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Revista Brasileira de Psicoteratia

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Rev. bras. psicoter. 2018; 20(3):177-196

Artigo Especial

Inter-relaçoes entre a personalidade do paciente e os processos de vinculaçao e mudança em psicoterapia psicanalítica - notas sobre um projeto de pesquisa

Interrelations between patient's personality and the processes of bond and change in psychoanalytic psychotherapy - notes about a research project

Interrelaciones entre la personalidad del paciente y los procesos de vinculación y cambio en psicoterapia psicoanalítica - notas sobre un proyecto de investigación

Fernanda Barcellos Serralta^a; Eduarda Duarte de Barcellos^b; Lívia Fraçao Sanchez^c; Patrícia Dotta^d; Vitória Evaldt^e; Heitor Holland^f

Resumo

Abstract

Resumen

 

 

INTRODUÇAO

É inegável que historicamente a pesquisa empírica psicanalítica tem sido amplamente ignorada por clínicos e acadêmicos. Sua contribuiçao para a compreensao do processo de mudança em psicoterapia também tem sido bastante negligenciada por pesquisadores de outras abordagens. Contudo, atualmente já existe considerável evidência sustentando conceitos psicanalíticos¹ e a eficácia de tratamentos de orientaçao psicanalítica^1,2. Constata-se, portanto, a necessidade de esforços continuados para promover a integraçao entre pesquisa e prática clínica e para produzir conhecimentos que sustentem práticas baseadas em evidências científicas.

Entendemos que a pesquisa psicanalítica serve nao apenas para informar a prática clínica, mas também para transformá-la e torná-la mais efetiva. De fato, a psicoterapia psicanalítica (PP) atualmente praticada já é, em grande medida, influenciada explícita ou implicitamente pela pesquisa³. Neste sentido, os estudos de processo-resultados e os estudos sistemáticos de caso sao os que aportam mais contribuiçoes, já que as questoes que os orientam sao mais próximas dos problemas que se colocam aos clínicos⁴. Por outro lado, investigaçoes com foco nos resultados sao extremamente relevantes para informar a comunidade em geral e os gestores em saúde mental⁵ Saber o que funciona, como funciona e para quem funciona constituem desafios igualmente importantes no campo de estudos empíricos em psicoterapia.

O Laboratório de Estudos em Psicoterapia e Psicopatologia (LAEPSI) é o grupo de pesquisa coordenado pela Prof^a. Fernanda Serralta no Programa de Pós-Graduaçao em Psicologia (PPG) da UNISINOS, RS, Brasil. O grupo, em atividade desde 2011, tem como missao promover a integraçao entre pesquisa e prática clínica com vistas a contribuir para a difusao do status científico da psicoterapia de orientaçao psicanalítica e para gerar conhecimentos que ampliem a sua efetividade e impacto na saúde mental da populaçao. Atualmente o LAEPSI conta com 4 doutorandos, 5 mestrandos, 4 bolsistas de iniciaçao científica e 4 doutores colaboradores. O grupo mantém parcerias com pesquisadores de outras instituiçoes nacionais e internacionais, bem como com instituiçoes de formaçao de psicoterapeutas de orientaçao psicanalítica do Rio Grande do Sul.

O atual projeto de pesquisa guarda-chuva do LAEPSI - "As disfunçoes da personalidade e seus efeitos no processo e resultado de Psicoterapia Psicanalítica" orienta-se em torno de algumas destas questoes, tendo como alvo de interesse os pacientes com transtorno e/ou características de personalidade borderline. Tratase de uma segunda etapa do projeto "A personalidade borderline e seu impacto nos processos de vinculaçao e mudança em psicoterapia psicanalítica", realizado com apoio financeiro do CNPq (Chamada MCTI/CNPQ/MEC/CAPES Nº 22/2014 - Processo 470470/2014-3).

O objetivo geral da 1ª etapa do projeto foi examinar, a partir da perspectiva da teoria das reaçoes objetais e da teoria do apego, a interaçao entre as perturbaçoes da personalidade (em especial, da personalidade borderline), as experiências da infância, as manifestaçoes psicopatológicas da vida adulta e o processo de vinculaçao e mudança em psicoterapia psicanalítica. Já na 2ª etapa, o foco consiste em examinar como as características disfuncionais da personalidade do paciente afetam o processo, a aliança terapêutica (AT) e o resultado da PP.

Em ambas as etapas, o projeto possui dois ramos: um grupal quantitativo e outro, com delineamento híbrido (quantitativo e qualitativo) com foco na avaliaçao intensiva e sequencial do processo terapêutico em casos individuais. A figura 1 apresenta o fluxograma das etapas e ramos do projeto.

