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Rev. bras. psicoter. 2018; 20(1):3-18

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Artigo Original

Psicoterapia de Grupo de inspiraçao fenomenológico-existencial em pacientes esquizofrênicos.

Group psychotherapy of phenomenological-existential inspiration in schizophrenic patients

Gustavo França Santos^a; Ana Maria Moreira^b; Raúl Guimaraes Lopes^c

Resumo

Abstract

INTRODUÇAO

O tratamento das perturbaçoes psicóticas, particularmente o da esquizofrenia, constitui um campo privilegiado da psicoterapia. Face aos avanços recentes das neurociências cognitivas e da psicoterapia, os pacientes com esquizofrenia dispoem, atualmente, de um conjunto de abordagens psicoterapêuticas que complementam o tratamento psicofarmacológico de base e procuram dar resposta às dificuldades psicossociais, que se manifestam ao longo da história natural da doença¹. Porém, modelos estritamente cognitivos, comportamentais ou psicoeducativos, ao focarem-se nas alteraçoes patológicas destes pacientes, frequentemente ignoram a questao existencial e aspetos antropológicos da esquizofrenia. Com efeito, um modelo psicoterapêutico que ignore a vertente qualitativa da experiência da pessoa compromete o caráter holístico que deve presidir a qualquer intervençao terapêutica².

A psicoterapia existencial surge no século XX numa tentativa de integrar o conhecimento proveniente da fenomenologia e do movimento existencial com a prática da terapia³. A pluralidade das diversas escolas e autores de inspiraçao fenomenológico-existencial, embora obste a diligências de índole taxonômica, permite diálogos acrescidos com a psicopatologia e diferentes escolas de psicoterapia³. O dinamismo dos modelos existenciais pode ser exemplificado pelo interesse crescente, nos últimos anos, da psicoterapia existencial em áreas como a psico-oncologia e os cuidados paliativos^4-5. Esta pluralidade e os diálogos com outras formas de terapia têm permitido a aplicaçao da psicoterapia existencial a pacientes com várias perturbaçoes orgânicas e mentais⁶. Ainda assim, a sua aplicaçao em pacientes esquizofrênicos é ainda pouco divulgada no nosso meio.

Este trabalho de natureza teórica pretende discutir a aplicabilidade da psicoterapia de grupo de inspiraçao fenomenológico-existencial na esquizofrenia. Para tal, analisamos a literatura existente e descrevemos o funcionamento de um grupo psicoterapêutico de pacientes esquizofrênicos, no Porto. Promovemos diálogos com outros modelos teóricos, sempre que possível. Esta análise nao pretende ser exaustiva no sentido de aprofundar todos os autores relevantes para o movimento fenomenológico-existencial. Revemos sim as fundaçoes teóricas mais pertinentes para compreender o funcionamento do presente grupo, as mais-valias do modelo, assim como as suas limitaçoes, para que este possa ser mais facilmente replicado.

Psicoterapia de grupo na esquizofrenia

A esquizofrenia é uma doença mental crónica caracterizada por alteraçoes graves da percepçao, do pensamento e do comportamento, que condicionam uma incapacidade funcional transversal a várias áreas da vida do indivíduo⁷. Atualmente é inequívoca a participaçao de fatores neurobiológicos, psicológicos e sociais no desenvolvimento da etiopatogénese complexa da esquizofrenia. Consequentemente, os melhores resultados clínicos têm sido obtidos com a combinaçao do tratamento psicofarmacológico com o tratamento psicoterapêutico e intervençoes de cariz psicossocial^8-9. Ainda assim, o tratamento dos sintomas negativos, mais resistentes à medicaçao, permanece claramente insatisfatório, com um impacto direto negativo no funcionamento social⁷.

A psicoterapia de grupo pode ser simplificadamente definida como a aplicaçao de técnicas psicoterapêuticas a um grupo de pacientes¹⁰. No caso da esquizofrenia, onde a ênfase continua a ser a psicoterapia individual, a experiência de grupo pode acrescentar vários aportes. No modelo grupal a tradicional polarizaçao diádica entre o paciente e o terapeuta é ultrapassada em favor de uma relaçao grupal. O grupo torna-se um dos principais instrumentos para mudança e constitui-se quer como objeto de tratamento, quer como fator terapêutico em si mesmo¹¹. Vários fenômenos contribuem para este potencial terapêutico, nomeadamente: a empatia, a identificaçao, o acesso à catarse e a universalizaçao de experiências¹².

