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Revista Brasileira de Psicoteratia

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Rev. bras. psicoter. 2017; 19(3):17-32

Artigo Original

Perfil de idosos que buscam psicoterapia em ambulatório de saúde mental

Profile of elderly people seeking psychotherapy in mental health outpatient clinic

Cristiane Ferreira^a; Camila Piva da Costa^b; Marina Gastaud^c

Resumo

Abstract

 

 

INTRODUÇAO

A Política Nacional do Idoso (PNI), lei nº 8.842, de 04 de janeiro de 1994, e o estatuto do idoso, Lei 10.741, de 1º de outubro de 2003, definem por idosas pessoas com 60 anos ou mais¹. A Organizaçao Mundial de Saúde (OMS), também determina que sao idosas as pessoas com 60 anos ou mais, válido para países em desenvolvimento, já nos países desenvolvidos a idade sobe para 65 anos². Na última década essa populaçao aumentou consideravelmente, dando origem a um novo campo de reflexao, investigaçao e intervençao³.

Até recentemente, as abordagens psicológicas voltadas a idosos eram consideradas somente um suporte para aumentar a adesao à medicaçao. A associaçao americana de psicologia reconhecendo as particularidades especiais que envolvem a pratica profissional com esse setor populacional, publicou um documento que define as principais linhas de atuaçao do psicólogo. De acordo com o Guildelines for Psychological Practice with older adults⁴, diversas modalidades de psicoterapia mostram-se eficazes com essa populaçao. As intervençoes psicoterápicas incluem revisao de vida e trabalho das reminiscências, foco nas tarefas do desenvolvimento e adaptaçao as mudanças da idade avançada.

Atualmente, observa-se que o uso de psicoterapia psicanalítica no tratamento desta populaçao conta com objetivos mais amplos, como a reduçao dos sintomas, a elaboraçao do trabalho de luto relacionado às perdas decorrentes das modificaçoes nos papéis sociais e familiares e, principalmente, a melhora na qualidade de vida dos pacientes⁵. As intervençoes psicológicas também podem aumentar o funcionamento social, ocupacional e a capacidade de manejo de situaçoes estressantes.

Durante muito tempo, acreditou-se que os idosos nao poderiam se beneficiar das abordagens psicoterápicas^{6, 7}. Em relaçao à psicoterapia psicanalítica de idosos ainda há a premissa de que estes nao teriam indicaçao para tratamento devido a uma maior dificuldade de mudança pela idade avançada. Porém, deve-se considerar que os critérios de indicaçao e contraindicaçao precisam se afastar da base exclusivamente teórica e buscar evidências empíricas que corroborem ou mostrem outras possibilidades,, tendo em vista que os critérios se modificam de tempos em tempos em virtude da modernizaçao das técnicas terapêuticas⁸.

Durante a evoluçao da teoria psicanalítica o critério da idade como fator de indicaçao para iniciar um tratamento foi-se se modificando. Em seu trabalho "Sobre a psicoterapia" (1905/1977b) Freud⁹ reconheceu que a idade do paciente é importante no processo de análise, já que a pouca elasticidade mental, diminuiria a capacidade do individuo tirar o devido proveito de uma análise.

Após quinze anos dessas declaraçoes de Freud, Abraham¹⁰ foi o primeiro psicanalista a contrariar a interdiçao analítica em candidatos na idade avançada, comprovando com casos que reagiram satisfatoriamente ao tratamento. Hanna Segal¹¹, também publicou trabalhos reforçando a eficácia da psicanálise em pacientes com mais de 50 anos.

Outros autores, como, Dewald¹², consideram que o adulto jovem teria mais capacidade para a terapia voltada ao insight, já que tem mais tempo e condiçoes de realizar mudanças, enquanto os insights do idoso podem deixá-lo deprimido, tendo em vista que há menos tempo pela frente. De qualquer modo, o autor nao defende que a idade seja fator de contraindicaçao para psicoterapia voltada ao insight, mas recomenda cuidadoso exame da indicaçao diante dos extremos da idade.

Autores contemporâneos^{13, 14, 15, 16}, diante das crescentes evidências de que a análise ou psicoterapia psicanalítica é capaz de trazer benefícios tanto a crianças quanto a idosos, refutam este preceito e retiram do rol das contraindicaçoes clássicas um limite de idade pré-estabelecido.

