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Revista Brasileira de Psicoteratia

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Rev. bras. psicoter. 2016; 18(3):17-31

Artigo de Revisao

Análise comparativa entre a Terapia Cognitivo-Comportamental e a Terapia do Esquema

Márcia Studer Ghisio¹; Lucas Lüdtke²; Carlos Eduardo Seixas³

Resumo

Abstract

 

 

INTRODUÇAO

A Terapia Cognitivo-Comportamental e todas as linhas cognitivas de abordagem, as quais somam mais de três dezenas de abordagens, compartilham três premissas fundamentais: (1) a cogniçao afeta o comportamento, que afirma que há sempre um processamento cognitivo e avaliaçao de eventos internos e externos que podem afetar a resposta a esses eventos; (2) a cogniçao pode ser monitorada, avaliada e alterada; (3) a cogniçao é definida como a "funçao que envolve deduçoes sobre nossas experiências e sobre a ocorrência e o controle de eventos futuros" ou ainda "[...] o processo de identificar e prever relaçoes complexas entre eventos, de modo a facilitar a adaptaçao a ambientes passíveis de mudança"^1,2.

As abordagens terapêuticas atuais, que estao dentro do âmbito da Terapia Cognitivo-Comportamental, compartilham uma perspectiva teórica, que pressupoe a ocorrência de "pensamentos" ou "cogniçoes", e que os eventos cognitivos possam mediar a mudança comportamental. Por causa dessa hipótese mediacional, em que os sintomas e comportamentos disfuncionais sao mediados cognitivamente, a cogniçao nao apenas pode como deve alterar o comportamento, de maneira que uma mudança comportamental pode ser usada como um índice direto de uma mudança cognitiva. Somente em casos em que se possa demonstrar a mediaçao cognitiva e nos quais a mediaçao cognitiva seja um componente importante do plano de tratamento pode-se aplicar o rótulo "cognitivo-comportamental"³.

O fenômeno de incorporaçao da perspectiva mediacional, que é a forma como o paciente interpreta os eventos, mediando o comportamento, ocorreu em diferentes momentos, mas principalmente durante o final da década de 1960 e na década de 1970. Estava ficando claro que uma abordagem nao mediacional, baseada no modelo estímulo-resposta, nao seria suficientemente ampla para explicar todo o comportamento humano, e continuava a haver uma rejeiçao ao modelo psicodinâmico de longa duraçao baseado no desenvolvimento de insight. A natureza de alguns problemas tornava as intervençoes nao cognitivas irrelevantes por serem aplicadas a transtornos marcados principalmente por correlatos comportamentais verbais. Surgiu a necessidade de que os modelos comportamentais redefinissem seus limites e incorporassem fenômenos cognitivos nos modelos de mecanismos comportamentais, compartilhando a ideia de que o indivíduo tem capacidade de monitorar o seu comportamento, de definir objetivos internos para o comportamento, de orquestrar as variáveis ambientais e pessoais, para alcançar alguma forma de regulaçao do comportamento de interesse³.

A TCC foi desenvolvida na década de 60, na Universidade da Pensilvânia, por Aaron Beck. De formaçao psicanalítica, na época, ele trabalhava com pacientes deprimidos e portadores de transtornos de ansiedade. Diante das observaçoes dos pensamentos e sonhos desses indivíduos e insatisfeito com as explicaçoes psicodinâmicas sobre a depressao, buscou novos entendimentos que embasassem um tratamento mais eficaz para esse distúrbio. Baseado em pesquisa sistemática e observaçoes clínicas, Beck propôs que os sintomas da depressao poderiam ser explicados em termos cognitivos, como interpretaçoes tendenciosas das situaçoes, atribuídas à ativaçao de representaçoes negativas de si mesmo, do mundo pessoal e do futuro (tríade cognitiva). Beck passou a diferenciar a abordagem cognitiva da psicanalítica, focando o tratamento em problemas presentes, em oposiçao a desvelar traumas escondidos do passado, e na análise de experiências psicológicas acessíveis ao invés de inconscientes^1,4.

A TCC é uma abordagem estruturada, diretiva, ativa, de prazo limitado, usada para tratar uma variedade de transtornos psiquiátricos (por exemplo, depressao, ansiedade, fobias, queixas somáticas etc.). Ela fundamenta-se na racionalidade teórica subjacente de que o afeto e o comportamento de um indivíduo sao em grande parte determinados pelo modo como ele estrutura o mundo. Suas cogniçoes baseiam-se em atitudes ou pressuposiçoes desenvolvidas a partir de experiências anteriores⁵.