A forma como a terapia de grupo é conduzida com pacientes psicóticos depende principalmente da orientaçao teórica do terapeuta. Na esquizofrenia, os modelos de psicoterapia de grupo mais usados atualmente sao os modelos psicoeducativos e os modelos cognitivo-comportamentais¹³. Seria injusto nao mencionar outros modelos de grupo que têm sido aplicados ao longo da história, em pacientes esquizofrênicos, nomeadamente o psicodrama de Moreno¹⁴, a grupanálise^, desenvolvida por Foulkes e outros modelos psicodinâmicos desenvolvidos por Bion, Spotnitz, entre outros^12,15.

Desde pelo menos 1921, existem relatos na literatura científica de abordagens psicoterapêuticas grupais em esquizofrênicos. Edward Lazell conciliou princípios psicanalíticos com técnicas didáticas, sendo que os tópicos debatidos incluíam o medo da morte e explicaçoes relativamente aos sintomas psicóticos destes pacientes¹⁶. O tratamento psicanalítico dos esquizofrênicos é historicamente controverso. Freud e os seus primeiros colaboradores consideraram o paciente esquizofrênico inapropriado para ser submetido à psicanálise¹². Outros autores alegam que a transferência psicótica e a regressao podem ser perigosas para pacientes esquizofrênicos, embora nao existam estudos sólidos que demonstrem o agravamento clínico de esquizofrênicos submetidos a psicanálise¹⁷. Num grupo de orientaçao psicodinâmica pretende-se que o paciente aumente o insight, entendido como a percepçao crescente que os pacientes têm do inconsciente, assim como a aceitaçao da parte do seu self reprimida^12,17. As transferências laterais entre os pacientes sao uma mais-valia face à análise individual. A açao do inconsciente manifesta-se através de mecanismos de dinâmica grupal e de mecanismos de defesa que sao analisados pelo terapeuta¹⁸.

Na abordagem psicoeducativa o objetivo é ajudar os pacientes esquizofrênicos a lidar com os problemas decorrentes da doença. Estimula-se a adesao à terapêutica, pretendendo diminuir hospitalizaçoes, já que grande parte das recaídas psicóticas se prende com má adesao à terapêutica⁷. Uma revisao recente constatou que estes programas parecem reduzir as recaídas, readmissoes e encorajar a continuidade terapêutica¹⁹.

Num grupo de orientaçao cognitivo-comportamental trabalha-se principalmente a relaçao entre pensamentos, emoçoes, comportamentos e influências ambientais²⁰. O foco recai na patologia e nos sintomas que preocupam o paciente e/ou o terapeuta. Utilizam-se técnicas psicoterapêuticas como a ativaçao comportamental, dessensibilizaçao sistemática, exercícios de relaxamento e reestruturaçao cognitiva. O principal objetivo é alcançar pensamentos alternativos menos disfuncionais e uma mudança comportamental que promova o bem-estar. É importante referir que tradicionalmente os sintomas positivos nao eram alvo dos terapeutas cognitivistas, já que se assumia um caráter fenomenológico distinto da experiência comum, e, assim, impróprio para reestruturaçao cognitiva. Porém, estudos recentes demonstram que a sintomatologia positiva pode ser concetualizada como pensamentos intrusivos e interpretaçoes erradas de experiências comuns²¹. Assim, a partilha num ambiente securizante da sintomatologia positiva (alucinaçoes, delírios) é facilitada, podendo contribuir para uma reestruturaçao cognitiva ou mudança comportamental. Por fim, comorbidades como perturbaçoes de humor ou de uso de substâncias podem também ser abordadas com as referidas técnicas, beneficiando de fenómenos de identificaçao grupais²⁰.

Consequentemente intervençoes psicoterapêuticas em grupo têm sido preconizadas para o tratamento da sintomatologia positiva resistente e da sintomatologia negativa⁷. Uma revisao sistemática recente com 34 ensaios clínicos randomizados concluiu que a psicoterapia de grupo pode melhorar os sintomas negativos e o funcionamento social de pacientes esquizofrênicos²². Contudo, os autores enfatizam as diferentes ideologias teóricas dos grupos e realçam os efeitos nao específicos da experiência de grupo em pacientes frequentemente isolados e com poucas competências interpessoais.

É precisamente tendo em conta este efeito nao específico do grupo e as abordagens já existentes que se coloca a premência da nossa pergunta. O que é que uma psicoterapia de inspiraçao fenomenológicoexistencial pode acrescentar ao tratamento standard da esquizofrenia? Seguidamente desenvolvemos a psicoterapia de inspiraçao fenomenológico-existencial, enquanto abordagem compreensiva da vivência do paciente esquizofrênico consigo próprio e no mundo.

