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Revista Brasileira de Psicoteratia

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Rev. bras. psicoter. 2018; 20(1):19-35

Artigo Original

Fatores associados à percepçao de aliança terapêutica por pacientes em psicoterapia psicanalítica

Factors associated with patient's perception of therapeutic alliance in psychoanalytic psychotherapy

Camila Piva da Costa^a; Camila Pereira Alves^b; Cláudio Laks Eizirik^c

Resumo

Abstract

 

 

INTRODUÇAO

A psicoterapia psicanalítica tem ampliado seu campo de investigaçao, buscando analisar variáveis do processo e dos resultados do tratamento. Nas últimas décadas, com o crescente refinamento da técnica psicanalítica, cada vez mais se incluem a mente do psicoterapeuta e o campo bipessoal que este constitui com o paciente como elementos centrais da investigaçao¹. Portanto, a percepçao do paciente sobre a relaçao com seu psicoterapeuta é essencial para a sua permanência em tratamento e para o sucesso da psicoterapia.

A aliança terapêutica é um conceito central no processo da psicoterapia psicanalítica^2,3,4. Historicamente, a aliança terapêutica foi desenvolvida a fim captar o papel especial desempenhado pela relaçao pacientepsicoterapeuta: em 1912, Freud⁵ esboçou as primeiras referências a este modelo. Entre as décadas de 1930 e 1980, outros autores revisaram e expandiram o conceito de aliança^6,7,8,9. A aliança terapêutica é entendida como a capacidade do paciente de estabelecer uma ligaçao de trabalho com o terapeuta, incluindo sua motivaçao em colaborar e sua capacidade de participar ativamente do processo⁸. É dependente dos laços afetivos do paciente com o terapeuta, do acordo mútuo nas tarefas objetivas e do papel do terapeuta como um ouvinte empático^10,11.

Vários estudos têm demonstrado que a aliança terapêutica é o preditor mais sólido de resultados das psicoterapias tanto para as abordagens cognitivas, interpessoais, comportamentais quanto psicodinâmicas^{12,13,14,15,16,17,18,19,20}. Presume-se que a qualidade da aliança é mais importante do que a orientaçao teórica da psicoterapia na prediçao de resultados positivos, constituindo-se um fator inegável e forte fator inespecifico que explica a mudança através das diferentes modalidades clínicas e abordagens teóricas.²¹ Apesar disso, pouco se identificou a respeito dos fatores que podem propiciar melhor aliança e se é possível trabalhar no desenvolvimento da mesma^22,23,24.

Há indicaçoes de que o estilo defensivo do paciente nao influencia no estabelecimento da aliança terapêutica^25,26. Os fatores positivamente associados descritos na literatura sao a motivaçao do paciente, as expectativas deste antes de iniciar o tratamento²⁷ e as características de abertura e de exploraçao nos terapeutas²⁸. Os negativamente associados sao a gravidade da sintomatologia dos pacientes²⁹, a percepçao pelo paciente de irritabilidade e frieza do terapeuta, a utilizaçao precoce de interpretaçoes³⁰ e a contratransferência negativa³¹.

Considerando a incipiência de pesquisas que tratam das variáveis preditoras de aliança terapêutica, o objetivo do estudo é investigar fatores sócio-demográficos e clínicos que possam se associar a qualidade aliança.


MÉTODO

Delineamento do estudo

Trata-se de estudo transversal realizado em ambulatório de saúde mental no sul do Brasil (Contemporâneo - Instituto de Psicanálise e Transdisciplinaridade). O ambulatório integra uma instituiçao de ensino que forma psicoterapeutas psicanalíticos em uma especializaçao de três anos. Os atendimentos têm término aberto e os honorários e frequência das sessoes sao estipuladas entre cada terapeuta e paciente nas primeiras sessoes. A partir de uma amostra de sessoes realizadas neste ambulatório, concluiu-se que os psicoterapeutas desta instituiçao parecem aderir à técnica da psicoterapia psicanalítica em suas intervençoes³².

