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Rev. bras. psicoter. 2018; 20(1):81-94

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Artigo de Revisao

Vantagens e desvantagens da terapia de exposiçao virtual para o transtorno de estresse pós-traumático

Advantages and disadvantages of virtual exposure therapy for posttraumatic stress disorder

Márcio Barbosa^a; Laura Pordany do Valle^b; Tayse Conter de Moura^c; Christian Haag Kristensen^d

Resumo

Abstract

INTRODUÇAO

No âmbito das psicoterapias, a Realidade Virtual (RV) pode ser utilizada para avaliaçao e modificaçao de cogniçoes, emoçoes e comportamentos. O ambiente virtual permite um maior controle sobre os estímulos e interaçao dos pacientes com contextos complexos, aumentando sua validade ecológica¹. No tratamento de psicopatologias, a RV foi inicialmente utilizada em um estudo sobre fobias, e se mostrou útil como uma ferramenta para realizar a terapia de exposiçao², passando, desta forma, a ser denominada de Terapia de Exposiçao Virtual (TEV) ou exposiçao in virtuo³.

Nas últimas décadas, a TEV vem sendo testada com bons resultados no tratamento do Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT)^4,5. Neste contexto, os cenários de RV podem ser utilizados para realizar a Terapia de Exposiçao Prolongada (TEP), que visa a reduçao da ansiedade pareada com estímulos relacionados ao trauma e, por fim, a reestruturaçao da memória traumática⁶.

O TEPT é uma psicopatologia que ocorre posteriormente à exposiçao a um evento traumático diretamente experienciado, testemunhado, através do recebimento de informaçoes sobre eventos traumáticos ocorridos com pessoas próximas de forma violenta ou acidental, ou ainda, através de exposiçoes repetidas a detalhes aversivos de eventos traumáticos. Este transtorno é caracterizado por sintomas intrusivos relacionados ao evento (pensamentos, sonhos, reaçoes dissociativas, sofrimento intenso ou reaçoes fisiológicas intensas), evitaçao de estímulos associados ao trauma, alteraçoes negativas na cogniçao e no humor, alteraçoes na excitaçao e na reatividade fisiológica. Os sintomas devem estar presentes ou surgir após um mês da exposiçao ao evento traumático e causar sofrimento ou comprometimento funcional ao indivíduo⁷.

Em uma revisao sistemática sobre ensaios clínicos com uso de TEV para o TEPT, dez estudos foram encontrados. Destes, seis utilizaram grupo-controle e, em quatro, a TEV foi responsável por uma diminuiçao significativa da sintomatologia pós-traumática nos pacientes. A mesma revisao verificou que a TEV se mostrou superior à lista de espera e tao eficiente quanto o tratamento de exposiçao tradicional. Se faz importante destacar que apenas metade dos estudos encontrados apresentaram follow up e que os protocolos de tratamento variaram tanto na sua duraçao (entre 5 e 20 sessoes), quanto nas técnicas utilizadas conjuntamente com a exposiçao virtual⁸.

Em outra revisao sistemática, Rigoli e Kristensen⁹ encontraram vinte e oito artigos sobre o tratamento do TEPT através da TEV, incluindo estudos de caso, com uma amostra total de 204 participantes. Dos nove estudos controlados e randomizados encontrados, apenas dois deles nao apresentaram diminuiçao significativa na sintomatologia quando comparada com os controles. A maior parte dos grupos-controle foram compostos por participantes em lista de espera ou tratados por tratamento usual. Todos os estudos de caso e série de casos sem uso de grupo-controle apresentaram diminuiçao da sintomatologia pós-traumática após o tratamento de acordo com a Clinician-Administered PTSD Scale (CAPS)¹⁰. Em um estudo de caso recentemente publicado¹¹, foi observado uma reduçao de 66.2% da sintomatologia pós-traumática segundo a Screen for Posttraumatic Stress Symptoms (SPTSS)^12,13.