No contexto brasileiro, as pesquisas sobre psicoterapia com idosos ainda sao incipientes. Existem poucos estudos sistemáticos sobre o processo psicoterápico e as medidas disponíveis aos pesquisadores desta área sao escassas¹⁷. Tanto no Brasil como no cenário internacional, a avaliaçao do processo psicoterápico e o consequente efeito das intervençoes psicológicas permanecem sendo um importante desafio para pesquisadores e clínicos.

Diante desse contexto, o presente estudo se justifica nao só pela carência de investigaçoes com essa populaçao, mas principalmente pela necessidade de se elaborar programas de ensino mais coerentes com a realidade atual e a aperfeiçoar os atendimentos nos ambulatórios de psicoterapia.


MÉTODO

Trata-se de um estudo transversal e documental realizado a partir de prontuários de pacientes idosos atendidos no Contemporâneo - Instituto de Psicanálise e Transdisciplinaridade (CIPT), em Porto Alegre, sul do Brasil. O CIPT constitui-se em uma instituiçao que forma especialistas em psicoterapia psicanalítica, que integra um ambulatório que oferece prática clínica nas áreas da psicoterapia (individual, familiar, conjugal e grupal), psiquiatria, psicopedagogia, fonoaudiologia e nutriçao, promovendo, assim, a saúde emocional dos indivíduos. O ambulatório é voltado à populaçao de média e baixa renda, os tratamentos têm término aberto e os honorários sao estipulados pela dupla paciente-terapeuta a partir de um valor mínimo estabelecido pela instituiçao.

Os atendimentos nesta instituiçao funcionam da seguinte forma: o paciente comparece a uma Entrevista de Recepçao e Pesquisa, e na primeira etapa preenche um questionário sócio-demográfico e clínico e três instrumentos: qualidade de vida (WHOQOL-Bref), sintomas (SCL-90R) e mecanismos de defesa (DSQ-40). Na segunda etapa o paciente é entrevistado por um profissional especializado em triagens, sendo posteriormente encaminhado para o tipo de tratamento indicado para o seu caso. Os dados da presente investigaçao foram obtidos a partir dos formulários preenchidos pelos pacientes e pelos triadores durante esta entrevista.

As variáveis de interesse para este estudo foram assim definidas:

- Sexo, religiao, com quem reside e fonte de encaminhamento: conforme preenchido pelos pacientes nos prontuários.

- Idade: consideraram-se idosas as pessoas com 60 anos de idade ou mais, de acordo com Estatuto do Idoso¹.

- Renda: conforme preenchido pelos pacientes nos prontuários dentre as seguintes categorias: 1) Até 1 salário mínimo, 2) de 2 a 3 salários mínimos, 3) de 4 a 6 salários mínimos,4) de 7 a 10 salários mínimos, 5) mais de 10 salários mínimos.

- Cidade em que reside: agrupada nas categorias Porto Alegre, Regiao Metropolitana e Serra/Litoral/Interior do estado.

- Escolaridade: conforme descrita pelo paciente e assim categorizada: Ensino Fundamental, Ensino Médio, Ensino Técnico Profissionalizante e Ensino Superior. Considerou-se, nesta pesquisa, o grau máximo de instruçao do paciente, independentemente de ter completado ou nao o curso referido.

- Estado civil: conforme preenchido pelos pacientes. Foram agrupados da seguinte forma: 1) Solteiro; 2) Casado/Uniao Estável; 3) Separado/Divorciado; 4) Viúvo.

- Motivo da consulta: definido conforme descriçao dada pelos pacientes no momento da triagem. As informaçoes referentes ao motivo de consulta apresentadas no prontuário foram armazenadas de forma livre.

Para classificaçao desta variável, os triadores registravam a queixa do paciente e em seguida categorizavam-na usando como modelo as categorias propostas pelo ABCL (Adult Behavior Check-List)²³.

- Mês da busca por atendimento, história de tratamentos prévios, uso de medicaçao e conduta terapêutica: conforme relatado pelos triadores nas fichas de triagem.

