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Revista Brasileira de Psicoteratia

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Rev. bras. psicoter. 2017; 19(1):43-54

Artigo Original

A utilizaçao da psicoeducaçao no tratamento de pacientes com transtorno bipolar: uma revisao sistemática

The use of psychoeducation in the treatment of patients with bipolar disorder: a systematic review

Maria Emília Pereira Pimentel¹; Gustavo Marcelino Siquara²

Resumo

Abstract

 

 

INTRODUÇAO

O humor é um traço afetivo que permeia as experiências dos indivíduos, como uma lente de fundo que pode modificar as vivências em sua natureza e seus sentidos¹. Para que os seres humanos conseguissem interagir de forma mais eficaz com as circunstâncias do meio, já que viviam em intensa instabilidade ambiental, o humor foi importante para a adaptaçao. Desta forma, a oscilaçoes do humor a partir de influência de fatores internos e externos, como os neurobiológicos, sociais e ambientais, tornaram o humor um sistema eficiente de socializaçao de sobrevivência. O Transtorno Bipolar (TB) é caracterizado por um quadro de humor que nao responde às situaçoes ambientais de maneira adequada. Com isso, influencia diretamente nas relaçoes, formas de enfrentar os problemas e percepçao do mundo².

O TB é caracterizado pela oscilaçao do humor depressivo e maníaco/hipomaníaco, de maneira grave e prevalente na vida dos indivíduos³. Esse transtorno é considerado complexo do ponto de vista fisiopatológico. O Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais, 5ª ediçao (DSM-5) considera que a presença de um ou mais episódios de mania ou hipomania permite efetuar o diagnóstico de TB. Segundo a nova divisao do DSM-5, existem 3 tipos de classificaçoes para os TBs, sendo os do tipo I, II e o ciclotímico⁴. Estudos recentes sobre a epidemiologia estimam que cerca de 1 a 3% da populaçao mundial apresenta o transtorno⁵.

No funcionamento psicossocial, os prejuízos com a desregulaçao do humor podem ser apresentados através de problemas de sono, maior irritabilidade, gastos financeiros excessivos, desgaste nas relaçoes interpessoais, psicossociais e diminuiçao da qualidade de vida⁶. Outro estudo evidenciou perdas afetivas e laborais associadas aos efeitos colaterais das medicaçoes e da sintomatologia das crises vividas pelos pacientes⁷.

O curso do TB é complexo e por isso sao necessárias intervençoes terapêuticas farmacológicas e psicossociais. Os medicamentos visam diminuir as alteraçoes comportamentais causadas pela alteraçao do humor, controlar os sintomas agudos e prevenir a ocorrência de novos episódios⁸. Outro desafio para o sucesso no tratamento está na adesao pelos pacientes. A baixa adesao resulta em consequências clínicas, como o aumento de recaídas e recorrências, além do aumento de internaçoes e das tentativas de suicídio⁹.

O tratamento farmacológico, quando isolado, nao sustenta o tratamento do TB, visto que a adesao medicamentosa é estimada em cerca de apenas 50% dos pacientes. A baixa adesao terapêutica e as dimensoes psicossociais precisam ser melhor estudadas e necessitam cuidados alternativos e eficazes^10,11. Desse modo, Machado-Vieira et al.¹² evidenciam razoes para o uso auxiliar das abordagens psicossociais no tratamento do TB. Dentre os motivos estao a promoçao da autonomia, que auxilia a criar estratégias para lidar com conflitos e eventos estressores, aumenta a adesao medicamentosa, mudanças no estilo de vida e facilita a identificaçao de sintomas iniciais. Sendo assim, sao fundamentais outras terapêuticas associadas à farmacológica, especialmente as abordagens psicossociais, que permitem o cuidado ao sofrimento psíquico do sujeito e a PE sobre sua condiçao¹³.

A PE é uma das abordagens psicossociais que tem como principal objetivo fornecer informaçoes teóricas e práticas aos pacientes e/ou aos familiares sobre a condiçao de saúde. Na intervençao com pacientes com TB, as informaçoes, em geral, giram em torno do curso do transtorno e do seu tratamento. Um dos objetivos dessa técnica é ajudar o paciente a conviver de forma menos conflituosa e disfuncional com sua doença¹⁴. Segundo Justo e Calil¹³, apesar de o termo sugerir um fluxo unidirecional dos ensinamentos, os profissionais devem fazer do paciente um colaborador ativo do processo de tratamento, de forma que possam expor suas dificuldades e os aspectos mais específicos do convívio com o transtorno, como a relaçao com a rede de apoio, com os medicamentos, entre outros.