O foco nas perturbaçoes da personalidade e nas características borderline é decorrente da alta prevalência dos transtornos da personalidade na populaçao geral, em torno de 9,1% ⁶, da alta comorbidade entre transtornos de personalidade entre si ecom transtornos do eixo I ⁶, da alta prevalência dos transtornos do grupo B (histriônico, anti-social, narcisista e borderline) nos serviços de saúde mental ambulatoriais e de internaçao, dos riscos associados a esses transtornos⁷ e, principalmente, do desafio que pacientes borderline apresentam para clínica psicanalítica, haja vista que suas características centrais, como a impulsividade, a desregulaçao afetiva, as condutas hetero e auto-agressivas, entre outras, colocam com frequência o terapeuta frente à necessidade de introduzir modificaçoes na técnica usual para conter angústias, evitar crises, minimizar danos e preservar o trabalho terapêutico⁸.

O presente artigo apresenta os pressupostos teóricos que norteiam o projeto mencionado, bem como apresenta e discute alguns dos seus resultados, especialmente aqueles decorrentes do estudo transversal que constitui a primeira etapa de um dos ramos do projeto. O objetivo, portanto, é fornecer um panorama geral sobre os achados já publicados em artigos e/ou eventos científicos e apresentar as perspectivas futuras do projeto.


A PERSONALIDADE BORDERLINE E SUAS CARACTERISTICAS

Dois modelos sao geralmente utilizados para avaliar as patologias da personalidade: o categórico e o dimensional. A abordagem categórica, adotada tipicamente pelos manuais de classificaçao em psiquiatria, considera que os chamados transtornos da personalidade sao entidades clínicas discretas, qualitativamente distintas entre si e da personalidade normal. Já o modelo dimensional, considera que a personalidade pode ser compreendida num continnum de disfuncionalidade. Este modelo é adotado pela psicanálise. Mais recentemente, foi também incluído como modelo alternativo na 5ª e última ediçao do Manual Diagnóstico e Estatístico para Transtornos Mentais⁶. Conforme esclarece este manual, a integraçao, a utilidade clínica e a relaçao entre as categorias diagnósticas e os vários aspectos das perturbaçoes da personalidade estao atualmente sob intensa investigaçao.

Sob a ótica descritiva, os transtornos de personalidade (TP) sao caracterizados por uma severa e complexa psicopatologia que afeta diferentes áreas do funcionamento do indivíduo, ocasionando intenso sofrimento psicológico⁴. Os TPs constituem desvios extremos ou significativos do modo como a maioria dos indivíduos de determinada cultura percebem, pensam, sentem e se relacionam com os demais⁶. Estes desvios se manifestam em padroes de comportamentos maladaptativos e inflexíveis nas situaçoes sociais e interpessoais⁹.

Conforme o DSM-5⁶, o TPB tem início no começo da vida adulta e se manifesta como um padrao de instabilidade nos relacionamentos, na autoimagem e na expressao afetiva e acentuada impulsividade presente em vários contextos. Em decorrência da alta comorbidade entre transtornos de personalidade do eixo II, da frequência com que se diagnostica um transtorno de personalidade sem que se consiga especificar o tipo, bem como da necessidade de se aproximar da prática clínica usual (que tende a adotar um modelo dimensional da personalidade), o DSM-5introduziu um modelo alternativo de classificaçao dos transtornos da personalidade que adota a perspectiva dimensional. Neste modelo, os transtornos da personalidade sao caracterizados por prejuízos no funcionamento da personalidade (critério A) e por traços patológicos de personalidade(Critério B). O TPB se caracteriza por prejuízos moderados ou severos no funcionamento da personalidade, em duas ou mais áreas: 1 - identidade; 2 - auto-direçao; 3 - empatia; 4 - intimidade. Os traços patológicos característicos do transtorno sao sete, sendo necessários pelo menos quatro para o diagnóstico e que ao menos um seja impulsividade, tomada de risco ou hostilidade: labilidade emocional, ansiedade, insegurança de separaçao, depressividade, tomada de risco, e hostilidade⁶.

A etiologia desta condiçao clínica ainda nao está clara, mas se conhece alguns fatores que podem contribuir para o desenvolvimento do transtorno, tais como vulnerabilidade genética e constitucional, disfunçoes neurobiológicas e neuropsicológicas da regulaçao das emoçoes, histórias de maltrato, negligência e abuso na infância, e problemas no sistema familiar, principalmente com relaçao aos afetos¹⁰.

Estudos mostram que 2/3 dos pacientes borderline vem de famílias desfeitas por divórcios, abandonos ou mortes¹¹. Esta configuraçao pode favorecer a exposiçao a situaçoes traumáticas, as quais sao associadas com comportamentos destrutivos na idade adulta. A alta prevalência de histórias de abuso sexual na infância em pacientes com TPB levou muitos autores a estudar a relaçao do abuso com o desenvolvimento e a etiologia desta patologia¹².