- Qualidade de vida: esta variável é definida como a percepçao do indivíduo de sua posiçao na vida, no contexto da cultura e sistemas de valores nos quais ele vive e em relaçao aos seus objetivos, expectativas, padroes e preocupaçoes¹⁸. Nesta pesquisa, ela foi avaliada de acordo com o WHOQOL-Bref (World Health Organization Quality of Life - Brief version), que é um inventário desenvolvido pela Organizaçao Mundial de Saúde para avaliar a qualidade de vida, com base em 4 domínios: 1) Domínio Físico: avalia se o indivíduo apresenta dor ou desconforto, energia ou fadiga para realizar atividades, a qualidade de seu sono e seu repouso; 2) Domínio psicológico: avalia se o indivíduo percebe-se como tendo sentimentos positivos, seu pensamento, aprendizado, memória e concentraçao, sua autoestima, sua satisfaçao com sua imagem corporal e aparência física, bem como a presença de sentimentos negativos; 3) Relaçoes sociais: como o indivíduo percebe e se gratifica com suas relaçoes pessoais, seu suporte social e sua atividade sexual; 4) Ambiente: como o indivíduo percebe e se preocupa com sua segurança física e sua proteçao, o ambiente no seu lar, seus recursos financeiros, a disponibilidade e qualidade dos cuidados de saúde e sociais, o sentimento de ter oportunidade para adquirir novas informaçoes e habilidades, etc. OS valores obtidos através do WHOQOL-Bref, variam entre zero (muito baixa qualidade de vida) e cem (muito alta qualidade de vida).A versao em português dos instrumentos WHOQOL foi desenvolvida no Centro WHOQOL para o Brasil¹⁹.

- Gravidade dos sintomas e tipo de sintomas: essas variáveis foram avaliadas a partir dos resultados do SCL-90-R (Symptom Check-List 90 - Revised). Este instrumento é um inventário multidimensional de auto avaliaçao de sintomas, projetado para avaliar um amplo espectro de problemas psicológicos e sintomas psicopatológicos, dentro das seguintes dimensoes: 1) Somatizaçao: distúrbios provindos da percepçao da disfunçao corporal; 2) Obsessividade/compulsividade: pensamentos, impulsos e açoes que sao vividos como repetitivos, irresistíveis e indesejáveis; 3) Sensibilidade interpessoal: sentimentos de inadequaçao, inferioridade, principalmente em comparaçao com outras pessoas; 4) Depressao: manifestaçoes clínicas da depressao que sao representadas por sinais de retraimento, de baixo interesse na vida, falta de motivaçao e falta de energia vital, sentimentos de derrota, pensamentos suicidas.; 5) Ansiedade: sinais de nervosismo, tensao e tremor, bem como sentimentos de terror, de apreensao e medo; 6) Hostilidade: pensamentos, sentimentos ou açoes que sao características da afetividade negativa do estado de raiva; 7) Ansiedade fóbica: resposta de medo persistente dirigida a uma pessoa específica, lugar, objeto ou situaçao; 8) Ideias paranoides: modo desordenado de pensamento caracterizado por pensamento projetivo, hostilidade, desconfiança, grandiosidade, medo de perder autonomia e desilusao; 9) Psicoticismo: sintomas como retraimento, isolamento, estilo de vida esquizoide que passam de um contínuo graduado de uma suave alienaçao interpessoal para uma dramática psicose. A partir dos 90 sintomas pontuados, cada dimensao pode estar nada (zero), pouco (um), moderadamente (dois), bastante (três) ou muito (quatro) presente na sintomatologia do paciente. Foi desenvolvido por Derogatis e Savitz²⁰ e adaptado e validado para a populaçao brasileira por Laloni²¹.

- Estilo defensivo: mecanismo de defesa é uma ferramenta inconsciente utilizada pelo indivíduo para lidar com um conflito ansiogênico. Será avaliado mediante o DSQ-40 (Defense Style Questionnaire), que mensura o grau com que o paciente faz uso de determinados mecanismos de defesa. O questionário agrupa os 20 mecanismos de defesa pressupostos, em três categorias hierárquicas de funcionamento: defesas imaturas, defesas neuróticas, defesas maduras. As defesas imaturas sao as defesas narcísicas, que envolvem uma maior distorçao na imagem de si mesmo ou de outros, podendo ser empregadas para regular a autoestima. As defesas neuróticas sao as defesas que permitem as formaçoes de compromisso, ou seja, o indivíduo mantém as ideias, sentimentos, recordaçoes, desejos ou temores, considerados potencialmente ameaçadores, fora da consciência. As defesas maduras sao as defesas consideradas adaptativas, pois conseguem maximizar a gratificaçao do impulso e permitem o conhecimento consciente dos sentimentos, ideias e suas consequências. Validado para a populaçao brasileira por Blaya, Ceitlin, Isolan, Kipper, Heidht e Band²².