A abordagem psicoeducacional se desenvolveu na década de 70, em oposiçao aos tratamentos comuns na época, tais como os de base psicanalítica e os confrontacionais. Aliada ao modelo biopsicossocial, a intençao é ser uma terapêutica alternativa, mais educativa e de suporte, que atue em conjunto com os psicofármacos, evitando internamentos psiquiátricos e reinserindo o sujeito na sociedade¹⁵.

Segundo Bäuml et al.¹⁶, o termo PE foi empregado para designar uma abordagem terapêutica comportamental que tem como objetivo discutir junto com os pacientes e familiares sobre o transtorno, treinar habilidades de comunicaçao, autoafirmaçao e a resoluçao de problemas.

A PE começou com o tratamento de pacientes com esquizofrenia e também se mostrou eficaz no tratamento com outros transtornos mentais, como o TB¹⁵. Os resultados na utilizaçao da PE para o TB têm sugerido eficácia na prevençao de recaídas, principalmente das fases maníacas/hipomaníacas nos modelos em grupo¹⁷. No contexto de pacientes com TB, Andrade¹⁵ sugere três indicaçoes para o uso da PE: após o diagnóstico em situaçoes de nao adesao terapêutica, alta hospitalar ou quando se percebe a presença de crenças disfuncionais. Já com os familiares, a PE pode ser usada quando as relaçoes familiares interferirem no tratamento, assim como quando a expressividade emocional for alta. A expressividade emocional é definida por comportamentos disfuncionais dos familiares com o paciente, tais como a crítica, hostilidade e superproteçao¹⁴. Desta forma, quanto maior a expressividade emocional, maior a necessidade de intervençao com a família. Assim como na PE para o paciente, a PE focada na família tem alta eficácia na diminuiçao das taxas de recaída e apresenta melhora nos sintomas depressivos¹⁸.

Um dos problemas que motivaram o presente estudo foi a importância das intervençoes psicossociais e como sao utilizados os protocolos de PE para as pessoas com TB. A hipótese levantada no estudo é que existem na literatura diferentes modelos de protocolos de intervençao em PE validados e padronizados para pacientes com TB.

O objetivo do estudo é analisar os diferentes protocolos de PE utilizados no tratamento de pacientes com TB. Os objetivos específicos sao avaliar a validade dos modelos de PE para TB; identificar os pontos em comuns e as diferenças entre os modelos; analisar a utilizaçao desses protocolos com os pacientes com TB.


MÉTODO

Este é um estudo de revisao sistemática de trabalhos científicos.

Bases de dados e estratégia de busca

Através da busca bibliográfica utilizando as seguintes bases de dados: Cochrane, Lilacs, Pubmed e Scielo. Como estratégia de busca utilizaram-se os descritores: Psicoeducaçao, Psicoeducacional, Psicoeducativo e Transtorno Bipolar. Foram realizadas as combinaçoes: COCHRANE (psychoeducation OR psychoeducative OR psychoeducational AND bipolar disorder); LILACS (psicoeducaçao OR psicoeducativo OR psicoeducacional AND transtorno bipolar); PUBMED (psychoeducation OR psychoeducative OR psychoeducational AND bipolar disorder) e SCIELO (psicoeducaçao OR psicoeducativo OR psicoeducacional AND transtorno bipolar).

Método de seleçao dos artigos

Os artigos identificados pela estratégia de busca foram avaliados, de forma independente, por dois pesquisadores, obedecendo aos critérios de inclusao: texto na íntegra, estudos do tipo ensaio clínico, que usaram como intervençao a psicoeducaçao, populaçao-alvo (adulto com diagnóstico de TB), idioma sem delimitaçao e tempo sem delimitaçao. Foram considerados critérios de exclusao artigos que usassem a PE com familiares de pacientes com TB, sujeitos participantes com comorbidades psiquiátricas, sujeitos que nao estivessem eutímicos ou em remissao, ou pesquisas com outros grupos de transtornos. Os critérios de inclusao e exclusao foram utilizados para que se alcançassem apenas os protocolos de PE com TB em adultos. Para isso foram utilizados apenas ensaios clínicos que tenham utilizado os protocolos. Estudos que apresentassem a PE com outros transtornos mentais foram retirados, uma vez que o estudo foca apenas em pessoas com TB.

A revisao foi realizada em fevereiro de 2016.

