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Rev. bras. psicoter. 2017; 19(3):33-42
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Comportamento suicida: reflexoes para profissionais de saúde
Suicidal behavior: reflections for health professionals
Rodrigo da Silva Maiaa; Marília Menezes de Oliveira Rochab; Tereza Cristina Santos de Araújoc; Eulália Maria Chaves Maiad
Resumo
Este ensaio objetiva discorrer sobre a temática do suicídio. Especificamente, pretende-se caracterizar estimativas epidemiológicas e fatores associados, como psicopatologias e comorbidades. Além disso, sao propostos elementos importantes a se investigar diante do paciente que apresenta risco ao suicídio e, por fim, apresentar uma caracterizaçao do "contrato antissuicídio". Este fenômeno é responsável, anualmente, por cerca de um milhao de óbitos. A respeito das estimativas, cabe ressaltar que estas nao incluem as tentativas de suicídio. Fatores socioculturais e econômicos associam-se a essa problemática, bem como elevada frequência de sofrimento psíquico e de uso abusivo de substância psicoativa. O profissional de saúde precisa estar ciente de que a açao diante do suicídio é necessariamente multidisciplinar, de modo que esses profissionais devem estar capacitados para lidar com a problemática. O profissional de saúde tem o papel primordial de cuidar, logo, faz-se necessário a implicaçao e corresponsabilizaçao de todos que compoe o serviço, seja na atençao primária a terciária, no acompanhamento do paciente com tal demanda.
Descritores: Suicídio; Pessoal de Saúde; Revisao.Abstract
This essay aims to discuss the issue of suicide. Specifically, it is intended to characterize epidemiological estimates and associated factors, such as psychopathology and comorbidities. In addition, important elements are proposed to be investigated in relation to the patient who presents a suicide risk and, finally, to present a characterization of the "antisuicide contract". This phenomenon is responsible annually for about one million deaths. Regarding the estimates, it should be noted that these do not include suicide attempts, which exceed the number of suicides by at least ten times. Sociocultural and economic factors are associated with this problem, such as unemployment, financial loss, job dissatisfaction and stress, as well as high frequency of psychic suffering and abusive use of psychoactive substance. Every health professional must be aware that the action before the suicide is necessarily multidisciplinary, so that these professionals must be able to deal with the problem, be it in the investigation of the phenomenon, or in the interventions in the face of the finding of risk and attempt Of suicide. The health professional has the primary role of caring, therefore, it is necessary to involve and co-responsibility of all that compose the service, whether in primary care or tertiary care, in the follow-up of the patient with such demand.
Keywords: Suicide; Health Personnel; Review.
INTRODUÇAO
Nos últimos tempos, vimos abrolhar o número de casos e ocorrências de ideaçao, tentativas e de suicídios consumados. Este fenômeno, em partes, se dá pela visibilidade que o tema tem ganhado nos últimos meses, em decorrência da notoriedade da temática por intermédio de séries, filmes e atividades difundidas pelas redes sociais e mídia, ilustrados, por exemplo, pela série "13 Reasons Why" e o "Jogo Baleia Azul". Dessa maneira, ao ganhar espaço público o suicídio passa a ser problematizado.
A publicizaçao do tema faz com que ele ganhe visibilidade, no entanto, também catalisa a ocorrência de novos episódios, se tornando um gatilho a uma pessoa suscetível ou vulnerável, ocorrendo o entao, o fenômeno do Efeito de Werther, que trata-se de um suicídio copiado ou por contágio e em série ou em cluster1. Pessoas que antes nao pensavam sobre a possibilidade de tirar a vida, levantam essa hipótese como possibilidade em seu horizonte existencial. Entretanto, vale salientar que a ideaçao, tentativas e suicídios consumados sao uma problemática de saúde pública, com índices de morbimortalidade que superam algumas doenças crônicas, acidentes, além de homicídios e guerras2.
Estudos apontam existir um grupo populacional suscetível a cometer suicídio proveniente desses efeitos midiáticos, cuja estatística registra como terceiro incentivador de atos suicidas, após o desemprego e situaçoes de violência. Em paralelo a esses efeitos negativos, decorrentes de disseminaçoes de ideias que retroalimentam a consumaçao do ato de matar a si, a Organizaçao Mundial de Saúde (OMS) vem se posicionado à ampliaçao de políticas públicas que corroborem para informaçoes com impacto preventivo a comportamentos suicidas. Esse processo de combate positivo tem sido chamado de Efeito Papageno, em que se destaca a relevância de adoçao de estratégias de enfrentamentos positivas diante dos públicos com acesso a diversos canais da mídia3.