O efeito das intervençoes psicoterápicas, no cenário contemporâneo, envolve a articulaçao de conhecimentos teóricos, técnicos, metodológicos e éticos com implicaçoes sociais, políticas, econômicas, que exigem a demonstraçao concreta de que os tratamentos em saúde mental sao efetivos e necessários. Tal efeito pode ser observado através da interaçao de variáveis relacionadas ao paciente, como aspectos associados ao quadro psicopatológico e comorbidades, relacionadas ao terapeuta, competência, experiência clínica e estilo pessoal, bem como a relaçao de trabalho estabelecida entre eles, a aliança terapêutica⁶.

Mendes⁷ aponta que, inicialmente restrita aos casos de depressao, fobias e pânico, a TCC vem expandindo sua área de atuaçao, abrangendo terapia de casais, de família e a esquizofrenia. A TCC aborda transtornos de personalidade e problemas caracterológicos, em que os pacientes apresentam traços de personalidade, mas nao transtorno de personalidade, porém algumas vezes tais pacientes nao respondem totalmente a tratamentos cognitivo-comportamentais tradicionais. Um dos desafios enfrentados pela TCC, desde os anos de 1990, é o desenvolvimento de terapias para esses pacientes crônicos e difíceis de tratar.

A TCC padrao pressupoe que os pacientes estejam motivados a reduzir os sintomas, a formar habilidades e a resolver seus problemas atuais e, portanto, com um pouco de estímulo e reforço positivo, que cumpram os procedimentos necessários ao tratamento. Todavia, para vários pacientes caracterológicos, as motivaçoes à terapia sao complicadas. Há inúmeros casos em que eles nao estao dispostos ou nao conseguem cumprir os procedimentos da Terapia Cognitivo-Comportamental. Esses pacientes podem nao realizar tarefas que lhes sao prescritas, demonstrar grande relutância a aprender estratégias para autocontrole ou parecer mais motivados a receber consolo do terapeuta do que aprender estratégias que ajudem a si próprios⁸.

Com o objetivo de aperfeiçoar o modelo cognitivo e criar novas estratégias de tratamento para os transtornos de personalidade e também para pacientes que nao respondem bem ao tratamento cognitivo padrao de curto prazo, surge a proposta da Terapia do Esquema (TE), de Jeffrey Young, que utiliza elementos provenientes de abordagens distintas, como a Gestalt-terapia, a psicodinâmica, conceitos da teoria do apego, além, é claro, da própria terapia cognitiva tradicional, proposta por Aaron Beck e seguidores⁷.

Numa entrevista dada a Falcone e Ventura⁹, Jeffrey Young diz o seguinte ao ser questionado sobre o que o levou a desenvolver a Terapia do Esquema:

Quando decidi iniciar minha prática clínica privada, comecei usando a Terapia Cognitiva para um grupo de pacientes mais geral e mais uma vez enfrentei problemas. Nao tao sérios quanto os que eu tive com a Terapia Comportamental, mas problemas sérios na medida em que pelo menos metade dos pacientes nao respondia tao bem. Metade deles me dizia: 'isso faz sentido racionalmente, mas nao me afeta emocionalmente'. Eram pacientes muito inteligentes, que entendiam todos os conceitos, faziam os registos de pensamentos mês após mês, todas as técnicas cognitivas que eu conhecia e, ainda assim, nao melhoravam. Eles entendiam o problema, entendiam quando estavam distorcendo, mas nao conseguiam mudar. Eu sabia que devia fazer mais do que a Terapia Cognitiva. Nao algo ao invés dela, mas além dela. Além disso, tinham também partes da Terapia Comportamental de que eu gostava, porque eu sabia o quanto era importante nao somente pensar sobre os pensamentos, mas também conseguir que as pessoas mudem seus comportamentos. Eu estava usando, na verdade, ambas as terapias, comportamental e cognitiva. Mas eu sabia que precisava de algo mais (p. 02)⁹.

A partir de tal constataçao, Jeffrey Young desenvolve a Terapia Focada no Esquema, integrando técnicas cognitivas, comportamentais, experienciais e interpessoais, utilizando o conceito de "esquema" como elemento unificador. Essa terapia adapta as técnicas usadas na TCC tradicional, mas vai além da abordagem de curto prazo, passando a utilizar a combinaçao de técnicas interpessoais e experienciais dentro de um enquadre cognitivo-comportamental¹⁰.

A partir de agora, será realizada uma análise comparativa entre a TCC e a TE, na qual enfocaremos algumas definiçoes, como esquemas, personalidade, psicopatologia, tratamento e estrutura a ser seguida.