Procedimentos de análise dos dados

Os artigos originais identificados na busca foram apresentados na tabela de resultados de acordo com: título, autor, revista, número de participantes total no estudo e forma de utilizaçao. As três primeiras sao colunas que têm por finalidade identificar os estudos. A última coluna traz detalhes sobre os estudos, como, por exemplo, o número de pessoas em grupos que participaram da intervençao de PE, número de sessoes, tempo para cada sessao e informaçoes sobre o programa de PE e o modelo teórico em que o estudo se baseou.

Os artigos incluíram as características especificadas pelo PICR:

Populaçao = Pacientes adultos com diagnóstico de transtorno bipolar

Intervençao = Uso de psicoeducaçao no tratamento

Comparaçao = Sem comparaçao

Resultado = Utilizaçao da psicoeducaçao no tratamento do Transtorno Bipolar


RESULTADOS

A partir da estratégia de busca definida, foram encontrados 648 artigos com as palavras-chave "transtorno bipolar", "psicoeducaçao", "psicoeducativo" e "psicoeducacional". Após a inserçao dos filtros de busca (ensaio clínico e texto completo), 227 artigos foram selecionados. Desses, 79 foram selecionados após a inserçao de demais critérios de inclusao (intervençao com psicoeducaçao e populaçao de adultos com diagnóstico de TB).

Os critérios de exclusao (artigos que usassem a PE com familiares de pacientes com TB, sujeitos participantes com comorbidades psiquiátricas, sujeitos que nao estivessem eutímicos ou em remissao, ou pesquisas com outros grupos de transtornos) foram aplicados em seguida, através da leitura dos resumos dos artigos. Esses critérios foram aplicados para poder alcançar os objetivos do estudo. Com isso totalizou-se 4 artigos que contemplassem o objetivo do presente trabalho.

Para o presente estudo foram encontrados artigos apenas na língua inglesa e estes variaram quanto ao ano entre 2013 a 2014. O total de artigos incluídos e excluídos está demonstrado na Figura 1. Foi realizada uma descriçao individual dos 4 estudos, seguindo a ordem cronológica de publicaçao conforme apresentado na Figura 2.

No primeiro dos quatro estudos encontrados, Torrent et al.¹⁹ compararam a eficácia da Remediaçao Funcional com a PE e tratamento usual. O grupo de PE apresentou 21 sessoes de 90 minutos semanais e contou com 82 participantes no total. A intervençao teve como objetivo prevenir as recorrências de mudanças de humor, baseada em quatro eixos do Manual de Psicoeducaçao para Transtorno Bipolar²⁰: consciência do transtorno, adesao ao tratamento, identificaçao precoce dos sintomas e regularizaçao do estilo de vida.

No segundo estudo analisado sobre o tema, Çuhadar e Çam²¹ tiveram o objetivo de avaliar a efetividade da PE na reduçao do estigma internalizado em pacientes com TB. Foram realizadas 7 sessoes de PE com 47 participantes, divididos em cinco grupos. Cada sessao durou 90 minutos e os temas envolviam questoes do TB e do estigma internalizado.

No terceiro estudo, Solé et al.²² comparam a eficácia da Remediaçao Funcional para pessoas com TB tipo II com a PE e o tratamento usual. Utilizaram 19 pessoas na intervençao com PE com base no modelo do Manual de Psicoeducaçao para Transtorno Bipolar²⁰. Nesse estudo nao foram especificados o tempo de duraçao nem os temas trabalhados em cada uma das 21 sessoes realizadas semanalmente.

O último estudo encontrado foi o de Lahera et al.²³, o qual teve a finalidade de comparar o Mindfulness baseado na Terapia Cognitivo-Comportamental com a PE. Participaram da intervençao de PE 70 pessoas divididas em grupos de 10-15 pessoas, em 8 sessoes semanais com duraçao de 90 minutos. Esse estudo incorporou tarefas de casa aos participantes. Assim como no estudo de Torrent et al.¹⁹ e Solé et al.²², a intervençao foi baseada nos quatro eixos do Manual de Psicoeducaçao para Transtorno Bipolar²⁰. Por fim, nos quatro estudos todos os participantes estavam sendo medicados e em fase de humor eutímica.