Há estimativas de que abusos, tanto psicológicos e emocionais quanto sexuais ocorrem em 84% dos pacientes com TPB¹⁰e de que mais de 90% dos pacientes com TPB relata algum tipo de abuso e/ou negligência na infância. No entanto, depois de décadas de pesquisa, o papel do abuso e da negligência na etiologia do TPB ainda nao está suficientemente claro, pois cada resultado de pesquisa pressupoe um tipo de relaçao entre o TPB e estas experiências na infância¹³.


A CLINICA PSICANALITICA DA PERSONALIDADE BORDERLINE

A definiçao de estratégias de tratamento para pacientes borderline depende da compreensao adotada desta patologia da personalidade. Considerando a abordagem psicodinâmica, a etiologia é compreendida a partir de dois pontos de vista inicialmente antagônicos, mas que progressivamente passaram a ser considerados complementares: de um lado, considera-se que a gênese desta condiçao clínica está ligada a fatores de natureza conflitual e intrapsíquica; de outro, acentua-se o aspecto deficitário e interpessoal, isto é, o fracasso precoce do ambiente em prover um desenvolvimento sadio da personalidade. A primeira visao sustenta, em termos técnicos, uma psicoterapia mais expressiva, enquanto que a segunda, uma abordagem mais de apoio. A tendência atual é balancear essas perspectivas, especialmente porque se sabe que pacientes borderline nao sao uma populaçao homogênea, que a etiologia dos transtornos de personalidade é multifatorial e que tratamentos efetivos se desenvolvem num continuum apoio-insight e nao num único polo desse espectro¹⁴.

Na atualidade, os modelos teóricos psicodinâmicos relacionais, como da teoria do apego e das relaçoes objetais, sao amplamente utilizados para compreender o TPB. A teoria do apego deBowlby afirma que o relacionamento com as figuras primárias durante os estágios iniciais do desenvolvimento irá influenciar as expectativas das pessoas em seus relacionamentos significativos posteriores, influenciando deste modo as respostas comportamentais e afetivas na situaçao interpessoal. A teoria das relaçoes objetais relaciona o desenvolvimento do self com a influência do ambiente nos primeiros anos de vida e a internalizaçao dessas experiências. Ambas as teorias focalizam as representaçoesde self, de outros e de relacionamentos, enfatizam o papel das experiências relacionais precoces e consideram como o sujeito usa ou nao o apoio social. Por outro lado, distinguem-se em alguns pontos: por exemplo, a teoria das relaçoes objetais coloca maior ênfase no papel e influência do mundo interno (mundo de fantasia oriundo da internalizaçao das experiências) e nas representaçoes globais de self e outros, enquanto que a teoria do apego dá maior ênfase à realidade externa efocaliza mais as experiências nos relacionamentos¹⁵.

Os dois principais expoentes da psicoterapia psicanalítica com pacientes com transtornos de personalidade graves sao Otto Kernberg e Peter Fonagy. Esses autores representam, respectivamente, a aplicaçao da teoria das relaçoes objetais e da teoriado apego para a compreensao das perturbaçoes da personalidade e para o manejo técnico em psicoterapia.

A abordagem de Kernberg articula elementos da psicologia do ego norte-americana e da escola britânica de psicanálise das relaçoes objetais para descrever uma teoria da mente. Nesta perspectiva, entende-se que os conflitos psicológicos se organizam em torno de motivaçoes conflitantes cuja expressao direta é dolorosa e ameaçadora para o indivíduo. A má integraçao das motivaçoes agressivas está associada a afetos intensos, mal modulados, superficiais e extremos, eencontra-se na gênese dos transtornos de personalidade⁸.

Kernberg^16,17 diferencia três níveis de organizaçao da personalidade (neurótico, borderline, e psicótico), a partir da sua posiçao em relaçao a três dimensoes: 1) Teste de realidade-capacidade de diferenciar o eu do nao eu, as percepçoes e estímulos externos dos interno, e de avaliar os afetos, comportamentos e pensamentos em relaçao às normas sociais comuns, ou seja,de manter a empatia; 2) Difusao de identidade - falta de integraçao do self e dos outros significativos; 3) Nível de organizaçao defensiva - predomínio de defesas imaturas, primitivas, como a cisao, por exemplo. Conforme esse modelo, o neurótico mantém o teste de realidade intacto, nao apresenta difusao de identidade (a identidade é integrada) e utiliza predominantemente defesas maduras; o borderline mantém o teste de realidade predominantemente intacto, apresenta difusao deidentidade e predomínio de defesas primitivas; o psicótico apresenta prejuízos nas três dimensoes.