Psicoterapia de inspiraçao fenomenológico-existencial na esquizofrenia

O termo psicoterapia existencial tem sido utilizado para englobar uma pluralidade de autores e de escolas agregadas ao movimento fenomenológico-existencial²³. Como resposta ao comportamentalismo e à revoluçao cognitiva, partindo da fenomenologia de Husserl e do existencialismo de Sartre e de Heidegger (entre outros), um conjunto de autores enriqueceu o corpus da psicologia e da psicoterapia com as questoes fenomenológicas-existenciais. Em termos europeus, na Suíça, Ludwig Binswanger tentou conciliar a filosofia de Heidegger com a psicopatologia, impulsionando, com Medard Boss um movimento de análise do Dasein.

Na Austria, Viktor Frankl construiu os alicerces da logoterapia e, no Reino unido, Emmy van Deurzen, Ernesto Spinelli e Hans Cohn constituíram a escola britânica de análise existencial. A escola americana existencialhumanista teve como principais impulsionadores Rollo May, James Bugental e Irvin Yalom. Existem diferenças conceptuais relevantes entre as diversas escolas, cuja análise está fora do âmbito deste trabalho^3,24.

O descritor psicoterapia de inspiraçao fenomenológico-existencial merece aqui algumas clarificaçoes. Consideramos a psicoterapia existencial como uma abordagem particular à terapia, com foco na subjetividade e na experiência da pessoa, e nao tanto como um conjunto rígido de pressupostos explicativos do funcionamento desta. Assim, inspiraçao ilustra uma posiçao básica de partida. Porém, nao estamos longe da definiçao de psicoterapia existencial de Yalom (1980): "dynamic approach to therapy which focuses on concerns that are rooted in the individual's existence"²³; ou de Rollo May (1961), que nos parece particularmente feliz ao enfatizar o aspeto mais pragmático da psicoterapia existencial, "existential psychotherapy is not a comprehensive psychotherapeutic system; it is a frame of reference"²⁵, ou até de Ludwig Binswanger (1955) que preconiza uma "existential orientation" para a psicoterapia²⁶.

Relativamente ao fenomenológico-existencial nao se pretende minimizar a distinçao entre a fenomenologia e o movimento existencial; veja-se a abordagem fenomenológica de Minkovski num extremo e a influência mais existencialista de Frankl num outro²⁷. Contudo, esta distinçao pode ser pouco rigorosa, como realçado por Spiegelberg (1972): "the attempt to divide phenomenology and existencialism appears to be unworkable and is often misleading"²⁴.

É pela fenomenologia que a psicoterapia existencial se demarca inicialmente de outros modelos. Fenomenologia, como método ("the expression "phenomenology" signifies primarily a methodological conception"²⁸) que valoriza a apreensao do fenômeno, em detrimento da interpretaçao, de acordo com padroes teóricos previamente concebidos. Em oposiçao à psicanálise existe uma posiçao crítica do inconsciente, já que este nao é fenomenologicamente experimentado. O foco da terapia é o presente, o aqui-e-agora existencial, valorizando-se o passado apenas quando relevante para a situaçao. Em vez da transferência, entendida pelo processo inconsciente pelo qual os pacientes conferem aos seus terapeutas sentimentos que derivam de situaçoes prévias nas suas vidas, valoriza-se a intersubjectividade, corolário existencialista, que entende o homem como um ser humano em relaçao com outros, e se encontra sempre previamente ligado ao mundo²⁹.

Relativamente à intersubjetividade parece-nos importante realçar aqui a distinçao operada por Martin Buber. Buber distingue entre o modo de relaçao "I-it", no qual o outro é experimentado como uma coisa, e a relaçao "I-thou", na qual o Eu encontra o outro, tal e qual como ele está presente, sem preconceitos do passado ou expectativas futuras³. Buber argumenta que a atitude "I-thou" requer que a pessoa corra o risco de entrar por completo no encontro, envolvendo-se num diálogo genuíno, imprevisível e aberto, com todas as possibilidade de ser transformado pelo encontro³.

O modelo fenomenológico-existencial parte do princípio que a existência é única, impossível de ser extrapolada, generalizada ou reduzida a um conjunto de características essencialistas²⁴. Ou seja, o homem nao pode ser entendido em termos de uma teoria biológica ou psicológica, mas apenas pela elucidaçao fenomenológica da sua existência²⁹. Como esta existência concreta se encontra em permanente devir, nao existe um corte transversal, em que esta possa ser objetivamente mensurável.

A existência é um processo dinâmico, como a etimologia da palavra (do latim existere, exteriorizarse) e o popular slogan existencialista de que a "existência precede a essência" preconizam (se quisermos, num sentido heideggeriano: "the essence of Dasein lies in its existence"²⁸). Esta existência é essencialmente limitada pela facticidade inerente ao existir e pela morte. Porém, sao estas limitaçoes que permitem, quase paradoxalmente, realizar escolhas plenas de liberdade, de autodeterminaçao e de um projeto. Ao contrário de modelos deterministas (comportamentais ou dinâmicos) que alegam que o comportamento é previsível e resulta de determinados eventos (sejam mecanismos neurofisiológicos ou processos inconscientes), a psicoterapia existencial afirma que o comportamento humano é determinado pelo projeto da pessoa em situaçao. A agência pessoal implica o exercício da liberdade, e só assim o ser-humano se torna responsável pelas consequências do seu agir. A identidade decorre da escolha, nao o inverso.

