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Rev. bras. psicoter. 2016; 18(3):1-15

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Artigo Original

Teoria do Apego: conceitos básicos e implicaçoes para a psicoterapia de orientaçao analítica^*

Lorenna Sena Teixeira Mendes¹; Neusa Sica da Rocha²

Resumo

Abstract

INTRODUÇAO

A Teoria do Apego (TA), desenvolvida pelo trabalho de John Bowlby e contribuiçoes de Mary Ainsworth, baseia-se de modo geral no pressuposto de que o apego é biologicamente motivado como uma busca por conforto e segurança^1,2 e que ele é estruturado por meio da formaçao dos modelos operantes internos, representaçoes mentais da pessoa e de suas figuras de apego, que nortearao as expectativas futuras do sujeito sobre si e sobre o mundo².

As primeiras publicaçoes de Bowlby sobre TA receberam certa oposiçao dos demais psicanalistas da época, que a acusavam de ser excessivamente mecanicista e de desconsiderar a sexualidade e agressividade como motivaçoes primárias^3-5. Assim, Bowlby ficou afastado do círculo psicanalítico por 20 anos, até sua reaproximaçao, em 1980, quando recebeu o título de Freud Memorial Professor of Psychoanalysis^3,4. Apesar dessa comoçao inicial, a TA claramente tem convergências como movimento psicanalítico⁶ e possui várias semelhanças com ideias propostas por outros psicanalistas, como Fairbairn e Winnicott, para citar alguns³. Esse trabalho tem como objetivo apresentar os principais pontos da Teoria do Apego, suas semelhanças e diferenças com outras teorias psicodinâmicas, e relatar algumas formas de como essa teoria pode ser utilizada em psicoterapia de orientaçao analítica. Nessa última parte, um caso clínico que ilustra aspectos da TA será descrito.


DESENVOLVIMENTO

Uma descriçao da TA

Segundo Main⁷, o estudo da TA pode ser organizado em três fases principais: a primeira decorre dos estudos de Bowlby com crianças com história de algum tipo de separaçao de suas figuras parentais; a segunda decorre dos estudos observacionais de Ainsworth, realizados com crianças e suas maes tanto nos lares das díades mae-bebê quanto em laboratório; e a terceira decorre de um deslocamento do foco da TA para um nível mais representacional, o que foi iniciado pelo estudo de Main, Kaplan & Cassidy⁸.


PRIMEIRA FASE: BOWLBY E CONCEITOS INICIAIS

O apego corresponde a uma ligaçao com uma pessoa em especial, chamada de figura de apego, que é procurada pela criança durante uma situaçao de sofrimento e é vista por ela como sendo mais apta a lidar com o mundo¹. O sistema de apego identifica situaçoes de risco, avalia a disponibilidade da figura de apego^2,9 e gera comportamentos emocionais: chorar, sugar, agarrar, sorrir e seguir, que se destinam a induzir respostas no cuidador². Tal sistema tem como objetivo principal fazer a figura apegada se sentir segura². Quando isso ocorre, esse sistema classifica o ambiente como nao ameaçador e assim a criança se sente apta a explorar o ambiente. Entretanto, caso alguma ameaça seja detectada, ela volta a buscar a segurança da figura de apego, que nesse caso estará sendo usada como uma base segura¹⁰.

Segundo Bowlby,^2,10,11 ao longo das interaçoes com a figura de apego, a criança utiliza sua avaliaçao sobre a disponibilidade e responsividade dessa figura para elaborar representaçoes internas do self, das pessoas significativas e do mundo. Tais representaçoes sao chamadas de modelos operantes internos, que guiarao as futuras percepçoes de mundo, comportamentos e relaçoes pessoais^2,10,11. Se as experiências da criança a levarem a construir um modelo de figura de apego como alguém que lhe proverá apoio quando necessário, a criança necessitará de menos proximidade dessa figura para explorar o meio quando comparada a uma criança que nao formou uma representaçao de figura de apoio responsiva e disponível às suas demandas⁹. Além disso, Bowlby¹⁰ postula que, nos modelos operantes internos do mundo de um indivíduo, os modelos referentes às suas figuras de apego e ao self sao especialmente importantes, complementares e formados por meio de sucessivos padroes de interaçoes interpessoais. Assim, se a figura de apego esteve disponível às necessidades da criança de segurança e conforto e ao mesmo tempo às necessidades de autonomia para explorar o mundo, possivelmente a criança desenvolverá um modelo operante de self como alguém valorizado e digno de amor¹⁰. De modo oposto, se a figura de apego frequentemente rejeita as necessidades de proteçao e de autonomia da criança, ela construirá um modelo operante interno de si como alguém sem valor, incompetente¹⁰. A construçao desse mundo interno com seus modelos operantes é muito importante, porque também auxiliará a criança a predizer como será o comportamento de sua figura de apego atual e o que deve esperar de suas futuras relaçoes interpessoais.