A partir desta diferenciaçao, sao características proeminentes da organizaçao borderline: 1) falta deintegraçao do self e dos outros significativos, manifesta através de um sentimento de vazio crônico,percepçoes de si mesmo e do outro contraditórias e empobrecidas e incapacidade mostrar-se, o que dificulta a experiência empática e a relaçao com o terapeuta; 2) capacidade de teste de realidade; 3) fragilidade egóica, manifesta na falta de controle dos impulsos, na falta de tolerância à ansiedade e na impossibilidade de sublimar; 4) patologias do superego que podem ser observadas nos sistemas de valores imaturos, exigências morais contraditórias e características antissociais; 5) relaçoes objetais caóticas, consequência direta da difusao da identidade; 6- nível primitivo de organizaçao defensiva, com predomínio do mecanismo de cisao^16,17.

A abordagem de Peter Fonagy e colaboradores tem base na teoria do apego e sustenta que apersonalidade borderline tem em seu cerne uma capacidade de mentalizaçao instável. Esta capacidade consiste na atividade imaginativa pré-consciente de perceber e interpretar o comportamento humano em termos dos estados intencionais, como desejos, sentimentos e razoes, por exemplo¹⁸. A capacidadede mentalizaçao é fruto do desenvolvimento do indivíduo e depende da qualidade dos relacionamentos interpessoais estabelecidos, em especial, da relaçao afetiva da criança com seus cuidadores^18,19. A mentalizaçao permite a representaçao simbólica de estados mentais e possui papel importante na regulaçao de afetos. Quando a mentalizaçao está prejudicada,como ocorre nos casos de personalidade borderline, a capacidade de consciência de si mesmo e autorregulaçao também estao. Os efeitos desse prejuízo ocorrem, especialmente, no contexto das relaçoes mais íntimas e que envolvem ativaçao emocional mais intensa²⁰. A capacidade de mentalizaçao foi operacionalizada inicialmente através da Escala deFunçao Reflexiva, aplicável a entrevistas contendo narrativas interpessoais, incluindo avaliaçao da consciência de estados mentais de si e de outros¹⁹. No entanto, dimensoes desta capacidade podem ser avaliadas através de outras medidas, como de empatia e de reatividade interpessoal²¹.

Acapacidade de mentalizaçao se desenvolve a partir das experiências interpessoais primárias. O padrao de apego ea capacidade de mentalizaçao estao, portanto, associados. Favorecem a capacidade de mentalizaçao,a exposiçao à comunicaçao verbal e a um discurso familiar coerente, as experiências de diversao e obrincar (associados ao apego seguro). Por outro lado, prejudicam essa capacidade os maus-tratos, especialmente quando provenientes da própria família (desorganizadores do apego). Muitas das dificuldades dos pacientes borderline advêm do prejuízo que estes apresentam na capacidade de compreender seus estados mentais e os estados mentais dos outros. Essa incapacidade pode ser entendida como uma reaçao defensiva frente à situaçao traumática (abuso, negligência, maus tratos). Essa reaçao drásticaé mais provável nas pessoas em que a regulaçao do afeto já havia sido enfraquecida. Esse enfraquecimento pode estar ligado às experiências de negligência precoce, a fatores constitucionais, ou a ambos²².

Estudos mostram a associaçao entre características borderline de personalidade e prejuízos na mentalizaçao^19,23. Em tarefas experimentais realizadas no computador que medem a resposta frente a figuras que suscitamemoçoes negativas e positivas, pacientes borderline, em comparaçao com controles normais e compacientes com transtorno de evitativo de personalidade, apresentaram maior dificuldade em identificar suas próprias emoçoes (alexitima) e em colocar-se na perspectiva dos outros (empatia),além de maior ansiedade²⁴.

Duas modalidades de psicoterapia psicodinâmica foram consideradas baseadas em evidências para os transtornos de personalidade borderline, ou seja, com resultados consistentes avaliados por meio de ensaios clínicos randomizados: a terapia baseada na mentalizaçao e a psicoterapia focada na transferência. A primeira é sustentada na teoria doapego (perspectiva de Fonagy) e a segunda, na teoria das relaçoes objetais (perspectiva deKernberg)²⁵.

A terapia baseada na mentalizaçao utiliza um amplo leque de intervençoes para restaurar a capacidade de mentalizaçao, quando diminuída ou ausente. Estas incluem validaçao empática, apoio e clarificaçoes, no início do tratamento, e, numa etapa mais avançada, intervençoes que visam ativar o sistema de apego, como a mentalizaçao da transferência¹⁸. Já a psicoterapia focada na transferência tem como foco a integraçao das partes cindidas das representaçoes de self e de objetos, por meio da interpretaçao sistemática das distorçoes manifestadas na transferência²⁶. Ambas a terapias sao bastante estruturadas (em comparaçao com as terapias psicodinâmicas usuais) e compartilham com outras modalidades de intervençao com suporte empírico para o tratamento de pacientes com TPB diversas características, como por exemplo, a atençao à experiência emocional do paciente, manejo cuidadoso da relacionamento e aliança terapêutica, amplo uso de intervençoes exploratórias e o setting estruturado²⁷ .

