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Rev. bras. psicoter. 2017; 19(1):55-71
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Artigo Original
O vínculo terapêutico nas terapias cognitivas
The therapeutic relationship in cognitive therapy
Diana Lopes Alves
Resumo
O presente artigo, por meio de consulta à literatura específica sobre o tema, tratou de pesquisar a vinculaçao terapêutica na abordagem cognitiva. No desenvolvimento do trabalho, foram abordados os seguintes aspectos: como a aliança terapêutica foi concebida no contexto das terapias cognitivas; o papel do terapeuta na relaçao terapêutica; e como se constrói a vinculaçao terapêutica. A boa relaçao terapêutica é considerada por muitos autores como um preditor de sucesso do processo psicoterápico. No entanto, para se construir o vínculo deve-se considerar importantes aspectos, tais como: o cuidado precoce da relaçao, características específicas e individuais da terapia e do terapeuta. Ainda, constatou-se, na conclusao do artigo, a pouca produçao na língua portuguesa e o impacto do vínculo na condiçao do terapeuta. No âmbito teórico da abordagem cognitiva: a diferença na importância e na ênfase da vinculaçao entre a terapia cognitiva de cunho racionalista e a perspectiva construtivista.
Descritores: Terapia cognitivo-comportamental. Vínculo terapêutico. Terapia cognitiva. Empatia. Relaçao terapêutica.Abstract
This review of the literature addresses the issue of therapeutic alliance within the cognitive approach. The following themes were addressed: how is the therapeutic alliance conceived in the context of cognitive therapies; the cognitive therapist's role in forming the therapeutic relationship; and how to build a therapeutic bond. A good therapeutic relationship is considered by many authors as a predictor of success in the psychotherapeutic process. However, to form a bond with the patient, some important aspects have to be considered, such as the early care with the relationship and specific characteristics of the therapy and the therapist. It was also concluded that the literature in the Portuguese language is sparse and that the bond has an impact on the therapist. It is also discussed that the rationalist and the constructivist approaches to cognitive therapy lay different importance and emphasis on the therapeutic bond.
Keywords: Cognitive-behavioral therapy. Therapeutic bond. Cognitive therapy. Empathy. Therapeutic relationship.
INTRODUÇAO
O interesse de discorrer acerca da importância da relaçao terapêutica nos contextos das terapias cognitivas está associado nao apenas pelo interesse ao tema, como também a partir do resultado de constataçao empírica em consultório durante o andamento das sessoes. Tal experiência estimulou embasamento teórico sobre o assunto na prática clínica e a leitura de vários autores. O envolvimento com o assunto aponta que, sob o ângulo de diversas abordagens psicológicas, a aliança terapêutica é tida como um preditor no êxito dos tratamentos e está associada aos bons resultados de um tratamento psicoterápico8.
O conceito de aliança terapêutica foi construído ao longo do século XX. Pioneiro, Freud menciona, em seu trabalho "The dynamics of transference" (1912), a importância de o analista manter o interesse e uma atitude compreensiva em relaçao ao paciente para que de forma mais saudável seja estabelecida uma relaçao positiva entre ambos. Afirmou, ainda, em suas primeiras publicaçoes sobre o assunto, que o afeto do paciente por seu terapeuta era uma forma benéfica e positiva de transferência, concedendo autoridade/poder ao analista2.
Antes de Freud, filósofos do século XIX já ressaltavam a importância da intuiçao e de respostas subjetivas para a compreensao de outra pessoa durante uma sessao terapêutica. Mais tarde, esse conceito foi entendido como empatia, sendo posteriormente incorporado à terapia psicanalítica por Freud como transferência e contratransferência, desde que mantida "certa distância", o que tem sido aceito por quase todos os teóricos psicodinâmicos8.
A partir de uma revisao bibliográfica sobre o "vínculo terapêutico" (relaçao terapêutica/aliança terapêutica), constatou-se que o aspecto transferencial enfatizava e favorecia, sob a perspectiva da teoria freudiana, a aceitaçao das explicaçoes e interpretaçoes do terapeuta pelo paciente. Entretanto, à medida que a presente pesquisa avançava sob a perspectiva histórica, percebeu-se que este conceito de aliança terapêutica, apesar de incorporado pela maioria das escolas psicoterapêuticas, foi se distanciando da leitura transferencial apresentada originalmente segundo a teoria de Freud.
Com isso, percebe-se que as teorias psicodinâmicas passam a ser focadas na reduçao do impulso, nos mecanismos defensivos, na estrutura de caráter ou na formaçao da relaçao2. Em outras análises desenvolvidas nos últimos anos, muitos investigadores e teóricos têm começado a explorar o potencial valor da aliança terapêutica como um constructo psicoterapêutico geral. Nao obstante, as distintas abordagens sobre a relaçao terapêutica denotam um ganho de insight e de efeitos terapêuticos15.
Outro aspecto a ser considerado é que nao será objeto deste trabalho definir as várias formas de nomear ou mesmo dissecar a variedade de conceitos que se referem à relaçao terapêutica. Para a psicanálise, as expressoes utilizadas sao os termos como "transferência e contratransferência", as quais também serao utilizadas por alguns autores cognitivos aqui estudados. Dessa forma, é importante esclarecer que sao empregadas múltiplas formas para se referir ao "vínculo terapêutico" na literatura, sendo respeitado o termo utilizado por cada autor.
O critério acima descrito também será aplicado em relaçao às características que segundo os autores estudados facilitariam a vinculaçao, às características da relaçao e do terapeuta, por serem consideravelmente variáveis, aspectos para serem estudados em trabalhos posteriores.
