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Revista Brasileira de Psicoteratia

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Rev. bras. psicoter. 2018; 20(3):149-173

Artigo Especial

El Programa Chileno de Investigación del Cambio en Psicoterapia¹

El Programa Chileno de Investigación del Cambio en Psicoterapia¹

Mariane Krause^a; Carolina Altimir^b

Resumo

Abstract

 

 

INTRODUCCION

En este artículo haremos una revisión del Programa Chileno de Investigación del Cambio en Psicoterapia, presentando sus métodos y resultados. Nos centraremos en los estudios que examinaron lo que acontece al interior del proceso psicoterapéutico, excluyendo en esta revisión aquéllos centrados predominantemente en los resultados terapéuticos. Mostraremos la evolución de nuestra investigación en interacción con la tradición de la investigación del proceso psicoterapéutico a nivel mundial. Daremos énfasis a las preguntas de investigación que nos fueron guiando y que se fueron construyendo de acuerdo a los resultados que íbamos obteniendo. También presentaremos los métodos que fuimos empleando en los estudios, tanto los que adaptamos a partir de métodos existentes mundialmente, como los creados en nuestro Programa. En términos globales, nuestra aproximación metodológica ha sido tanto cualitativa como cuantitativa, dependiendo de las preguntas de investigación y de si el momento de investigación en cuestión estuvo más orientado al descubrimiento de nuevos conocimientos o bien a la verificación de los resultados que estábamos obteniendo. En este ir y venir entre lo cualitativo y lo cuantitativo incluimos métodos observacionales, aplicación de instrumentos y entrevistas para recoger la mirada de los consultantes.

A lo largo de nuestra trayectoria, nos insertamos en una tradición de investigación del proceso psicoterapéutico quese remonta a la década de los 80, con precursores como Robert Elliott (1) en Estados Unidos de Norteamérica o Rainer Bastine² en Alemania. Esta investigación ha tenido, a lo largo de las últimas décadas, un foco tanto en la evolución del cambio a lo largo de la terapia, lo que hemos llamado investigación del macro-proceso, como también un foco en episodios relevantes y en la comunicación terapéutica al interior de éstos, denominado micro-proceso³. Tanto la investigación del macro-proceso terapéutico, como la del micro-proceso, se centran en las preguntas sobre cómo se produce el cambio y sobre qué es lo que cambia. La diferencia entre ambas es la unidad de análisis. Mientras en el primer caso es la terapia completa, en el segundo son segmentos específicos al interior de las sesiones. En ambas aproximaciones se estudian tanto los factores de cambio, vale decir, qué es lo que influye para que el cambio se produzca, como los contenidos del cambio. En ambos casos también se estudia la evolución del cambio, ya sea a lo largo de la terapia o al interior de segmentos significativos.

En la historia de la investigación en psicoterapia el estudio del proceso adquirió importancia frente a los resultados de los primeros meta-análisis sobre estudios de la efectividad de la psicoterapia, que mostraban la falta de supremacía de unos enfoques sobre otros^4-6. Esta evidencia cambió el foco desde la pregunta sobre cuál aproximación es la más efectiva, hacia las preguntas anteriormente mencionadas en relación al contenido y a los factores de cambio.

Nuestra propia investigación se inició con una mirada sobre el macro-proceso, específicamente los contenidos y la evolución del cambio desde la perspectiva de los participantes. Así, los primeros estudios, de fines de los años 80 y la primera mitad de la década del 90 recogieron las visiones de terapeutas y pacientes acerca de las trayectoriasde cambio en sus propias terapias, a través de entrevistas en profundidad de corte biográfico, que fueron analizadas con metodología cualitativa.


PRIMEROS ESTUDIOS SOBRE LA PERSPECTIVA DE LOS CONSULTANTES

La pregunta de investigación de los primeros estudios de nuestro programa de investigación era amplia: ¿qué cambia en un proceso terapéutico? Concordantemente con esta amplitud, el enfoque metodológico era cualitativo y orientado al descubrimiento. Los datos se obtuvieron a través de entrevistas a pacientes y a terapeutas, posteriores a la finalización de la terapia. Los contenidos de estas entrevistas fueron analizados utilizando los procedimientos de la Grounded Theory⁷. Una consideración a tener en mente en relación a estos primeros estudios es que no se trataba de estudios "ingenuos" de la subjetividad,vale decir, si bienconsideraron interpretaciones de primer orden (los significados entregados directamente por los entrevistados), el modelo de cambio se construyó sobre interpretaciones de segundo orden (significados reconstruidos por los investigadores a partir de las interpretaciones primarias)⁸. Así, desarrollamos un modelo teórico "genérico",transversal a diferentes enfoques terapéuticos, sobre la progresión del cambio en psicoterapia. Los resultados de estos primeros estudios mostraron que, en términos genéricos, el cambio psicoterapéutico es un cambio de los significados: unatransformacióndel modo de comprender una situación y de comprenderse a sí mismo, incluidos los propios problemas y síntomas y la relación de éstos con el entorno en que acontecen^9,10. Estos contenidos del cambio, situados en la esfera de lo representacional,fueron conceptualizados teóricamente desde el modelo de Teorías Subjetivas de Groeben, Wahl, Schlee y Scheele¹¹. Las teorías subjetivas son cogniciones de la visión de sí mismo y del mundo, que se pueden entender como un conjunto complejo que tiene una estructura argumentativa, al menos implícita, y que cumple las funciones de explicación, predicción y tecnología, contenidas también en las teorías científicas.En consecuencia, concluimos que el cambio terapéutico, en esencia, implicabala construcción de nuevas Teorías Subjetivas sobre sí mismo y la relación propia con el mundo.Aun cuando el concepto de Teoría Subjetiva tiene un énfasis cognitivo, se resalta en nuestros primeros resultados que la representación de la realidad que se transforma a través del proceso psicoterapéutico contiene elementos cognitivos, afectivos, valorativos,y que está implícita en el comportamiento¹².

Un segundo resultado relevante de estos primeros estudios fue poder comprender que este cambio representacional es procesual. Se trata de una transformación sucesiva a lo largo del proceso psicoterapéutico, que evoluciona en fases que se construyen unas sobre otras y en las cuales va en aumento el nivel de complejidad de los patrones de explicación e interpretación¹². Este resultado llevó a proponer un primer modelo de evolución del cambio que se ilustra en la Figura 1.