Em Luto, Bowlby¹¹ postula que os modelos operantes internos tendem a se manter estáveis, tornando-se menos acessíveis à consciência e mais automáticos e habituais no decorrer do tempo. Além disso, os padroes de vinculaçao sao mais resistentes do que padroes individuais, por causa de expectativas recíprocas dos padroes de cada uma das pessoas envolvidas no apego.


SEGUNDA FASE: AINSWORTH E OS TIPOS DE VINCULAÇAO

Ainsworth teve contato com a TA quando participou do grupo de pesquisa de Bowlby na Clínica Tavistock. Posteriormente, devido a demandas do trabalho do esposo, morou por um tempo em Uganda e, com auxílio do Instituto de Pesquisa Social do Leste Africano, realizou um estudo observacional em 26 lares de bebês nao desmamados (1 a 24 meses de idade) onde a interaçao mae-bebê era avaliada a cada duas semanas durante duas horas por visita em um período de até nove meses^12,13. Outro estudo observacional¹⁴ com estrutura similar também foi realizado por ela em Baltimore nos lares das díades mae-bebê. Ela também avaliou as interaçoes mae-bebê em laboratório com o experimento situaçao estranha^14,15. Esse experimento controverso avalia o equilíbrio entre comportamento de apego e comportamento exploratório de bebês de um ano em situaçao de baixo ou alto estresse durante 20 minutos. Primeiramente, mae e bebê sao recebidos em uma sala de brinquedos, onde posteriormente recebem a companhia de uma mulher desconhecida. Enquanto a desconhecida brinca com a criança, a mae sai brevemente da sala e depois retorna. Posteriormente, tanto a mae quanto a desconhecida saem da sala e depois retornam. Como esperado, Ainsworth concluiu que as crianças exploravam mais a sala na presença materna do que na presença da desconhecida ou do que quando sozinhas¹⁵.

Baseado em seus estudos, Ainsworth dividiu o comportamento de apego em três grupos:

I) apego seguro (grupo B): a criança explora livremente o ambiente enquanto a mae está presente, porém explora menos o ambiente na ausência materna e, quando a mae retorna, ela fica feliz ou, se chora, busca a mae, lhe abraça e lhe segura, acalmando-se. Ela é confortada por sua mae e, quando se sente novamente segura, reassume sua posiçao de explorar o ambiente. Ela sabe que sua mae responde as suas demandas e que ela pode contar com a presença materna quando em situaçoes de estresse. Esse tipo de vinculaçao é altamente correlacionado às maes sensíveis ao comportamento dos filhos, que conseguem perceber as nuances do comportamento infantil e do estado emocional da criança^12,14,15.

II) apego evitativo (grupo A): a criança nao explora muito o ambiente e nao mostra muita emoçao quando a mae sai ou, quando ela retorna, ela a ignora ou a evita. Algumas delas apresentam comportamento mais amistoso para com um estranho do que para com a própria mae. As maes de crianças desse grupo mostramse emocionalmente rígidas e nao disponíveis à procura da criança.^12,14,15. Inicialmente, Ainsworth acreditava que estas crianças seriam indiferentes; entretanto, posteriormente foi demonstrado que esse comportamento era somente o mais visível, porém estas crianças apresentavam respostas fisiológicas compatíveis com um sofrimento diante da separaçao da mae, como o aumento da frequência cardíaca¹⁶.