O prognóstico desse grupo depacientes é variável e depende, em grande medida, do nível de integraçao da personalidade.Pacientes borderline comfuncionamento em nível mais baixo (mais regressivos) apresentammaiores índices de abandono, têm maiores dificuldades de autorreflexao e de manter a aliança terapêutica em comparaçao com aqueles com funcionamento em nível mais alto (menos regressivos, com patologia de identidade menos grave)⁸.Esse é um dado extremamente relevante, haja vista que décadas de pesquisa levaram a constataçao de que o desenvolvimento e manutençao da AT (em especial, a AT inicial) é crucial para a adesao e resultados do tratamento²⁸.

Um dos desafios técnicos enfrentados por psicoterapeutas que atendem pacientes borderline é o manejo da contratransferência, uma vez que a interaçao com estes pacientes costuma provocar emoçoes intensas, caóticas e dolorosas^14,29. As intensas manifestaçoes agressivas exigem que o terapeuta contenha, tolere e compreenda essas reaçoes, aoinvés de reagir a elas²⁹. Isso pode ser particularmente difícil com pacientes comfuncionamento maisregressivo, cujas transferências costumam ser rápidas, caóticas, carregadas deafetos, irrealistas e altamente polarizadas⁸. Algumas das reaçoes emocionais comuns de terapeutas que atendem pacientes borderline sao: culpa por odiar o paciente,fantasia de salvar a "vítima", raiva e ressentimento devido à manipulaçao, impotência ao fracasso, eansiedade e medo de que o paciente se suicide¹⁴.

Com base na literatura, constata-se que as perturbaçoes da personalidade, em especial, asperturbaçoes do espectro borderline, constituem um enorme desafio para a prática clínica em gerale para a clínica psicanalítica em particular. Entendemos ser necessário conjugar a pesquisa empíricae métodos clínicos para enfrentar esse desafio e desenvolver conhecimentos que possam instrumentalizar profissionais e psicoterapeutas a melhor compreender e tratar esses pacientes, ouseja, para aumentar a efetividade das açoes terapêuticas. É neste contexto que delineamos o projeto aqui relatado.


CONSIDERAÇOES METODOLOGICAS

Estudos de processos e de resultados baseiam-se em pressupostos metodológicos distintos para responder a questoes também diferentes, mas igualmente relevantes e complementares para o avanço da prática clínica baseada em evidências: a psicoterapia funciona? Para quem? (resultado); como a psicoterapia funciona? (processo). O projeto contempla ambas as questoes, tendo como elemento articulador as disfunçoes borderline de personalidade que, conforme a literatura, apresentam características clínicas que afetam o relacionamento terapêutico, em especial, o desenvolvimento e manutençao da AT, o que, por sua vez, pode levar ao abandono do processo terapêutico.

Em ambas as etapas do projeto, foram delineados dois estudos independentes e complementares. No 1º estudo, a primeira etapa teve delineamento transversal evisou avaliar as características borderline de personalidade em pacientes atendidos em psicoterapia psicanalítica e fatores associados (incluindo variáveis do paciente, do terapeuta e do processo terapêutico). Entre abril de 2015 e setembro de 2016 foram coletados dados de 203 pacientes em psicoterapia psicanalítica e de 53 terapeutas. Estes formaram 183 duplas pacienteterapeuta, já que houveram formulários respondidos somente por um membro do par terapêutico, o que totalizou 266 formulários respondidos. A coleta ocorreu entre a 4ª e a 5ª sessao de tratamento. Na segunda etapa (longitudinal, atualmente em andamento), se busca examinar a contribuiçao das disfunçoes da personalidade e da AT inicial sobre o resultado (alta ou abandono), considerando um período de 36 meses após a coleta inicial.

O outro ramo do projetoé um "estudo de processo" cujo foco é a compreensao dos eventos e fenômenos que se desdobram ao longo de uma psicoterapia³⁰. O modelo escolhido foi de "estudo de caso sistemático" ou ECS³¹. Esse tipo de estudo se caracteriza por ser ideográfico, longitudinal e intensivo, representando uma extensao da prática clínica, mas que se distingue desta por apresentar diversos mecanismos para aprimorar o rigor metodológico e controlar os vieses do estudo (em comparaçao aos estudos de casos tradicionais). Entre esses mecanismos estao: a coleta de dados cuidadosa e sistemática (gravaçao em vídeo), a aplicaçao de medidas repetidas de autorrelato para avaliaçao do progresso/resultado e a utilizaçao de juízes independentes para a avaliaçao do processo³¹.