DEFINIÇAO DE ESQUEMA

A regulaçao das emoçoes representa uma habilidade fundamental para a interaçao social, influenciando o comportamento e a expressao emocional. As emoçoes sao determinadas pela forma como sao interpretadas as situaçoes vivenciadas, e as interpretaçoes dos fatos e situaçoes estao diretamente relacionadas às crenças do indivíduo acerca de si mesmo, do mundo e do futuro. Examinando a neurobiologia subjacente à TE, ressalta-se a existência de dois sistemas que operam paralelamente e estocam diferentes tipos de informaçao relevantes para a experiência de aprendizagem emocional. Um dos sistemas é consciente, sendo mediado pelo hipocampo e áreas corticais relacionadas, e o outro sistema é inconsciente e se processa através da amígdala. Os esquemas sao mecanismos inconscientes que afetam nosso comportamento, cogniçao, fisiologia e emoçoes, usando a definiçao de inconsciente cognitivo como mecanismo de processamento de informaçoes que se cristalizam nas profundezas do self, processando silenciosa e inconscientemente os dados da realidade^11,12.

Beck, em sua descriçao inicial de psicopatologia, propunha que cada condiçao diagnóstica era caracterizada por esquemas, padroes habituais de pensamento um tanto gerais, que marcavam a vulnerabilidade¹³. Para Beck⁵, os esquemas sao padroes cognitivos relativamente estáveis que formam a base da regularidade das interpretaçoes de um conjunto específico de situaçoes. O esquema é a base para moldar os dados em cogniçoes. Um esquema, portanto, constitui a base para extrair, diferenciar e codificar os estímulos que confrontam o indivíduo. Ele categoriza e avalia suas experiências por intermédio de uma matriz de esquemas.

Sob essa perspectiva, esquemas depressivos refletiam preocupaçoes envolvendo perda, fracasso, rejeiçao e depleçao; esquemas de ansiedade refletiam ameaça e trauma; e esquemas de raiva refletiam humilhaçao e dominaçao. Para tanto, foi desenvolvido um modelo de esquemas específicos para os vários transtornos de personalidade, relacionando a personalidade esquiva a esquemas de inadequaçao e rejeiçao, a personalidade narcisista a esquemas de direito e status especial, e assim por diante¹³.

Muito cedo, em seu processo de desenvolvimento, as crianças procuram compreender o sentido delas mesmas e do seu mundo. Elas desenvolvem esquemas ou estruturas cognitivas, para organizar o enorme volume de dados que estao constantemente recebendo. Os esquemas sao os meios pelos quais elas entendem o que estao experienciando e decidem como proceder¹⁰.

Judith Beck¹⁴ faz uma diferenciaçao entre crenças centrais e esquemas afirmando que "os esquemas sao estruturas cognitivas dentro do pensamento, cujo conteúdo específico sao as crenças centrais". Tal diferenciaçao é ainda melhor descrita a seguir:

A maneira pela qual uma situaçao é avaliada depende, pelo menos em parte, das crenças relevantes subjacentes. Essas crenças estao inseridas em estruturas, mais ou menos estáveis, chamadas 'esquemas', que selecionam e sintetizam os dados fornecidos. [...] Consideramos as estruturas básicas (esquemas) das quais dependem esses processos cognitivos, afetivos e motivacionais como as unidades fundamentais da personalidade (p. 05)¹⁵.

Beck⁵ aponta que os tipos de esquema empregados determinam como o indivíduo estruturará experiências diferentes. Um esquema pode permanecer inativo por longos períodos de tempo, mas pode ser energizado por estímulos ambientais específicos, como, por exemplo, situaçoes estressantes. Os esquemas ativados em uma situaçao específica determinam diretamente o modo como a pessoa responde.

Beck denominou o conteúdo dos esquemas cognitivos de "crenças", as quais representam a compreensao pelos indivíduos de si próprios, do seu mundo e dos outros. A personalidade saudável tem crenças básicas ou fundamentais estáveis, adaptativas, relativistas ("Eu sou uma pessoa razoavelmente competente; meu mundo tem algum perigo, mas é predominantemente um lugar seguro para mim; outras pessoas podem ser benéficas, neutras ou malévolas em relaçao a mim"). Os pacientes com transtorno de personalidade, ao contrário, têm crenças extremas, negativas, globais e rígidas ("Eu sou incompetente; meu mundo está fora do meu controle; outras pessoas nao sao confiáveis"). Quando seus esquemas sao ativados, eles aplicam essas crenças a situaçoes que nao justificam tal visao negativa. Eles agem e reagem como se suas percepçoes fossem precisas, apesar de algumas vezes haver fortes evidências contrárias. Eles desenvolvem um viés de percepçao que interfere no processamento razoável e adaptativo de informaçao¹⁰.