Em que pesem possíveis viéses relacionados a maior publicaçao de estudos com resultados que confirmem as hipóteses propostas, os resultados de ambas as revisoes podem ser considerados promissores, visto que a maior parte dos estudos foi realizada com veteranos de guerra, que compoem uma amostra reconhecidamente resistente à psicoterapia^8,9. Todavia, faz-se importante um maior refinamento metodológico em estudos futuros sobre a TEV, como aumento do número de participantes, apresentaçao de grupo-controle e utilizaçao de follow-up¹⁴, assim como estudos com populaçoes diversas.

Desta forma, torna-se importante avaliar as vantagens e desvantagens do uso desta tecnologia em comparaçao com outras técnicas que também se mostraram eficazes para tratar o TEPT. O presente estudo se propoe a realizar uma revisao de literatura com a intençao de discutir este tema. Inicialmente será apresentada uma revisao sobre a Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) do TEPT, modelo psicoterapêutico que embasa a utilizaçao das técnicas de exposiçao, seguida pelo detalhamento da TEV, destacando suas vantagens, desvantagens e contraindicaçoes.


A TCC PARA O TEPT

A TCC tem se mostrado um método eficaz no tratamento do TEPT¹⁵. Seu objetivo é modificar representaçoes mentais que se mostrem distorcidas, favorecendo uma melhor adaptaçao ao ambiente. As representaçoes mentais sao capazes de determinar mudanças no organismo, justificando a importância do fator cognitivo como elemento determinante na gênese dos transtornos mentais e tornando-se um elemento indispensável no diagnóstico e tratamento das psicopatologias¹⁶.

A TCC para o TEPT é baseada em duas etapas principais: a cognitiva, que tem como objetivo reestruturar cogniçoes distorcidas e a comportamental, que objetiva o enfrentamento dos sintomas de evitaçao que sao responsáveis pela manutençao do transtorno¹⁵. Estas intervençoes visam (1) elaborar e contextualizar a memória traumática na experiência individual; (2) corrigir interpretaçoes distorcidas sobre o trauma e/ou suas sequelas e; (3) modificar as estratégias comportamentais e cognitivas que estejam produzindo ou mantendo sintomatologia e interpretaçoes distorcidas^17,18.

Dentro do escopo das TCCs, as psicoterapias focadas no trauma vem apresentando o maior suporte empírico. Dentre estas, as técnicas de exposiçao sao comuns tanto aos modelos cognitivos quanto aos comportamentais¹⁹. As técnicas de exposiçao incluem tanto a exposiçao ao vivo quanto a imaginária, e ambas sao utilizadas no tratamento do TEPT e também no tratamento dos transtornos de ansiedade^{20 21}. A exposiçao ao vivo é caracterizada pela confrontaçao do paciente com situaçoes ou estímulos externos seguros e nao danosos, mas que sao provocadores de ansiedade por estarem associados ao trauma²¹. Já a exposiçao através da imaginaçao envolve imaginar o evento traumático de forma sistemática, repetida e prolongada. Ambas as técnicas visam promover a reduçao da ansiedade através do processo de habituaçao²².

No TEPT, a estrutura das memórias relacionadas ao evento traumático sao acionadas por uma diversidade de estímulos. A exposiçao possibilita o acesso intencional a estas memórias, integrando informaçoes e corrigindo avaliaçoes negativas. Além disso, o enfrentamento das memórias traumáticas impede a manutençao do reforçamento negativo, que ocorre quando a ansiedade é aliviada através da evitaçao de memórias ou pensamentos relacionados ao trauma²¹. Porém, alguns pacientes apresentam dificuldade em realizar a técnica de visualizaçao, necessária na exposiçao através da imaginaçao²³.