Para este ramo do estudo, foram selecionados três casos de psicoterapiapsicanalítica/psicodinâmica com pacientes com TPB, sendo dois casos de abandono na etapa inicial de tratamento e um caso com boa adesao e que está em psicoterapia há vários anos. Todas as sessoes foram gravadas em vídeo (no caso em andamento, as gravaçoes estao ainda sendo realizadas) e sao codificadas por duplas de juízes independentes com as medidas de processo (vide Tabela 1), além da aplicaçao regular de medidas de auto relato para avaliar a aliança, os sintomas e a contratransferência. Com o estudo, busca-se identificar se há características comuns no processo terapêutico destes pacientes, bem como verificar eventuais diferenças no processo dos casos de abandono em comparaçao com o caso de boa adesao. Na segunda etapa do estudo, o foco recai sobre a análise das rupturas e resoluçoes da AT. É um estudo exploratório, orientado para a descoberta, que visa compreender de que modo as características do paciente podem impactar o relacionamento terapêutico, a adesao e a mudança em psicoterapia. O estudo está em andamento e há atualmente somente dados preliminares levantados.




A Tabela 1 apresenta de modo resumido os instrumentos utilizados nos dois ramos do projeto.


RESULTADOS E DISCUSSAO

CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRAFICAS E CLINICAS DA AMOSTRA

Participaram da etapa transversal do Estudo 1, 203 pacientes e seus respectivos terapeutas (n=53). Os terapeutas tinham média de idade de 33,88 anos (DP=10,50); e 78,8% eram mulheres. A distribuiçao por sexo e idade dos pacientes é similar à dos terapeutas: idade média de 32 anos (DP=12,87); 68,97% eram mulheres. Quanto à escolaridade dos pacientes, 7,8% tinham ensino fundamental, 53,9% ensino médio ou técnico, 30% tinham ensino superior, 5,8% tinham pós-graduaçao e 2,8% nao responderam essa informaçao.

Conforme pontuaçoes obtidas no BSI, os pacientes apresentaram, principalmente, sintomas obsessivos-compulsivos, depressivos e sensibilidade interpessoal. O índice de severidade global dos sintomas foi de 1,11 (DP = 0,69).

As características disfuncionais de personalidade mais proeminentes, segundo o IPO, foram instabilidade self-outro (M = 2,35; DP = 0,76) e instabilidade nos objetivos (M = 2,23; DP = 1,06), resultado semelhante, porém com escores um pouco mais baixos do que os relatados por Oliveira⁵¹ em uma amostra clínica. De modo geral, predominam defesas do tipo maduro (M = 4,91; DP = 1,23) e neurótico(M = 4,24; DP = 1,27) sobre as defesas imaturas (M = 3,65; DP = 1,13), conforme avaliaçao com o DSQ-40. Trata-se, portanto, de um grupo com características clínicas apenas moderadamente disfuncionais. Na amostra, homens e mulheres nao diferiram em termos de sintomas apresentados, características de personalidade e estilos de defesas.


EXPERIENCIAS INFANTIS, DISFUNÇOES DA PERSONALIDADE E PSICOPATOLOGIA DO ADULTO

Entendendo as disfunçoes da personalidade numa perspectiva dimensional, nos interessava verificar se a presença (em maior ou menor grau) de traços patológicos centrais à organizaçao borderline de personalidade poderiam estar relacionados à história pregressa dos pacientes, em especial às experiências de cuidado e controle parental e à exposiçao a situaçoes traumáticas.

Sabe-se que experiências traumáticas precoces estao relacionadas ao desenvolvimento de diversos transtornos mentais e da personalidade na vida adulta⁵². Traços borderline de personalidade têm sido consistentemente relacionados com abuso sexual⁵² e abuso emocional na infância⁵³. Em consonância com essas assertivas, na amostra avaliada, constatamos⁵⁴ que o abuso emocional e o abuso sexual, assim como o total de traumas, estao relacionados de forma positiva e significativa com a disfunçao global da personalidade e todos os traços patológicos avaliados pelo IPO. Análises de regressao múltipla evidenciaram que experiências de abuso emocional, sexual e físico, em conjunto, explicam 18,3% da variância na disfunçao global da personalidade. Porém, destaca-se o abuso sexual é o preditor mais consistente, explicando sozinho 16,5% da variância.

Em estudo subsequente ainda nao publicado, Serralta, Sanchez e Oliveira compararam, por meio de regressoes hierárquicas, a contribuiçao dos fatores do CTQ (traumas) e do PBI (vinculaçao parental) na prediçao do nível de disfunçao da personalidade (GDP do IPO). Foi constatado que a variável com maior poder preditivo para a variaçao na patologia da personalidade foi o controle da mae.