Young¹⁶ propoe outro conceito de esquema, que considera um nível mais "profundo" de cogniçao - os esquemas que vao aparecendo na infância e que foram chamados por ele de Esquemas Iniciais Desadaptativos (EIDs). Esses estariam no centro dos transtornos de personalidade, sendo mais rígidos e difíceis de ser modificados. Sao basicamente resultantes de necessidades emocionais centrais para crianças que de alguma forma nao foram atendidas, como a necessidade de um apego seguro, de afeto, carinho, estabilidade, das noçoes de autonomia e competência, de liberdade para expressao das emoçoes, da espontaneidade, do brincar e de limites adequados⁷.

Em entrevista a Falcone e Ventura⁹, Young comenta o que diferencia o seu conceito de EIDs na TE do conceito tradicional de Aaron Beck na TCC:

O esquema, semelhante à maneira como eu conceituo, já estava presente no trabalho de Beck. Beck propôs que o esquema era o nível mais profundo do pensamento. Ele nao chamava isto de crença, mas de estrutura. Nao é o mesmo que eu faço, mas é bastante semelhante. Ambos acreditamos que o esquema é a estrutura mais profunda, do ponto de vista psicológico. Assim como Beck, eu acredito que os esquemas direcionam os outros níveis de cogniçao. Relacionando os esquemas às crenças centrais, eu acho que o esquema é uma estrutura mais abrangente e que crença central é a parte cognitiva do esquema. O esquema direciona o seu pensamento. Quando os pacientes têm pensamentos automáticos negativos, estes foram gerados pelo esquema, o esquema os propulsionou. Este é o modelo de Beck, do qual eu compartilho. Eu diria que o esquema é o nível mais profundo do pensamento e que todo o resto surge do esquema (p. 04)⁹.

Os EIDs acabam constituindo o núcleo do autoconceito e da concepçao de mundo do indivíduo, sendo a mudança, portanto, vista como ameaçadora. Apesar de se desenvolverem precocemente, os EIDs vao sendo elaborados durante toda a vida, podendo ser derivados de experiências negativas regulares e constantes, nao precisando, necessariamente, de um evento traumático. Assim, como o conceito de modelos operacionais do psicanalista inglês John Bowlby, a criança desenvolve expectativas resultantes da natureza de suas relaçoes com as figuras de apego. Esses modelos ajudam a interpretar e a manter uma consistência das cogniçoes acerca do mundo interno e externo⁷.

Young¹⁶ afirma que, devido à consistência cognitiva, os EIDs lutam para permanecer vivos. Como o comportamento e o caráter do indivíduo sao guiados por ele, muitas vezes esse modo de ser é tudo o que ele conhece para se estabelecer nas relaçoes com as mais diversas áreas de sua vida. Os esquemas seriam algo quase inquestionável, sendo uma verdade, a priori, natural. Por mais que sejam disfuncionais para os outros, sao familiares ao indivíduo, podendo fazer com que sejam recriadas na vida atual condiçoes semelhantes às que foram "nocivas" na infância e participaram da geraçao desses esquemas, que inicialmente eram adaptativos e se tornaram um padrao de comportamento envolvendo as memórias afetivas, corporais e as emoçoes.

No contexto da infância, um EID representa uma ameaça, que é caracterizada pela frustraçao das necessidades emocionais da criança. Podemos classificar, entao, três estilos de manejo (coping styles) para lidar com os esquemas: (1) a supercompensaçao, quando o indivíduo se comporta e pensa de maneira exatamente oposta à do momento ou período de aquisiçao do esquema; (2) a evitaçao, quando o paciente se afasta das situaçoes que possam deflagrar os EIDs, por meio da evitaçao comportamental, cognitiva ou afetiva; (3) a rendiçao ou submissao, quando o indivíduo "se entrega" aos esquemas, aceitando-os como verdadeiros e inquestionáveis. O comportamento nao é o esquema, e sim a maneira utilizada pelo paciente para lidar com ele⁷.

Young⁸ descreve 18 EIDs principais, sendo que um ou mais estarao em diferentes transtornos de personalidade agrupados em cinco categorias, que correspondem às necessidades emocionais nao satisfeitas na infância. Conforme Young, Klosko e Weichaar¹⁶, os cinco Domínios de Esquemas sao:

• Domínio I - Desconexao Rejeiçao: pacientes com esquemas nesse domínio caracterizam-se por incapacidade na formaçao de vínculos seguros e de maneira satisfatória com outras pessoas. Em geral, esses pacientes sofreram com experiências infantis traumáticas, pois as famílias costumam apresentar características de instabilidade, abuso, frieza, rejeiçao ou isolamento do mundo exterior. Esse domínio é formado pelos seguintes EIDs: abandono/instabilidade, desconfiança/abuso, privaçao/emocional, defectividade/vergonha e isolamento social/alienaçao.