Este modelo implica que las teorías subjetivas psicológicas -compuestas de conexiones entre los problemas del/de la consultante, su biografía y su situación de vida actual- seconstruyen paulatinamente a través de asociaciones, impulsadas por la actividad terapéutica, en un proceso de re-significación que se va desarrollando y profundizando permanentemente durante la psicoterapia. Este modelo de cambio psicoterapéutico tiene algunas similitudes con otros modelos de cambio que se han desarrollado en la investigación en psicoterapia, tales como: el modelo de Asimilación de Experiencias Problemáticas de Stiles¹³, el Modelo Trans-teórico de Prochaska y Norcross¹⁴, y el Modelo Semiótico de Dos Etapasde Gennaro, Al-Radaideh, Gelo, Manzo, Nitti, Auletta, y Salvatore¹⁵. Nuestro modelo comparte con éstos el supuesto que el cambio psicoterapéutico se construye progresivamente, y que implicaetapas iniciales de cambio que van evolucionando hacia transformaciones más complejas y profundas.


ESTUDIOS OBSERVACIONALES DEL CAMBIO "EN ACCION"

Ya contábamos con un modelo sobre los contenidosdel cambio psicoterapéutico y teníamos claridad respecto de cómo progresaba el cambio en términos de etapas generales. Esta comprensión dio paso a la siguiente interrogante: ¿puede este cambio ser observable (estudiable) mientras ocurre? El objetivo específico del siguiente estudio fue, entonces, desarrollar Indicadores de Cambio Genéricos (ICG), transversales a distintos enfoques psicoterapéuticos. La aproximación metodológica fue mixta, e inicialmente estuvo orientada al descubrimiento, para luego concentrarse en la verificación. Trabajamos con datos provenientes de observacionesy transcripciones de sesiones psicoterapéuticas.Este estudio tuvo dos énfasis: la determinación de "momentos de cambio" y el establecimiento de los ICG.

La decisión de centrarse en momentos de cambioimplicó adoptar la aproximación metodológica basada en el paradigma de los eventos significativos^16,17, que sostiene que la psicoterapia se configura como una serie de eventos, fases y estados recurrentes, así como estados de transición entre ellos, que presentan patrones identificables¹⁷, auncuando sus secuencias causales y temporales son complejas y no necesariamente lineales^10,18. Esta aproximación nos permitiría dar cuenta de instancias significativas del proceso psicoterapéutico (episodios), tanto en términos del cambio en sí mismo, como de eventos que se asocian a éste y que son clínicamente relevantes para el progreso de la terapia.

Determinación de Momentos de Cambio

El cumplimiento del objetivo de poder observar el cambio "en acción",nos llevó a hacer uso del concepto de Episodio de Cambio, estudiado desde los inicios de la investigación del proceso psicoterapéutico, a fines de los años 80^2,19. Entonces, se hacía referencia al episodio de cambio como"el lapso de tiempo, el segmento, o la secuencia dentro de una o muchas sesiones terapéuticas en el que ocurren cambios significativos"^{2 p11} y se le consideró crucial para la comprensión del cambio, en tantoconstituíauna verdadera "ventana" hacia el interior del proceso psicoterapéutico¹. Los episodios de cambio fueron estudiados con sofisticados métodos que implicaban tanto perspectivas observacionales como entrevistas a los participantes.Sin embargo, para nuestro objetivo de poder observar directamente la ocurrencia de un cambio psicológico, necesitábamos segmentos de terapia más precisos y acotados, por lo que acuñamos el concepto de momento de cambio, definiéndolo como un instante en la terapia en que ocurre una transformación de significados²⁰.

Nuestros resultados sobre episodios de cambioimplicaron, en primera instancia, la validación empírica de la noción de "momentos de cambio". Este concepto fue construido a partir de los análisis cualitativos de las observaciones de terapias realizadas en settings naturales, por lo que constituye un resultado emergente. Los análisis cualitativos mostraron que se trataba de instantes, habitualmente de menos de un minuto de duración, que constituían el "punto de quiebre" del micro-proceso de cambio de significados comprendido por el episodio de cambio. En forma no-verbal (gestual) el momento de cambio se configuró como un instante de quietud, de volcamiento hacia el interior, expresado luego por una verbalización afirmativa por parte del paciente (este resultado emergente fue profundizado posteriormente en otro estudio, haciendo uso de la Teoría de los Actos de Habla).La verbalización (o el comportamiento) que lo acompaña refleja la modificación de significados asociados a un problema, síntoma, afecto y/o comportamiento del paciente²¹.

Mantuvimos el concepto de episodio de cambio, tomado de los investigadores de los años ochenta, precisando que el momento de cambio constituía la finalización del episodio de cambio, lo que queda representado en la Figura 2.




Posteriormente, ya finalizando esta fase del programa de investigación con la creación de los ICG, precisamos los siguientes criterios metodológicos para la detección observacional confiable de los momentos de cambio: (a) Correspondencia teórica (con uno de los ICG); (b) Actualidad (ser observable en la sesión); (c) Novedad (con un contenido que aparecía en su forma precisa por primera vez en la terapia); (d) y Consistencia: tanto en el tiempo, en el sentido que no lo refutara un momento posterior, como en cuanto a la concordancia no verbal²².

Establecimiento de contenidos del cambio a partir de los Indicadores de Cambio Genéricos

Estábamos determinando momentos de cambio y, a la vez, definiendo qué es lo que cambia en esos momentos.En cuanto a los contenidos del cambio, nuestro foco estaba puesto en la evolución de la visión del consultante sobre sí mismo, sus problemas y síntomas, y sobre la relación de éstos con el contexto en que ocurren.

Basados en las etapas generales del cambio psicoterapéutico del modelo previamente mencionado (Figura 1), propusimos una evolución secuencial del cambio, con la meta de definir contenidos observables durante momentos de cambio.En esta secuencia de contenidos se va complejizando la transformación de los significados, constituyendo los cambios anteriores la base para los siguientes. Metodológicamente trabajamos en forma cualitativa, a través de la observación de momentos de cambio y su clasificación en términos de contenidos del cambio. Este ejercicio implicó un "ir y venir" entre las categorías más generales del modelo de cambio previamente expuesto y las categorías emergentes a través de la observación y su análisis. El resultado fueron los diecinueve Indicadores de Cambio Genéricos (20) que se presentan en la Tabla 1, los que a su vez se agruparon en tres fases del proceso de cambio²³.