III) apego ambivalente (grupo C): a criança explora pouco o ambiente, apresenta grande ansiedade na ausência materna e sentimento de medo a pessoas estranhas, porém este grupo mostra-se ambivalente quando a mae retorna: deseja reestabelecer contato com a mae ao seu retorno, porém mostra-se ressentida e às vezes até com raiva desta por sua ausência¹⁴. As maes deste grupo nao apresentam respostas consistentes e esperadas diante das demandas da criança, nao apresentando sintonia com as necessidades emocionais desta.

Mary Main complementou o trabalho de sua mentora Ainsworth ao propor a existência de um quarto grupo¹⁷:

IV) apego desorganizado (grupo D): a criança pode apresentar diversos padroes contraditórios de comportamento, por exemplo: expressao de forte apego com uma busca por contato associada com demonstraçao de raiva; movimentos estereotipados ou sem sentido ou incompletos; expressao de apreensao diante da figura parental; paralizaçao e desorientaçao. Este grupo costuma estar associado a história de trauma, perda ou abuso parental¹⁷.


TERCEIRA FASE: DIMENSAO REPRESENTACIONAL DO APEGO MENTALIZAÇAO

Main, Kaplan & Cassidy⁸ propuseram um deslocamento do foco da TA de um nível comportamental para um maior enfoque no nível da representaçao interna. Assim, o modelo operante interno reflete a história das respostas do cuidador às açoes do bebê. Após a sua formaçao, essa narrativa/representaçao orienta pressupostos para a direçao do comportamento, percepçao do mundo externo e organizaçao da atençao e memória. Da mesma forma, esses pressupostos limitarao o acesso do indivíduo a certas crenças a respeito do self, da figura de apego e do relacionamento entre eles e também nortearao a organizaçao do pensamento e da linguagem do indivíduo. Neste estudo, as autoras avaliaram o vínculo das maes com seus filhos e o relato dos relacionamentos precoces da mae com suas figuras de apego. Maes de filhos com vínculo seguro relatavam mais comumente terem tido uma infância relativamente feliz e mostravam-se mais aptas a falar prontamente e em detalhes desse assunto, conseguindo relatar de forma aberta também os momentos tristes de sua infância. Maes de crianças com vínculo inseguro costumavam responder à entrevista de duas possíveis formas. Aquelas com vínculo ansioso-resistente relatavam ter tido um relacionamento ruim e difícil com a própria mae e mostravam claramente ainda sofrerem com esse relacionamento, de modo que as que ainda possuíam a mae viva demonstravam estar emaranhadas mentalmente nesse relacionamento. Aquelas com vínculo ansioso evitativo relatavam de forma geral e inespecífica terem tido uma infância feliz, mas nao conseguiam lembrar nenhum fato que embasasse essa visao e ainda faziam relatos que indicavam o oposto de uma infância feliz. Frequentemente, tais maes nao conseguiam se lembrar de como havia sido sua infância ou de como tinham sido tratadas. Ricks¹⁸ também relatou outro padrao, o de maes de filhos com um vínculo seguro que relatavam uma infância com eventos muito tristes e presença de rejeiçao. A diferença que se observou nesse grupo foi que, apesar da presença das rejeiçoes e dos momentos em que as maes se emocionavam com seu relato, elas conseguiam realizá-lo de uma forma coerente e fluente e demonstravam, ao falar dos aspectos positivos, que estes tinham muita importância e estavam integrados aos aspectos negativos. De alguma forma elas pareciam ter chegado a uma conciliaçao com suas experiências¹.

Esses estudos dao maior consistência à ideia proposta por Bowlby¹⁰ de como os tipos de apego podem ser passados de forma transgeracional e como os modelos operantes internos dos pais sao importantes nessa transmissao.

Ao longo do desenvolvimento do indivíduo, a busca concreta pela figura de apego é substituída pela ativaçao de representaçoes mentais dessa figura, que criam uma sensaçao de segurança. Essas representaçoes introjetadas possibilitam que o indivíduo possa realizar uma regulaçao emocional de si¹⁹.