Participantes

Participaram do estudo 118 pacientes adultos (entre 18 e 59 anos) que iniciaram psicoterapia psicanalítica. Assim, foram incluídos pacientes que permaneceram em atendimento até a quarta sessao, concordaram em participar do estudo e que assinaram o TCLE. Foram incluídos todos os terapeutas que concordaram previamente em participar da pesquisa de forma que todas as variáveis sócio-demográficas e clínicas dos terapeutas estivessem representadas na amostra (idade, sexo, experiência do terapeuta).

instrumentos

Questionário sócio-demográfico e clínico - Os dados relatados pelo paciente foram obtidos a partir da ficha de contato inicial que os pacientes preenchem ao ingressar na instituiçao e a partir dos registros dos profissionais que realizam as entrevistas iniciais. Os dados obtidos foram: sexo, idade, escolaridade e diagnóstico de acordo com a Classificaçao Internacional de Doenças - 10ª. Ediçao (CID-10)³³. O diagnóstico foi formulado por profissionais especialistas em psicoterapia psicanalítica e treinados para a conduçao de entrevistas inicias.

Symptom Check-List-90-Revised (SCL-90-R) - Para avaliaçao do tipo e da gravidade da sintomatologia apresentada pelo paciente foram utilizadas as medidas de avaliaçao de sintomas aferidas pelo SCL-90-R. Compreende nove dimensoes: Somatizaçao, Obsessividade/Compulsividade, Sensibilidade Interpessoal, Depressao, Ansiedade, Hostilidade, Ansiedade Fóbica, Idéias Paranóides e Psicoticismo. Foi desenvolvido por Derogatis e Savitz³⁴ e adaptado e validado para a populaçao brasileira por Laloni³⁵. O instrumento ainda fornece o Indice Global de Severidade (IGS), o Total de Sintomas Positivos (TSP) e o Indice de Distúrbio de Sintomas Positivos (IDSP), definido pela intensidade em que os sintomas pontuados estao presentes.

California Psychotherapy Alliance Scales (Calpas - P) - A Aliança Terapêutica foi avaliada pela Calpas - P (versao paciente), que foi desenvolvida por Marmar et al.³⁶ A versao atual da Calpas - P (versao paciente) foi desenvolvida para medir quatro dimensoes:

• Escala de Avaliaçao do Compromisso do Paciente (PC): avalia o esforço do paciente em empreender uma mudança, boa vontade em fazer sacrifícios em relaçao ao tempo e ao dinheiro; visao da terapia como uma experiência importante; confiança na terapia e no terapeuta; participaçao na terapia apesar de momentos de sofrimento; compromisso de completar o processo terapêutico.

• Escala de Avaliaçao da Capacidade de Trabalho do Paciente (PWC): auto-observar suas reaçoes; explorar as contribuiçoes para os problemas; experimentar emoçoes de forma modulada; trabalhar ativamente com as observaçoes do terapeuta; aprofundar a exploraçao dos temas emergentes; trabalhar em direçao à resoluçao dos problemas.

• Escala de Avaliaçao da Compreensao e Envolvimento do Terapeuta (TUI): capacidade do terapeuta em entender o ponto de vista e o sofrimento do paciente; demonstrar aceitaçao do paciente sem julgamentos; dirigir-se ao ponto central de dificuldade do paciente; intervir com tato e no tempo certo; nao usar de forma incorreta a terapia para suas necessidades; mostrar compromisso em ajudar o paciente a vencer os problemas.

• Escala de Acordo de Trabalho e Estratégia (WSC): aborda a semelhança de objetivos do terapeuta e do paciente; o esforço conjunto; o entendimento de como uma pessoa pode ser ajudada; como pode se modificar na terapia; como a terapia deveria proceder.

A Calpas - P (versao paciente) foi traduzida para o português por Marcolino e Iacoponi³⁷.

Coleta de dados

Os pacientes preencheram a ficha com os dados sócio-demográficos e o instrumento que avalia a sintomatologia (SCL-90-R) durante a entrevista de triagem. Após essa avaliaçao inicial os pacientes foram encaminhados para iniciar a psicoterapia. Após a quarta sessao, os pacientes responderam ao questionário de aliança terapêutica. Esse momento do tratamento foi eleito para a avaliaçao, pois pesquisando a aliança terapêutica na psicoterapia psicanalítica, a literatura considera que o período de avaliaçao teria duraçao de 2 a 4 sessoes. Logo, entenderam que esse é o prazo necessário para o estabelecimento da aliança terapêutica e para o início da psicoterapia³⁸.

Consideraçoes Éticas

A fim de minimizar possíveis vieses no preenchimento dos questionários, as avaliaçoes foram entregues pela equipe de pesquisa da instituiçao que foi previamente treinada a orientar os pacientes no preenchimento. O paciente recebeu um envelope contendo as instruçoes, o TCLE e o instrumento (Calpas-P). Assegurou-se ao paciente que o terapeuta nao teria acesso as suas respostas, somente ao resultado final da pesquisa. O projeto foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa da UFRGS n 21447.