Durante este estudio también descubrimos que los contenidos del cambio captados a través de estos indicadores podían corresponder a momentos ocurridos durante las sesiones de terapia (y por ende ser directamente observables), o bien haber ocurrido fuera de las sesiones (si bien eran referidos por el paciente en sesión). Esto llevó a la distinción entre "cambios intra-sesión" versus "cambios extra-sesión"²².

Momentos de cambio desde la Teoría de los Actos de Habla

En unsiguiente estudio indagamos más profundamente sobre la cualidad verbal de los momentos de cambio, a fin de poder responder la pregunta: ¿tiene el momento de cambio características lingüísticas específicas?²¹. La aproximación metodológica fue mixta, combinando la orientación al descubrimiento con la orientación a la verificación. Los datos provenían de transcripciones de sesiones terapéuticas, los que fueron clasificadosde acuerdo a la Teoría de Actos de Habla^24,25 en función de su forma y contenido. Comparamos las verbalizaciones de los pacientes en momentos de cambio con una muestra probabilística de otros segmentos de la terapia. Específicamente, las verbalizacionesfueron analizadas según si cumplían o no con el criterio de: (a) ser enunciados en primera persona; (b) ser enunciados en un tiempo verbal correspondiente al presente

indicativo; y (c) mostrar un contenido proposicional auto-referencial. Los resultados de este estudio mostraron que es mucho más probable que la verbalización que acompaña el momento de cambio tenga el formato mencionadoen comparación con otras verbalizaciones del paciente elegidas al azar. De hecho, el 85% de los momentos de cambio coincidían con los tres criterios mencionados, frente a solamente un 30% de la muestra probabilística de segmentos no relacionados con momentos de cambio²¹. Por lo tanto, la conclusión de este estudio fue que las verbalizaciones correspondientes a momentos de cambio tienen un patrón propio y distintivo, que se puede ejemplificar a través del siguiente extracto de una de las sesiones terapéuticas: "nunca me había puesto a pensar en que actúo de esta manera (.) porque me es tan cómodo vivir así, porque yo me acomodo (el subrayado muestra la verbalización del momento de cambio, enunciada en primera persona, en presente indicativo, y que incluye una reflexión acerca de sí mismo).


PROFUNDIZACION EMPIRICASOBRE INDICADORES DE CAMBIO GENÉRICOS

En una siguiente etapa de nuestro programa de investigación buscamos indagar más profundamente sobre cómo los ICG se comportaban empíricamente en psicoterapias de diferente orientación, realizadas en contextos naturales. Específicamente, indagamos sobre: (a) la frecuencia de aparición de los diferentes ICG, (b) su carácter genérico, y (c) sobre si mostraban en la práctica la evolución esperada²⁶.

La metodología estuvoorientada a la verificación, mediante análisis cuantitativos. Incluimos 14 terapias de las orientaciones: Psicodinámica, Construccionista Social, Cognitivo-Conductual, Humanista y Sistémica. Las modalidades incluyeron terapia individual, de pareja, familiar y grupal. La aproximación fue genérica, en tanto buscábamos validar los indicadores de cambio transversalmente a enfoques y modalidades terapéuticas.

En términos de instrumentos, aplicamos a los pacientes de dichas terapias el cuestionariode auto-reporte OQ-45.2 de Lambert et al.²⁷; adaptación chilena de Von Bergen & De la Parra²⁸, que permite evaluartanto resultados psicoterapéuticos como la evolución del "malestarpsicológico" durante la psicoterapia. De acuerdo a la diferencia de puntajes iniciales y finales (o de seguimiento) obtenidos por cada paciente, y considerando tanto el puntaje de corte entre población clínica y no clínica como el "índice de cambio confiable"²⁹, las terapias se pueden considerar exitosas (en tanto alcanzan o superan el índice de cambio confiable de 17 puntos), no exitosas (en el caso de no alcanzarlo), o funcionales (cuando no hay cambio confiable, pero el puntaje inicial no implica malestar psicológico).

Para determinar ICG las terapias fueron evaluadas (a través de un espejo unidireccional o video) por dos observadores independientes, quienes registraron cambios intra-sesión (IS) y extra-sesión (ES) y los etiquetaron con uno de los 19 ICG, aplicando los criterios metodológicos antes descritos y logrando una buena confiabilidad entre observadores (IS: κ = .82; ES κ = .91).

Los resultados, en relación a la frecuencia de aparición de cada indicador, mostraron comoICG intrasesión predominantes el Nº 8: Descubrimiento de nuevos aspectos de sí mismo; el Nº 5: Descongelamiento (o cuestionamiento) de formas de entendimiento, comportamientos y emociones habituales, y el Nº 11: Establecimiento de nuevas conexiones entre aspectos propios, del entorno y biográficos. Por su parte, losICG extra-sesión de mayor frecuencia fueron: el Nº 9: Manifestación de un comportamiento o de una emoción nuevos y Nº 13: Transformación de valoraciones y emociones en relación a sí mismo u otros.Para responder la pregunta sobre el carácter genérico de los ICGcomparamos un grupo de terapias de enfoque psicodinámico con un grupo deterapias heterogéneoen cuanto a su enfoque. Los resultados indicaron que no hubo diferencias significativas en la mediana del nivel jerárquico de los ICG (tanto intra- como extra-sesión) al comparar las terapias homogéneas y heterogéneas. También al comparar la frecuencia de aparición de los ICG en los tres grandes niveles jerárquicos, la distribución fue similar en ambos conjuntos de terapias²⁶.

Por último, analizamos un conjunto de terapias en función de la evolución de los ICG, considerando sus puntajes en el OQ-45.2²², apreciándose trayectorias típicas para terapias exitosas, no exitosas y funcionales. En el primer caso, las trayectorias inician con ICG de bajo nivel jerárquico, evolucionando hacia unosde mayor jerarquía. La Figura 3 ilustra este resultado para el caso de una terapia exitosa.




Una vez establecida la frecuencia de los ICG, su carácter genérico, y propuesta su secuencia, decidimos enfrentar el desafío de establecer la relación entre las trayectorias del cambio evaluadas por los ICG y los resultados finales de las terapias. La pregunta específica era: ¿distinguen los ICG entre terapias exitosas y no exitosas?Dicha pregunta nos llevó a comparar las terapias exitosas y no exitosas de acuerdo a la frecuencia de los ICG en cada uno de los tres niveles jerárquicos, considerando también el nivel de los ICG iniciales y finales de las terapias. La muestra estuvo constituida porlos mismos 14 procesos psicoterapéuticos, distinguiéndose entre terapias exitosas, no exitosas y funcionales, de acuerdo al OQ-45.2.