Além disso, para o desenvolvimento da capacidade de regulaçao do afeto, também é necessário o desenvolvimento da mentalizaçao ou funçao reflexiva. Segundo Fonagy^20-23, ela pode ser entendida como a capacidade de compreender o próprio estado mental e o estado mental dos outros. Para esse autor²¹, só pode mentalizar uma criança um cuidador que foi mentalizado ou compreendido em sua infância. Ele também expoe que as relaçoes com apego seguro sao ideais para o desenvolvimento da mentalizaçao²², já que um cuidador sensível aos estados emocionais da criança é capaz de ensinar-lhe esse processo, que pode ser feito por meio de espelhamento²¹. Por exemplo, o cuidador, na forma de espelhamento, enfatiza suas expressoes faciais e seu tom de voz de modo a refletir de volta para a criança a forma como esta está se sentindo²¹. Assim, o cuidador descreve o estado emocional da criança como ele está sendo sentido por ela, de modo a mostrar que é a emoçao da criança que está sendo compreendida. O fato de o adulto entender a criança e agir de forma contingente a ela sao pistas que eliciam na criança a confiança epistêmica - a disposiçao de um indivíduo de considerar conhecimento novo de outra pessoa como sendo confiável, generalizável e relevante para o self²¹. Ao contrário, nas alteraçoes do apego pode ocorrer o surgimento patológico de uma hipervigilância epistêmica com uma incapacidade de confiar em outras pessoas²¹.


DIFERENÇAS E SEMELHANÇAS COM OUTRAS ESCOLAS PSICODINAMICAS

Após essa descriçao da evoluçao da TA, abordaremos as diferenças com outros autores a partir dos seguintes tópicos:

a) Motivaçao

Para Freud²⁴, o homem é um ser movido primariamente pela pulsao de vida (sobrevivência, fome e sexo) e de morte, sendo sua principal motivaçao o prazer e o vínculo ao objeto algo secundário. A civilizaçao poderia ser promotora da infelicidade do homem, uma vez que o força a abrir mao de seus instintos para permitir a convivência em sociedade e considera o amor entre pais e filhos um amor inibido em sua finalidade original, que seria plenamente sensual. Freud dava maior ênfase às complexidades dos impulsos envolvidos nas relaçoes interpessoais, o que permite uma maior exploraçao da mente com suas fantasias, sonhos, sua irracionalidade e suas armadilhas²¹.

Por outro lado, para Bowlby²⁵ o vínculo da criança à sua figura de apego seria algo primário e separado da motivaçao de prazer ou fome. Além disso, o homem seria um ser biologicamente programado para formar vínculos.

Contraponto: para Gullestad³, a TA acaba reduzindo as figuras de apego a apoiadores de segurança, uma vez que considera a busca ao objeto como relacionada a sentimento de segurança e regulaçao emocional, deixando pouco espaço para o desejo e para o objeto de desejo. Assim, apesar de a TA acusar Freud de um reducionismo sexual, ela pode estimular um reducionismo relacional²⁶.

b) Superego

Enquanto para Freud a formaçao do superego seria resultado da resoluçao do complexo de Édipo, para Bowlby^27,28 o desenvolvimento do ego e superego estaria intimamente relacionado aos primeiros relacionamentos da criança. Inicialmente, a mae ajudaria a criança quanto à autorregulaçao, permitiria a satisfaçao de alguns impulsos e frearia outros, funcionando inicialmente como superego e ego da criança até ela desenvolver por si essas estruturas^27,28.

c) Enfase no mundo interno

Bowlby discordava da visao kleiniana de que a psicopatologia infantil era resultado de fantasias infantis e conflitos internos secundários a impulsos agressivos¹⁰. Para ele, havia na época excessiva ênfase em fantasias internas, o que deixava de lado a realidade externa, como traumas ambientais ou privaçoes afetivas, que estariam mais associados à gênese da psicopatologia³. Talvez a diferença de Bowlby e de Freud com relaçao à ênfase no mundo interno seja reflexo da forma de trabalho deles. Inicialmente, Freud trabalhava com pacientes adultos tentando traçar de forma retrospectiva a origem de sintomas psíquicos, e assim postulou a teoria da seduçao, segundo a qual memórias reprimidas de abuso sexual infantil seriam as responsáveis pela gênese de sintomas histéricos e obsessivos, porém mais tarde revisou sua teoria e chegou à conclusao de que muitos dos relatos de suas pacientes eram na verdade fantasias. Isso contrasta com a dura realidade com que Bowlby lidava. Ele atendia pacientes crianças separadas dos pais e também alguns órfaos do período pós-Segunda Guerra Mundial e estudava de forma prospectiva como esses eventos repercutiriam no desenvolvimento infantil²⁸. É provável que o cenário diferente dos dois tenha contribuído para suas diferentes visoes.