Como enfoque deste artigo, a importância do vínculo terapêutico na abordagem cognitiva, foram consultados os trabalhos iniciais de Aaron Beck e seus colaboradores e as perspectivas construtivistas. A partir da pesquisa do citado autor, terapeutas cognitivos demonstram haver um maior interesse na relaçao terapêutica em resposta aos resultados das investigaçoes, desenvolvimentos teóricos e necessidades práticas. Nos últimos anos, esse conceito tem sido desenvolvido por meio da investigaçao da confiabilidade e da validade das medidas da relaçao terapêutica também por outros autores das terapias cognitivas8.
Atualmente, apesar de haver algumas divergências entre os modelos psicoterápicos acerca do tema, os terapeutas cognitivos sao confluentes no sentido de que uma boa relaçao entre o terapeuta e paciente se faz necessária para que haja um processo colaborativo no processo terapêutico6.
O desenvolvimento do trabalho terá como temas abordados os seguintes conceitos: a concepçao da aliança terapêutica no contexto das terapias cognitivas; o papel do terapeuta na relaçao terapêutica; e como se constrói a vinculaçao terapêutica.
REFERENCIAL TEORICO
A chamada "revoluçao cognitiva" contribui na revitalizaçao do interesse pela relaçao terapêutica. De fato, a orientaçao cognitiva (e mais concretamente as perspectivas construtivistas) considera a aliança terapêutica como o cerne do processo terapêutico23. Acredita-se que esse interesse renovado nao está alheio a algumas conclusoes obtidas a partir das investigaçoes de resultados em psicoterapia nas últimas duas décadas. Nos anos que se seguem aos estudos do citado autor, o constructo de aliança foi progressivamente integrado a uma variedade de psicoterapias e tem fomentado a pesquisa para compreender os mecanismos de mudança, já que ainda nao se demonstrou a sua real efetividade em um dado tratamento.
Na tentativa de explicar que a partir de intervençoes terapêuticas diferentes pode haver resultados surpreendentemente similares em quase todas as variáveis medidas, diversos pesquisadores postularam que fatores nao específicos, ou seja, comuns a todas as formas de terapia, podem representar um papel mais importante na melhora clínica do cliente do que os fatores específicos empregados (únicos para cada tipo de tratamento). Um dos fatores nao específicos mais citados é a qualidade do relacionamento terapêutico8.
Assim, a psicoterapia nao pode ser concebida sem considerar o estabelecimento de uma relaçao interpessoal entre cliente e terapeuta. A qualidade emocional e relacional do vínculo entre ambos é uma parte imprescindível para o êxito no processo psicoterápico. Na realidade, a investigaçao em psicoterapia indica que tal fato é um aspecto determinante da eficácia da terapia10.
Freeman e Dattillio corroboram com o exposto de que a importância do vínculo terapêutico na terapia cognitiva torna-se relevante na medida em que, como ocorre na maior parte das outras modalidades de terapia, um dos métodos iniciais do tratamento é desenvolver uma aproximaçao com o paciente. Isso é particularmente importante à luz do fato de que a terapia cognitiva envolve uma colaboraçao entre o cliente e o terapeuta que é essencial no processo de mudança13.
Afirmam ainda os autores que o desenvolvimento de um relacionamento de trabalho terapêutico é um pré-requisito necessário para qualquer tratamento e destacam que, no caso de pacientes gravemente perturbados, isso leva um período maior para acontecer. Os princípios sobre os quais relacionamentos com esses pacientes devem ser edificados baseiam-se na concepçao de uma base segura. É a partir dessa base que o paciente será estimulado a explorar o seu próprio ambiente e construir um esquema próprio, autoconfiante13.
No que tange à "resistência", para os cognitivistas refere-se a "qualquer ocorrência no comportamento, no pensamento, na emoçao e no estilo interpessoal do paciente que interfere com a sua capacidade para utilizar o tratamento e adquirir habilidades em lidar com problemas fora da terapia e após a terapia haver terminado"20. Segundo Beck, a princípio a resistência foi considerada fenômeno nao desejável, devendo ser trabalhada em termos de soluçao de problemas para que nao atrapalhasse o andamento da terapia. Essa nao cooperaçao por parte do paciente poderia ser originada por fatores relacionados a si mesmo, ao terapeuta, como também à própria relaçao. De uma forma geral, os terapeutas cognitivos concordam que uma boa relaçao é necessária para uma experimentaçao colaborativa, marca da terapia cognitiva4.
Em consonância com esse olhar sobre a terapia cognitiva, promover uma estrutura racional e efetiva é também uma questao fundamental na terapia, tanto para o curso do tratamento quanto para a própria sessao de terapia. A medida assegura a continuidade e a concentraçao nas questoes imediatas (que estao sendo tratadas), e também maximiza a utilizaçao de tempo e esforço. Uma vez estabelecida uma estrutura, o processo de colaboraçao é empregado fundamentalmente para ajudar o terapeuta e o cliente a desenvolver uma lista de problemas específicos que devem ser tratados durante a terapia13.
Beck e Freeman postulam que o terapeuta cognitivo reconhece e maneja a transferência para identificar esquemas disfuncionais7. O terapeuta deve procurar sinais indicadores de uma "cogniçao transferencial", uma vez que essas reaçoes abrem janelas para o mundo privado do paciente. Trazidas à tona, tais reaçoes fornecem um rico material para o entendimento dos significados e crenças existentes por trás das reaçoes idiossincráticas do paciente; por outro lado, caso nao sejam exploradas, as interpretaçoes distorcidas persistirao, podendo interferir na colaboraçao. O tipo de colaboraçao terapêutica que a terapia cognitiva propoe tende a reduzir os problemas e frustraçoes que a "transferência" e a "contratransferência" podem produzir sob o ponto de vista de Beck et al.6.
Ainda, o autor discorre sobre ser necessária a sintonia com o paciente e atentar para aquilo que é o tema mais importante a ser discutido pelo paciente durante uma determinada consulta. Considera o autor que, se o terapeuta adotar um esquema rígido/preciso ao conduzir uma sessao, pode criar uma distância excessiva entre ele e o paciente. Enfatiza que o profissional deve se empenhar no trabalho junto ao paciente em busca da soluçao da problemática proposta, e nao de reformar o paciente4.