EPISODIOS DE ESTANCAMIENTO EN EL PROCESO PSICOTERAPÉUTICO

En un nuevo paso dentro de la investigación de episodios significativos enfrentamos el desafío de determinar un tipo de episodio que pudiese cumplir el rol de "elemento de contraste" para nuestra investigación de micro-proceso sobre lo que ocurría al interior de los episodios de cambio. La pregunta de investigación que nos guió en estaetapa fue: ¿qué es el opuesto de los episodios de cambio? Surgióasí el interés investigativo por determinar si existen segmentos en la terapia en que el proceso de cambio se detiene. Una revisión de la literatura sobre el tema³⁰ arrojó resultados de estudios sobre "segmentos difíciles" en psicoterapia, tales como impasses, rupturas de la alianza o recaídas, pero ningún antecedente sobre un tipo de episodio que pudiese ser considerado conceptualmente el opuesto a los episodios de cambio.

En consecuencia, decidimos determinar conceptualmente -y verificar empíricamente- los "episodios de estancamiento". Conceptualmente los definimos en oposición al episodio de cambio, como segmentos de la terapia en que no se construyen nuevos modos de interpretación orepresentación. Constituiríanla detención temporal del proceso de cambio del consultante, caracterizada por la persistencia de formas de entendimiento, comportamiento y emociones relacionadas con su problema³⁰.

A fin de establecer los episodios de estancamiento de manera observacional, se establecieronreglas de procedimiento.En términos generales, la observación debía estar centrada en el paciente. Específicamente, los episodios de estancamiento debían cumplir con los siguientes criterios sustantivos: (a) Reiteración del problema del paciente o manifestación isomórfica del mismo; (b) persistencia argumentativa que se opone a la construcción de nuevos significados; (c) coincidencia temática con alguno de los indicadores del estancamiento (véase Tabla 2); (d) congruencia no verbal con el indicador temático; (e) actualidad, vale decir, ocurrencia en sesión. Adicionalmente, para facilitar su posterior análisis, establecimos que el episodio de estancamiento debía tener una distancia de al menos 10 minutos de algún episodio de cambio, y que su duración mínima sería de 3 minutos. A continuación, presentamos la lista de indicadores de estancamiento, que permiten etiquetar el contenido del segmento seleccionado (ver Tabla 2).




Para efectos de establecer episodios de estancamiento empíricamente, analizamos la misma muestra de terapias delos estudios de episodios de cambio, utilizando un método observacional similar al descrito para aquéllos.

Los resultados muestran que es posible distinguir en forma confiable episodios de estancamiento en todas las terapias observadas, aplicando los criterios establecidos³¹. En estudios posteriores, analizamos características específicas de estos episodios, tales como alianza terapéutica, o la comunicación.

En cuanto a alianza terapéutica, el estudio de Mellado-Mora, Suárez, Altimir, Pérez, Martínez, Krause,& Horvath³², comparó las variaciones de la alianza en 35 episodios de cambio y 38 episodios de estancamiento, correspondientes a 14 psicoterapias breves de diferente orientación teórica, utilizando el instrumento VTAS-SF³³. Confirmando la hipótesis, el análisis para datos anidados realizado a través de modelos lineales jerárquicos, estableció una mayor calidad de la alianza para episodios de cambio en comparación con episodios de estancamiento.


INVESTIGACION DE LA COMUNICACION TERAPÉUTICA

Siguiendo la línea de investigación del microproceso, y con la intención de poder definir más precisamente las acciones verbales de terapeutas y pacientes que se vinculan con el cambio, la siguiente etapa en la evolución de nuestro programa de investigación se focalizó en el estudio de la interacción verbal terapéutica. Nuestro interés principal era poder determinar:(a) distinciones entre episodios de cambio y estancamiento, (b) la posible evolución de acciones comunicacionales al interior de los episodios de cambio y también a lo largo de las terapias, y (c) la relación entre comunicación terapéutica y resultados finales de las terapias.

Para dar comienzo a esta línea de investigación, revisamos sistemas clasificatorios de acciones verbales existentes, llegando a la conclusión que dichos sistemas, o bien estaban centrados en el análisis solamente de las verbalizaciones de uno de los participantes de la conversación terapéutica, o habían sido creados para un enfoque terapéutico o un trastorno particular³⁴. En cambio, nuestro interés era disponer de un sistema clasificatorio de la actividad verbal que pudiese ser aplicado tanto a pacientes como terapeutas, y que fuese genérico, vale decir, aplicable a psicoterapias de diferente enfoque y con distintos trastornos. En consecuencia, nos propusimos crear un nuevo sistema clasificatorio de la comunicación verbal en psicoterapia. Este objetivo nos llevó a iniciar un estudio cualitativo, orientado al descubrimiento, que tuvo como insumo las transcripciones textuales de las sesiones psicoterapéuticas de 21 terapias de diferente orientación y modalidad realizadas en contextos naturales. A partir del análisis cualitativo de este material, mediante los procedimientos de codificación abierta de la Grounded Theory⁷, fuimos desarrollando categorías emergentes, las que luego agrupamos y finalmente organizamos en distintas dimensiones de análisis de la actividad verbal. El resultado final de este proceso fue el Sistema de Codificación de la Actividad Terapéutica (SCAT), que describiremos a continuación.

El SCAT, como se puede apreciar en la Figura 4, distingue cinco dimensiones del lenguaje verbal: Forma Básica, que permiteclasificar la estructura formal de la verbalización; Intención Comunicacional, que clasifica el propósito comunicacionalexpresado; Técnica, que precisa los recursos metodológicos comunicacionales; Ambito, que señala si el objeto del trabajo terapéutico es principalmente comportamental, cognitivo o emocional; y Referencia, que indica quién es el protagonista de la acción comunicacional. Este sistema se aplica a transcripciones de sesiones, en las que se codifica cada turno de palabra del paciente y del terapeuta en cada una de estas cinco dimensiones.