PARTICIPANTES

Participaram do estudo 104 prontuários de pacientes adultos que buscaram atendimento entre maio de 2009 e abril de 2013 (4 anos), que assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido autorizando que os dados de seu atendimento fossem usados para pesquisa e ensino.


ANALISE DE DADOS

O banco de dados foi elaborado no SPSS versao 17. A análise estatística utilizou o mesmo programa e foi feita em termos de frequência, porcentagem, medidas de dispersao e tendência central.


RESULTADOS

Durante o referido período, 2765 pacientes buscaram atendimento no ambulatório; destes, 108 (3,9%) pacientes eram idosos. Dos idosos, 4 nao assinaram o termo de consentimento, restando os 104 pacientes para a amostra final desta investigaçao. Como se trata de pesquisa com dados secundários, algumas variáveis nao puderam ser obtidas a partir dos prontuários, demonstradas nas tabelas como "nao consta".

A tabela 1 mostra as características sócio-demográficas dos pacientes adultos pesquisados.

As características clínicas estao descritas na Tabela 2. A maior parte dos pacientes buscou atendimento encaminhado por médicos (26,0%), por problemas depressivos (57,7%). A maior parte nunca realizou psicoterapia (74,7%), tratamento psiquiátrico (58,7%) ou neurológico (97,1%); a maior parte já havia utilizado medicaçao psicotrópica (56,7%) -36 pacientes relataram uso prévio de antidepressivo, 18 de ansiolítico, 6 de estabilizador de humor e 4 de antipsicótico, isolada ou combinadamente. Considerando a populaçao pesquisada, 13 (12,5%) pacientes relataram internaçao psiquiátrica prévia. No momento da entrevista de recepçao e pesquisa, 21 (20,2%) pacientes relataram uso atual de medicaçao psicotrópica - 14 antidepressivo, 11 ansiolítico, 3 estabilizador do humor e 1 antipsicótico, isolada ou combinadamente.




Dos 104 prontuários referentes a adultos, 90 contavam com o WHOQOL-Bref adequadamente preenchido pelo paciente. A tabela 3 mostra os resultados destes dados, na qual se pode observar que a média mais baixa de qualidade de vida foi no domínio psicológico.




Dos 104 prontuários referentes a adultos, 82 contavam com SCL-90 adequadamente preenchidos pelo paciente. A tabela 4 mostra os resultados destes dados, na qual se pode observar que as dimensoes mais pontuadas como presentes na sintomatologia dos pacientes foi Depressao (Média=1,59) e Obsessividade/ Compulsividade (Média = 1,59); a menos pontuada foi Psicoticismo (Média=0,80). Analisando os pacientes individualmente, a dimensao em que houve mais casos cuja sintomatologia estava muito presente na patologia do paciente foi Depressao.




Dos pacientes idosos, 83 pacientes preencheram o DSQ-40 ao entrar na instituiçao. O mecanismo de defesa cuja pontuaçao teve maior média foi Sublimaçao (Média = 11,54 em uma pontuaçao que varia de 2 a 18), seguido de Antecipaçao (Média = 11,31) e Racionalizaçao (Média = 11,20). A menor pontuaçao média foi no mecanismo Projeçao (Média = 5,98) e Negaçao (Média = 6,77). O DSQ-40 utiliza as definiçoes propostas por Kaplan e Sadock²⁴ para estes mecanismos de defesa: Sublimaçao é um mecanismo maduro e permite que os instintos sejam canalizados ao invés de bloqueados ou reprimidos, obtendo gratificaçao através da alteraçao de uma meta ou objeto socialmente reprovável para um socialmente aceito. Antecipaçao é um mecanismo maduro e significa antecipar realisticamente algum desconforto futuro; implica um planejamento cuidadoso ou preocupaçao e antecipaçao afetiva prematura, porém realista, de resultados calamitosos e potencialmente assustadores. Racionalizaçao também é uma defesa madura e significa oferecer explicaçoes racionais em uma tentativa de justificar atitudes, crenças ou comportamentos que podem de outro modo ser inaceitáveis. Projeçao, a defesa com menor média, é um mecanismo imaturo que significa atribuir os próprios sentimentos e desejos a uma outra pessoa devido a esses sentimentos internos serem intoleráveis ou dolorosos. Negaçao, também imatura, é uma defesa caracterizada por evitar a percepçao de algum aspecto doloroso da realidade, negando dados sensoriais; a negaçao abole a realidade externa.