• Domínio II - Autonomia e Desempenho Prejudicados: pacientes com esquemas nesse domínio nao conseguem se desenvolver com confiança, porque geralmente sao oriundos de famílias superprotetoras, que, na tentativa de proteger a criança, acabam nao reforçando a sua autonomia. Os esquemas pertencentes a esse domínio sao: dependência/incompetência, vulnerabilidade ao dano ou à doença, emaranhamento/self subdesenvolvido e fracasso.

• Domínio III - Limites Prejudicados: indivíduos com esquemas nesse domínio geralmente sao oriundos de famílias demasiado permissivas, nas quais a imposiçao de limites foi falha. Isso colabora para a falta de limites no cumprimento de regras, autodisciplina e respeito aos direitos alheios. Como principais características, esses indivíduos têm o egoísmo, a irresponsabilidade e o narcisismo. Dentro desse domínio estao os EIDs: merecimento/grandiosidade e autocontrole/autodisciplina insuficientes.

• Domínio IV - Orientaçao para o Outro: já nesse domínio, os indivíduos tendem a manter uma postura de atender a todas as necessidades dos outros em detrimento das suas, o que fazem no intuito de receber aprovaçao e evitar retaliaçoes. Em geral, suas famílias estabeleceram relaçoes condicionais, ou seja, só recebia aprovaçao e atençao caso a criança se comportasse da maneira desejada. Os pais valorizavam muito mais as suas necessidades emocionais ou a "aparência" do que as necessidades da criança. Nesse domínio, estao inclusos os esquemas: subjugaçao, autossacrifício e busca de aprovaçao/busca de reconhecimento.

• Domínio V - Supervigilância e Inibiçao: pessoas com esquemas nesse domínio reprimem seus sentimentos e impulsos com a finalidade de cumprir regras rígidas internalizadas, em prejuízo de sua própria felicidade, autoexpressao, relacionamentos íntimos e boa saúde. Normalmente, as famílias têm características rígidas e repressoras, sendo que os sentimentos nao podem ser expressos de maneira livre e o autocontrole e a negaçao de si próprios predominam sobre outros aspectos. Nesse domínio, podemos citar os seguintes esquemas: negativismo/pessimismo, inibiçao emocional, padroes inflexíveis/postura crítica exagerada e postura punitiva.

Young, Klosko e Weichaar¹⁶ acreditam na importância de os pacientes tentarem mudar comportamentos dentro de uma situaçao atual de vida, antes de fazerem grandes mudanças. Diferentemente da Terapia Cognitivo-Comportamental tradicional, a Terapia do Esquema inicia-se com os comportamentos mais problemáticos que o paciente acredita ter condiçoes de enfrentar.


CONCEITO DE PERSONALIDADE E VISAO DE PSICOPATOLOGIA

A estruturaçao da personalidade é vista como um processo natural e adaptativo, que tem suas fundaçoes nas bases genéticas herdadas, as quais definem o temperamento e, assim, as tendências comportamentais, afetivas, cognitivas e motivacionais que sofreram os efeitos do ambiente por meio das aprendizagens constantes no decorrer do ciclo vital.

Young⁸ apresenta cinco necessidades básicas emocionais fundamentais para os seres humanos: vínculos seguros com outros indivíduos (inclui segurança, estabilidade, cuidado e aceitaçao); autonomia, competência e sentido de identidade; liberdade de expressao, necessidades e emoçoes válidas, espontaneidade e lazer; limites realistas e autocontrole. Young acredita que essas necessidades sao universais - todas as pessoas as têm, embora algumas apresentem necessidades mais fortes do que outras. Um indivíduo psicologicamente saudável é aquele que consegue satisfazer de forma adaptativa as necessidades emocionais fundamentais.

Outro ponto inovador em relaçao ao papel do temperamento é a ideia de que ele determina a quantidade ideal requerida das necessidades emocionais básicas do sujeito em cada um dos momentos críticos do desenvolvimento para a formaçao da personalidade. A configuraçao de vários temperamentos constitui uma personalidade, entretanto, dependendo de seus temperamentos, uma pessoa pode, por exemplo, requerer mais demonstraçoes de afeto de seus cuidadores no início da vida que outras, necessitando de maior ou menor quantidade de limites afetivos em uma fase mais posterior¹⁷.

Os pacientes com transtorno de personalidade, de acordo com a quinta ediçao do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, têm como aspecto essencial um padrao persistente de experiência interna e comportamento que se desvia acentuadamente das expectativas da cultura do indivíduo e que se manifesta em pelo menos duas das seguintes áreas: cogniçao, afetividade, funcionamento interpessoal ou controle de impulsos. Esse padrao persistente é inflexível e abrange uma ampla faixa de situaçoes pessoais e sociais, provocando sofrimento clinicamente significativo e prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo. O padrao é estável e de longa duraçao, e seu surgimento ocorre pelo menos a partir da adolescência ou do início da fase adulta¹⁸.