Hemos realizado diversos estudios utilizando el SCAT. Por ejemplo, efectuamosun micro-análisis de la conversación psicoterapéutica en una muestra de33 episodios de cambio y 34 de estancamiento, correspondientes a 15 procesos terapéuticos. Los resultados de este estudio muestranque en los episodios de cambio predominaun lenguaje más asertivo por parte del terapeuta y más receptivo en el paciente, estando ambos involucradosen la activa construcción de nuevos significados, mostrándose el pacienteorientado hacia sí mismo. En cambio, en los episodios de estancamiento serigidiza el lenguaje, exacerbándose algunas técnicas por parte del terapeuta y se tiende a focalizar menos enel paciente³¹.

También estudiamos la evolución de las acciones comunicacionales en episodios de cambio y durante la terapia completa, utilizando específicamente las tres categorías de la dimensión Intención Comunicacional del SCAT (Explorar, Sintonizar y Resignificar). Fueron analizados 69 episodios de cambio, en 100 sesiones, correspondientes a cinco psicoterapias breves. Los resultados de este estudio mostraron quelas Intenciones Comunicacionales evolucionan tanto al interior del episodio de cambio, como a lo largo de la terapia global, siendo la Exploración propia de las etapas iniciales,tanto en el micro como en el macro-nivel, mientras que la Resignificación es característica de las etapas finales, de tal modo que el episodio pareciera ser una suerte de holograma de la terapia³⁵.

Buscando la asociación entre comunicación verbal, cambio y efectividad, realizamos otro estudio, en que analizamos 7009 turnos de palabra, anidados en 139 episodios de cambio, que tuvieron lugar en 24 procesos terapéuticos,utilizando la dimensión Formas Básicas del SCAT. Este estudio mostró la importancia dela Aseveración para el cambio durante el proceso y para el resultado final, en tanto formas como Asentir y Preguntar resultaban estrategias relevantes de regulación y negociación en el diálogo terapéutico³⁶.

También en la línea de relacionar la comunicación con el éxito terapéutico,evaluamos la asociación de la comunicación verbal durante las primeras tres sesiones de la terapia con el resultado final,en 20 procesos terapéuticos de diferentes enfoques, con jóvenes de entre 13 y 17 años de edad. Los resultados de este estudio mostraron que en las terapias exitosas había un predominio de las acciones comunicacionales Aseverar y Sintonizar y una mayor referencia del paciente a sí mismo, mientras que en las terapias no exitosas aparecía con mayor frecuencia la forma Explorar y había menos referencia a sí mismo. Estos resultados muestran la importancia de dar espacio a las visiones de los propios jóvenes y de relevar la relación terapéutica en vez de mantener una conversación predominantemente exploradora³⁷.


RELACION TERAPÉUTICA, REGULACION MUTUA Y COMUNICACION VERBAL Y NO VERBAL

Posteriormente, volcamos nuestro interés hacia variables del micro-proceso, tanto verbales como no verbales, que están involucradas en la interacciónterapéutica, y específicamente en la regulación mutua de dicha interacción a lo largo del proceso psicoterapéutico. Nos planteamos la pregunta: ¿Cuáles son las características de la expresión verbal y no verbal de la regulación mutua entre paciente y terapeuta, en episodios significativos de la terapia? Para ello, partimos del supuesto que la comunicación terapéutica verbal da cuenta en su mayoría de los elementos y contenidos explícitos de la interacción; mientras que la conducta no verbal da cuenta predominantemente de los elementos implícitos y no conscientes de dicho intercambio^38,39. Asimismo, adoptamos la perspectiva de Beebe y Lachmann⁴⁰ quienes señalan que paciente y terapeuta están involucrados en un proceso continuo de regulación mutua en el que ambos negocian el estado de la relación, momento a momento, oscilando entre estados de mayor y menor coordinación. De esta manera, nos propusimos analizar la regulación entre paciente y terapeuta al interior de distintos tipos de episodios significativos, desde la perspectiva de los patrones discursivos, voz y conducta afectiva facial de los participantes.

Episodios de ruptura y resolución de la alianza

Quisimos seguir examinando las características de los episodios de cambio y estancamiento con este nuevo lente, pero también quisimos incorporar un tipo de evento que diera cuenta de los aspectos relacionales del proceso terapéutico. Es así como adoptamos el modelo desarrollado por Safran y Muran⁴¹ sobre la relación terapéutica, incorporando el estudio de las Rupturas y Resoluciones de la alianza. A partir de estos estudios, nuestro modelo del proceso psicoterapéutico se complejizó, incorporando, además de la dimensión del cambio y la transformación psicoterapéuticos, la de la relación y su negociación (ver Figura 5).




Las rupturas de la alianza son eventos interpersonales habituales e inevitables del proceso psicoterapéutico que ponen en juego el trabajo colaborativo de paciente y terapeuta, al mismo tiempo que tensionan el vínculo emocional⁴³. Cuando éstas no son manejadas adecuadamente, pueden interferir de manera considerable en la colaboración entre paciente y terapeuta y en el proceso de cambio; pero al mismo tiempo, constituyen oportunidades para la exploración de la relación terapéutica y de esquemas disfuncionales del paciente, lo que en sí mismo puede constituir un mecanismo de cambio⁴⁴. Las rupturas se manifiestan como confrontación (el paciente se mueve en contra del terapeuta, ya sea expresando rabia o insatisfacción con el terapeuta o con algún aspecto de la terapia) o como retirada (el paciente se mueve distanciándose afectivamente del terapeuta, o alejándose emocionalmente de un aspecto de su propia experiencia)⁴³. Las estrategias de resolución son intentos del terapeuta dirigidos a abordar una ruptura a través de la exploración conjunta de los procesos y experiencias internas del paciente^44,41. Para identificar las rupturas y resoluciones por medio de la observación de terapias, utilizamos el Manual del Sistema de Evaluación de Rupturas y Resoluciones (Rupture Resolution Rating System(3RS): Manual) desarrollado por Eubanks et al.⁴³.

De esta manera, llevamos a cabo un estudio de 153 episodios relevantes -67 de cambio y 86 de ruptura-, provenientes de cinco psicoterapias de orientación psicodinámica y cognitivo-conductual⁴⁵.