DISCUSSAO

Os estudos analisados apresentam semelhanças nas formas de utilizaçao da PE no tratamento de pacientes com TB. Todos os estudos encontrados utilizaram o modelo em grupo, com exposiçao de temas em cada sessao. Muitas das semelhanças se devem ao fato de que três dos quatro estudos estao baseados no modelo de PE desenvolvido por Colom e Vieta²⁴. Por conta da larga utilizaçao nos estudos encontrados do modelo de Colom e Vieta, sao apresentados abaixo de maneira resumida os principais eixos trabalhados na PE com paciente com TB. A descriçao completa do modelo desses autores está melhor descrita no livro Manual de Psicoeducaçao para Transtorno Bipolar (MPTB), no qual podem ser encontrados maiores detalhes sobre o programa de PE²⁴. Vieta e Colom²⁵ apresentam as principais instruçoes para a utilizaçao da PE de pacientes com TB. Dessa forma, o que os artigos originais encontrados na revisao atual trazem como quatro eixos propostos para o trabalho psicoeducacional sao: consciência do transtorno, adesao ao tratamento, identificaçao precoce dos sintomas e regularizaçao do estilo de vida. Existem outros eixos no MPTB, que Vieta e Colom²⁵ apresentam nesse estudo, além dos quatro anteriores: a evitaçao do uso de substâncias e sintomas do transtorno.

Para conceitualizar os eixos, Vieta e Colom²⁵ trazem que a conscientizaçao do transtorno deve ser trabalhada no início do programa, uma vez que muitos pacientes têm dificuldades em aceitar o transtorno e podem se envolver no processo de negaçao que pode afetar a aderência ao tratamento. Dessa forma, sugerem que esse eixo seja o primeiro a ser trabalhado, pois é menos estruturado e pode ajudar os pacientes a enfrentar o estigma, a culpa, melhorando a adesao ao tratamento.

O segundo eixo passou a ser chamado de "Adesao e opçoes medicamentosas", no qual os pacientes sao acompanhados nas opçoes de categorias de medicamentos, levando em conta seus efeitos colaterais e os principais sintomas da pessoa. Nesse eixo sao discutidos com os participantes os mitos e as impressoes que eles têm sobre os remédios, para que sejam esclarecidas situaçoes, como, por exemplo, a crença de que o paciente nao vai precisar usar a medicaçao depois que estiver com humor eutímico²⁵.

O terceiro eixo aborda questoes relacionadas à detecçao precoce de sintomas prodrômicos. Nesse momento os pacientes sao ensinados a produzir duas listas, as quais apresentarao comportamentos dos sintomas que se assemelham aos de hipomania/mania e os de depressao. Os pacientes revisam as listas diariamente e, quando os três ou mais sintomas se tornam presentes, entram em contato com profissionais²⁵.

No quarto eixo, sao discutidas questoes relacionadas à regularizaçao do estilo de vida associadas à rotina desses pacientes, visto que realizando atividades físicas os episódios depressivos tendem a diminuir^25,26.

Os dois últimos eixos referidos no estudo, sintomas e evitaçao do uso de substâncias, tratam sobre as manifestaçoes do transtorno, tanto as que aparecem no tipo I e II como nos tipos ciclotimia, mistos e com características psicóticas, além de tratarem sobre o uso de substâncias, em razao de o uso estar relacionado com a baixa adesao terapêutica e um pior prognóstico²⁷.

Ainda para Vieta e Colom²⁵, os principais desafios ao se desenvolverem programas de PE envolvem: profissionais, o grupo de pacientes, o caráter de grupo fechado, a quantidade de sessoes e o tempo total para cada sessao. Os terapeutas podem ser quaisquer profissionais da saúde mental que tenha experiência no tratamento de pessoas com TB, na conduçao de grupos e no treinamento de habilidades sociais. Os autores salientam que é preferível que dois profissionais conduzam o grupo de PE. Já no que diz respeito aos pacientes, instruem que é preferível humor eutímico e que os grupos sejam dispostos por subtipo de transtorno, além de agruparem pessoas com as mesmas idades para que a modelagem do comportamento seja mais acessível. O grupo deve ter caráter fechado, o que significa que depois que o grupo estiver iniciado nenhum novo membro poderá ser incluído. Quanto às sessoes, afirmam que o ideal sao grupos de 8 a 12 pessoas, em um total de 6 a 21 sessoes de PE com 90 minutos de duraçao.

Os estudos encontrados que seguem o modelo do MPTB utilizaram em geral 21 sessoes para a utilizaçao da PE^19,22. No entanto, apenas o estudo de Lahera et al.²³ usou 8 sessoes. Embora esse ajustamento possa ter visado principalmente à diminuiçao do tempo para a eficácia do uso da intervençao, os autores nao conseguiram encontrar efeitos significativos de prevençao de episódios do transtorno. Dessa forma, possivelmente ao se basear no método proposto no MPTB, um número maior de sessoes (21 sessoes) seja necessário para alcançar os resultados esperados como em outros estudos^19,22. De outro modo, o estudo Çuhadar e Çam²¹, que nao segue o MPTB, se mostrou eficaz com o número de sete sessoes, próximo ao número mínimo indicado pelo MPTB para reduzir o estigma internalizado nos pacientes com TB.