Com isso, a terapia cognitiva ocorre em um contexto interpessoal e é da maior importância que esse relacionamento seja terapêutico. Beck et al.6 observam que o terapeuta cognitivo que é caloroso, sincero e possui uma empatia acurada vai facilitar o tratamento. Coerente com isso, a confiança, o bom relacionamento e a colaboraçao sao os principais sinais de interaçao entre o terapeuta cognitivo e o cliente, segundo Freeman e Dattillio13.
Em Principi di terapia cognitiva, Beck4 considera a colaboraçao terapêutica um componente importante na eficácia da psicoterapia, uma vez que o terapeuta pode ter uma perspectiva diferente do paciente e vice-versa. Assim, ambos deverao discutir o problema sendo tratado como finalidade da terapia e como poderao alcançá-lo. Inclusive, devem entrar também em acordo sobre a expectativa de duraçao do processo terapêutico. Por isso, será importante que o terapeuta prepare o paciente sobre o tipo de terapia escolhida para que aumente sua eficácia, tudo isso como forma de fortalecer a relaçao terapêutica.
Outro destaque dado pelo autor na citada obra em relaçao à colaboraçao na terapia cognitiva é o feedback. Ele pode ser uma preciosa ferramenta, em relaçao às técnicas psicoterápicas, para se obter do paciente informaçoes importantes sobre os pensamentos e sentimentos do paciente. Além disso, a ênfase na abordagem colaborativa reduz a tendência do paciente a projetar o terapeuta no papel de um "super-homem". Assim, a fim de viabilizar um resultado mais favorável, o psicoterapeuta deverá adotar as seguintes características: calor humano sincero, aceitaçao e uma verdadeira empatia4.
Esse processo, conforme o teórico, que envolve a dupla-exploraçao e a dupla-elaboraçao, serve como base de apoio ao processo psicoterapêutico e ambas derivam do desenvolvimento de uma forte relaçao de trabalho. Soma-se a isso uma atitude inquiridora - uma curiosidade ou fascinaçao com a perspectiva do cliente e suas implicaçoes.
O autor também percebe que a atitude de aproximaçao aos processos de construçao do cliente (que a teoria dos construtos pessoais propoe) valoriza, assim, a necessidade de o terapeuta entender/compreender/assimilar as teorias do cliente, incluindo a teoria sobre a sua própria mudança na terapia. Ao longo desse processo, a relaçao estabelecida entre terapeuta e cliente deve apresentar um caráter colaborativo, assumindo, tanto o terapeuta como o cliente, um papel ativo para a mudança terapêutica4.
Essa acepçao de atuaçao da psicologia clínica, mais especificamente da psicoterapia, considera que a aliança terapêutica é uma construçao conjunta entre paciente e terapeuta. Destarte, as expectativas, as opinioes, as construçoes que ambos desenvolvem sobre o trabalho que estao realizando, as impressoes que um tem do outro, bem como a relaçao estabelecida, resultam relevantes nao apenas para o estabelecimento da aliança terapêutica como também influencia em como a aliança modula a relaçao27.
Na teoria dos construtos pessoais de Kelly21, considera-se o ser humano como uma entidade em permanente movimento, antecipando e construindo as suas experiências. Neste contexto, o homem tem a oportunidade de criar ou reconstruir o conhecimento sobre si mesmo e sobre os outros. De acordo com esse autor, a psicoterapia é entendida como um processo de reconstruçao dos significados em que o cliente dá sentido a sua experiência e ao mundo.
Neste contexto, Corbella et al.10 afirmam que o terapeuta intervém de modo a favorecer a validaçao ou invalidaçao das teorias pessoais do cliente. Isso favorece a construçao/reconstruçao do seu sistema de significaçao fazendo com que, dessa forma, ocorram mudanças na construçao da experiência do cliente através do diálogo colaborativo. No mesmo sentido, Neimeyer24 considera que a psicoterapia pode ser entendida como uma forma de colaboraçao na construçao e reconstruçao de significados, no âmbito de uma relaçao temporária.
Se para garantir o sucesso do processo psicoterápico deve-se considerar a qualidade da vinculaçao entre paciente e terapeuta, outros elementos de uma relaçao interpessoal deverao ser igualmente apreciados - tanto as histórias pessoais do paciente como as do terapeuta terao influência na capacidade de ambos para desenvolver uma boa aliança terapêutica. Somam-se a isso as qualidades pessoais do terapeuta e do paciente, que podem interatuar para o estabelecimento do sucesso da relaçao terapêutica27.
Outro aspecto a ser destacado sobre a importância do vínculo se refere à perturbaçao emotiva que nasce da relaçao terapêutica - que é uma relaçao real como todas as relaçoes humanas. Essa é também uma relaçao bastante específica e característica entre as relaçoes humanas. Pode, inclusive, chegar a um nível de intimidade e de confiança que sao encontrados em poucas relaçoes e, por isso, origina uma dinâmica emotiva muito forte. É uma relaçao na qual se desenvolve um nível de intimidade e confidência por parte do paciente que provavelmente nao se desenvolverá em nenhuma relaçao afetiva ou de amizade. Nenhuma relaçao chega a um nível de profundidade desse tipo e isso fornece uma qualidade particular à relaçao em questao18.
De acordo com os conceitos trazidos pela terapia cognitivo-comportamental, tem-se separado fatores nao específicos dos específicos, ou seja, separaçao do papel da aliança e da técnica, sendo esta última apontada como a agente central de mudança. Em Terapia cognitiva dos transtornos de personalidade, Beck e Alford5 afirmam, por exemplo, que o processo de terapia comumente denominado de "relaçao terapêutica" ou aliança é básico e simplesmente uma troca de informaçoes entre terapeuta e paciente independente de conteúdo. A relaçao terapeuta-paciente, entretanto, nao constitui o contexto total da vida do paciente. E esse fato pode ter induzido estudiosos acerca do assunto a nao enfatizarem a importância da aliança terapêutica, o que pode ser constatado em publicaçoes de trabalhos sobre o tema no Brasil.