Face à ausência de uma estrutura absoluta que providencie uma norma universal que oriente ou valide a açao, o aparecimento de conflitos internos que provocam ansiedade é inevitável. A psicoterapia existencial trabalha estas questoes, enfatizando as condiçoes inevitáveis da existência (givens, na linguagem de Yalom) que contêm em si os paradoxos irreconciliáveis do ser-humano: a morte, o isolamento, liberdade e ausência de sentido²³. É possível encontrar semelhanças entre as condiçoes de Yalom e as quatro situaçoes-limite (Grenzsituation) de Karl Jaspers: a morte, o sofrimento, o combate e a culpa, situaçoes inevitáveis nas quais o homem confronta a sua própria existência²³. A confrontaçao com as condiçoes inevitáveis da existência nao é explorada abstratamente, mas sim no mundo da experiência (Lebenswelt), que é partilhado pelo paciente e pelo terapeuta. Na psicoterapia existencial, a avaliaçao da experiência ocorre em quatro dimensoes da existência: física (Umwelt), social (Mitwelt), psicológica (Eigenwelt) e espiritual (Uberwelt)³⁰. Esta última dimensao (Uberwelt) foi desenvolvida por Van Deurzen, denotando a importância de conferir um sentido à vivência das outras dimensoes.

Como já referido, em pacientes oncológicos a psicoterapia de orientaçao existencial tem tido um papel significativo, nos últimos anos. Numa revisao recente, com 21 ensaios clínicos randomizados de psicoterapia de orientaçao existencial, concluiu-se que as psicoterapias existenciais que incorporam psicoeducaçao, exercícios e discussao do sentido da vida têm efeitos positivos em determinadas populaçoes de pacientes, nomeadamente os pacientes com doença orgânica³¹.

A questao que surge agora é da premência e aplicabilidade desta abordagem na situaçao específica da esquizofrenia.

Em termos psicopatológicos a esquizofrenia pode ser concetualizada como uma perturbaçao do Self, em várias dimensoes: atividade, continuidade ao longo do tempo, auto-identidade e fronteiras em relaçao ao exterior³².

Eugène Minkowski, fenomenologista clássico, descreveu a falta de sintonia entre o esquizofrênico e as outras pessoas e o mundo, como perda de "contacto vital com a realidade" ("contact vital avec la réalité")³³. Esta nao seria mais do que a traduçao da alteraçao mórbida constitucional na estrutura têmporo-espacial da experiência subjetiva³³.

Décadas mais tarde, mas partindo de Minkowski, Laing enfatizou as dificuldades existenciais dos pacientes com perturbaçoes psicóticas, nomeadamente a diminuiçao do sentimento de identidade e o medo constante de que aniquilaçao do Self. Esta insegurança foi considerada por Laing ontológica, no sentido primordial, fundamental (ontological insecurity)³⁴. Inclui o medo do engolfamento, da implosao e da petrificaçao. O delírio para Laing pode representar um refúgio e uma recuperaçao temporária da segurança ontológica. Nesse sentido realçou que nem sempre a sintomatologia do esquizofrênico é carente de significado. Por vezes o sintoma reflete preocupaçoes existenciais e constitui uma forma de comunicar a angústia. Por um lado, Laing opoe-se assim à ideia clássica jaspersiana de incompreensibilidade do delírio, e por outro coloca num nível mais "grave" a ansiedade existencial do esquizofrênico (um ponto de discórdia em Van Deurzen, por exemplo, que vê na insegurança ontológica um equivalente de ansiedade existencial)³⁰.

Outro insight importante é o da investigaçao fenomenológica, que está a ser realizada atualmente na Dinamarca. Para Parnas, a esquizofrenia pode ser definida essencialmente como uma perturbaçao da intencionalidade pré-refletiva (core self) que a nível clínico se manifesta com alteraçoes na consciência de si (sentido de identidade instável, hiperreflexividade), perturbaçoes autopsíquicas (pressao e bloqueio de pensamento, espacializaçao do pensamento), perda do senso comum (perplexidade) e alteraçoes existenciais (grandiosidade solipsística, entre outras)³⁵. As últimas podem ser entendidas como alteraçoes de um self narrativo (narrative self). A psicoterapia pode assim ter como objetivo último a construçao de um self narrativo coerente em pessoas com um core self instável.