d) Psicopatologia

Para a teoria freudiana, a nao resoluçao do triângulo edípico ocupava um importante espaço na gênese da psicopatologia, assim como as possíveis fixaçoes secundárias a um conflito em fases específicas do desenvolvimento psicossexual. Em contrapartida, Bowlby²⁹ deu maior ênfase à separaçao e à perda como fonte de vulnerabilidade para um posterior desenvolvimento patológico. Enquanto Freud delineou uma trajetória psicossexual do desenvolvimento, Bowlby buscou uma explicaçao biológica, psicológica e social para a psicopatologia⁵.

e) Separaçao e Luto

Bowlby²⁹ questionou a visao de Anna Freud de que as crianças que sofriam perda nao vivenciavam o luto, por causa de um ego insuficientemente desenvolvido, e assim experimentavam nada mais do que crises de ansiedade de separaçao quando um cuidador substituto nao estava disponível²⁸. Como contraponto, Bowlby acreditava que tanto crianças quanto adultos vivenciavam o luto quando sentiam necessidade da figura de apego, mas essa figura continuava indisponível²⁹. Para Klein³⁰, a ausência materna é vista pela criança como resultado de seus impulsos destrutivos e da própria agressao. A criança aprende que a mae que ama e é amada foi destruída por seu sadismo. Assim, a ansiedade de separaçao seria entendida em termos da agressao primária da criança, o que diverge da visao de Bowlby¹⁰ de que a própria separaçao em si e ausência do objeto poderia ser uma fonte de ansiedade.

f) Agressividade

Para Bowlby, a agressividade podia ser vista em algumas crianças quando estas voltam ao encontro doss pais após um longo período de separaçao. Nestas situaçoes, é possível que a intensa depressao que estas crianças apresentam seja resultado de experimentar odiar a mesma pessoa que tanto amam e precisam²⁷. Apesar de Klein também abordar a agressividade, para ela este comportamento seria algo primário, enquanto que para Bowlby seria algo secundário à frustraçao e à rejeiçao.

Em vários pontos em que a TA se desvia do pensamento freudiano ou kleiniano, há convergência com ideias de outros psicanalistas, desenvolvidas nas décadas de cinquenta e sessenta, como, por exemplo, alguns teóricos das relaçoes de objeto e da psicologia do self. Esses pontos estao sumarizados abaixo:

a) Importância do vínculo

Fairbairn³¹ definiu libido como a busca pelo objeto, e nao como uma busca simplesmente por prazer, e protestou contra a excessiva ênfase na oralidade e contra a visao de que o homem nao é por natureza um ser social³². Winnicot³³ postulou o conceito de mae suficientemente boa, mostrando que ele também nao enfatizava tanto a oralidade do princípio da relaçao entre mae e filho em detrimento do vínculo. Para Michael Balint³⁴, uma relaçao de objeto primitiva estaria presente também desde o início, nao sendo dependente de outras zonas erógenas³⁵.

b) Base segura

Ainsworth postula que a segurança familiar é necessária para a criança formar uma base segura de onde possa explorar o ambiente. Sem essa segurança, a criança apresenta necessidade constante de monitorar os pais e nao consegue desbravar o mundo²⁸. Da mesma forma, esse conceito possui paralelos com o conceito de capacidade de ficar só de Winnicot³³, que depende da internalizaçao do outro e semelhanças com o processo de separaçao individuaçao de Mahler³⁶.

c) Funçao reflexiva ou mentalizaçao

O desenvolvimento do conceito de funçao reflexiva a partir dos preceitos da TA possui convergências com as ideias de Winnicot³³ de espelhamento e contençao pela mae como estabelecendo a base para o verdadeiro self. Da mesma forma, esse conceito se assemelha às ideias de Bion³⁷ sobre a funçao de rêverie materna referentes à transformaçao de elementos primitivos da experiência do bebê em representaçoes toleráveis e pensáveis.