Este ensaio objetiva discorrer sobre a temática do suicídio. Especificamente, pretende-se caracterizar estimativas epidemiológicas e fatores associados, como psicopatologias e comorbidades. Além disso, sao propostos elementos importantes a se investigar diante do paciente que apresenta risco ao suicídio e, por fim, apresentar uma caracterizaçao do "contrato antissuicídio". Para realizaçao do mesmo, utilizou-se o método da revisao narrativa, buscando discutir o estado da arte sobre a temática.
Para a realizaçao desta revisao realizou-se buscas por artigos nas bases de dados Scientific Electronic Library Online (SCIELO), na Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), selecionando a base de dados Literatura Latino Americana em Ciências da Saúde (LILACS), e o Portal de Periódicos CAPES. Durante as buscas foram utilizados os descritores "suicídio", "tentativa de suicídio" e "comportamentos autodestrutivos", sem corte temporal específicos para a seleçao do material informacional. Incluíram-se aqui artigos disponíveis na íntegra, que atendessem ao objetivo do estudo, trazendo dados epidemiológicos, sobre fatores associados, como psicopatologias e comorbidades clínicas, e de intervençao com este público. Foram excluídos por sua vez, estudos que tratavam de intervençoes em crises nao suicidas.
ESTIMATIVAS, PREVALENCIA E FATORES ASSOCIADOS
O suicídio está entre as três causas de morte na populaçao de 15 a 44 anos. Segundo a World Health Organization4, este fenômeno é responsável, anualmente, por cerca de um milhao de óbitos. Tais estimativas nao incluem as tentativas de suicídio, as quais superam o número de suicídios em, pelo menos, dez vezes. De acordo com Botega, as tentativas sao 10 a 20 vezes mais frequentes que o suicídio em si5.
O Brasil figura entre os dez países que registram os maiores números absolutos de suicídios. Sao, em média, 27 mortes por dia, dado este que tomou por base a ocorrência de suicídios efetivados no ano de 2011. Do total de óbitos registrados no Brasil, 1% decorre de suicídios. No entanto, este ainda é um dado subnotificado, uma vez que ocorrem fragilidades no registro da informaçao em alguns serviços de verificaçao de óbito (SVO) ou institutos técnico-científicos, bem como em hospitais5.
A respeito dos meios usados para o suicídio pode-se dizer que os mesmos variam de acordo com a cultura e o acesso que se tem ao recurso. Nos Estados Unidos da América (EUA), por exemplo, o meio predominante é o uso de arma de fogo, por haver um acesso à compra destas e pelas altas taxas de arma de fogo por domicílio. Já em países como a Austrália e Inglaterra predominam o sufocamento por enforcamento ou inalaçao de gás tóxico. Países como China e Sri Lanka, com economia baseada em produçao agrícola, predominam a intoxicaçao por pesticida. No Brasil, o enforcamento é predominante na populaçao, ocorrendo em aproximadamente metade dos casos de óbito por suicídio6. Em nosso país, verifica-se diferenças de gênero no que tange as práticas consumadas, como mostra o Tabela 1.
Fatores socioculturais e econômicos associam-se também a essa problemática, tais como desemprego, perdas financeiras, insatisfaçao e estresse no trabalho, bem como elevada frequência de sofrimento psíquico e de uso abusivo de substância psicoativa. Em 90% dos casos de suicídio estima-se correlaçao com sofrimento psíquico e/ou abuso recorrente de substância psicoativa. Contudo, os fatores predisponentes a um suicídio sao mais complexos que um acontecimento recente (fator precipitante)7,8.
Por fatores predisponentes entendem-se que estes sao experiências vivenciadas ao longo do desenvolvimento humano que suscetibilizam o indivíduo a experienciar, de modo contundente, sofrimento psíquico e fragilizar-se diante da ocorrência de episódios de risco à sua integridade física e psicológica. Os fatores precipitantes seriam, por sua vez, acontecimentos recentes e atuais que serviram como o gatilho para as situaçoes de risco. Imaginemos a metáfora de um copo de água, sendo preenchido progressivamente. Uma hora o copo está a ponto de transbordar, bastando apenas uma gota d'água para tanto. Os fatores predisponentes seriam esse líquido que preenche progressivamente o recipiente. Já o fator precipitante seria a última gota que fará o invólucro transbordar.