Nao certamente Laing ou Binswanger, mas uma parte considerável de autores do movimento fenomenológico-existencial focaram-se principalmente nas perturbaçoes ditas neuróticas, ou em pacientes sem patologia mental grave. A título de exemplo, May e Yalom conceptualizaram a ansiedade neurótica como fuga a uma ansiedade existencial^23-25 enquanto Frankl descreveu a neurose noogénica caraterizada por angústia existencial²⁷. Contudo, refletindo acerca da esquizofrenia, Yalom salienta a premência das abordagens existenciais já que "the existential nature of human reality makes brothers and sisters of us all"²³. É prioritário recolocar as perturbaçoes psicóticas, nomeadamente a esquizofrenia, no seio dos desenvolvimentos das várias escolas da psicoterapia existencial.

Existem poucos estudos empíricos que avaliem a psicoterapia existencial na esquizofrenia. Realçamos um estudo norte-americano (embora numa linha teórica diferente) que mostrou que uma psicoterapia que possibilite a reconstruçao das narrativas da vida dos esquizofrênicos pode melhorar as experiências destes pacientes nas relaçoes interpessoais³⁶. Num estudo recente no Brasil com esquizofrênicos e cuidadores quatro temas existenciais foram identificados como prioritários: a necessidade de desenvolvimento pessoal, de encontrar significado para a vida, necessidade de ser respeitado e nao sofrer discriminaçao, conflito resultante de perda de autonomia e importância de compreensao e reconhecimento da doença³⁷.

Experiência de um grupo psicoterapêutico de pacientes esquizofrênicos no porto

Descrevemos agora a experiência de um grupo psicoterapêutico com pacientes esquizofrênicos. Este grupo reúne-se, entre as 09h30 e as 11h, às quartas-feiras e com periodicidade quinzenal, podendo ser frequentado por qualquer pessoa com esquizofrenia da área de influência do Hospital de Magalhaes Lemos. O grupo é de funcionamento aberto, já que uma das primeiras dificuldades detetadas foi a fraca adesao do paciente psicótico à forma fechada de grupo, a qual encontra eco na literatura existente¹⁰. Nao existe um número limite de sessoes, nem um programa previamente estruturado.

O grupo tem como principal terapeuta um psiquiatra, que é também psicoterapeuta existencial, facilitado por um ou mais co-terapeutas, também psiquiatras, e é composto por cerca de vinte pacientes com esquizofrenia em remissao (de acordo com os critérios diagnósticos do DSM-5), com uma média de idades de 53 anos. Todos os pacientes do grupo se encontram a realizar terapia psicofarmacológica e integrados em programas de reabilitaçao psicossocial. Embora os pacientes estejam relativamente estabilizados em termos de sintomatologia positiva estes ainda interagem muitas vezes de forma inapropriada, têm pouca iniciativa nas suas atividades diárias e dificuldade em estabelecer relaçoes interpessoais. O grupo surgiu, assim, da necessidade de complementar o tratamento psicofarmacológico e o tratamento psicoterapêutico individual, com uma intervençao psicoterapêutica, que colmatasse algumas dessas dificuldades.

Cada sessao terapêutica decorre em três fases. A primeira fase de aquecimento consiste numa meditaçao em silêncio, durante cerca de cinco minutos, seguida da discussao do tema da semana anterior. A segunda fase é a de desenvolvimento, ocupando a maior parte da sessao terapêutica, na qual se desenvolve um novo tema. Por fim, na conclusao, um dos co-terapeutas resume sucintamente o mais relevante da sessao terapêutica.

Nas fases iniciais, observou-se que os pacientes se apresentavam centrados em si mesmo, parecendo alheados do ambiente. No início do grupo falou-se essencialmente da doença e dos medicamentos, com um foco nos sintomas e nas dificuldades inerentes ao tratamento. Assim, nesta fase, o grupo foi essencialmente psicoeducativo. A necessidade dos medicamentos foi explicada como o filtro para a máquina fotográfica. Os medicamentos funcionam como "filtro" e "sem filtro pode queimar-se a película". A doença foi entendida como uma condiçao decorrente da facticidade, no sentido existencialista. Porém, mesmo com a doença continua a ser possível e imperioso realizar escolhas. O tratamento é uma escolha, a recuperaçao pode ser um projeto existencial, no sentido sartriano de projeto enquanto plano desenvolvido e projetado no futuro pela pessoa²⁴. Por outro lado o tratamento compulsivo, imposto pela lei da saúde mental, nao pode ser um projeto existencial, já que o projeto nao pode ter uma fundaçao extrínseca.