Beck interessou-se pelos transtornos da personalidade quando reconheceu que um número significativo de pacientes recuperados de uma depressao maior ainda experimentava sofrimento reduzido, mas ainda persistente ou intermitente, e continuava a demonstrar padroes de pensamento falhos e comportamentos disfuncionais. Simultaneamente, ele começou a explorar a ligaçao entre a teoria evolucionista e os transtornos psiquiátricos. A humanidade, ele observou, desenvolveu estratégias comportamentais para promover os objetivos evolucionários primários de sobrevivência e reproduçao. O uso inflexível, disfuncional e compulsivo dessas estratégias no ambiente atual é uma das características mais marcantes dos pacientes com transtornos de personalidade¹⁰.

Beck, Freeman e Davis¹⁹ apontam que os protótipos dos nossos padroes de personalidade poderiam ter derivado da nossa herança filogenética. Aquelas "estratégias" geneticamente determinadas que facilitavam a sobrevivência e a reproduçao seriam, presumivelmente, favorecidas pela seleçao natural. Derivados dessas estratégias cognitivas podem ser observados, de forma exagerada, nos conjuntos de sintomas, como os transtornos de ansiedade e depressao, e em transtornos de personalidade. Ao atribuir significado a eventos, as estruturas cognitivas iniciam uma reaçao em cadeia que culmina nos comportamentos manifestos, que sao atribuídos aos traços de personalidade. Padroes comportamentais que comumente atribuímos a traços ou disposiçoes de personalidade ("honesto", "tímido", "sociável") representam, consequentemente, estratégias interpessoais desenvolvidas a partir da interaçao entre disposiçoes inatas e influências ambientais.

Pessoas com transtorno de personalidade mantêm seus esquemas disfuncionais hipervalentes, os quais inibem os outros, adaptativos. Por esse motivo, pacientes com transtornos de personalidade exigem maior trabalho dentro da sessao, maior tempo de terapia, mais habilidade, paciência e energia do terapeuta⁴.


OBJETIVOS DO TRATAMENTO E ESTRUTURA A SER SEGUIDA

A TCC busca produzir mudanças no pensamento e no sistema de crenças do paciente, com o propósito de promover mudanças emocionais e comportamentais duradouras. As técnicas terapêuticas sao projetadas para identificar, testar a realidade e corrigir as conceituaçoes distorcidas e as crenças disfuncionais (esquemas) por trás dessas cogniçoes. Embora o processo terapêutico possa variar de acordo com as necessidades de cada paciente, exigem alguns princípios que caracterizam o procedimento clínico nessa abordagem de tratamento^4,19.

A TCC enfatiza uma aliança terapêutica segura. Assim, as habilidades do terapeuta em ser cordial e respeitoso, em ouvir com atençao e cuidado, resumindo de forma precisa as declaraçoes do paciente, sao fundamentais para uma relaçao sólida. Na medida em que o terapeuta apresenta uma empatia acurada, ou seja, o quao bem ele consegue se colocar no lugar do paciente e experimentar a vida da forma como ele o faz, será capaz de entender como o paciente estrutura e reage a determinados eventos, demonstrando que consegue partilhar um pouco da sua afliçao. Outro recurso utilizado que favorece a aliança terapêutica é o estilo colaborativo, no qual se desenvolve o processo de tratamento. O paciente é encorajado a trabalhar, junto com o terapeuta, participando ativamente desse processo. Reavaliando e corrigindo seu pensamento, o paciente aprende a dominar problemas e situaçoes que ele previamente considerou insuperáveis⁵.

Outra característica que contribui para a formaçao da aliança terapêutica é a psicoeducaçao, que promove a colaboraçao do paciente e favorece a adesao ao tratamento, além de ensinar sobre o formato das sessoes estruturadas e sobre a verificaçao do humor e a instrumentalizaçao para as técnicas psicoterápicas. A ideia é ensinar o paciente a ser o seu próprio terapeuta ao aprender as ferramentas de avaliaçao e controle do seu comportamento⁴.

O feedback solicitado pelo terapeuta ao final de cada sessao também contribui para solidificar a relaçao. Considerando que o paciente deve aprender a ser o seu próprio terapeuta, tal aprendizagem ocorre com a orientaçao do paciente quanto à natureza de seu transtorno, à relaçao entre os seus pensamentos, emoçoes e comportamentos, etc.