IMPLICAÇOES PARA A PRATICA CLINICA

Para Bowlby¹, a TA poderia atuar na prática clínica auxiliando no entendimento das experiências afetivas precoces de um paciente e de como essas experiências podem moldar relacionamentos posteriores e a relaçao transferencial. Além disso, o objetivo terapêutico seria ajudar o paciente a reconstruir os modelos operantes internos de si e de suas figuras de apego, de modo a tornar o paciente menos sujeito a sucumbir aos padroes anteriores e mais apto a reconhecer suas figuras de apego do presente pelo que de fato elas sao.

O terapeuta, para Bowlby¹, possui o papel de prover condiçoes ao paciente para que seus modelos representacionais de si e de suas figuras de apego sejam explorados e posteriormente reapreciados e reestruturados à luz de um novo entendimento conquistado por meio da relaçao terapêutica. Esse processo pode ser descrito em termos de algumas tarefas principais.

A primeira seria prover ao paciente uma base segura de onde explorar os vários aspectos tristes e dolorosos de sua vida, tanto do passado como do presente, os quais, sem um companheiro que ofereça contençao, seriam difíceis de serem reconsiderados. A segunda seria de auxiliar o paciente a considerar os padroes que ele estabelece de relacionamento na sua vida atual e quais vieses inconscientes ele traz quando seleciona certos parceiros e se ele seleciona situaçoes que acabam por prejudicá-lo. A terceira tarefa seria de explorar os padroes surgidos na relaçao transferencial para a qual provavelmente o paciente trará suas percepçoes, construçoes e expectativas de seus modelos operantes internos referentes a representaçoes de si mesmo, de suas figuras de apego e de como ele acha que elas inevitavelmente se comportarao com ele¹.

A quarta tarefa seria encorajar o paciente a considerar como suas percepçoes atuais, emoçoes e açoes podem ser resultado de eventos ocorridos em sua infância ou adolescência ou resultado do que suas figuras de apego precoce lhe disseram e o fizeram acreditar. A quinta tarefa do terapeuta é auxiliar o paciente a reconhecer que essas imagens e modelos dele mesmo e dos outros derivados de experiências emocionais dolorosas podem nao ser apropriadas para ele em seu presente ou no seu futuro. Gradualmente, a partir do momento em que o paciente consegue traçar a origem dessas imagens de si mesmo e dos outros, assim como as emoçoes e açoes envolvidas nesses padroes, ele se torna capaz de refletir a respeito da acurácia e adequabilidade desses padroes antigos e começa a se sentir livre para criar novos padroes que melhor se adequem a sua vida atual. Dessa forma, o terapeuta auxilia o paciente a deixar de ser um escravo de estereótipos antigos e inconscientes e a se sentir, pensar e agir de outras formas¹.

Fonagy & Campbell²¹ também propoem alternativas sobre como a TA pode auxiliar no processo de mudança em psicoterapia por meio de 3 etapas, que envolvem apego, mentalizaçao e ambiente social de forma sinergística. Primeiro, na comunicaçao de conteúdo, quando o terapeuta informa ao paciente de forma coerente e confiável a natureza de seu estado mental. Esse estágio é importante por fornecer maneiras para o paciente se mentalizar e mentalizar suas reaçoes a outras pessoas por meio do terapeuta, levando a um relaxamento da sua desconfiança epistêmica. Segundo, na reemergência da mentalizaçao robusta, o paciente começa a desenvolver as próprias capacidades de mentalizaçao. Por último, na reemergência do aprendizado social além da terapia, a melhora na confiança epistêmica do paciente o leva a ter melhores relaçoes e experiências sociais fora do consultório.


ILUSTRAÇAO CLINICA

A seguir, será brevemente descrito o caso de uma paciente em psicoterapia de orientaçao analítica há 13 meses com o objetivo de ilustrar as formas como a Teoria do Apego pode auxiliar na prática psicoterapêutica. Os dados referentes a este caso foram suficientemente alterados para impedir a identificaçao do paciente, mantendo assim seu anonimato e sigilo.