Outra dificuldade observada nos protocolos de tratamento para o TEPT sao os altos índices de abandono, que segundo uma ampla revisao da literatura realizada por Schottenbauer, Glass, Arnkoff, Tendick e Gray²⁴, variam entre 0 e 54%. Os autores destacam que os índices baixos como 0% podem se dever mais a características metodológicas destes estudos do que ao tratamento proposto. Em um estudo que avaliou a taxa de desistência no tratamento de TEPT para veteranos de guerra e os autores constataram um percentual de abandono ainda maior. Dos 117 participantes da pesquisa, 67,5% desistiram do tratamento. Os pesquisadores identificaram como fatores associados à desistência: (1) a idade dos participantes (pacientes mais jovens desisistiram mais); (2) o grau de severidade do trauma e; (3) a motivaçao para o tratamento. Também percebeu-se que veteranos que participaram da TEP permaneceram por mais tempo no tratamento quando comparados àqueles que nao fizeram ou nao iniciaram o mesmo. É possível que a dificuldade em iniciar a TEP com alguns pacientes também possa contribuir para a desistência dos mesmos²⁵.

Embora alguns clínicos argumentarem que a exposiçao causa complicaçoes como exacerbaçao de sintomas, os estudos indicam que nao há relaçao estatística entre exacerbaçao de sintomas durante a exposiçao e abandono de tratamento. Também nao foram encontradas relaçoes entre uso de exposiçao isoladamente e exposiçao somada a técnicas cognitivas no que tange ao abandono de terapia²⁴.

Outro fator importante é que 35 a 47% dos pacientes que finalizam protocolos de TCC para o TEPT ainda apresentam o diagnóstico de TEPT¹⁸. Estes dados demonstram que, apesar da eficácia da TCC para o TEPT, existe um número significativo de casos que podem ser considerados refratários ao tratamento ou que o abandonam antes do seu término. Estes aspectos reforçam a necessidade de que refinamentos técnicos e tecnológicos na TCC para o TEPT sigam ocorrendo. É neste contexto que os métodos de exposiçao através da RV surgem como uma alternativa aos modelos de exposiçao tradicionalmente utilizados no tratamento do TEPT.


TEV NO TRATAMENTO DO TEPT

Os tratamentos que se utilizam de RV visam provocar a imersao, que se refere ao nível de estímulos sensórios apresentados e à sensibilidade dos dispositivos aos movimentos do usuário, estando relacionada com a percepçao de se sentir envolvido e interagindo com um ambiente que fornece estímulos contínuos (Price & Anderson, 2007; Witmer & Singer, 1998). Para que a imersao ocorra, o paciente deve perceber-se parte do cenário, como se estivesse em um ambiente real. Quanto mais fontes de informaçao (e.g., imagens, sons, cheiros, movimento) e possibilidades de interaçao com o ambiente virtual forem apresentadas ao indivíduo, maior será o grau de imersao vivenciado (Lombard & Ditton, 1997).

O resultado psicológico gerado pela imersao é chamado de presença, que pode ser definida como a quantidade de energia e atençao depositada de forma voluntária em um ambiente, estando fisicamente em outro³⁰. A presença possibilita a ativaçao de respostas cognitivas e emocionais e quanto maior for a sua sensaçao subjetiva, mais acelerado tende a ser o processo de exposiçao²⁹.

Na TEV o terapeuta expoe o paciente a estímulos evocadores de ansiedade, aumentando, geralmente de forma gradual, a intensidade de ansiedade provocada, enquanto o paciente se habitua a ansiedade despertada. Desta forma, os princípios comportamentais das técnicas de exposiçao ao vivo e através da imaginaçao se mantém preservados. A RV é utilizada como um sistema imaginário avançado e pode ser aplicada de forma isolada ou somada a técnicas de reestruturaçao cognitiva e relaxamento^{26 16 23}.

Apesar da TEV para o TEPT se mostrar eficaz, questionamentos sobre se as vantagens deste tratamento superam as dificuldades para sua adequada operacionalizaçao (e.g., adaptaçao de softwares, hardwares e do setting terapêutico, adequaçao dos pacientes aos equipamentos) podem ser apresentados. Por se tratar de uma nova tecnologia para o tratamento do TEPT, faz-se necessário avaliar as vantagens e desvantagens da implementaçao da mesma no tratamento desta patologia.