Nas sessoes seguintes, quando os pacientes se tornaram mais envolvidos com o ambiente, foram progressivamente abordadas as verdadeiras questoes existenciais. O foco foi desviado entao da doença, para os problemas existenciais, no que dizem respeito à pessoa, desde as questoes da morte e da finitude, às questoes da autenticidade e das relaçoes com os outros. As pessoas do grupo foram incentivadas a abandonar o rótulo social de "doença" que por vezes é usado como refúgio. Ao integrar a doença na totalidade da existência individual, os pacientes começaram a relacionar a angústia, nao só com os períodos de doença, mas também com a sua própria trajetória existencial.

Sem deixar de admitir que o paciente percebe a realidade externa de forma patológica, reconhece-se a consciência que participa na construçao dessa realidade³⁸. O caráter patológico nao diminui em nada a necessidade de reconhecimento da experiência e validaçao do sofrimento. O sintoma (alucinaçao, delírio) foi transportado da esfera intrapsíquica para a esfera grupal, interpessoal, e o paciente encorajado a significar. Importa referir que no grupo existiu um propósito hermenêutico, para além do foco descritivo. Esta intençao hermenêutica, que promove a significaçao, é em certa medida heideggeriana, "the meaning of phenomenological description as a method lies in interpretation"²⁸.

Um dos pacientes conseguiu deixar de fumar e começou a incentivar os outros. O efeito grupal torna esta solicitaçao qualitativamente distinta de umas sugestao de um familiar ou de um conselho médico. No grupo nao se tratou tanto do individualismo absoluto de Kierkegaard, mas sim a preocupaçao com o outro de Frankl, o cuidado (Sorge) referido por Heidegger^24,28. A autenticidade exerce-se também nas relaçoes interpessoais. Os pacientes esquizofrênicos vivenciam muitas relaçoes em que se sentem observados, coisificados, o modo "I-it" na nomenclatura de Buber. Foi patente a dificuldade na abertura ao modo relacional "I-thou". Reconhecendo os défices que estes pacientes apresentam na vinculaçao ao outro, em parte decorrentes de alteraçoes do funcionamento cerebral, foi feito o apelo do outro enquanto presença, no sentido de fidelidade (Gabriel Marcel) e de uma recetividade primordial ou responsabilidade ética (Lévinas).

Aos poucos, o contexto grupal possibilitou que o outro passasse a ser apercebido de forma menos ameaçadora. O ambiente neutro fez com que fenómenos negligenciados ou reprimidos passassem a ser revelados. Quase paradoxalmente, apercebemo-nos que este ambiente securizante pareceu alterar o insight, em alguns casos. De fato, o conhecimento pessoal pode fazer-se acompanhar de um ganho de insight, já que este pode ser perspetivado como uma parte do conceito geral do autoconhecimento ("insight is the direct product of knowing ourselves"³²). Isto pode ser particularmente relevante porque na esquizofrenia a ausência de insight em relaçao a doença é um dos aspetos mais frustrantes da prática psicoterapêutica⁷. Mesmo na maioria dos casos em que nao se observou um aumento assinalável do insight, o comportamento em relaçao à doença (o illness behaviour de Mechanic, 1978) é alterado. O paciente passa a pedir ajuda e a forma como percepciona e avalia os sintomas é diferente.

No grupo privilegiou-se o diálogo socrático (que remonta quer à terapia racional-emotiva quer à logoterapia de Frankl)³⁹. Favoreceu-se a desreflexao, pela qual o paciente é estimulado a ignorar os sintomas e a orientar a atençao para o mundo externo²⁴. Porém, ao contrário da logoterapia Frankl, que tem aspetos diretivos como as prescriçoes paradoxais²⁷, no grupo foi sempre preferido um modelo nao diretivo.

Um dos temas mais debatidos foi a ansiedade, que constitui um bom exemplo prático na distinçao de um grupo existencial, de um grupo psicodinâmico ou cognitivo-comportamental. Para o terapeuta cognitivo-comportamental a ansiedade é funçao de um pensamento irracional, que antecipa resultados negativos. Já um terapeuta psicanalista tenderá a ver a ansiedade como uma tensao que advém do regresso de impulsos reprimidos, quando um dado estímulo ultrapassa as defesas do ego. Para um terapeuta de orientaçao existencial, a ansiedade é vista como inerente à condiçao humana. Assim, a ansiedade é parte de um ser-humano saudável, consciente de si, responsável por tomar decisoes. No grupo algum desconforto foi encorajado, nao foram fornecidas as respostas tranquilizadoras, ou um modelo hermético, mas tentaram estimular-se as capacidades de cada pessoa, para que esta fosse capaz de observar melhor a situaçao. Se o terapeuta cognitivo-comportamental deseja que o paciente se torne mais objetivo em relaçao aos seus pensamentos e às suas dificuldades, o terapeuta existencial, pelo contrário, aprofunda a subjetividade do paciente, onde radica toda a experiência humana.