Dessa forma, em vez de meramente oferecer diretamente um ponto de vista alternativo para as interpretaçoes distorcidas do paciente, é preciso levantar questoes que possam ajudar o próprio paciente a desenvolver uma perspectiva alternativa, a qual será mais confiável para ele através da descoberta guiada.

Baseada nos problemas do paciente (como sentir-se isolado) e no estabelecimento de metas específicas (como iniciar amizades novas), sao identificados os pensamentos automáticos testáveis que impedem a realizaçao dessas metas (p. ex., "Eles nao irao ligar para mim"), além de ser estruturada, permitindo que o paciente desenvolva as habilidades necessárias para a autoterapia após o término do tratamento, maximizando o uso do tempo terapêutico e favorecendo a relaçao terapêutica por meio do feedback do paciente. Apesar de apresentar maior ênfase no presente, a TCC também valoriza aspectos do passado do paciente, tais como dados relevantes da infância⁴.

Segundo os pressupostos da TCC, as pessoas desenvolvem e mantêm crenças básicas ao longo da vida, a partir das quais formam a visao de si próprias, do mundo e do futuro. Sob esse enfoque, o terapeuta e o paciente trabalham juntos para identificar distorçoes cognitivas, que sao pensamentos, pressupostos e crenças a serem modificados. O objetivo principal é investigar os pensamentos e sentimentos do paciente durante a sessao de terapia e entre as sessoes de terapia¹⁹.

Alguns pacientes iniciam o tratamento com a TCC tradicional, mas, devido a seus problemas caracterológicos, a eficácia dessa terapia é reduzida e, após a resoluçao dos sintomas, os problemas caracterológicos passam a ser o foco do tratamento. Outros pacientes carecem de sintomas específicos que possam servir como alvo da terapia. Normalmente o tratamento inicia com a TCC tradicional e durante o processo cogita-se a necessidade de acrescentar a TE caso o paciente apresente as características para tal abordagem. Young⁸ desenvolveu a TE para tratar os "insucessos de tratamento". A TE pode ser breve, de médio ou de longo prazo, dependendo do paciente. Ela amplia a TCC tradicional ao dar ênfase muito maior à investigaçao das origens infantis e adolescentes dos problemas psicológicos, às técnicas emotivas, à relaçao terapeuta-paciente e aos estilos desadaptativos de enfrentamento.

O processo terapêutico na TE se divide em duas fases: avaliaçao e conceitualizaçao do caso e mudança do esquema. Para Young, um dos principais papéis do terapeuta é oferecer estabilidade e segurança, que podem ter faltado ao paciente na infância, fornecendo uma base segura, dentro dos limites adequados para essa mesma relaçao, o que mostra claramente a influência dos conceitos de Bowlby sobre o apego. Na etapa de avaliaçao, os principais objetivos consistem em identificar esquemas centrais da vida do paciente, bem como educá-lo a respeito; estabelecer uma relaçao entre os EIDs, história de vida e dificuldades atuais; incentivar que o paciente entre em contato com emoçoes ligadas aos EIDs; e identificar estratégias de enfrentamento disfuncionais^17,16.

Comparado à TCC tradicional, o modelo do esquema envolve um uso maior do relacionamento terapêutico, como um veículo para a mudança, e uma discussao mais extensiva de experiências iniciais da vida e das origens dos problemas na infância. Também existe maior ênfase na experiência afetiva (por exemplo, imagens, dramatizaçao de papéis) e, como resultado, o nível de afeto é muito mais alto nas sessoes focadas no esquema. A abordagem focada no esquema apoia-se menos na descoberta dirigida e, ao contrário, defende uma confrontaçao mais ativa dos padroes cognitivos e comportamentais. Finalmente, uma vez que os pacientes com transtornos de personalidade apresentam uma resistência muito maior à mudança do que os pacientes com transtornos agudos, o curso do tratamento é frequentemente mais longo na Terapia Focada no Esquema¹⁰.

Nessa fase, o terapeuta pode utilizar técnicas experienciais para deflagrar os esquemas, como a utilizaçao de relatos de imagens mentais do paciente, uma vez que acredite que essas imagens estejam relacionadas a algo que deflagre o esquema. Na fase da mudança do esquema, sao feitas intervençoes cognitivas, como registros de pensamentos, de identificaçao de distorçoes cognitivas, experienciais, que permitam a expressao dos sentimentos e emoçoes, interpessoais e comportamentais, com o objetivo de auxiliar o paciente a observar e combater as distorçoes originadas pelos EIDs. As intervençoes comportamentais sao utilizadas ao final do tratamento por ser uma verdadeira quebra dos padroes do paciente. Uma vez que ele já conhece os seus EIDs, seu desenvolvimento e suas estratégias de respostas e reaçoes aos mesmos podem agora se distanciar desses esquemas, questionando-os e assumindo comportamentos mais saudáveis. O terapeuta precisa estar aberto para ser criativo durante o processo terapêutico, nao sendo muito rígido em relaçao às técnicas, tendo em vista a necessidade de enfrentar possíveis resistências do paciente em executar tarefas que impliquem uma participaçao mais colaborativa. A busca pelos EIDs e crenças mais centrais, sua origem e seu fortalecimento no desenvolvimento do indivíduo, a ênfase na relaçao terapêutica e a necessidade de construçao de uma relaçao sólida e estável, que seja também um instrumento de mudança, podem levar a um aumento maior no tempo de tratamento em comparaçao com a TCC convencional⁷.