No entanto, atualmente, muitos terapeutas cognitivo-comportamentais conceitualizam a aliança como uma parte integrada ao tratamento, que pode ser usada conjuntamente com a técnica para conduzir à mudança. Acreditam que, por meio da relaçao empática, podem ser empregadas intervençoes técnicas para auxiliar os pacientes a resolver problemas pessoais e modificar seus pensamentos, sentimentos e comportamentos disfuncionais. Nessa concepçao, as intervençoes empáticas sao especialmente importantes em duas situaçoes: sempre que os pacientes expressarem desconfiança ou raiva para com seus terapeutas; ou sempre que os pacientes estiverem chateados e precisarem espairecer, estando ou nao em conflito com seus terapeutas20.
No que se refere à empatia, elemento importante para o estabelecimento de uma boa relaçao terapêutica, avalia-se que está particularmente ligada a um bom compromisso e é descrita como a capacidade de o terapeuta adentrar e entender, tanto afetiva como cognitivamente, o mundo do cliente. O compromisso requer também a discussao do terapeuta e o acordo dos objetivos da terapia do cliente. Estudos evidenciam o quanto é importante priorizar o estabelecimento precoce de um acordo entre ambos na terapia12.
Torna-se importante observar, neste sentido, que a empatia terapêutica, em geral, é um conceito central em psicoterapia. Certamente, os terapeutas deveriam utilizar toda a informaçao disponível para o entendimento e a conceituaçao de seus pacientes, incluindo suas próprias respostas subjetivas durante as sessoes. Essas respostas fornecem uma fonte de informaçao nao verbalizada sobre a qualidade e a natureza do relacionamento terapêutico17.
O terapeuta nao pode compreender os processos centrais do outro sem engajar-se neles. Uma vez que o processo está intimamente ligado à emoçao, terapeuta e cliente devem experienciar emoçoes similares. Pelo fato de a realidade que vem sendo construída naquele momento ser uma cocriaçao que ocorre através da interaçao dinâmica entre os participantes, se o terapeuta nao se aproximar da experiência do cliente, isso determinará que nenhum dos dois participantes experiencie o "processo" inerente à relaçao de papéis. Neste caso, ambos os participantes provavelmente estarao participando em si próprios e no outro de uma forma estática15.
Portanto, a distinçao entre as intervençoes técnicas e as empáticas é um tanto artificial, porque esses dois modos sao idealmente integrados. Qualquer técnica cognitiva ou comportamental nao fundamentada no contexto de um relacionamento terapêutico de confiança estará fadada ao fracasso de acordo com as ideias apresentadas por Safran27.
Outro ponto crucial para a obtençao de resultados satisfatórios na terapia é a expressao e aceitaçao emocional. Para alguns terapeutas, a relaçao é o veículo que permite apoio e expressao às emoçoes. A relaçao emocional é vista como uma experiência catártica, embora haja estudiosos que acreditam que a experiência emocional leve à mudança das condiçoes e à habilitaçao do cliente para a exploraçao de visoes alternativas de si mesmo8. Afinal, para os autores, mesmo em uma forma de terapia altamente técnica, tal como a terapia cognitivo-comportamental, a qualidade do relacionamento terapêutico tem um impacto substancial no grau de recuperaçao clínica.
Conclui Neimeyer25 que, a partir daí, o terapeuta desenvolve um tipo de experimentaçao colaboradora, estabelecendo um relacionamento ativo que transporta uma vontade de unir-se ao cliente em um processo exploratório que pode procurar testar ou transcender as limitaçoes da visao do mundo pessoal do cliente.
Dessa forma, a aliança reflete três aspectos importantes do trabalho terapêutico, segundo Greenberg16: o vínculo ou os sentimentos que os participantes têm em relaçao um ao outro; o nível de acordo existente entre eles sobre os objetivos da terapia; e o modo como irao alcançar esses objetivos.
A partir desse novo delineamento da literatura, a colaboraçao entre terapeuta e cliente torna-se decisiva. É na relaçao de confiança e na comunicaçao entre terapeuta e cliente que a necessidade nao se reduz a apenas formulaçao e exame das autonarrativas, mas também para sua reelaboraçao e renarraçao. O método da autoconfrontaçao é utilizado na forma de um procedimento relacional no qual terapeuta e cliente colaboram nao apenas para investigar conteúdo e estrutura, bem como para o interesse no panorama geral das valoraçoes, que podem estimular a visao de novas relaçoes, levando, dessa maneira, à renarraçao, que aprofunda a autonarrativa e a complementa com novos significados19.
Assim, o desenvolvimento da colaboraçao passa a ser considerado como um aspecto fundamental na relaçao terapêutica, pois se torna fulcral criar um clima emocional que proporcione um vínculo caloroso de confiança, como estabelecer um vínculo interpessoal ao longo da terapia a fim de que se torne possível o trabalho das emoçoes: tanto das emoçoes evitadas como emoçoes reguladas à superfície ou em profundidade16.
Na percepçao de Balbi3, por meio de uma visao pós-racionalista da terapia cognitiva, durante a relaçao terapêutica há a possibilidade de o terapeuta funcionar tecnicamente como um "perturbador estrategicamente orientado", citando Guidano. Esse procedimento, seguindo o curso de algumas mudanças emocionais do paciente (que o terapeuta percebe no contexto da relaçao terapêutica de modo a oferecer de forma gradual novas explicaçoes alternativas de seu olhar ao próprio funcionamento), promove, pouco a pouco, um ponto de vista sobre ele mesmo.