R, 35 anos, negra, casada. Procurou atendimento durante gestaçao da J devido à piora importante de suas crises de pânico, sintomas depressivos, incluindo pensamentos frequentes relacionados à morte: se imaginava diariamente dentro de um caixao. Além disso, qualquer evento que pudesse estar relacionado à insegurança ou à morte lhe gerava crises de ansiedade.

Era a terceira filha por parte de mae e a única filha por parte de pai, que faleceu quando a paciente tinha 30 anos. R morou com os pais até seus 2 anos de idade. Nao se recordava de sua relaçao com sua mae nesse período, apesar de saber que sua mae tentou abortá-la. Entretanto, sua mae dizia a R que ela fora melhor mae para R do que R era para J. Aos 2 anos de idade, seus pais se separaram. No período, o pai de R brigou pela guarda da filha e a escondeu da mae, que teria tentado recuperar sua guarda por um tempo sem sucesso. Dos 2 anos de idade até os 10, R foi criada pelo pai e pela tia paterna, que lhe agredia. Nesse período, nao entendia o que havia acontecido com sua mae: seu pai lhe dizia ora que a mae a havia abandonado, ora que estava morta. Durante muito tempo, R nao soube diferenciar o significado de abandonar e de morrer. Aos 10 anos de idade, sua mae voltou a procurá-la, fazendo visitas frequentes, até que, aos 11 anos de idade, R decidiu morar com a mae.

Aos 20 anos, no enterro de seu avô materno, R iniciou com crises de pânico que eram esparsas. Aos 22 anos, casou-se com seu primeiro namorado, que a traiu, motivando o término do relacionamento quando R tinha 28 anos. Conta que sentia certa dificuldade de ficar solteira, porque sentia que "sozinha nao seria o suficiente". Aos 30 anos, conheceu o atual companheiro, S, com quem começou a se relacionar. Alguns meses depois, descobriu que estava grávida de sua filha, J. As crises de pânico da paciente ficaram mais frequentes na gestaçao, que nao foi programada, o que motivou o casal a morar junto na casa da mae de R. Elas tinham um relacionamento muito difícil, com hostilizaçoes frequentes por parte da mae, quando, por exemplo, ela disse para R que a paciente "era um erro e fruto de um relacionamento com uma pessoa que ela nunca amou".

No início do tratamento, R referia nao conseguir contar com ninguém para ficar com J enquanto ela tinha sessoes de psicoterapia. Entretanto, gradualmente, conseguiu auxílio de outras pessoas para cuidar de J no momento da terapia. Inicialmente, ela falava sobre sua mae como sendo uma figura de apego zelosa, mas transparecia em seu relato a representaçao de uma figura de apego negligente. Progressivamente, começou a manifestar também os sentimentos de raiva que tinha para com sua mae e com o companheiro, que nao a ajudava com J. Ao longo do tratamento, também recomeçou a sair de casa sozinha e a buscar outro emprego. Para isso, tentou durante um bom tempo deixar J em uma creche, mas tanto J quanto R ficavam muito ansiosas diante dessa separaçao. J nao conseguia ficar sem a mae na creche. R temia que J achasse que R a estava abandonando na creche, como a mae de R fizera com ela. Nao apresentou novas crises de pânico, entretanto segue em psicoterapia.


COMPREENSAO DO CASO A LUZ DA TA

Em terapia, o medo da morte que R sentia foi entendido como uma representaçao de seu sentimento de desamparo, medo do abandono e reflexo de um apego inseguro e ambivalente com suas figuras de apego. Durante a gestaçao e no início do tratamento, R nao saía de casa sozinha, o que foi entendido também como uma ausência de representaçao interna de base segura que protege, mas que estimula a autonomia e exploraçao do mundo.