Pinto, Alves e Maia9 ressaltam que experiências adversas na infância e adolescência, como traumas e eventos vitais de risco, têm sido associadas como predisponentes ao suicídio. Em seu estudo, os autores ressaltam duas categorias de experiências que seriam predisponentes, sendo elas: a) aquelas em que o infante é vítima direta, ou seja, a criança vivenciar experiências de abuso emocional, físico e sexual e episódios de negligência física e emocional, por exemplo, e b) aquelas vivências integradas a um contexto familiar disfuncional, tais como familiares consumidores de substâncias, ocorrência de transtorno mental ou suicídio na família, a prisao de um membro familiar, testemunhar eventos de violência doméstica contra a figura materna e divórcio entre os pais, entre outros. Estes elementos vivenciados na infância e adolescência, associados a outras experiências traumáticas, ou seja, que marcaram negativamente o sujeito, fazem-no estar predisposto a ocorrência de sofrimento psíquico e, conseguintemente, o suicídio9.
Dados de prevalência sugerem maior ocorrência do fenômeno em mulheres do que em homens. Contudo, a mortalidade por suicídio tem aumentado, notadamente em homens na faixa etária entre 20 e 59 anos. A literatura ressalta ainda uma maior ocorrência de ideaçao e tentativas entre adolescentes e em idosos. No entanto, a etapa desenvolvimental nao importa, pois este é um fenômeno de risco que acomete crianças, adolescentes, adultos e idosos, quer seja quanto a ideaçao, as tentativas e/ou o ato efetivado de suicídio. Fatores como tédio, solidao, especialmente entre idosos, bullying e ocorrência de violência, entre adolescentes, têm sido associados a ocorrência da ideaçao e do suicídio10,11.
As síndromes psicopatológicas e transtornos psicológicos comumente associados à ideaçao, tentativas e efetivaçao do suicídio sao a Depressao, o Transtorno do humor bipolar e a dependência de álcool e de outras drogas psicoativas7. Além disso, a esquizofrenia e características e/ou transtornos de personalidade, como traços borderlines/limítrofes e histriônicos, por exemplo, também sao importantes fatores de risco12.
Transtornos ansiosos, como Transtorno de Ansiedade Generalizada, por exemplo, e experiências de stress patológico, em especial, aquele relacionado a contextos de trabalho, também têm sido apontados como fatores relacionados ao risco de suicídio. A situaçao de risco é agravada quando mais de uma dessas condiçoes combinam-se, ou seja, se o indivíduo apresenta concomitância da manifestaçao de dois ou mais desses quadros7,13. Ademais, ressalta-se que em 90% dos casos de suicídio estima-se correlaçao com sofrimento psíquico e/ou abuso recorrente de substância psicoativa e mais da metade destes nao seguiam tratamento corretamente quando diante de tentativas e efetivaçoes do suicídio2.
Minayo e Cavalcante14 verificaram que este é um fenômeno complexo e multideterminado, o qual tem mostrado associaçao com algumas características, dentre as quais se destacam associaçao entre ideaçao e tentativas de suicídio com a presença de sintomas depressivos, como mau humor constante, falta de interesse (anedonia) às situaçoes e oportunidades da vida, fatigabilidade aumentada, constante e persistente, tristeza e melancolia, atitudes negativistas, desesperança, alteraçoes no sono e no apetite, dentre outras características.
Além disso, a ocorrência de pensamentos e tentativas de retirar a vida tem sido também frequentemente relacionada ao isolamento e à falta de suporte social15. Ademais, Sousa e colaboradores coadunam com tais achados e sinalizam que alteraçoes de humor e estados depressivos, juntamente com conflitos familiares, dificuldades financeiras, uso abusivo de substância psicoativas, dentre as quais se inclui o álcool, tem se mostrado relacionado com ideaçao pelo desejo de antecipaçao do fim da vida e consumaçao do fato16.
ANAMNESE E INTERVENÇAO DIANTE DO RISCO DE SUICIDIO
Todo e qualquer profissional de saúdedeve estar ciente de que a açao diantedosuicídio énecessariamente multidisciplinar, de modo que os profissionais de saúde devem estar capacitados para lidar com a problemática, quer seja na investigaçao do fenômeno, quer seja nas intervençoes diante da constataçao do risco de suicídio. O risco de suicídio pode ser compreendido enquanto um conjunto de características apresentadas pelo paciente que sugerem uma potencial passagem a efetivaçao de um suicídio. Consiste em comportamentos autodestrutivos, como consumo excessivo de álcool, automutilaçao, interrupçao de sono, entre outros, e pensamentos, de inutilidade, desesperança e tristeza, que representam risco à retirada da vida4.