No estágio de estabelecimento da relaçao terapêutica, quando o terapeuta cria um relacionamento com o cliente, começa a nomear os problemas. Nessa fase, o terapeuta primeiro encontra o cliente e faz o importante trabalho de convidá-lo a adentrar a sala de sessao, estabelecendo o tom da terapia. Comumente, algum tipo de conflito nao resolvido, confusao de identidade, ou experiência de crise faz a pessoa expor sua intimidade a um estranho. O que é preciso, portanto, é um clima de aceitaçao, respeito e segurança pessoal9.
Carlsen9 acentua, ainda, que, em uma vinculaçao satisfatória, as atividades exploratórias e tentativas de compartilhar, questionar e responder sao iniciadas enquanto o terapeuta continua a cultivar um ambiente receptivo. Dentro dessa receptividade, as raízes da confiança sao plantadas e fertilizadas em direçao ao crescimento. O diálogo terapêutico (e tudo o que a expressao implica em termos de relaçao de ajuda) permanece fundamental, somando seu próprio momento à coleta de dados com um misto de depoimento e réplica, de questionamento e resposta, de sentimento e reaçao.
Todo esse envolvimento, segundo Guidano17, nao diz respeito a uma relaçao de amizade, que tem por finalidade o prazer da relaçao em si. Em outros termos, em cada relaçao há um nível de intimidade e partilha muito alto, sejam relaçoes de amizade ou de casal. E desfrutar de emoçoes é o foco de contemplaçao da relaçao em si. Ao contrário de qualquer outro tipo de relacionamento, na relaçao terapêutica há um objetivo e, portanto, nao há um caráter de prazer em si, apesar da produçao intensa de emoçoes. Mas, para que seja atingida a finalidade terapêutica, é necessário chegar a um nível de intimidade e confidência alto, que em outros tipos de relaçoes nao é alcançado.
Um último aspecto importante para a relaçao terapêutica é apontado por Leitner21 com o conceito de ótima distância terapêutica - expressao utilizada pelo autor para explicar a mistura ideal entre a proximidade e o distanciamento associados à terapia de relaçao de papéis. A expressao implica estar próximo o suficiente do outro, para poder experienciar seus sentimentos. Porém, ao mesmo tempo, deve-se estar distante o bastante para reconhecê-los como sendo do outro - e nao os de si próprio.
PAPEL DO TERAPEUTA NO ESTABELECIMENTO DO VINCULO TERAPEUTICO
Em consulta bibliográfica sobre o tema abordado, nota-se que alguns autores destacam, além da funçao no processo terapêutico em relaçao ao vínculo, as condiçoes pessoais do terapeuta. Essas condiçoes compreendem, entre outras, na perspectiva da terapia cognitiva, especificamente o treinamento de um conjunto de habilidades de autocontrole e de autocuidado. A finalidade de tal medida tem por objetivo a prevençao dos efeitos prejudiciais mais comuns que aparecem no terapeuta como consequência da prática clínica.
Beck e Freeman7 ressaltam a importância da habilidade para desenvolver a cooperaçao, principalmente quando se trata de atendimentos a pacientes com transtornos de personalidade. Os citados autores também declaram que o terapeuta pode desenvolver intervençoes terapêuticas específicas e estratégias eficazes de tratamento caso já tenha desenvolvido as habilidades práticas e teóricas da conceituaçao do caso.
Como premissa da terapia cognitiva, "é indispensável uma boa relaçao terapêutica, na qual o terapeuta é ativo e o paciente um colaborador", conforme Beck et al.6-20. A partir dos autores, verifica-se que a relaçao e a aliança terapêutica sao usadas nao simplesmente como os instrumentos para aliviar sofrimentos, mas como veículos facilitadores de acesso, visando a atingir metas específicas.
Ainda destacam que o desenvolvimento e a manutençao da relaçao terapêutica envolvem tanto o paciente como o terapeuta, e devem basear-se na colaboraçao, no apoio e na confiança. E a contribuiçao especial do terapeuta é orientar o paciente sobre quais dados coletar e como utilizar essas informaçoes terapeuticamente.
Beck4-6 em suas contribuiçoes enfatiza as características do terapeuta que facilitam a aplicaçao da terapia, tais como a aceitaçao, a empatia e a autenticidade, utilizadas sem excesso e sem ingenuidade. Esclarece que a aceitaçao é definida como a preocupaçao sincera e demonstraçao de interesse pelo paciente. A empatia se traduz no modo como o terapeuta adentra ao mundo do paciente, como ele vê e experimenta a vida do paciente, se colocando em seu lugar. E a autenticidade se resume na capacidade de ser honesto consigo mesmo e com o outro. Assim, terapeuta e paciente formam uma equipe frente a um trabalho e a terapia se concretiza num trabalho conjunto de investigaçao, sem descartar as reaçoes de transferência e contratransferência.
Beck e colaboradores6 sugerem que o terapeuta deve atingir um equilíbrio apropriado, evitando uma atitude cordial demasiadamente intensa. Ele deve estar muito atento àqueles sinais que sugerem que suas atitudes estao sendo contraproducentes. A melhor das opçoes consiste em perguntar diretamente ao paciente como ele percebe o terapeuta, já que o fator determinante nao é o grau real de cordialidade expressado pelo terapeuta, mas sim a percepçao da cordialidade pelo cliente. O profissional geralmente transmite sua aceitaçao e cordialidade através de sua forma de interaçao com o paciente - tom de voz, o modo de frasear suas palavras. Inicialmente, o paciente vai exigir demonstraçoes abertas de cordialidade, sendo isso uma forma de julgamento acerca do nível de atençao concedida por parte do terapeuta.