Análise estatística

Para a caracterizaçao da amostra estudada foi utilizado o cálculo de frequências absolutas e relativas para as variáveis categóricas e a média e o desvio padrao para as variáveis continuas. Para algumas variáveis, como tempo de formaçao e tempo de experiência clinica foram utilizados a mediana e o intervalo interquartis por apresentarem distribuiçao assimétrica. Para avaliar associaçao das variáveis com as dimensoes da aliança terapêutica foram utilizados a analise de variâncias (ANOVA), o teste T de Student e o coeficiente de correlaçao de Spermann. Foram considerados significativos os resultados com valor de p igual ou menor a 0,05. A análise estatística foi realizada através do programa SPSS versao 18.


RESULTADOS

A amostra final totalizou 118 pacientes e 37 terapeutas. Na tabela 1 está descrita a distribuiçao da amostra em relaçao às variáveis sócio-demográficas e clínicas dos pacientes e terapeutas.




A Tabela 2 descreve as associaçoes entre as dimensoes da aliança terapêutica e os fatores sócio-demográficos do paciente analisados neste estudo. Percebe-se que houve associaçao significativa entre sexo do paciente e a dimensao TUI.




A Tabela 3 mostra a associaçao entre a aliança e os fatores sócio-demográficos e clínicos do terapeuta.




A Tabela 4 demonstra a associaçao entre a aliança terapêutica e fatores sócio-demográficos da dupla:




A Tabela 5 demonstra a associaçao entre sintomas apresentados pelo paciente e aliança terapêutica.




A dimensao do SCL-90 que mostrou correlaçao com a aliança foi o psicoticismo. Apresentou uma correlaçao inversamente proporcional na dimensao de compromisso do paciente (PC). Pacientes com maior psicoticismo apresentaram menor grau de compromisso, e comprometimento com o processo de psicoterapia.


DISCUSSAO

Os resultados deste estudo demonstram que, no início da psicoterapia, existe interferência do gênero e da gravidade dos sintomas do paciente na percepçao da aliança terapêutica. Identificou-se que os pacientes homens percebem, em média, pior aliança na dimensao que se refere à compreensao e envolvimento do terapeuta, quando comparados a pacientes do sexo feminino. Esses dados podem indicar que homens tendem a considerar seus terapeutas com menor capacidade de entender seu ponto de vista e sofrimento, demonstrar aceitaçao sem julgamentos, dirigir-se ao ponto central de dificuldade, intervir com tato e no tempo certo, e mostrar real compromisso em ajudar e abater os problemas.

O percentual de homens que buscam psicoterapia ainda é pequeno se comparado ao de mulheres^39,40. Um estudo do sul do Brasil constatou que 59,73% dos atendimentos sao realizados por mulheres, comparado com os 34,92% dos homens⁴¹. Reconhece-se que os achados sao comuns a outras regioes do Brasil^42,43,44, em que as mulheres buscam mais espontaneamente atendimento psicológico^44,45. Além disso, o sexo masculino é apontado como fator de risco para abandono de tratamento^46,47. Os pacientes do sexo masculino tendem a procurar menos ajuda, abandonam mais seus tratamentos e parecem vincular-se menos com seus terapeutas. Esse achado torna relevante questionar a forma como os psicoterapeutas psicanalíticos realizam suas intervençoes iniciais, a fim de estabelecer um melhor vínculo com essa populaçao especifica. Considera-se ainda, que a menor procura de psicoterapia pelos homens já é um indicativo importante de resistência, levando em conta o resultado significativo na dimensao da aliança que avalia a percepçao dos pacientes em relaçao ao envolvimento do terapeuta no processo.

Culturalmente, há uma tendência aparente dos homens a nao demonstrarem comportamentos de busca de ajuda, apresentando maior restriçao em sua emotividade e optando por intervençoes mais objetivas (como medicamentos e terapia cognitivo comportamental). A psicoterapia psicanalítica envolve maior exploraçao das emoçoes^39,48 o que pode fomentar resistências. Pode-se considerar que essas características masculinas e a menor aliança nessa dimensao (que inclui a forma como o paciente percebe seu terapeuta como capaz de ajudálo) podem se relacionar com a percepçao do paciente quanto a capacidade empática do terapeuta, conforme descrita por vários autores^49,50. A empatia providenciou um dos maiores canais de informaçao, possibilitando ao terapeuta avaliar o estado atual da aliança terapêutica e a qualidade da relaçao com o paciente. A falta de empatia entre paciente e terapeuta compromete o processo de aliança, o que é confirmado pelo achado de que medidas de aliança precoce estao significativamente correlacionadas com medidas de empatia, assim como o resultado da psicoterapia^51,52,53.