Numa outra sessao foi discutida a diferença entre ética e moral, recorrendo a exemplos práticos. A ética é a da pessoa, pessoalizada, enquanto a moral é social, variando no espaço e no tempo. A ética está relacionada com os valores. Introduziu-se a noçao existencial de valor (por contraposiçao à noçao comercial de valor) com um dualismo. A pessoa por um lado "descobre" (intui) o valor na situaçao (noçao proveniente de Max Scheller)³ e por outro lado a pessoa é criadora dos seus próprios valores através das suas açoes (noçao sartriana).

Surgiram vivências do passado, relacionadas com a culpa. Esta tem sido descrita com frequência em pacientes esquizofrênicos, assim como a de um constructo psicológico, o auto-criticismo. Em termos existenciais, a culpa nao se refere na relaçao com os outros (uma questao moral), mas sim como um remorso em relaçao a si mesmo, uma questao existencial. A culpa advém da liberdade²³, para o existencialista é inevitável a confrontaçao com a culpa de se ter realizar uma determinada escolha, em detrimento de outras pessoas. A escolha traz o peso da culpa de nao se ter optado por outras possibilidades. E o foco é trazido de volta ao presente: "haverá outras possibilidades agora?", "o que se pode fazer no futuro?".

Um paciente queixou-se do excesso de autoridade policial, remetendo para a vivência de um internamento compulsivo. E um outro paciente é polícia aposentado. Nessa sessao foi discutida a autoridade, no sentido moral e social, e a autoridade no sentido existencial. A última no sentido de cada pessoa ser o autor da sua vida, inserida num espaço, num tempo e compartilhada com o outro. Um paciente músico verbalizou ao grupo as dificuldades de integraçao que sente. Passa a maioria dos dias em casa e frequenta o grupo esporadicamente. Nessa sessao sublinhou-se a harmonia que pode existir na dissonância, dando-se exemplos próprios ao mundo experiencial do paciente (a dissonância musical de Astor Piazzolla).

Foram estimuladas as capacidades de comunicaçao. Numa sessao, um paciente queixava-se das dificuldades de comunicaçao os pais. Foi abordada a diferença entre informar e comunicar, com um foco nos aspetos intersubjetivos e empáticos da comunicaçao. Foi explicada a teoria geral da comunicaçao e enfatizado, em palavras simples, o conceito jaspersiano de comunicaçao existencial. Como é reconhecido, a esquizofrenia também apresenta défices de linguagem importantes⁷. Um paciente analfabeto, com 40 anos, graças à intervençao multidisciplinar da equipa de reabilitaçao psicossocial, aprendeu a ler e a escrever. Posteriormente, por sua iniciativa passou a ler ao grupo a agenda cultural da semana, no final de cada sessao.

Os pacientes foram encorajados durante a semana a pensar sobre o tema da sessao e em aplicar os pressupostos apropriados. Nao raras vezes trouxeram versos, poemas, pinturas para as sessoes.

Concluindo, ao longo do tempo os pacientes descentraram-se da sua patologia, assumindo-se como pessoas. A medida que o viver se transformava no existir, colaboraram melhor no tratamento psicofarmacológico. Apesar de continuarem a apresentar dificuldades, os pacientes fizeram bom uso do setting terapêutico: expressaram emoçoes e refletiram, compreendendo a importância de serem autores do projeto da sua vida. Combateve-se a cronificaçao, estimulando-se um self "narrativo" mais coerente e estável ao longo do tempo. O outro deixou de ser encarado como uma ameaça, e a outridade, como existencial, começou a fazer parte do seu comundo.

Implicaçoes para a prática clínica

O paradigma científico da psiquiatria atual é por excelência "essencialista". As neurociências (herdeiras do positivismo científico), as nosologias contemporâneas e os algoritmos terapêuticos atuais (baseados em modelos categóricos) nao apreendem por completo a experiência subjetiva de um paciente esquizofrênico. Usando uma metáfora pós-moderna, estas narrativas ignoram frequentemente a compreensao do narrador que as constrói.

Apresentámos a experiência de uma psicoterapia de grupo de inspiraçao fenomenológica-existencial em pacientes esquizofrênicos. A principal vantagem deste modelo é basear-se numa concepçao fenomenológica da esquizofrenia como perturbaçao do Self. A alteraçao patológica das estruturas fundamentais da subjetividade preconiza maiores dificuldades existenciais. Neste sentido, a psicoterapia de grupo de inspiraçao fenomenológico-existencial pode endereçar os conflitos existenciais e ajudar a pessoa a dar significado às suas experiências, valorizando a autonomia, o crescimento pessoal e o desenvolvimento da autenticidade. O contexto grupal favorece a partilha, a normalizaçao da experiência e o desenvolvimento da relaçao empática com o outro. Parece-nos que uma outra vantagem deste modelo descrito reside no fato de ser flexível, já se prescinde de estruturaçao rígida.