Estabelecer uma boa relaçao terapêutica, promover a empatia, incrementar a motivaçao à mudança e reduzir, ao mesmo tempo, os níveis de resistência dos pacientes, aprender a controlar sua própria raiva e também sua ansiedade estao entre alguns dos desafios mais importantes impostos pela prática clínica a todos aqueles que se dedicam a trabalhar como psicoterapeutas. A aquisiçao das diversas habilidades por parte do terapeuta é possível a partir do seu próprio estilo, bem como por meio da interaçao com modalidades de consultas variadas (intimidatória, agressiva, sedutora, desesperante, entre outras)10.
Na avaliaçao de Freeman e Dattillio13, para que um ótimo resultado seja obtido na psicoterapia, o terapeuta deve estar ciente da importância de vários fatores nao específicos. Além das técnicas empregadas, deve ser considerada, inclusive, a capacidade de o terapeuta estabelecer e manter um relacionamento de trabalho, de demonstrar empatia e cuidado, de envolver-se em um processo de escuta ativo etc.
Para Leahy et al.20, o comportamento do terapeuta está associado a objetivos de intençao, expectativa, motivaçao e esperança. Isso inclui três elementos da condiçao terapêutica que contribuem para a qualidade e força da relaçao terapêutica: a ligaçao afetiva e a sociedade; o consenso cognitivo sobre os objetivos e as tarefas; e a relaçao da história dos participantes. Por exemplo, em se tratando do transtorno de personalidade, necessita-se de uma relaçao terapêutica mais íntima e calorosa do que em casos de transtornos agudos. Nestes últimos, o terapeuta assume o papel de uma autoridade que conhece os procedimentos necessários para ajudar o paciente a livrar-se dos sintomas dolorosos. Em troca, o paciente geralmente sente afeto e gratidao para com o auxiliar especializado. Primeiramente, devido ao alívio do sofrimento agudo; e, num segundo momento, em reconhecimento à rápida melhora no estado clínico13.
Assim sendo, torna-se fundamental que o papel do terapeuta seja, entao, observado com mais parcimônia, considerando que o aumento da aliança está diretamente associado ao decréscimo da sintomatologia. Pesquisas já mostraram que os terapeutas mais experientes, ou aqueles que têm maior domínio da teoria ou da técnica, nao sao necessariamente aqueles mais bem-sucedidos na conduçao da psicoterapia22.
Alguns terapeutas têm excelentes habilidades intelectuais, cognitivas e comportamentais, mas parecem desconfortáveis no modo interpessoal e empático. Já outros terapeutas sao bons ouvintes e fornecem apoio emocional, mas nao têm ferramentas (também técnicas) cognitivas ou comportamentais desenvolvidas. O "terapeuta ideal" - aquele que integra conjuntamente os modos técnico e empático - será mais flexível e eficaz do que um terapeuta unidimensional. Essa integraçao pode, às vezes, ser muito difícil8.
A capacidade de o terapeuta adequar a terapia às necessidades individuais e características dos clientes é de extrema importância. Sensibilidade apropriada e flexibilidade sao requisitos importantes para a manutençao da relaçao terapêutica. Segundo Dimaggio e Semerari11, sob a perspectiva da terapia dialética do comportamento, o processo psicoterápico é por natureza interativo. Assim, é importante que o terapeuta estimule o paciente a relatar, de forma escrita ou nao, suas reaçoes às intervençoes do profissional.
Com efeito, grande parte do desempenho do terapeuta vai consistir em recorrer a suas próprias experiências de vida e sabedoria para propor soluçoes possíveis aos problemas, bem como para educar o paciente em relaçao à natureza dos relacionamentos íntimos. Com o passar do tempo, o terapeuta torna-se um modelo para o paciente, alguém que o paciente pode igualar demonstrando consideraçoes, tato, sensibilidade e compreensao para com o seu próprio círculo de familiares e amigos7.
Para o desenvolvimento da autorreferencialidade do paciente, recomenda Guidano, citado por Balbi3, a implicaçao emocional do terapeuta. Em outras palavras, se o profissional nao estiver envolvido emotivamente o bastante com o seu trabalho e seu paciente no "setting terapêutico", nao poderá criar um nível de discrepância neste. Destarte, é de suma importância que o terapeuta tenha uma atitude de empenho/auto-observaçao no trabalho, como alguém comprometido e disposto a assumir todas as consequências daquilo que diz e apresenta como alternativa. É desse ângulo que o profissional deve ser visto pelo paciente3.
Sob essa perspectiva, os terapeutas, afirma Safran27, poderao ter sentimentos negativos em relaçao aos seus pacientes. Segundo ele, ainda que isso nao seja demonstrado pelo cliente, o fato acarretará impacto na aliança. Apesar disso, se tais sentimentos forem reconhecidos, sentidos como seus e explorados, os terapeutas reportam a consequências positivas.
O desafio do terapeuta no tocante às próprias sensaçoes é o de permitir o surgimento de reaçoes negativas pelo paciente na relaçao terapêutica, nao provocá-las deliberadamente, devendo estar alerta para sinais de raiva, desapontamento e frustraçao experimentados. Essas reaçoes abrem janelas de acesso ao mundo privado do paciente. Além disso, se nao forem exploradas, as interpretaçoes distorcidas persistirao, podendo interferir na colaboraçao20.
O reconhecimento da ruptura na relaçao por parte do terapeuta é um primeiro passo importante frente à resoluçao. Isso impoe ao terapeuta que esteja apto para refletir sobre a sua própria posiçao na terapia e sobre os seus sentimentos acerca do cliente e como a terapia está progredindo. Rupturas e dificuldades na aliança terapêutica sao inevitáveis. Portanto, uma das habilidades terapêuticas mais importantes consiste no manejo terapêutico desses processos negativos e a capacidade de reparar a ruptura da aliança27.
ESTABELECIMENTO DO VINCULO TERAPEUTICO
Na literatura27, geralmente encontramos artigos nos quais os pacientes sao considerados como indivíduos com bases singulares de interpretaçao, crenças, reaçoes, narrativas etc., e o clínico tendo que respeitar e compreender essa variaçao pessoal. No entanto, o autor formula indagaçoes sobre como os terapeutas podem ser tao flexíveis, considerando que também têm os próprios estilos pessoais e, ainda, como podem lidar com a diversidade humana se sempre sao os mesmos em suas próprias singularidades.