Quanto diante do paciente é importante que o profissional investigue fatores predisponentes e precipitantes à ocorrência do fenômeno. Vale salientar que a abordagem será diferente para pacientes declarantes, ou seja, aquele que nomeia o seu problema e que expressa claramente que pensa, planeja e/ou já tentou dar fim a vida, e os nao declarantes, os quais nao verbalizam sua queixa e que demandam atençao à semiologia do suicídio, conforme demonstra a Tabela 2.
Ressalta-se que todo profissional de saúde deve estar disponível para ouvir e ajudar o paciente que apresenta tal demanda, e auxiliá-lo no percurso de explorar os seus pensamentos, sentimentos e afetos, com o intuito de que os pacientes possam comunicar aquilo de que precisam. Entende-se que o indivíduo eminentemente suicida se encontra em desespero humano pelo qual nao consegue dar sentido ao seu sofrimento, faltando-lhe recursos cognitivos e afetivos para apropriar-se de um plano de segurança da própria vida sozinho. Algumas vezes, é necessário apenas acolher o desconforto emocional que o impede de buscar um novo modo de enfrentar ou ressignificar sua angústia e dor.
Ao buscar o serviço de saúde, o paciente suicida está pedindo assistência, logo, o profissional pode prontamente disponibilizar-se para tanto. Fukumitsu17 propoe três fases de conduta do manejo clínico na lida com crises suicidas, sendo estas: 1) Perguntar e explorar, etapa em que pretende-se explorar em profundidade o que motiva, quais fatores predisponentes e precipitantes estao relacionados a este fenômeno; 2) Compreender, confirmar e acolher, momento em que o profissional será empático com o paciente, entendendo que esta é a formar que ele encontrou para resolver problemáticas que o afligem, e 3) Encaminhar e acompanhar, etapa na qual o profissional encaminhará o paciente ao acompanhamento de outros profissionais, como psicólogo e médico psiquiatra, por exemplo, mas nao deixará de implicar-se com a solicitaçao do mesmo, sendo assim, é importante se corresponsabilizar pelo paciente na sua trajetória de cuidado.
Constatado o risco de suicídio, que já pode ser considerado quando há ideaçao sobre a morte e o morrer, e planejamento, o profissional de saúde deve proceder a elaboraçao de um "contrato antissuicídio". Este nada mais é do que um acordo verbal construído conjunto e colaborativamente, visando prevenir a crise e combater o desejo de dar fim a vida. O profissional necessita construir uma relaçao de confiança com o paciente suicida, mostrando-se empático a sua dor e sofrimento, e se disponibilizar para discutir abertamente sobre o que o paciente pensa, considerando genuína a sua dor.
Além disso, pode-se investigar e construir juntamente com o paciente razoes para nao se suicidar, de modo que estas possam servir como projetos existenciais ao mesmo, restabelecendo esperança e proporcionando uma autopercepçao concreta de motivos para viver. Estas podem servir como auxiliares para o momento em que o desejo de morrer se intensifique, sendo-lhe solicitado que o mesmo as relembre. Esses motivos podem ser descritos em uma folha de papel e podem ser retomadas sempre que o paciente sentir a necessidade. Intitulados como cartoes de enfrentamento, estes sao cartoes que podem ser mantidos em locais de fácil acesso, no qual o paciente poderá ler o conteúdo destes em períodos regulares ou quando sentir a necessidade, até que possamos internalizar sua mensagem. O uso desses cartoes, contendo enunciados e lembretes, têm sido utilizados amplamente em outros quadros, como dependência de substâncias, comportamentos ansiosos e episódios depressivos, podendo útil ao paciente em crise suicida18.
Em alguns casos, é importante disponibilizar um telefone, quer seja um serviço de apoio à pacientes em crise suicida ou até do próprio profissional, para que o paciente entre em contato quando estiver com ideaçao recorrente e em situaçao de desespero. Além disso, neste contrato, solicita-se ao paciente que o mesmo escolha uma ou duas pessoas próximas a ela, deixando contatos, que possam auxiliar, como uma rede de apoio ao manejo de situaçoes de crise.