R sofreu uma separaçao da mae quando tinha apenas 2 anos de idade. No período, vivenciou a separaçao como um luto, internalizando a mae como uma figura de apego morta. Passou os oito anos seguintes de sua infância sendo cuidada principalmente por sua tia paterna, que a agredia muito, o que provavelmente a fez internalizar uma figura de apego persecutória, que nao a via como pessoa, e um modelo de self sem valor e nao digno de amor. Em seus relatos sobre o pai, era lacônica, dizendo apenas que ele nao via seu sofrimento, reforçando seus modelos de figura de apego como pessoas nao disponíveis e que nao a enxergavam.

Com o tempo, foi possível ver que R tinha modelos operantes internos da figura de apego incompatíveis entre si: no início do tratamento fazia relatos da mae como sendo uma ótima mae, mas gradualmente elementos odiosos da mae foram surgindo. Inicialmente, ela realizava uma exclusao defensiva desses aspectos maternos negativos. Para Bowlby¹⁰, esse tipo de defesa leva a uma cisao nos modelos operantes internos. Quando isso ocorre, uma parte dos modelos operantes internos acessíveis à consciência e baseados no que foi dito à criança representa a figura de apego como boa e seu comportamento como sendo secundário à maldade da criança. O outro modelo, baseado no que a criança experimentou, mas defensivamente excluiu da consciência, representa o lado odioso e decepcionante da figura de apego.

A paciente ora se identificava com uma mae má e abandonadora e ora se identificava com J, uma filha desamparada e em quem ela via seus aspectos frágeis e desprotegidos. É sabido que, no momento de internalizaçao da figura de apego, nao só as figuras maternas e paternas sao internalizadas, mas também é internalizado o modo de cuidar das outras pessoas. Assim, considerando a visao da TA de transgeracionalidade, é possível entender que o tipo de vínculo que R estabeleceu com suas figuras de apego na infância foi em parte reproduzido em sua relaçao com sua filha num tipo de vinculaçao insegura, o que dificultava a separaçao de R e J enquanto esta estava na creche. Além disso, a dificuldade que R tinha de mentalizaçao pode ser decorrente do fato de ela nao ter sido mentalizada e compreendida na infância.

Durante vários meses, R conseguiu contar com a ajuda de outras pessoas para cuidar de J enquanto vinha à consulta. É possível que isso seja secundário à reconstruçao da confiança epistêmica da paciente, que passou a acreditar e confiar em mim e em outras pessoas fora do setting terapêutico.

Este caso poderia ter sido explicado com base em outras teorias, como, por exemplo, a dificuldade de separaçao/individuaçao de Mahler ou a capacidade de estar só e o constructo de mae suficientemente boa de Winnicott, para citar alguns. Entretanto, foi apresentado aqui com o objetivo de ilustrar uma possibilidade de uso da Teoria do Apego na compreensao de conflitos psicodinâmicos.


CONCLUSAO

Neste trabalho foram apresentados alguns preceitos básicos da Teoria do Apego, pontos semelhantes e diferentes dessa teoria com outras escolas da psicodinâmica, suas aplicaçoes clínicas e por fim um caso clínico foi relatado com o objetivo de mostrar formas em que a TA auxilia a compreensao de conflitos psicodinâmicos. Por meio da TA, é possível entender como as primeiras relaçoes de apego sao importantes para o desenvolvimento de um indivíduo e de que forma a relaçao terapêutica pode remodelar os modelos operantes internos do paciente.


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1. Psiquiatra. Doutoranda do Programa de Pós-Graduaçao em Psiquiatria e Ciências do Comportamento da UFRGS. Porto Alegre, Brasil
2. Psiquiatra. Doutora pelo Programa de Pós-Graduaçao em Psiquiatria e Ciências do comportamento da UFRGS. Professora do Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal da UFRGS. Porto Alegre, Brasil

Correspondência
Lorenna Sena Teixeira Mendes
Rua Ramiro Barcelos 2350. Centro de Pesquisa Clínica 6ª andar, Bairro Rio Branco
90460-210 Porto Alegre, RS, Brasil
senatex@gmail.com

Submetido em: 20/10/2016
Aceito em: 18/12/2016

Instituiçao: Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal da UFRGS

* Este trabalho foi apresentado como Trabalho de Conclusao de Curso como requisito para conclusao da Residência Médica em Psiquiatria no Hospital de Clínicas de Porto Alegre no dia 14/1/16.

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