Os sintomas de psicoticismo revelaram-se associados com menor aliança na dimensao do comprometimento com a psicoterapia. Outras pesquisas encontraram associaçao com a intensidade e severidade dos sintomas e o abandono de tratamento^54,55, além de apoiarem a ideia de que o diagnóstico de esquizofrenia e outras psicoses também aumentam a probabilidade de abandono^56,57. Pacientes com diagnóstico de esquizofrenia e transtornos esquizotípicos tendem a resistir para iniciar a psicoterapia e sustentar qualquer modalidade de tratamento. Além disso, a psicoterapia psicanalítica pode nao ser a primeira opçao de tratamento para esses casos, mesmo combinada com medicaçoes, pois há estudos que mostram o efeito positivo da terapia cognitivo comportamental na reduçao de sintomas, melhorando discernimento e reduzindo o tempo de remissao⁵⁸.

A condiçao de uma menor aliança no que se refere ao comprometimento do paciente em manter a psicoterapia pode estar relacionada com o fato de pacientes mais regressivos, com funcionamento primitivo, apresentarem um ego mais frágil, com mecanismos de defesa imaturos e apresentem maior resistência em se comprometer com um processo árduo e trabalhoso como a psicoterapia. É provável que necessitem de formas mais objetivas para conseguirem se engajar no tratamento⁵⁹. Esses pacientes encontram-se em uma posiçao narcísica e demonstram menor capacidade de investir no outro, o que dificulta o comprometimento com psicoterapias que trabalham diretamente com as relaçoes de objeto. Há ainda a possibilidade de que pacientes com sintomas de psicoticismo podem demorar mais tempo para estabelecer a aliança terapêutica, sendo necessários estudos prospectivos com estes pacientes para monitorar a evoluçao da aliança.

Os resultados apontam que pacientes do sexo masculino e com alto grau de psicoticismo sao menos propensos a se vincularem com seus terapeutas. Em funçao disso, pode ser necessário que o terapeuta conheça os preditores de fraca percepçao da aliança terapêutica e realize algumas modificaçoes da técnica com o objetivo de conduzir com maior atençao o vínculo inicial. Há evidências de que terapeutas podem trabalhar para desenvolver alianças positivas com seus pacientes. Um estudo investigou um treinamento dirigido aos terapeutas para reforçar a aliança terapêutica com base na concordância sobre as tarefas, acordo em objetivos e vínculo terapêutico, propondo formas de maximizar o acordo explícito e contínuo do que a dupla deseja atingir com a psicoterapia. Os resultados globais desse estudo evidenciaram que o treinamento pode aprimorar as alianças e a qualidade de vida. O estabelecimento de um clima de cooperaçao e uma comunicaçao eficaz foram condutas do terapeuta que auxiliaram no desenvolvimento da aliança⁶⁰.

Gomes²⁶ também levanta a hipótese de que os terapeutas treinados podem alcançar capacidade qualificada de interaçao com os pacientes independente do diagnóstico, da sintomatologia e dos níveis dos mecanismos de defesa. Ackerman⁶¹ demonstrou, em sua pesquisa sobre a influência das características do terapeuta e de sua técnica no desenvolvimento da aliança terapêutica, que algumas características do terapeuta, como flexibilidade, respeito, honestidade, confiabilidade, confidência, calor humano, interesse e tolerância, contribuíram positivamente para a formaçao do vínculo. Além disso, o uso de técnicas de exploraçao, reflexao, valorizaçao de resultados, interpretaçoes acuradas, facilitaçao da expressao dos afetos e valorizaçao da experiência do paciente também contribuíram positivamente.

É provável que tanto pacientes como terapeutas com suas histórias pessoais, tenham potencialidade de desenvolver uma boa aliança, através de características de ambos. Investigar o efeito de combinaçoes especificas de variáveis dos pacientes e terapeutas no desenvolvimento da aliança revela-se um novo desafio em pesquisas sobre o tema⁴.