DISCUSSAO

Os idosos, particularmente os mais velhos, constituem o segmento que mais cresce na populaçao brasileira. Entre 1991 e 2000, o número de habitantes com 60-69, 70-79 e 80+ anos de idade cresceu duas a quatro vezes mais (28, 42 e 62%, respectivamente) do que o resto da populaçao (14%) 1,2. Uma das consequências do crescimento da populaçao idosa é o aumento da demanda por serviços médicos e sociais, portanto, pode-se esperar um aumento da demanda por tratamentos de saúde de uma forma geral, incluindo a psicoterapia.

No entanto, nao foi possível notar essa mesma proporçao de aumento nos atendimentos do citado ambulatório nesse período, já que somente 3,9% das pessoas que buscaram a instituiçao eram idosos. Rebelo³ percebe um afastamento entre terapeutas e idosos. Por um lado, tendo como base maior rigidez das estruturas mentais e o declínio cognitivo associado ao envelhecimento, os idosos foram considerados inaptos para o tratamento psicoterapêutico. Por outro, os idosos, que cresceram num contexto sociocultural relativamente hostil às psicoterapias, mantem alguma resistência na procura desse tipo de serviço.

A pequena busca por psicoterapia neste grupo pode dever-se, além disso, a um preconceito de que com o avanço da idade nao haja mais possibilidade de mudança ou de reflexao do passado, o que pode desencadear sintomas de desesperança ou depressao, como nos mostram os achados do SCL-90, em que os maiores motivos de busca por atendimento (57,7%), seriam esses. Vale lembrar que é recente a presença do idoso como cidadao valorizado de nossa sociedade, já que somente em 1994, com uma lei federal é que o idoso ganhou status diferenciado.

Relacionado à depressao, vê-se que o número e a frequência de laços sociais, sao inversamente proporcionais à sintomatologia depressiva, bem como a falta de suporte social está associada a um maior risco de mortalidade e a um maior período de tempo necessário para a recuperaçao de doenças²⁵. Portanto, se coloca como prioritário na psicoterapia de idosos a manutençao da autoestima e o reforço do narcisismo para enfrentar todas as perdas e mudanças que a fase os impoem³.

Observamos que na amostra pesquisada (44,2%) sao de aposentados, para quem a aposentadoria pode representar a perda de maiores laços e contatos sociais, período no qual geralmente também ocorre uma queda nos rendimentos, levando muitas vezes a um conflito de dependência x independência. A mudança do vinculo com o trabalho representa uma perda muito significativa no âmbito geral, uma vez que, é uma área onde a pessoa investe grande parte da sua energia, seu tempo e seus afetos²⁵.

Em relaçao a qualidade de vida dos idosos, nosso estudo mostrou que a maioria deles (65,78%) avaliam sua qualidade de vida como boa, no entanto no domínio psicológico o resultado foi mais baixo (49,23%). Esse resultado corrobora a importância do atendimento psicológico a essa populaçao, já que a saúde psíquica se constitui um pilar essencial para o contínuo cuidado com os outros domínios da qualidade de vida. Estudos epidemiológicos têm mostrado que doenças e limitaçoes nao sao consequências inevitáveis do envelhecimento, e que o uso de serviços preventivos, eliminaçao de fatores de risco e adoçao de hábitos de vida saudáveis sao importantes determinantes do envelhecimento saudável²⁶.

A faixa etária que apresentou maior procura entre os idosos foi a de 60-69 anos (67,3%) e hoje já se sabe que menos de 5% das pessoas com mais de 65 anos necessitam de cuidados por terem perdido a capacidade de gerirem suas próprias vidas. Nesse sentido, esse dado, pode indicar que esses pacientes procuraram psicoterapia preventivamente, já que é frequente o comentário de idosos saudáveis a respeito da própria expectativa quanto a chegada da velhice, remetendo-a ao momento em que nao terao mais capacidades²⁵.