Waikamp e Serralta⁵⁵examinaram também as repercussoes das experiências traumáticas nos sintomas destes pacientes. Os resultados apontam que a maioria dos pacientes foram expostos a experiências traumáticas na infância, sendo os mais frequentes abuso emocional e negligência emocional. O abuso sexual foi relatado por quase metade da amostra (46%). Nao foram encontradas associaçoes entre sexo, idade e ocorrência de traumas na infância. Por outro lado, a idade mostrou relaçao inversa com severidade dos sintomas. O índice total de traumas apresentou correlaçoes positivas e significativas com todas as dimensoes de trauma e também com o IGS. Por meio de análise de regressao linear múltipla (método Backward) observou-se que em conjunto trauma e idade explicam em 13% a variância da severidade global dos sintomas.

Em conjunto, esses resultados destacam a importância das experiências infantis no desenvolvimento ulterior da personalidade e psicopatologia na vida adulta. Neste sentido, a forma de vinculaçao da criança com a mae e as experiências traumáticas precoces sao especialmente relevantes. Os achados, portanto, vao ao encontro da literatura psicanalítica pós-freudiana que destaca a importância do ambiente primário para o desenvolvimento psicológico^22,56 e de estudos empíricos sobre a associaçao entre traumas na infância e sintomas psicopatológicos no adulto^52,57,58. A frequência de ocorrência relatada de traumas na amostra é supreendentemente alta, apontando para a necessidade de terapeutas atentarem para o papel deste fator adverso da vida pregressa de seus pacientes nos sintomas atuais por eles apresentados.

Em outro estudo realizado com a mesma amostra de pacientes em psicoterapia, encontramos⁵⁹, conforme esperado, que todos os traços patológicos de personalidade avaliados pelas subescalas do IPO tiveram associaçao significativa positiva com os sintomas avaliados através do BSI, mostrando que há uma estreita conexao entre as disfunçoes da personalidade e sintomatologia. Dos cruzamentos realizados, a correlaçao mais alta encontrada (r=0,712, p<0,01) foi entre o índice global de severidade de sintomas (IGS) e a instabilidade nas representaçoes de self e outros (ISO). Esse é um dado significativo, haja vista que esta última é uma característica central da organizaçao borderline de personalidade. A alta correlaçao encontrada revela que, na amostra estudada, os pacientes mais instáveis em termos de senso de self e objetos eram os que apresentavam maior sofrimento derivado de seus sintomas. Considerando esse achado, bem como os achados referentes às associaçoes entre trauma e disfunçao da personalidade⁵⁴; e entre trauma e sintomatologia⁵⁵, é recomendável que diante de pacientes com mais sofrimento derivado de sintomas, os terapeutas atentem particularmente para a história de apego e a presença de situaçoes adversas na vida pregressa desses pacientes, inclusive abuso sexual. Os traços indicativos de difusao de identidade, em particular, a má integraçao entre as representaçoes de si mesmo e dos objetos também nao deve ser negligenciada, pois a difusao de identidade afeta os relacionamentos, incluindo o relacionamento terapêutico⁸.


FATORES ASSOCIADOS A ALIANÇA TERAPEUTICA INICIAL

A AT é um fator comum às diversas abordagens de psicoterapia e constitui a base do trabalho terapêutico. Assim, o desenvolvimento de uma AT inicial "suficientemente boa" é fundamental para que o paciente se engaje no processo terapêutico e venha a obter resultados terapêuticos satisfatórios²⁸. Por esses motivos, no projeto buscamos identificar quais fatores do paciente e também do terapeuta estavam associados a AT inicial.

Em um destes estudos, realizado com uma sub-amostra de 57 pacientes, examinamos⁶⁰ as associaçoes entrea AT inicial (na perspectiva do paciente), a vinculaçao parental, e os sintomas. Os resultados evidenciaram a associaçao entre estilo parental e AT, sendo constatadas diferenças significativas na AT de pacientes com "cuidado ótimo" e "controle sem afeto" da mae, estes últimos com pontuaçoes mais baixas. Em particular, ressalta-se que a vinculaçao com maes superprotetoras e pouco afetivas, variável associada a pouca autonomia na vida adulta, pode explicar a maior dificuldade de alguns pacientes em estabelecer uma relaçao colaborativa com seus terapeutas e, em especial, em estabelecer metas terapêuticas comuns no início do tratamento. No estudo, nao foram encontradas associaçoes entre AT e sintomas.