Na TE, a relaçao terapeuta-paciente constitui um elemento essencial da avaliaçao e mudança dos esquemas. Duas características da relaçao terapêutica sao emblemáticas para a TE: o confronto empático e a reparaçao parental limitada. O confronto empático é a expressao de compreensao sobre esquemas do paciente, ao mesmo tempo em que se confrontam as necessidades de mudança. A reparaçao parental limitada significa satisfazer, de forma limitada, as necessidades emocionais nao atendidas na infância do paciente¹⁶.


CONSIDERAÇOES FINAIS

A aplicaçao clínica da psicologia comportamental começou nos anos 1950, com a considerada "primeira onda". Nessa fase, a preocupaçao dos clínicos era com o condicionamento clássico e a aprendizagem operante, por meio de alteraçoes no ambiente das pessoas, buscando, assim, a mudança nos comportamentos. Já a "segunda onda" veio com a psicologia cognitiva de Beck, que propôs um modelo focado nas crenças e percepçoes do indivíduo sobre o mundo. Apesar dessa integraçao de propostas, mudanças culturais e filosóficas requerem adequaçao dos modelos a novos tempos.

Nesse contexto, a partir dos anos 1990 surgiu mais um modelo de abordagem integrativa, que foi chamado de "terceira onda". A terceira onda da TCC integra as geraçoes anteriores levando adiante questoes e domínios previamente trabalhados por outras tradiçoes, na esperança de melhorar tanto a compreensao do ser humano como a dos resultados dos tratamentos. Dessa forma, a terceira onda torna a terapia ainda mais abrangente, aprofundada e preocupada nao apenas em mostrar resultados, mas também em estabelecer uma relaçao com as dificuldades humanas num sentido mais amplo, arraigado e emocionalmente estabilizado²⁰.

Sendo a TE uma das maiores referências dessa terceira onda, a partir do estudo realizado sobre a TCC e a TE é possível observar o avanço da abordagem tradicional desde seus primórdios e a necessidade da ampliaçao das técnicas, tendo em vista suas limitaçoes no tratamento de pacientes com problemas caracterológicos e transtornos de personalidade. Por ser integrativa, a TE combina aspectos dos modelos cognitivo, comportamental, psicodinâmico, de vínculo e da Gestalt, além de ser estruturada e sistemática, assim como a TCC tradicional.

Diante disso, foi possível fazer um comparativo demonstrando as sutis diferenças, desde o conceito de esquema, relaçao terapêutica, caráter educativo, estabelecimento de metas às técnicas e estratégias utilizadas por cada abordagem, que muitas vezes se confundem por terem um embasamento a partir da mediaçao cognitiva.

A seguir uma tabela contendo as diferenças básicas entre a TCC tradicional e a TE:




Uma vez observadas as limitaçoes da TCC tradicional, dá-se ênfase aos aspectos apresentados pelo paciente, para iniciar o tratamento com a TE, tais como: a inflexibilidade psicológica, que impede que os pacientes passem por mudanças significativas, sendo psicologicamente rígidos, com pensamentos distorcidos e comportamentos de autossabotagem.

Pela dificuldade em encontrar na literatura textos que abordem ambas as terapias, faz-se necessário o aprofundamento dos estudos para o aperfeiçoamento da prática clínica de terapeutas que apresentem interesse em trabalhar com tais pacientes.


REFERENCIAS

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1. Psicóloga autônoma. Santa Maria, RS, Brasil
2. Mestre em Promoçao da Saúde. Professor universitário e psicólogo autônomo
3. Mestre em Psicologia da Saúde. Professor universitário e psicólogo autônomo

Correspondência
Márcia Studer Ghisio
Rua Doutor Francisco Mariano da Rocha, nº 160, apto 301, Centro
97010-170 Santa Maria, RS, Brasil
marciaghisio@hotmail.com

Submetido em: 03/08/2016
Aceito em: 22/12/2016

Instituiçao: Departamento de Psicologia da Ulbra, campus Santa Maria, RS, Brasil

 

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