Manifestaciones verbales de la regulación mutua en episodios de cambio y ruptura

Para abordar la dimensión verbal y explícita del proceso de regulación mutua en episodios de cambio y ruptura, nos centramos en la expresión verbal discursiva de pacientes y terapeutas⁴⁶. La expresión discursiva se determinó a partir del Modelo Triádico de Posiciones Discursivas (MPD) desarrollado por Martínez, Tomicic y Pérez⁴⁷ a partir de las formulaciones de Bakhtin⁴⁸, quien propone que la identidad de una persona está constituida por una multiplicidad de posiciones discursivas, tanto en el diálogo con otros como consigo mismo. La interacción terapéutica ayudaría a activar la relación entre las distintas posiciones discursivas, favoreciendo la integración de aquéllas menos conscientes o disociadas⁴⁹.

Los resultados mostraron que los episodios de cambio se caracterizan por un patrón discursivo reflexivo de los pacientes, en que los afectos y las perspectivas se equilibran y se es capaz de escuchar y mirar de manera crítica otras posiciones, fomentando el diálogo entre ellas. Estos episodios también se caracterizaron por una posición propositiva de los terapeutas, que ofrece una nueva perspectiva y genera un espacio dialógico para las posiciones del paciente. A medida que evolucionaban los episodios de cambio, los pacientes hablaban menos desde una posición discursiva independiente (auto-suficiente y no necesitada), sugiriendo así un posicionamiento subjetivo de mayor apertura al diálogo.

Por su parte, los episodios de ruptura mostraron un predominio de la posición discursiva dependiente (dañado y/o vulnerable) e independiente en los pacientes, pero con un aumento progresivo de la posición independiente a lo largo del episodio, manifestando una postura subjetiva de autosuficiencia asociada a una posible estrategia regulatoria frente al distanciamiento relacional propio de estos momentos. En las rupturas los terapeutas evidenciaronun predominio de la posición de profesor, mostrándose dominantes y monológicos.

Manifestaciones no verbales de la regulación mutua en episodios de cambio y ruptura

Voz

La voz fue analizada a partir del Modelo de Patrones de Cualidad Vocal (PQV) desarrollado por Tomicic et al.⁴⁶, que parte del supuesto que los participantes infieren y causan emociones en el otro a través de la prosodia de su habla (tono, intensidad, duración y timbre). Se identificaron seis PQV: (a) Reporte -cualidad de distancia emocional respecto del contenido reportado; (b) Conectado -cualidad elaborativa y de orientación hacia el interlocutor; (c) Afirmativo -certeza y convicción, aleccionamiento y compromiso con lo que se está diciendo; (d) Reflexivo -cualidad de introspección; y (e) Emocional -cualidad emocional, que puede ser expresiva o contenida.

Tanto pacientes como terapeutas emplearon los PQV Conectado y Afirmativo en episodios de cambio y de ruptura. Lo que caracterizó a las rupturas, en comparación con los cambios, fue una mayor probabilidad de ocurrencia del Reporte, es decir, un habla con distancia y carente de un compromiso afectivo⁴⁵.

Posteriormente, Tomicic et al.⁴⁹, identificaron cuatro grupos de configuraciones regulatorias discursovoz en esta misma muestra de terapias. Entre éstas, la configuración "Trabajo terapéutico productivo" estuvo significativamente más presente en episodios de cambio, y se caracteriza por una actividad terapéutica productiva y constructiva, en la que distintas posiciones discursivas participan combinadas con una prosodia que da la impresión de conexión con el otro y, al mismo tiempo, de una fuerte convicción y elaboración de lo que se está diciendo. Por su parte, la configuración "Trabajo terapéutico general" se observó de manera más frecuente en episodios de ruptura, indicando una actividad exploratoria y deconstructiva en la que también participan distintas posiciones discursivas, con vocalizaciones que dan cuenta de una conexión con el otro, convicción y elaboración.

Conducta afectiva facial

La conducta afectiva facial de los participantes se analizó por medio del Facial Action Coding System (FACS) desarrollado por Ekman y Friesen⁵⁰, que permite codificar de manera objetiva la acción facial e identificar configuraciones universales de siete emociones básicas: alegría, rabia, desprecio, asco, miedo, tristeza y sorpresa, así como acciones faciales inespecíficas que dan cuenta de estrategias de regulación afectiva (cercanía e involucramiento emocional, distancia emocional, y auto-regulación de perturbación emocional)⁵¹.

Los resultados mostraron que, durante los episodios de cambio, pacientes y terapeutas desplegaron más emociones negativas, los terapeutas disminuyeron indicadores de desregulación emocional, y los pacientes dirigieron más la mirada hacia el terapeuta, aunque esta disminuía a medida que transcurría el episodio, en un movimiento desde un involucramiento relacional hacia uno más introspectivo.

Durante los episodios de ruptura, tanto pacientes como terapeutas desplegaron indicadores de perturbación emocional. Los pacientes desplegaron más emociones positivas que en episodios de cambio, al mismo tiempo que disminuyeron el grado de involucramiento en la interacción. Los terapeutas mantuvieron el involucramiento emocional con el paciente de manera continua y mostraron más emociones negativas⁴⁵. Respecto a los distintos tipos de ruptura, Barros, Altimir y Pérez⁵¹, observaron que los pacientes desplegaban más emociones positivas (sonrisa social) y un mayor involucramiento con el terapeuta durante las rupturas de retirada, en un intento por asegurar el vínculo con el terapeuta en un contexto de conflicto relacional, negando un aspecto de la propia experiencia de insatisfacción. En su mayoría estas rupturas correspondían al subtipo de disociación contenido-afecto⁵². Por otra parte, durante las rupturas de confrontación, hubo una mayor presencia de neutralidad emocional en el paciente, dando cuenta de maniobras defensivas que lo ayudaban a ocultar la intensidad de su desregulación emocional y a reafirmar su sensación de agencia frente al terapeuta.

Mentalización durante el proceso psicoterapéutico

Parte del grupo de investigación se enfocó en la mentalización como fenómeno relacional asociado al proceso de regulación durante la interacción terapéutica, en tanto constituye un proceso de atención conjunta hacia los estados mentales del paciente⁵³. Hasta ese momento las investigaciones se habían centrado en la medición de la capacidad mentalizadora del paciente como indicador transversal de cambio, y no se había estudiado la mentalización y su expresión durante el proceso psicoterapéutico. La pregunta que orientó el estudio fue: ¿Qué función ejerce la mentalización dentro del contexto interaccional de la psicoterapia? y ¿De qué manera se manifiesta la mentalización en pacientes y terapeutas, durante episodios de cambio, de ruptura y segmentos neutros de la psicoterapia?⁵⁴. A las transcripciones de los episodios se aplicó la Escala de Función Reflexiva (concepto operacional para poder medir la mentalización) (EFR;⁵⁵), identificando ejemplares de Función Reflexiva (FR) -en los que hay una referencia clara a un estado mental-, o bien de falla de la FR.