Realçamos novamente que este modelo nao pretende tratar a esquizofrenia per se. Porém, pode conceder ao tratamento médico e psicoterapêutico significado. Isto é relevante numa doença mental grave, que cursa com incapacidade, pouco insight, pouca adesao e até resistência ao tratamento. Precisamente um dos benefícios da abordagem apresentada é a compatibilidade com outros modelos de psicoterapia.

Certamente que um paciente esquizofrênico com perturbaçao de ansiedade social pode continuar a beneficiar de técnicas cognitivas e comportamentais para diminuir a ansiedade excessiva em situaçoes, nas quais se sinta alvo de escrutínio, por exemplo. A ansiedade social do paciente em nada diminui as questoes existenciais mais profundas relacionadas com o problema da intersubjetividade, ou o conflito existencial do isolamento, por exemplo. Por outro lado, a impressao clínica mostra-nos que surgem com frequência nestes pacientes estados emocionais negativos, de tristeza e de culpa, que nem sempre sao a traduçao de uma depressao comórbida. O sofrimento na esquizofrenia aparece num espaço fenomenológico que nem sempre é coincidente com as dimensoes neuropsicológicas ou as alteraçoes neuroquímicas do funcionamento cerebral. A sobre medicaçao destes estados é dotada de potencial iatrogénico.

Seria pouco existencial ignorar as limitaçoes do modelo. A questao do abandono precoce e o risco de um paciente com comportamento mais desviante ser rejeitado pelo grupo sao problemas clássicos inerentes às psicoterapias de grupo⁴⁰. Por se tratar de pacientes esquizofrênicos lembramos a possibilidade de existir algum grau de défice de competências sociais. Este défice conjuntamente com a sensibilidade interpessoal elevada pode dificultar uma verdadeira coesao grupal. Estas limitaçoes podem ser contornadas, pelo menos em parte, com critérios mais rigorosos na escolha dos pacientes, que identifiquem pacientes de alto risco. Existe ainda a possibilidade de oferecer acompanhamento psicoterapêutico existencial individual aos pacientes que nao consigam integrar um grupo.

Algumas noçoes desenvolvidas podem ser difíceis de vir a ser aplicadas em pacientes com limitaçoes socioeconômicas. Por outro lado, a integraçao significativa de alguns aspetos pode ser dificultada em pacientes que mesmo em remissao apresentem menos recursos neurocognitivos ou dificuldades notórias no raciocínio abstrato. Apesar de existir evidência empírica que o maior insight na esquizofrenia poder predispor ao aumento de risco de suicídio, nao constatámos ao longo do funcionamento do grupo a emergência de sintomas depressivos ou de ideaçao suicida.

A metodologia fenomenológica utilizada em abordagens existenciais nem sempre facilita a sua investigaçao empírica, particularmente no mundo da psicoterapia, dominado pela investigaçao quantitativa. Porém, sem ela torna-se mais difícil convencer organismos de saúde a realizar investimento nestas abordagens terapêuticas. No futuro consideramos premente avaliar se este modelo de psicoterapia se traduz num melhor funcionamento psicossocial com menos sintomatologia negativa, menos recaídas clínicas e melhor qualidade de vida.


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^a Mestrado Integrado em Medicina, pela Universidade do Porto - (Médico Residente de Psiquiatria Departamento de Psiquiatria. Hospital de Magalhaes Lemos, Porto, Portugal)
^b Mestrado Integrado em Medicina, pela Universidade do Porto - (Psiquiatra e Psicoterapeuta de Abordagem Centrada na Pessoa Directora do Serviço de Psiquiatria Comunitária do Porto, Hospital de Magalhaes Lemos, Porto, Portugal)
^c Licenciatura em Medicina, pela Universidade do Porto. Doutoramento em Medicina, pela Universidade de Heidelberg. - (Departamento de Internamento do Hospital de Magalhaes Lemos, Porto, Portugal. Psiquiatra e Psicoterapeuta Existencial)

Correspondência
Gustavo França Santos
R. Prof. Alvaro Rodrigues, 4149-003
Porto, Portugal

Submetido em: 29/06/2017
Aceito em: 09/11/2017

Instituiçao: Hospital de Magalhaes Lemos, Porto, Portugal

Colaboraçoes: revisao bibliográfica e redaçao do artigo foi realizada por Gustavo França Santos; revisao do artigo e supervisao do trabalho foram realizados por Ana Maria Moreira e Raúl Guimaraes Lopes.

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