VANTAGENS DO USO DA TEV

Entre as vantagens do uso de RV em psicoterapia, encontram-se a possibilidade de realizar exposiçoes que seriam impossíveis de serem realizadas de outras formas, aumento no controle dos estímulos apresentados que proporciona segurança na exposiçao e maior rigidez metodológica, reduçao do sentimendo de vergonha, maior facilidade de visualizaçao do evento traumático, maior sensaçao de presença, quando em comparaçao com exposiçao imagística e, aumento do engajamento do paciente no tratamento^31,32.

No que tange ao controle dos estímulos, uma vantagem do uso da RV é possibilitar a inserçao dos mesmos no cenário em etapas, levando a um aumento gradual da ansiedade despertada. Os cenários podem ser programados para apresentar diferentes estímulos ou diferentes intensidades ou quantidades do mesmo, favorecendo a exposiçao gradual. Este controle pode ser inviável em exposiçoes ao vivo. Ao mesmo tempo, o uso da RV pode tornar viável a exposiçao a situaçoes em que a exposiçao ao vivo seria perigosa. Ainda, os cenários podem ser editados para se tornarem mais semelhantes às experiências vividas ou temidas, incluindo, excluindo ou modificando elementos¹.

Um exemplo é o estudo de Beck, Palyo, Winer, Schwagler e Ang³³ em que a TEV foi utilizada para tratamento de pacientes com TEPT após acidentes automobilísticos. Os autores apresentavam estímulos como quantidade de tráfego, tipo de veículo no trajeto e suas velocidades e os modificavam, visando aumentar gradualmente a ansiedade despertada. No mundo real a apresentaçao destas variáveis nao é passível de previsao, dificultando antecipar o nível de ansiedade que será apresentada pelo paciente. Ainda, o controle sobre os estímulos apresentados também possibilita uma maior precisao metodológica, visto que torna possível apresentar os mesmos estímulos para todos os participantes de um estudo, ou controlar quais estímulos foram apresentados para cada participante³⁴.

A eficácia da exposiçao através da imaginaçao depende da capacidade do paciente de reconstruir a cena traumática em sua imaginaçao^{18 21}. Porém, nem todos os pacientes respondem satisfatoriamente a esta técnica devido à dificuldade que algumas pessoas apresentam em imaginar o evento traumático ou envolver-se emocionalmente com esta imagem. A exposiçao ao vivo, por sua vez, pode apresentar limitaçoes no tratamento do TEPT devido a impossibilidade de reexpor o paciente diretamente ao evento traumático (e.g., atentados terroristas no World Trade Center, em 2001)³⁵. A TEV é uma alternativa para estes casos, pois facilita o acesso às memórias traumáticas sem expor os pacientes à situaçoes perigosas³⁶.

Em um estudo de caso realizado com uma sobrevivente do 11 de Setembro, diagnosticada com TEPT, a técnica de exposiçao através da imaginaçao nao apresentou bons resultados. A paciente foi, entao, tratada através da TEV e verificou-se diminuiçao significativa na depressao e nos sintomas de TEPT³⁷. Resultados semelhantes foram encontrados em outro estudo com populaçao militar. Em uma amostra de pacientes que já haviam recebido outros tratamentos, incluindo outros métodos de exposiçao, ou que solicitaram receber o tratamento através da exposiçao virtual, os participantes apresentaram uma diminuiçao significativa nos sintomas pós-traumáticos³⁸. Cabe ressaltar que nao foram encontrados estudos com o uso da TEV no tratamento de pacientes com sintomas dissociativos graves, especificamente, quadros nos quais a terapia de exposiçao tem se mostrado eficaz³⁹, mas o uso da TEV ainda precisa ser melhor estudado.

O uso da RV como método de intervençao tem apresentado boa aceitaçao por parte dos pacientes^40,41. Em um estudo sobre Fobias Específicas, García-Palacios e colaboradores⁴² perguntaram a 162 estudantes universitários com medo de aranha se eles prefeririam se expor a um tratamento de sessoes múltiplas com exposiçoes ao vivo ou com exposiçoes através da RV. 81% dos estudantes prefeririam o uso da RV. As mesmas opçoes foram oferecidas modificando a opçao de tratamento para exposiçao em uma sessao única e, neste caso, a RV foi preferência de 89% dos participantes.