Podemos observar que a procura por atendimento é maior por parte das mulheres idosas, onde 79,8% sao do sexo feminino, o que vai de encontro com os estudos que mostram a prevalência de busca por psicoterapia por parte das mulheres^{27, 28}. Esse dado também corrobora com estudos atuais sobre o tema^{2, 29} que nos falam sobre uma feminizaçao do envelhecimento, onde as mulheres vivem em média 6 anos mais do que os homens. Em países como o Brasil as mulheres correspondem a aproximadamente dois terços da populaçao acima de 75 anos. Portanto, o motivo de busca ser maior nesta populaçao também se justificaria pela predominância deste gênero nesta faixa etária.

A maioria dos pacientes realizava ou já havia realizado tratamento psiquiátrico e/ou utilizavam medicaçao psicotrópica. Apesar da eficácia comprovada das intervençoes psicoterapêuticas nessa faixa etária, um número significativo dos clínicos gerais e psiquiatras continuam a considerar a psicofarmacologia com o tratamento de primeira linha³⁰. Uma revisao sistemática avaliou ensaios clínicos randomizados para testar o efeito da psicoterapia e da farmacologia para pacientes idosos com depressao. O estudo encontrou resultados superiores para a psicoterapia sozinha ou combinada com a medicaçao comparada a farmacologia³¹.

Os idosos estao, geralmente, mais disponíveis para processos introspectivos, bem como mais capazes para efetuar uma revisao da sua história de vida, com atribuiçao de novos significados³². Segundo Quinodoz³³ uma das necessidades vitais do idoso é reconstruir sua própria historia interna. Essa necessidade tem relaçao com a sua representaçao da passagem do tempo. A autora fala da oportunidade do idoso poder discutir essas questoes em analise e poder fazer a reparaçao ligada a posiçao depressiva.

Nota-se através do DSQ-40 que os mecanismos de defesa mais utilizados foram a sublimaçao (11,54%), a antecipaçao (11,31%) e a racionalizaçao (11,20%), todos mecanismos maduros que denotam uma boa forma de entender as vicissitudes da vida, ao que chamamos sabedoria, característica advinda de anos vividos e diversidade de experiências.


CONCLUSOES

A demanda por atendimento na velhice tende a crescer devido ao aumento da expectativa de vida e por isso se reforça a necessidade de aprimoramento dos serviços de saúde para atender a esse perfil populacional. O paciente idoso traz demandas e questoes especificas a serem trabalhadas, como: finitude da vida, perda do valor social, relacionamento com a família, sexualidade³⁴.

Os dados apresentados reforçam a necessidade de aumentar os índices de procura e permanência em psicoterapia por parte da populaçao idosa, já que demonstram sintomas depressivos e baixa qualidade de vida no domínio psicológico. A estratégia para captar esse perfil implica em desenvolver mais estudos sobre essa etapa do desenvolvimento humano e também estudos sistemáticos sobre as relaçoes entre terceira idade e psicoterapia e pesquisas sobre efetividade, instrumentalizando assim, os profissionais para que trabalhem com foco nas necessidades desta populaçao.

A partir deste estudo, notamos a importância da criaçao de cursos de especializaçao com enfoque voltado especialmente para a psicoterapia psicanalítica de idosos, onde haja um currículo formatado para o atendimento desta populaçao.

Vemos a premente necessidade de programas específicos para os idosos nos serviços de saúde mental, tais como grupos de preparaçao para a aposentadoria, para lidar com as perdas vividas, etc. Assim frisamos a importância de haver fomento governamental dos serviços que oferecem psicoterapia à populaçao, atuando assim, na prevençao da saúde dos idosos e para que estes vivam de forma mais feliz e com maior qualidade sua velhice.


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^aEspecialista em Psicoterapia Psicanalítica - (Psicóloga Clínica)
^bDoutoranda em Psiquiatria - (Psicóloga Clínica) - Porto Alegre
^cDoutora em Psiquiatria - (Psicóloga Clinica)

Correspondência
Cristiane Ferreira
cristianemarferreira@hotmail.com

Submetido em: 31/10/2016
Aceito em: 03/01/2018

Instituiçao: Contemporâneo Instituto de Psicanálise e Transdisciplinaridade

 

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