminui os casos de TANE e aumenta os casos de BN, diagnóstico para o qual há informações para embasar a condução do caso33,34.

(e) Alterações terminológicas

Diversas alterações terminológicas foram verificadas em DSM-III-TR, IV e IV-TR. Todas elas podem ser verificadas no Quadro 2. Da Versão IV-TR para a quinta edição do manual, a principal alteração refere-se à operacionalização do termo "crises bulímicas recorrentes" (Critério A) para "Episódios recorrentes de compulsão alimentar". A operacionalização dos critérios para o diagnóstico para BN reduz a necessidade de interpretação do clínico/pesquisador e, portanto, de avaliação subjetiva.

Embora sejam verificados avanços consideráveis nessa direção, no DSM-5 ainda há termos pouco claros. Por exemplo, nos critérios B e C, "comportamento compensatório inapropriado", embora se apresentem alguns tipos, a título de exemplo, não há especificações para que o comportamento seja considerado inapropriado. Nesse sentido, sugere-se: "comportamentos compensatórios que produzem (ou têm potencial para produzir, em longo prazo) problemas funcionais, clínicos e/ou sofrimento significativo".


LIMITAÇÕES DO ESTUDO

Embora a presente revisão sistemática tenha cumprido seu objetivo de apresentar a evolução dos critérios para o diagnóstico de BN, e de apresentar pesquisas que sustentam essas atualizações, algumas limitações devem ser destacadas: impossibilidade de análise quantitativa dos resultados, por conta da heterogeneidade dos estudos selecionados e busca conduzida em apenas duas bases de dados.


CONCLUSÃO

A BN, desde sua inclusão no DSM-III, tem sido amplamente estudada por pesquisadores da área da saúde mental. Sua crescente importância em termos de prevalência tem impulsionado estudos em diversos países. As atualizações seguem na direção de tornar os critérios diagnósticos mais acurados e úteis, de modo a reduzir a frequência de TANE, grupo heterogêneo e indefinido que inclui formas parciais de AN, BN e TCA.

A partir da classificação proposta pelo DSM-IV, o diagnóstico de TANE era o mais comum em amostras clínicas e em estudos populacionais, achado que indicava a fragilidade do sistema de classificação dos TA. As alterações e flexibilização dos critérios diagnósticos para BN verificadas no DSM-5, descritas anteriormente, foram eficazes para a redução da frequência de TANE, aumentando a prevalência de BN.

Pacientes com BN, diferentemente daqueles com AN, não apresentam perda de peso expressiva. Essa característica, quando somada ao estigma associado aos TA e à lacuna na formação de clínicos para a identificação dessa condição, dificulta o diagnóstico e o tratamento precoces, medida associada a melhores prognósticos.

Nesse sentido, o presente estudo tem finalidade prática, pois pode ser utilizado para apresentar a clínicos e pesquisadores em formação um panorama das atualizações dos critérios diagnósticos para BN, bem como as pesquisas que sustentam essas alterações. Para estudos futuros no Brasil, sugere-se a avaliação do nível de gravidade e características clínicas e sociodemográficas em amostras clínicas e populacionais, bem como estudos retrospectivos para reavaliar a prevalência de BN a partir dos novos critérios diagnósticos.


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a Médica pela Faculdade de Medicina de Botucatu, UNESP - Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho Câmpus de Botucatu. Atualmente trabalha na Secretaria da Saúde - Prefeitura de Joinville - Joinville - Santa Catarina - Brasil
b Psicólogo Clínico, mestre e doutor pelo programa de Psicologia Clínica do Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo (IP-USP, São Paulo, SP, Brasil). Foi bolsista de doutorado da CAPES. Departamento de Psicologia Clínica do Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo - São Paulo - São Paulo - Brasil
c Psicóloga Clínica, mestra em Análise do Comportamento pela UEL, doutora e pós-doutoranda pelo programa de Psicologia Clínica do Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo (IP-USP, São Paulo, SP, Brasil). Bolsista de pós-doutorado pela FAPESP. Departamento de Psicologia Clínica do Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo - São Paulo - São Paulo - Brasil
d Professora-doutora no Departamento de Psicologia Clínica do Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo (IP-USP, São Paulo, SP, Brasil). Orientadora nos Programas de Psicologia Clínica e de Psicologia Escolar e do Desenvolvimento Humano. Departamento de Psicologia Clínica do Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo - São Paulo - São Paulo - Brasil

Correspondência
Felipe Alckmin-Carvalho
Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo, Departamento de Psicologia Clínica
Av. Professor Mello Moraes, 1721, Cidade Universitária, Prédio F, Sala 19
Tel: (11) 3091-1961
05508-030 São Paulo, SP, Brasil
e-mail: felipealckminc@gmail.com / e-mail alternativo: felipcarvalho@usp.br

Submetido em: 07/11/2017
Aceito em: 03/10/2018

Inbstituição: Universidade de São Paulo

Contribuições individuais: Ana Flávia Bonini - contribuiu significativamente na concepção e desenho do estudo, na revisão bibliográfica, na redação da introdução, do método, da discussão e da conclusão da revisão, e na aprovação de sua versão final;
Felipe Alckmin-Carvalho, Renatha El Rafihi-Ferreira e Márcia Helena da Silva Melo - contribuíram significativamente na concepção e desenho do estudo, na redação dos resultados e da discussão dos dados da revisão integrativa. Revisaram a versão final do estudo

 

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