Especificamente nos casos de TEPT, o sucesso da TCC depende em grande parte da motivaçao dos pacientes. Porém, faz parte do conjunto de sintomas desta patologia, que os pacientes evitem estímulos que relembrem o trauma, o que dificulta a adesao ao processo terapêutico. Em especial, as técnicas de exposiçao através da imaginaçao geram acesso intencional às memórias traumáticas e sao ativadoras de ansiedade intensa. A exposiçao por meio da RV tende a ser vista como menos ameaçadora, facilitando o engajamento emocional^{33 23 21}. Além disso, propicia um aumento da autoeficácia do paciente, uma vez que ele consiga manejar um cenário virtual com situaçoes ansiogênicas análogas à realidade⁴³.


DESVANTAGENS, LIMITAÇOES E CONTRAINDICAÇOES

A TEV já apresentou limitaçoes pela baixa qualidade de seu hardware e pelo alto custo. Contudo, nas últimas décadas, surgiram grandes avanços na área da computaçao, aumentando a qualidade e velocidade dos computadores e reduzindo os custos⁴⁴. Outras críticas frequentemente apresentadas incluem a necessidade de habilidades tecnológicas especializadas e o risco de cybersickness¹.

A criaçao de ambientes virtuais costuma ser realizada por técnicos da área das ciências da computaçao ou afim¹. Para os profissionais da área da saúde, o trabalho com RV requer a criaçao de parcerias entre laboratórios, ou um custo adicional para aqueles que terceirizam a criaçao do cenário. Pode ser necessário também um treinamento específico para o uso desta tecnologia³¹.

Em termos de hardware, o desconforto na utilizaçao dos equipamentos para a interaçao com o cenário virtual é a dificuldade mais frequente. Oculos pesados e/ou utilizados por longos períodos podem causar dores na regiao da cabeça e do pescoço³². Porém, atualmente, os óculos de RV se tornaram leves, diferentemente de décadas atrás, quando chegavam a pesar alguns quilogramas, dificultando o uso adequado do mesmo¹. Além disso, o tempo de utilizaçao dos equipamentos e de interaçao com o cenário pode ser aumentado gradualmente ao longo do tratamento e o paciente deve ser instruído a informar em caso de qualquer desconforto³².

Outra preocupaçao sobre a utilizaçao da TEV se refere ao Cybersickness. Tal termo é utilizado para se referir a sensaçoes de náusea, desorientaçao, tontura, dor de cabeça, visao borrada e sensaçao de estar se movendo, que podem ocorrer durante a interaçao com o cenário virtual^1,32. A explicaçao mais aceita para estas reaçoes é a incongruência entre os diversos estímulos apresentados aos órgaos sensórios. Os sintomas mais frequentes sao os de desorientaçao, seguido dos neurovegetativos (e.g., náusea), e os óculo-motores (e.g., fadiga ocular)⁴⁵. Uma revisao de estudos clínicos apresentou que cerca de 5% dos pariticipantes submetidos a RV poderao apresentar sintomas de cybersickness⁴⁶.

No entanto, o avanço tecnológico tem diminuído a frequência da apresentaçao dos sintomas de cybersickness, uma vez que a incongruência entre o movimento e os estímulos apresentados está diminuindo, tornando a relaçao cada vez mais parecida com o mundo real^1,45. Visando a diminuir o risco de desenvolvimento de cybersickness, recomenda-se que o paciente seja introduzido gradualmente ao ambiente virtual, começando com interaçoes simples e mais breves, que aumentam de duraçao ao longo das sessoes¹. O uso de medicaçoes para náuseas ocasionadas por movimento sao uma alternativa, assim como adaptaçoes da RV para cenários em 2-D, que provocam menor sensaçao de presença. Outra possibilidade é de que o terapeuta combine com o paciente um sinal, caso este queira encerrar a sessao a qualquer momento, uma vez que a sensaçao de controle por si só pode diminuir estes sintomas. Também é importante que o terapeuta reserve algum tempo, após a interaçao do paciente com o ambiente virtual, para avaliar o estado do paciente antes do término da sessao³².