Comumente, estes contatos deixados pelo paciente sao de familiares. Vale destacar que muitas vezes os familiares nao entendem o que se passa com seu ente e manifestam reaçoes disruptivas, apresentando-se assustados, disfóricos e incompreensivos. Logo, é papel do profissional de saúde esclarecer, informar ou até prestar um espaço de conforto e escuta a esse familiar, oferecendo cuidado, apoio, zelo e esclarecimentos19.
Ademais, é importante empoderar o paciente de que ele nao precisa sentir-se envergonhado ou menosprezado por pensar em dar fim a vida. Destaca-se que o sigilo deve ser mantido, a nao ser em caso iminente de risco à vida. Sendo assim, quando constatado o risco à vida outras pessoas poderao ser contactadas. Ressalta-se que o paciente necessita ser informado disto.
De acordo com Lopes e Gonçalves7 alguns sinais de perigo e risco sao: o paciente apresentar um plano de açao para execuçao, se já houve uma ameaça anterior, apresentar-se isolado, se já houve tentativa e se o método utilizado é considerado letal. Estas autoras ressaltam ainda que o paciente suicida nem sempre quer de fato morrer. O suicídio pode emergir como uma tentativa de pedido de socorro, para lidar com um sofrimento, para dar fim a uma dor psicológica ou sentimentos de culpa e de ineficácia, por motivos passionais, para escapar de situaçoes intoleráveis, como abusos físicos e sexuais, dentre outros, o que explicita a complexa rede de elementos associadas ao fenômeno.
CONSIDERAÇOES FINAIS
Este ensaio buscou, sucintamente, promover uma discussao sobre o tema do suicídio, elencando aspectos relativos às estimativas epidemiológicas, como prevalência, e fatores associados, tais como psicopatologias e outras comorbidades. Mencionamos aspectos importantes a se investigar diante do paciente que apresenta risco ao suicídio e discorremos sobre o "contrato antissuicídio". Asseveramos que a ideaçao, planejamento e tentativas de suicídio devem ser encarados com seriedade, como um sinal de alerta.
É necessário reconhecer se houve ou há intençao de morrer. Outro aspecto clínico a ser lembrado é que uma tentativa de suicídio é o principal fator de risco para uma futura efetivaçao desse intento. Logo, faz-se oportuno dar atençao genuína e especial a uma pessoa que tentou se suicidar, sendo esta uma das principais estratégias para se evitar um futuro suicídio e, em contrapartida, almejar a valorizaçao da vida. O tema, apesar de ainda ser considerado tabu, necessita ser debatido entre os profissionais de saúde e a sociedade em geral, sob uma perspectiva protetiva, no que diz respeito a se tratar de um problema de saúde pública e que há outras possibilidades existenciais no horizonte da vida do sujeito que pensa no fenômeno. O profissional de saúde, independente de contexto e abordagem interventiva tem o papel primordial de cuidar, logo, faz-se necessário a implicaçao e corresponsabilizaçao de todos que compoe o serviço, que seja na atençao primária a terciária, no acompanhamento do paciente com tal demanda. Este terá papel imprescindível na avaliaçao, intervençao, acompanhamento e cuidado ao paciente que apresente o comportamento suicida.
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a Mestre em Psicologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). - (Pesquisador voluntário do Grupo de Estudo: Psicologia e Saúde (GEPS) da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN).) - Natal - RN - Brasil
b Especialista em Psicologia da Saúde pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). - (Pesquisadora voluntária do Grupo de Estudo: Psicologia e Saúde (GEPS) da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN).)
c Graduanda em Psicologia pelo Centro Universitário Facex (UNIFACEX) - (Bolsista de Iniciaçao científica do Grupo de Estudo: Psicologia e Saúde (GEPS) da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN))
d Doutorado em Psicologia Clínica pela Universidade de Sao Paulo (USP). - (Professora Titular do Departamento de Psicologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). Pesquisadora Líder do Grupo de Pesquisa: Psicologia e Saúde (GEPS).)
Correspondência
Rodrigo da S. Maia
Avenida Senador Salgado Filho, s/n, Lagoa Nova
59078-970 Natal, RN, Brasil
Submetido em: 26/06/2017
Aceito em: 09/11/2017
Instituiçao: Grupo de Estudos Psicologia e Saúde (GEPS) da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN).
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