A necessidade de pesquisar a dupla paciente-terapeuta é confirmada pela constataçao de que a maior parte dos fatores individuais dos pacientes e terapeutas nao se mostrou associada à percepçao da aliança. A concepçao deste espaço intersubjetivo de criaçao e desta atmosfera de relaçao que se estabelece na psicoterapia psicanalítica é descrita pelo casal Baranger⁶² como campo analítico. Trata-se, portanto, nao de uma soma simples das contribuiçoes do terapeuta e do paciente, mas de uma estrutura inédita com características próprias⁶². A criaçao desse conceito amplia e aumenta a complexidade do trabalho do terapeuta, já que esse novo entendimento propoe que ambas as subjetividades (tanto do paciente quanto do terapeuta) sao parte integrante e igualmente importantes do processo, se influenciando mutuamente e criando um contato emocional intenso entre paciente e terapeuta que nao só modifica como define o avanço ou a estagnaçao do processo analítico.

Em relaçao às limitaçoes do estudo, considera-se que a pesquisa foi realizada em um único centro de psicoterapia psicanalítica, o que impossibilita a generalizaçao dos dados. Há também pouca representatividade de terapeutas homens na amostra, o que se constitui uma limitaçao do estudo, mas ao mesmo tempo retrata a realidade das psicoterapias na nossa regiao, onde ainda há um predomínio de terapeutas mulheres. Segundo dados do Conselho Regional de Psicologia, o número de psicólogos ativos é 15.688, sendo 91% do sexo feminino e 9% do sexo masculino. Ainda, a maioria dos terapeutas participantes do estudo sao iniciantes e, talvez, terapeutas mais experientes possam manejar melhor a aliança terapêutica no início do tratamento.

Optou-se por nao avaliar a flutuaçao da aliança ao longo do tratamento, principalmente pelo fato do estudo nao contemplar um tempo maior de acompanhamento e pela literatura enfatizar que a aliança costuma se estabelecer nos momentos iniciais da terapia, sendo o vínculo inicial o principal preditor dos resultados terapêuticos^63,64,65,66. Apesar disso, outras pesquisas revelam haver dois padroes de desenvolvimento da aliança terapêutica ao longo do tratamento: um refere-se à constância da aliança ao longo da terapia, e o outro ao crescimento linear da sua qualidade ao longo do tempo^67,68. Por isso, torna-se necessário outras pesquisas visando contribuir para esses esclarecimentos. O acompanhamento de casos em longo prazo pode demonstrar se o efeito da diferença da percepçao do homem, como o encontrado neste estudo, é restrito ao momento inicial do tratamento, ou se esta percepçao é passível de alteraçao no decorrer de um tratamento. Ademais, a fim de ampliar esse campo de investigaçao, faz-se necessário aumentar o número de instrumentos para a populaçao brasileira que avaliem a aliança terapêutica.


CONCLUSAO

Os achados indicam a importância da aliança no processo e a complexidade dos fatores envolvidos. Sugere-se que as associaçoes entre a aliança e possíveis variáveis preditoras da qualidade da mesma sejam exploradas com maior profundidade.

Sendo evidente a complexidade do conceito, considera-se a aliança terapêutica um conceito multidimensional, constituída por diversos elementos como: variáveis sócio-demográficas, clínicas, fenômenos do campo, da intersubjetividade, da empatia. O movimento dialético desses fatores, em constante interaçao, reflete o desenvolvimento da psicoterapia psicanalítica e impulsiona ou dificulta a manifestaçao de outros fenômenos do processo, tais como transferência, contratransferência, impasse.


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^a Doutoranda em Psiquiatria - (Psicóloga ) - Porto Alegre - RS - Brasil
^b Mestranda em Psicologia social e institucional Universidade Federal do Rio Grande do Sul - (Psicóloga). Porto Alegre - RS - Brasil
^c Doutor em Psiquiatria Universidade Federal do Rio Grande do Sul. - (Sociedade Psicanalítica de Porto Alegre). Porto Alegre - RS - Brasil

Correspondência
Camila Piva da Costa
Rua Félix da Cunha 737/606
90570-001 Porto Alegre, RS, Brasil
camilapdacosta@gmail.com

Submetido em: 09/01/2018
Aceito em: 29/03/2018

Instituiçao: Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) e Contemporâneo Instituto de Psicanálise e Transdisciplinaridade (CIPT) - Porto Alegre - RS - Brasil

Revisao bibliográfica, elaboraçao de texto e análise por Camila Piva da Costa; Sistematizaçao dos resultados e elaboraçao de texto por Camila Pereira Alves; Supervisao e revisao da versao final, Dr. Cláudio Laks Eizirik.

 

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