O custo ainda é um problema significativo para o uso da RV, seja para fins de pesquisa ou clínicos. Quanto mais dispositivos de interaçao forem utilizados, maior será o custo. O desenvolvimento do software de realidade virtual, por sua vez, também apresenta custos elevados que pode chegar a milhares de reais. Em um estudo que entrevistou terapeutas sem experiência com uso de RV o custo foi considerado o maior problema na utilizaçao clínica desta tecnologia³¹. Um dos fatores que eleva os custos do uso da RV é sua especificidade de aplicaçao³. Um cenário necessita apresentar especificidades relacionadas ao trauma sofrido pelo paciente. Desta forma, um cenário programado para tratar vítimas de assaltos a bancos dificilmente poderia vir a ser utilizado para o tratamento de traumas por acidente automobilístico, por exemplo.

Por outro lado, nas últimas décadas, se pôde observar que os dispositivos computacionais melhoraram de qualidade e diminuíram de preço rapidamente^{1 3}. Atualmente, os custos já sao muito inferiores se comparados com a década de 90, quando a construçao de um cenário virtual e dos equipamentos necessários poderia chegar a um custo de U$250.000,00. Atualmente, os cenários e equipamentos necessários para o uso da RV podem ser utilizados em laptops e desktops de uso pessoal⁴⁴.

Em um estudo elaborado por Wood e colaboradores⁴⁷, em parceria com a Marinha dos EUA, buscou-se estimar o custo-benefício econômico da RV, realizando o tratamento típico de Terapia de Exposiçao Gradual por Realidade Virtual (TEGRV) para pacientes com TEPT, com duraçao de 10 semanas. Entre participantes expostos à TEGRV, 75% nao atingiam mais critérios para TEPT após o tratamento, o que ocorreu apenas em 44% dos participantes tratados com o tratamento típico. Foi entao calculado o custo do treinamento dos terapeutas para o tratamento típico e para o TEGRV e ponderado pela eficácia dos tratamentos. O resultado final apontou que em uma amostra de apenas 12 participantes o TEGRV economizou U$ 114.490,00 em treinamento de novos funcionários para a Marinha, após descontar o custo dos honorários dos terapeutas. Neste estudo, nao foram computados os custos do Hardware⁴⁷.

No trabalho de Segal e colaboradores³¹, terapeutas apontaram que a dificuldade em se familiarizar com o cenário e os equipamentos como uma desvantagem no uso da TEV. Porém, a dificuldade com o uso de mediaçao computacional pode ser menor do que se pensa. No estudo de Farrell, Camplair e McCullogh⁴⁸, realizado em um período em que os computadores pessoais estavam começando a ser comercializados em maior escala, uma equipe realizou a aplicaçao de um questionário sobre o conteúdo dos problemas que pacientes buscam auxílio em terapia. Dos 103, metade nao tinha experiência com computadores e, mesmo assim, nao apresentaram dificuldades. Quando solicitados a compararem à experiência via computador versus papel e caneta, 37% consideraram o processo mais fácil via computador e 33% preferiram a aplicaçao do questionário através do computador.

Na mesma direçao do estudo supracitado, a maior parte dos participantes se familiariza com a utilizaçao dos dispositivos de RV em poucas tentativas. A intuitividade e o modo de interaçao com o cenário virtual nao parecem ser motivos para maiores preocupaçoes quando o objetivo é de exposiçao. Uma atençao maior a estes aspectos pode ser necessária quando o uso da RV visa a reabilitaçao cognitiva ou motora³⁰. Apesar da facilidade que a maior parte dos pacientes apresentam na utilizaçao dos dispositivos de RV, alguns casos podem ser contraindicados para a utilizaçao deste formato de intervençao.