Essas reflexoes de Safran27sao importantes para iniciar o entendimento de como se estabelece o vínculo. Nesse ponto do desenvolvimento do interesse do tema central, descreve as orientaçoes e explicaçoes das várias abordagens das terapias cognitivas. Os diversos manuais de psicoterapia e terapia cognitiva concordam que, tendo feito o diagnóstico, através da conceitualizaçao do caso, o terapeuta deverá evitar rótulos e pensar em termos de crenças, sensibilidades, significados e assim por diante e principalmente solidariedade com o paciente24,13,27,15,20.
A partir daí, o terapeuta pode começar a reduzir a tensao na terapia, em colaboraçao com o cliente, e a desenvolver uma agenda para as sessoes subsequentemente. Isso frequentemente envolve uma revisao dos acontecimentos da semana anterior. O último estágio da sessao é dedicado ao estabelecimento da colaboraçao e à avaliaçao da liçao de casa designada na sessao anterior13. Desde o início, o cliente é treinado, implicitamente, através do consistente foco empático do terapeuta na experiência interna do cliente para atentar nela16.
Os terapeutas, na fase inicial da terapia, transmitem compreensao e reconhecimento pela dor do cliente, validam os seus esforços e focam-se no impacto emocional dos eventos na vida do cliente. Devido a uma audiçao atenta, interesse e expressao facial, corporal, incluindo os olhos e as maos do terapeuta, que transmitam a consideraçao pelo cliente, este começa a sentir-se visto, valorizado e respeitado e, por isso, mais inclinado a confiar e a abrir-se23.
O terapeuta comunica que a intençao nuclear da terapia é ajudar o cliente a abrir-se e a revelar os seus sentimentos íntimos, significados e medos - arriscar-se a ser vulnerável com o seu terapeuta na esperança de, juntos, chegarem a um melhor entendimento do mundo interior e exterior do cliente e efetuarem mudanças significativas, que irao melhorar o sentimento desconfortável15.
A medida que o paciente se sente mais confiante e encorajado a falar de seu mundo interno, percebendo que tem um receptor disponível e respeitoso, o processo de construçao de novos significados se torna muito facilitado pela vívida evocaçao em terapia da experiência emocionalmente carregada, colocando-a em contato com os processos reflexivos16.
Balbi3 explica que o objetivo da reorganizaçao do significado pessoal do paciente, na relaçao terapêutica, é o meio pelo qual ele consente ao terapeuta auxiliá-lo no processo de distinçao, partilha e integraçao de uma série progressivamente complexa de discrepância afetiva. O autor acredita que nao é o conteúdo específico da explicaçao oferecida pelo terapeuta que dá lugar à reorganizaçao, mas aquilo que gera a perturbaçao no paciente a ponto que este perceba a discrepância da explicaçao habitual sobre si mesmo e aquela proposta pelo terapeuta. É importante ressaltar que essa explicaçao só terá um efeito intrigante, capaz de provocar uma reorganizaçao da lógica do paciente, se for oferecida no contexto da relaçao terapêutica com um alto grau de investimento emocional.
Caso as reflexoes relatadas pelo terapeuta forem respeitosas durante a jornada conjunta (em vez de autoritários pronunciamentos profissionais), elas podem entrelaçar-se com as dos próprios clientes, ajudando a validar e a consolidar as mudanças proporcionadas pela ligaçao terapêutica24. Numa trilha similar, esse mesmo autor cita Gonçalves24, que tem desenvolvido uma forma de psicoterapia cognitiva-narrativa cujo objetivo é o de ajudar os clientes a relembrar, objetivar (amplificar os detalhes sensoriais), subjetivar (amplificar a experiência interna), metaforizar (simbolizar temas centrais) e projetar as narrativas de vida (desenvolvendo possíveis metáforas-ponte)3.
Para viabilizar essa cooperaçao e coconstruçao desenvolvida pelos atores do processo psicoterápico, é necessário o desenvolvimento da capacidade de empatia parcialmente baseada na disposiçao do terapeuta de experienciar as coisas como os outros humanos experienciam. Normalmente isso requer um esforço deliberado para adotar, temporariamente, o modo de pensar nao familiar de outra pessoa8.
Safran27 considera que a atitude de empatia profundamente segura do terapeuta, o respeito e apreço pelo cliente e o foco nas suas forças e recursos ajudam a criar um vínculo emocional de confiança e estima. Além disso, desenvolve ambiente e base segura para a exploraçao que terá lugar à medida que o processo terapêutico avança.
Segundo Mahoney22, quando o conselheiro está emocionalmente presente, parece se envolver mais genuinamente e compassivamente, sendo responsivo às lutas e aos sofrimentos do cliente. Tal concepçao tem se tornado cada vez mais visível. A presença desse envolvimento é frequentemente um desafio emocionalmente exaustivo para o psicoterapeuta. Dessa forma, uma das contribuiçoes mais valiosas para o conselheiro no processo terapêutico torna-se também uma das mais difíceis de manter.
É por essa razao que Mahoney22-23 acredita que o autocuidado é uma medida essencial para a saúde mental dos psicoterapeutas. A aprendizagem que se dá no contexto da interaçao terapêutica sempre é mais profunda do que o cliente e o terapeuta conscientemente imaginam - para melhor e para pior. Desenvolver o sentimento de esperança no cliente está associado com a manutençao da terapia e com melhores resultados20.