Em relaçao ao tempo da sessao de PE, o estudo de Solé et al.²² nao especifica o tempo, por outro lado todos os outros usam 90 min como tempo padrao para todas as sessoes^19,21,23. O número de pessoas por grupo nao é um fator marcado nos estudos. Entretanto, foi possível analisar que independente de seguir o MPTB, os estudos usam uma média de 14 pessoas por grupo, sendo considerado por Colom e Vieta²⁵ um número ideal, visto que o índice de abandono é de 25% e por isso o grupo iniciaria com 10-11 pacientes.

Dos estudos encontrados, apenas o estudo de Çuhadar e Çam²¹ explicita os conteúdos trabalhados em cada sessao. Aborda temas mais específicos aos objetivos de reduzir o estigma nos pacientes. A segunda e a terceira sessao tratam sobre questoes gerais do transtorno, como os sintomas depressivos e maníacos, causas do TB, frequência das crises, o efeito das substâncias psicoativas e os efeitos colaterais dos remédios. A partir da quarta sessao sao fornecidas informaçoes acerca do estigma internalizado. Na penúltima sessao sao apresentadas informaçoes para que os pacientes desenvolvam habilidades para enfrentar de maneira mais funcional o estigma. Para finalizar, na última sessao a intervençao é finalizada com o feedback dos pacientes.

Diante das hipóteses iniciais do presente estudo, destaca-se a escassez de diferentes modelos a respeito da PE com TB validados cuja eficácia seja avaliada. Substancialmente, dois modelos sao usados para a populaçao de pacientes com TB, com grande popularizaçao do modelo de Colom e Vieta²⁴, sendo identificado a partir desta revisao como o único que apresenta uma proposta estruturada e estudos de validaçao e eficácia por estudos posteriores.

Dentre os temas mais investigados nos estudos estao a avaliaçao da eficácia da PE para diversos fins, tais como reduçao do estigma internalizado, comparaçao a outras técnicas para a reduçao dos sintomas prodrômicos e dos sintomas depressivos. Entretanto, a PE se mostrou menos eficaz do que programas de Remediaçao Funcional, nos quais sao exercitadas funçoes cognitivas para pacientes com TB^19,22.

Vieta e Colom²⁵ defendem que existe uma variedade de formatos de PE sendo estudados para pacientes com TB e seus familiares, assim como para grupos que contemplem os dois públicos, entretanto os resultados encontrados mostram uma escassez de estudos voltados apenas para pessoas com TB eutímicas. Nao obstante, a PE se mantém nos guias de tratamento para esse transtorno do humor, visto que muitos estudos randomizados indicam que a PE pode prevenir ou reduzir as recorrências de episódios de humor, hospitalizaçoes em pacientes medicados, manter e melhorar a aderência ao tratamento.


CONSIDERAÇOES FINAIS

Foi encontrado um importante modelo na literatura para a utilizaçao da PE com pessoas com TB. O modelo de Colom e Vieta²⁴ é fortemente citado e serve como base para os estudos encontrados. Por um lado, isso pode indicar que o modelo proposto tem apresentado bons resultados, no entanto isso também pode refletir na ausência de investimento em outros modelos de PE que visem tratar outras formas de educar as pessoas que vivem com esse transtorno. Sendo assim, se faz necessário que pesquisas futuras sejam realizadas a fim de estruturar novos modelos.

A partir do exposto, é possível concluir a ausência da diversidade de modelos de PE específicos para pessoas com TB, que pode impactar diretamente na qualidade e eficiência do tratamento. Destaca-se como limitaçao deste estudo a dificuldade do acesso ao MPTB, que contribuiria de forma mais detalhada, além da ausência de estudos no contexto brasileiro, assim como a dificuldade de encontrar estudos voltados apenas para pacientes com TB, uma vez que muitos estudos foram excluídos por incluírem comorbidades psiquiátricas aos participantes.


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1. Graduanda em Psicologia pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Salvador, Bahia, Brasil
2. Mestre em Psicologia pela Universidade Federal da Bahia (UFBA). Psicólogo. Salvador, Bahia, Brasil

Instituiçao: Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública

Correspondência
Maria Emília Pereira Pimentel
Rua Santa Isabela, 100, 603A
40221-225 Salvador, BA, Brasil
mariaemiliapsic@gmail.com

Submetido em: 11/08/2016
Aceito em: 31/01/2017

 

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