Uma avaliaçao médica para verificar presença de condiçoes que sao contraindicadas para o uso de RV pode ser necessária. Entre as contraindicaçoes podemos citar: enxaquecas, risco de convulsoes e problemas vestibulares. Alguns transtornos musculoesqueléticos podem dificultar o uso da realidade virtual, tornando a experiência dolorosa e impossibilitando seu uso. Doenças cardiovasculares, hipertensao e doença pulmonar obstrutiva crônica também podem ser fatores excludentes para o uso de RV³². Na percepçao de clínicos, o uso da TEV também é contraindicado em pessoas com comorbidades como uso de substâncias, trauma complexo ou transtornos de personalidade³⁶.


CONSIDERAÇOES FINAIS

O uso da TEV para o TEPT vem apresentando bons resultados, como verificado em revisoes sistemáticas^{8 9}. Nesta revisao, foram encontradas três razoes principais para o investimento nesta intervençao: o aumento da motivaçao dos pacientes em participar deste formato de tratamento, a ausência de necessidade do uso da imaginaçao para ativaçao das respostas emocionais relacionadas ao trauma e realizaçao da exposiçao em ambiente seguro.

Na análise das desvantagens do uso da TEV, foi observado que as que se referem a aspectos tecnológicos vem sendo superadas ou muito diminuídas. Desconfortos provocados pelos dispositivos utilizados diminuíram, visto que os mesmo sao mais leves e confortáveis atualmente. O avanço dos softwares utilizados levaram à diminuiçao dos casos de cybersickness que podem tornar a TEV inviável para alguns pacientes.

Já a necessidade de conhecimento técnico especializado para a construçao do equipamento de RV e os elevados custos ainda sao problemas importantes. A popularizaçao de dispositivos de RV pode vir a diminuir os custos envolvidos, mas nao parece capaz de eliminar estas dificuldades em um futuro próximo. Uma fator complicador do uso da TEV no TEPT é a necessidade de adaptaçao dos cenários para cada diferente tipo de trauma. Entretanto, é importante considerar que caso a TEV se mostre eficaz este custo pode ser compensado pelo retorno às atividades laborais, economizando no treinamento de novos funcionários⁴⁶.

Sugere-se a realizaçao de um maior número de ensaios clínicos que comparem a TEV com outras formas de terapia empiricamente embasadas para o tratamento do TEPT, pois estes ainda sao escassos na literatura e, ainda, o desenvolvimento de estudos sobre a mediaçao computacional através da RV no processo de psicoterapia. Até o presente momento a TEV apresenta eficácia e percentuais de abandono compatíveis com os métodos tradicionais de exposiçao⁵⁰, sendo uma alternativa aos mesmos. Desta forma, conclui-se que o seguimento dos estudos sobre o uso da TEV no TEPT é relevante, pois há potencial para aprimoramentos que aumentem sua eficácia e popularizaçao.


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^a Doutor em Psicologia - (Professor do Curso de Psicologia da PUCRS) - Porto Alegre - RS - Brasil
^b Especialista em Terapia Cognitivo-Comportamental - (Psicóloga Clínica). Porto Alegre - RS - Brasil
^c Mestranda em Psicologia (PUCRS) - (Psicóloga Clínica). Porto Alegre - RS - Brasil
^d Doutor em Psicologia (UFRGS) - (Professor Titular do curso de Psicologia da PUCRS). Porto Alegre - RS - Brasil

Correspondência
Márcio Englert Barbosa
Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Faculdade de Psicologia
Av. Ipiranga, 6681 Prédio 11 Sala 915
Partenon 90619-900 Porto Alegre, RS, Brasil

Submetido em: 05/11/2017
Aceito em: 02/05/2018

Instituiçao: PUCRS

Colaboraçao: Márcio Barbosa - Revisao teórica e escrita de todas as etapas do manuscrito. Responsável pela revisao das sugestoes dos revisores.
Laura do Valle - Revisao teórica e escrita da introduçao e vantagens do uso da Realidade Virtual no tratamento do TEPT.
Tayse de Moura - Revisao teórica e escrita de vantagens e desvantagens do uso da Realidade Virtual no tratamento do TEPT. Christian Kristensen - Orientaçao de todas as etapas do trabalho, incluindo a revisao final.

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