Los resultados muestran que la presencia de ejemplares de FR permite diferenciar entre episodios relevantes (cambio o ruptura) y segmentos neutros de la terapia; y que las fallas de la FR (de pacientes y terapeutas) predominan en episodios de ruptura en comparación con episodios de cambio. Se observó que durante los episodios de cambio los pacientes mentalizaban en sintonía con el terapeuta, de manera colaborativa, en un proceso de construcción conjunta, mientras que en los episodios de ruptura los pacientes mentalizaban desde una posición de auto-afirmación, diferenciándose del terapeuta⁵⁴.

Los resultados de esta línea de investigación confirman que los participantes de la terapia despliegan estrategias regulatorias distintas según el escenario relacional en que se encuentran, las que se manifiestan de manera complementaria a lo largo de distintos canales de comunicación, tanto explícitos como implícitos.


EVALUACION RETROSPECTIVA DE LA PSICOTERAPIA DESDE LA PERSPECTIVA DE LOS PARTICIPANTES

Más recientemente, el equipo de investigación retomó el interés por la perspectiva subjetiva de los participantes respecto del proceso psicoterapéutico, en una línea similar a la de los primeros estudios de las décadas del 80 y 90, pero ampliando las áreas de indagación respecto al proceso terapéutico, así como a las características de los pacientes y terapeutas. Cabe señalar, sin embargo, que durante el periodo del trabajo de validación de los indicadores de cambio, desarrollamos un trabajo precursor de esta "nueva ola" de interés, al plantearnos la pregunta acerca de ¿Cuál es el grado de convergencia y divergencia entre pacientes, terapeutas y observadores en su identificación de momentos de cambio, cambios generales y contenido del cambio?²³. Se entrevistó a 27 pacientes y 9 terapeutas de 9 terapias breves de distinta orientación teórica, luego del término de la terapia, indagando su percepción acerca de la experiencia de terapia y de los cambios percibidos durante el proceso. Esto se comparó con la identificación de cambios por parte de observadores expertos.

Los resultados indicaron que los pacientes de terapias exitosas reportaron un número significativamente mayor de ICG en comparación con terapias no exitosas, siendo mejores informantes de sus cambios que los terapeutas y observadores. A su vez, pacientes y terapeutas convergieron en reportar una mayor proporción de ICG de nivel medio (II), referidos al aumento de permeabilidad hacia nuevos entendimientos (véase Tabla 1), durante terapias exitosas. Por lo tanto, el nivel de acuerdo entre pacientes y terapeutas respecto de cambios de mayor nivel jerárquico, discrimina entre terapias exitosas y no exitosas. Estos hallazgos constituyeron un insumo importante para luego plantearnos un estudio reciente más amplio acerca de la evaluación retrospectiva del proceso psicoterapéutico por parte de los participantes.

En este nuevo estudio nos propusimos conocer la percepción de pacientes, sus parientes y terapeutas acerca del proceso psicoterapéutico, con el fin de desarrollar un modelo comprehensivo del éxito y el fracaso en psicoterapia. Analizamos 74 psicoterapias desarrolladas en contexto natural, incluyendo 33 terapias de adultos (con un subgrupo de 11 pacientes con diagnóstico de esquizofrenia), 17 de adolescentes y 13 de niños. Realizamos entrevistas de seguimiento, una vez finalizadas las terapias, a pacientes, terapeutas; y, en el caso de niños y adolescentes, también a sus padres. La información obtenida fue analizada por medio de la Grounded Theory⁷, metodología que nos permitió desarrollar un modelo de la experiencia de psicoterapia que da cuenta de configuraciones de trayectorias hacia el éxito o fracaso, que son dinámicas y múltiples, lo que constituye una comprensión alternativa a la tradicional consideración del logro en psicoterapia como un resultado en un punto final y en términos unidimensionales. Distinguimos tres dimensiones del proceso de psicoterapia en las que es posible identificar criterios que distinguen la experiencia de éxito y de fracaso, tituladas: "El encuentro", "La rueda del cambio" y "La decisión de finalizar la psicoterapia". En el encuentro, los criterios que distinguen una experiencia tendiente al éxito o al fracaso son: la posibilidad de establecer un vínculo inicial positivo y un ajuste de expectativas relativas al motivo de consulta, la definición del problema y del tipo de ayuda requerida, y el "encuadre" en que la psicoterapia se desarrolla. En la rueda del cambio, los criterios se refieren a la posibilidad de establecer un vínculo de confianza y aceptación que sea experimentado por el paciente como genuino, y la posibilidad de que el paciente presente cambios integrados en su sí mismo, que sean experimentados como un destrabe o movilización. En la dimensión finalización de la psicoterapia, los criterios son la evaluación del cumplimiento de las expectativas de ayuda, la evaluación de los logros terapéuticos, la valoración de la suficiencia de los cambios, y la posibilidad de que éstos se mantengan una vez finalizada la terapia. Las tres dimensiones mostraron características y trayectorias distintivas según cada grupo de pacientes estudiados⁵⁶.

Por otra parte, un análisis acerca de la percepción y definiciones idiosincráticas de los participantes de este estudio sobre la relación terapéutica arrojó un modelo que identificó el encuentro de paciente y terapeuta como el fenómeno emergente principal⁵⁶. Este fenómeno involucra dos dominios de experiencia: (a) una dimensión técnica asociada a los roles que juegan cada participante y que es caracterizada por una asimetría relacional, y (b) una dimensión afectiva caracterizada por una simetría relacional. Estos dos dominios se definen y emergen a partir de la estructura y organización de la relación de ayuda (ver Figura 6). Los entrevistados describieron los dos elementos constitutivos de la relación terapéutica como factores que evolucionan a lo largo del proceso de terapia. La dimensión de asimetría técnica y relacionada al rol permanece más estable durante el proceso, mientras que la dimensión afectiva va adquiriendo relevancia a medida que la terapia avanza, tornándose más simétrica hacia el término de la terapia.