Em outro estudo, buscamos⁶¹ analisar diversas variáveis do paciente (sociodemográficas, intrapsíquicas, clínicas e históricas) em relaçao à AT inicial em uma amostra de 135 pacientes, a fim de identificar potenciais preditores. Nao foram encontradas associaçoes significativas entre AT e variáveis sociodemográficas (idade, sexo, estado civil e escolaridade). Foram encontradas associaçoes fracas e significativas da AT com defesas maduras (relaçao positiva) e imaturas (relaçao negativa), disfunçao global da personalidade (relaçao negativa), índice de severidade global dos sintomas geral de sintomas (relaçao negativa). Por meio de regressao linear múltipla (método Forward), foi constatado que a AT inicial é melhor explicada pela combinaçao de menos defesas imaturas e mais defesas imaturas. Embora o poder explicativo das variáveis nao seja alta (pouco abaixo de 10%), como já foi apontado por outros⁶², nao é fácil predizer a AT de variáveis pré tratamento, pois as associaçoes comumente encontradas sao fracas. Isso nao significa que nao sejam importantes do ponto de vista clínico. AT é uma variável diádica. Assim, muito provavelmente como o terapeuta responde aos níveis de funcionamento do paciente seja mais relevante para o desenvolvimento da AT do que o nível de funcionamento sozinho⁶³ . Nao obstante, o uso de defesas mais imaturas e menos maduras deve servir de alerta para terapeutas, indicando a necessidade de um trabalho mais atento no sentido de promover o vínculo colaborativo e de trabalho.


CONSIDERAÇOES FINAIS

Neste artigo apresentamos as linhas gerais da atual proposta de pesquisa do LAEPSI e resumimos alguns dos resultados obtidos na primeira etapa de um dos ramos do projeto guarda-chuva. Como já mencionado o projeto está em andamento e diversos estudos, ainda da primeira etapa, estao sendo ainda realizados, como por exemplo, os estudos sobre empatia e sobre contratransferência. Com base nos achados relatados resumidamente neste artigo, destaca-se a relevância do estudo das variáveis da personalidade do paciente e da sua história infantil nao só para uma maior compreensao do sofrimento psicológico na vida adulta, mas também para o processo terapêutico, em especial para a AT.

Os pacientes avaliados em início de tratamento foram acompanhados por pelo menos 36 meses e atualmente dispomos dos dados sobre o desfecho da psicoterapia. Desse modo, a perspectiva futura deste ramo do projeto é obter informaçoes sobre quais variáveis estao associadas ao abandono de tratamento e examinar o papel da disfunçao da personalidade neste problema.

O outro ramo do projeto visa o estudo intensivo e sequencial do processo terapêutico na PP com pacientes TPB. Diversos estudos estao sendo realizados, tais como a análise da comunicaçao terapêutica e das rupturas e resoluçoes da AT em um caso de abandono, os indicadores de mudança estrutural ao longo de cinco anos de um tratamento com boa adesao, e os padroes (estruturas) de interaçao em múltiplos casos. Estudar intensivamente o processo de casos bem e malsucedidos de PP com pacientes com TPB e outras disfunçoes graves da personalidade deverá fornecer (em conjunto com os derivados dos estudos correlacionais e explicativos realizados com um grupo mais heterogêneo de pacientes em PP) conhecimentos sobre como funciona a psicoterapia e produzir evidências científicas a partir da prática clínica.


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^a Professora do Programa de Pós Graduaçao em Psicologia da Universidade do Vale do Rio dos Sinos (UNISINOS). Sao Leopoldo, RS, Brasil
^b Mestranda em Psicologia no Programa de Pós Graduaçao em Psicologia da Universidade do Vale do Rio dos Sinos (UNISINOS). Sao Leopoldo, RS, Brasil
^c Doutoranda em Psicologia no Programa de Pós Graduaçao em Psicologia da Universidade do Vale do Rio dos Sinos (UNISINOS). Sao Leopoldo, RS, Brasil
^d Mestranda em Psicologia no Programa de Pós Graduaçao em Psicologia da Universidade do Vale do Rio dos Sinos (UNISINOS). Sao Leopoldo, RS, Brasil
^e Graduanda em Psicologia na Universidade do Vale do Rio dos Sinos (UNISINOS). Sao Leopoldo, RS, Brasil
^f Graduando em Psicologia na Universidade do Vale do Rio dos Sinos (UNISINOS). Sao Leopoldo, RS, Brasil

Correspondência
Fernanda Barcellos Serralta
Rua Alfredo Schuett, 927
91330-120 Porto Alegre, RS, Brasil
Telefone: (51) 99553-6303
e-mail: fernandaserrata@gmail.com / fserralta@unisinos.br

Submetido em: 08/10/2018
Aceito em: 04/12/2018

Contribuiçoes: Todos os autores sao integrantes do grupo de pesquisa e participaram das análises de dados e da escrita do manuscrito.

Instituiçao: Programa de Pós Graduaçao em Psicologia da Universidade do Vale do Rio dos Sinos (UNISINOS). Sao Leopoldo, RS, Brasil

 

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