Portanto, podemos concluir, a partir dos estudos realizados para o desenvolvimento deste artigo, que um fator de suma importância para um bom resultado da terapia é o relacionamento entre terapeuta e paciente. Um bom relacionamento com um provedor de serviço é importante para qualquer aspecto da saúde física ou mental. O bom relacionamento é fundamental para a terapia, pois em parte ele pode aumentar a expectativa de receber ajuda. E o papel do profissional nesse processo é fundamental. Assim, seria de grande valia se a maioria das pessoas no campo da saúde usasse o "poder curativo da expectativa do paciente para ajudá-lo a ter sucesso na terapia"14.
CONSIDERAÇOES FINAIS
A investigaçao em torno do vínculo terapêutico na terapia cognitiva revela claramente que o desenvolvimento precoce de uma boa relaçao entre paciente/terapeuta fortalece o compromisso do cliente com a terapia, sendo este o objetivo principal durante o tratamento. Denota-se a importância de construir expectativas positivas tanto no cliente como no terapeuta acerca da terapia, ou seja, no que diz respeito ao papel de cada um dos participantes (aquilo que se é esperado do terapeuta e do cliente), e também nos acontecimentos significativos da relaçao durante o processo. Isso revela o contraste com a distância emocional prescrita nos primórdios da teoria psicanalítica ortodoxa.
O reconhecimento de que alguns terapeutas sao consistentemente mais capazes de contribuir para a melhora do paciente do que outros é unânime entre todos os autores pesquisados para este trabalho. Além disso, afirmam que as diferenças na habilidade do terapeuta sao mais importantes que o enfoque terapêutico durante a sessao. E, quanto mais capazes de ajudar o seu cliente, mais fácil desenvolver a aliança terapêutica. Com isso, as intervençoes técnicas e empáticas requerem tipos dramaticamente diferentes de atitudes terapêuticas e pessoais.
No que concerne aos importantes detalhes referentes à abordagem cognitiva, pode-se concluir que os diversos enfoques admitem o impacto do vínculo terapêutico como preditor de bons resultados, mas com algumas diferenças. Por exemplo, naquelas terapias denominadas terapias cognitivo-comportamentais (ou as terapias cognitivas racionalistas), o papel de uma boa relaçao terapêutica facilita o processo de mudança.
Já nas terapias cognitivas construtivistas, é o vínculo terapêutico que viabilizará o sucesso do processo psicoterápico como ponto central. Os construtivistas mostram-se bastante cautelosos com relaçao à dedicaçao exclusiva à técnica, preferindo, ao invés disso, enfatizar o papel crucial do relacionamento terapêutico de possibilitar e iniciar uma mudança humana. Nesta perspectiva, entende-se que é na relaçao terapêutica que surge a possibilidade de o terapeuta atuar em um processo genuíno de ajuda ao cliente. Assim, fica claro que, quando se trabalha o contexto interpessoal, como o de colaboraçao recíproca, a relaçao terapêutica torna-se uma ferramenta de exploraçao para construir uma compreensao sobre o outro, a partir das suas experiências e da concepçao de si mesmo frente à mudança.
Quanto aos aspectos mais específicos e individuais da relaçao terapêutica com efetividade (demonstrada para melhorar os resultados em terapia), a aliança terapêutica deverá conter alguns elementos cruciais, tais como: uma relaçao afetiva entre paciente e terapeuta, havendo, ainda, compreensao empática e compromisso deste no processo. Neste caso, devem ser enfatizados principalmente o papel ativo do terapeuta para a manutençao da aliança terapêutica, as características pessoais, o manejo técnico, as habilidades e, em alguns momentos, as dificuldades também.
Diante da análise de publicaçoes de diversos autores acerca do tema em questao, visando à construçao do presente artigo, quando o enfoque é referente aos fatores que determinam a efetividade na psicoterapia, depreende-se que as características e competências pessoais do terapeuta, nao raro, produzem efeitos significativos/positivos no resultado da psicoterapia. Efeitos estes mais importantes do que aqueles determinados a partir de orientaçao ou domínio teóricos ou mesmo da técnica de tratamento adquiridos pelo terapeuta.
Nao obstante, além da dificuldade de conseguir uma literatura mais atualizada, com todo o levantamento feito acerca do vínculo terapêutico na abordagem cognitiva constata-se que os estudos sobre a efetividade da relaçao terapêutica no processo psicoterapêutico ainda sao modestos, principalmente no que tange àqueles referentes à língua portuguesa. As produçoes frequentemente sao traduçoes de obras escritas em outras línguas, consequentemente trazendo outras realidades, utilizadas em nosso contexto cultural de forma adaptada. Assim, a partir deste trabalho, verifica-se a necessidade do desenvolvimento de investigaçao acerca do papel do vínculo terapêutico na terapia cognitiva na língua portuguesa oportunamente nesta realidade.
Outro ponto a destacar é o pouco que se produz sobre o impacto da vinculaçao na condiçao do terapeuta. Sendo a relaçao terapêutica considerada uma relaçao interpessoal como outra qualquer, seria de grande valia estudar os efeitos e consequências dessa vinculaçao na pessoa do terapeuta. Nesse quesito, as produçoes teóricas que se tem, em âmbito nacional, sao traduzidas e nos limitam a inferir sobre os desafios e dificuldades vividos e experimentados pelo profissional de psicoterapia.
Ainda mais especificamente, poder-se-ia, através do crescente interesse da abordagem cognitiva pela temática da relaçao terapêutica, ampliar sob esse prisma a investigaçao dos efeitos da vinculaçao sobre o terapeuta cognitivo, nao apenas o papel ativo no manejo da relaçao como também de quem "sofre" o impacto da relaçao.
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Especialista em Terapia Cognitiva
Instituiçao: CeTePo (Centro de Terapia Cognitiva Posracionalista - Roma, Itália)
Correspondência
Diana Lopes Alves
Av. Barao do Rio branco, 2817 / 1501
36010-012 Juiz de Fora, MG, Brasil
dianapsic@gmail.com
Submissao em: 22/03/2016
Aceito em: 07/02/2017
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