CONCLUSIONES Y DISCUSION

En el presente artículo hemos descrito la trayectoria de más de quince años del Programa Chileno de Investigación del Cambio en Psicoterapia, intentando dar cuenta de las sucesivas preguntas de investigación, sus métodos y resultados, en el contexto internacional de la investigación en psicoterapia.

Nuestra perspectiva de investigación se enmarca en la tendencia mundial de la investigación del proceso psicoterapéutico⁵⁷, en particular aquélla relacionada con los contenidos, factores y mecanismos de cambio³. Nuestro Programa comenzó con una perspectiva de macroproceso, a través del establecimiento de un modelo de evolución del cambio psicoterapéutico que, al igual que otros modelos^13,14,15, planteó que la esencia del cambio se sitúa en la dimensión representacional, y que este cambio es procesual, vale decir, que evoluciona en fases que se construyen sucesivamente¹⁰.

El paso empírico que siguió al establecimiento del modelo de cambio psicoterapéutico fue su operacionalización a través de Indicadores de Cambio Genéricos (ICG), y sus múltiples estudios de validación. Constatamos que los ICG son una herramienta relevante tanto para el estudio del proceso de cambio psicoterapéutico como para el ejercicio clínico, ya que pueden ser utilizados como herramienta de monitoreo para los terapeutas durante el ejercicio de la psicoterapia.

Posteriormente, parte importante de nuestros estudios se centró en la investigación del micro-proceso terapéutico, al interior de episodios significativos. Es allí donde hemos buscado respuesta a una de las preguntas centrales de nuestro Programa, referida a los factores intraterapéuticos que propician el cambio. Constatamos, al igual que la abundante literatura internacional sobre el tema⁵⁸, que la alianza terapéutica constituye un sustrato que hace posible que acciones psicoterapéuticas específicas puedan ser efectivas. Pero nuestros resultados parecen indicar que, sobre este sustrato básico, son justamente estas acciones, verbales y no verbales, las relevantes para producir momentos de cambio, los que a su vez tienen importancia para el resultado final de la terapia³⁷.

Esta etapa de evolución de nuestro Programa también se propuso el desafío, tanto conceptual como metodológico, de estudiar la interacción, enmarcada en la noción de regulación mutua de terapeutas y pacientes⁴⁰. Desde esta perspectiva pudimos confirmar que los participantes de la terapia despliegan estrategias regulatorias distintas según el escenario relacional en que se encuentran, y de manera complementaria a lo largo de distintos canales de comunicación. Así, por ejemplo, nuestros resultados indican que en aquéllos segmentos en que se produce el cambio psicoterapéutico, los episodios de cambio, emerge un acople entre la introspección y reflexión del paciente (conectado con sus experiencias emocionales internas) con la apertura al diálogo y la reflexión del terapeuta, al mismo tiempo que ambos mantienen una conexión afectiva con el otro.

En términos metodológicos, quisiéramos relevar que hemos estado alternando y combinado distintas aproximaciones, cualitativas y cuantitativas, de acuerdo a momentos más marcados por la necesidad de descubrir elementos nuevos, o bien de validar los resultados emergentes. Asimismo, hemos buscado no perder de vista la perspectiva subjetiva de los actores principales del proceso psicoterapéutico, la que, si bien se plasma también en la mayor parte de los instrumentos de auto-reporte utilizados en la investigación en psicoterapia, solo puede ser cabalmente recogida a través de métodos cualitativos menos estructurados, como son las entrevistas en profundidad⁵⁹. Nuestras entrevistas de seguimiento a pacientes y terapeutas permitieron, inicialmente, construir el modelo general de cambio psicoterapéutico y, más recientemente, han podido dar información sobre trayectorias hacia el éxito o fracaso psicoterapéutico, relevando los hitos cruciales que marcan el camino hacia uno u otro resultado, y que son de relevancia clínica dada su cercanía a las conceptualizaciones de pacientes y terapeutas.

La combinación de métodos (observacionales, instrumentos de auto-reporte, entrevistas) nos ha permitido avanzar en términos de conocimiento, sin embargo, algunos de estos métodos constituyen también una limitación, sobre todo por el consumo de tiempo que implican. Tanto esto, como el hecho que hemos privilegiado el estudio de terapias realizadas en contextos naturales, ha implicado que muchos de nuestros resultados estén basados en muestras de tamaño reducido, limitando la aplicación de algunos procedimientos estadísticos y afectando las posibilidades de generalización de los hallazgos. Este tipo de limitaciones son difíciles de sortear, ya que la opción por metodologías de aplicación masiva también implica una pérdida, ya sea en profundidad, o bien en cuanto a las perspectivas incluidas en los estudios. Considerando lo anterior, puede ser más promisoria la alternancia de diseños de investigación, posibilidad que, en el mediano plazo, al acumularse e integrarse conocimientos parciales, permitiría compensar las limitaciones implicadas en cada tipo de aproximación metodológica.

En cuanto a proyecciones, el mayor desafío para nuestro Programa de Investigación es la integración de resultados de micro- y macro-proceso, a fin de que se establezcan vínculos sólidos entre acciones terapéuticas y resultados finales. Y si bien nos proponemos mantener la mirada genérica, transversal a diferentes enfoques psicoterapéuticos, consideramos dar mayor consideración, en futuros estudios, a la diferenciación de variables de entrada de pacientes y terapeuta, tanto en términos de sintomatología, como de factores de personalidad.


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^a Escuela de Psicología, Pontificia Universidad Católica de Chile
^b Departamento de Psicología, Universidad de Las Américas

Correspondencia
Mariane Krause
Av. Vicuña Mackenna 4860, Macul
e-mail: mkrause@uc.cl

Sujeto en: 13/08/2018
Aceptado en: 12/11/2018

Contribuiçoes: Mariane Krause - Conceptualización, Gestión del Proyecto, Investigación, Análisis de datos, Redacción - Preparación del original, Redacción - Revisión y edición;
Carolina Altimir - Conceptualización, Investigación, Análisis de datos, Redacción - Preparación del original, Redacción - Revisión y Edición.

¹ Este trabajo recibió del apoyo del Fondo para la Innovación y Competitividad (FIC) del Ministerio de Economía, Desarrollo y Turismo de Chile, a través de la Iniciativa Científica Milenio, proyecto IS130005. Asimismo, fue apoyado por el Fondo de Ciencia y Tecnología (FONDECYT) chileno, proyecto 1141179.

 

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