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Revista Brasileira de Psicoteratia

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Rev. bras. psicoter. 2016; 18(2):134-144

Artigo de Revisao

Indicaçoes de tratamento psicoterápico individual no Transtorno de Estresse Pós-Traumático

Stefania Pigatto Teche¹; Luís Francisco Ramos-Lima²

Resumo

Abstract

 

 

INTRODUÇAO

O Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT) é um dos principais transtornos mentais, caracterizado por alta morbidade, prejuízo social significativo e, quando evolui com sintomas crônicos, apresenta pouca resposta ao tratamento¹. No Brasil, 80% da populaçao em geral já foi exposta a pelo menos um evento traumático ao longo da vida em grandes centros urbanos, como Sao Paulo e Rio de Janeiro, e a prevalência de TEPT foi estimada em torno de 10%¹. Segundo o DSM-5, os critérios diagnósticos de TEPT incluem a exposiçao direta ou indireta a um evento traumático; sintomas intrusivos da memória traumática; sintomas de evitaçao; alteraçoes negativas na cogniçao e humor e alteraçoes na atençao e reatividade das percepçoes².

Há diferentes recomendaçoes internacionais sobre o tratamento do TEPT. Existem recomendaçoes baseadas em guidelines que orientam iniciar o tratamento combinado do TEPT com uma associaçao de psicoterapia e farmacoterapia^3,4,5. Outros recomendam, como primeira escolha, a Psicoterapia Focada no Trauma, e como segunda linha a farmacoterapia^6,7,8.

Vários tratamentos psicoterápicos sao eficazes para adultos com TEPT. Estudos de metanálises foram insuficientes para determinar a eficácia comparativa desses tratamentos^9,10. A International Society for Traumatic Stress Studies indica como primeira escolha a farmacoterapia quando a Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) nao está disponível ou se a TCC nao for a preferência do paciente¹¹. Seguindo as recomendaçoes dos guidelines internacionais, possuem evidências para a primeira linha de tratamento: a TCC Focada no Trauma, a Terapia Cognitiva, a Terapia de Exposiçao, o Treinamento de Inoculaçao do Estresse, a Terapia de EMDR e a Terapia do Processamento Cognitivo. Como segunda linha no tratamento de TEPT recomenda-se: a Psicoterapia Psicodinâmica^12,13,14. Tais recomendaçoes, porém, nao devem ser aplicadas indiscriminadamente; devem ser associadas ao contexto do paciente para o julgamento e a melhor decisao clínica. Um estudo recente mostrou que, quando era dado ao paciente a escolha da sua primeira linha de tratamento, obteve-se um desfecho com melhores resultados de custo-efetividade e na qualidade de vida, quantificada por QALYs (quality-adjusted life-year), podendo escolher iniciar com Terapia de Exposiçao Prolongada ou Sertralina¹⁵.

O psiquiatra clínico necessita fazer a escolha da intervençao psicoterápica para o manejo dos sintomas. Na decisao clínica, porém, observamos pacientes que nao estao dispostos ou motivados a realizar as terapias de recomendaçao grau A. Por exemplo, um paciente muito sintomático nas suas evitaçoes pode apresentar uma forte resistência a iniciar seu tratamento pela Terapia de Exposiçao.

Baseando-se nesse problema, fez-se uma revisao sobre o tema com os principais guidelines e recomendaçoes internacionais atuais para conhecer as peculiaridades das diferentes técnicas psicoterápicas, objetivando uma indicaçao individualizada para cada paciente a fim de obter o melhor desfecho possível. A relevância de uma revisao sobre o tema baseia-se na importância da escolha da intervençao adequada, visto que, se os sintomas do TEPT cronificam, as chances de resultados positivos com o tratamento ficam cada vez menores¹⁴.


MÉTODO

O presente artigo tem por objetivo revisar as principais recomendaçoes de tratamento psicoterápico individual em adultos para o TEPT, com a ideia de disponibilizar informaçao para prover uma melhor avaliaçao clínica de acordo com as características do paciente. Para isso, uma revisao narrativa foi realizada nos guidelines vigentes sobre o tema das principais associaçoes internacionais. Além disso, foi realizada uma busca dos trabalhos dos últimos 10 anos (2006-2016) nas bases de dados PubMed, Cochrane, Scielo e Lilacs. Foram utilizados os seguintes descritores MeSH: "Practice Guidelines as Topic" e "Stress Disorders, Post-Traumatic"; adicionalmente, o termo "therapy" foi utilizado como filtro nos textos de título/resumo. Com esses critérios, 12 artigos foram selecionados. Foram utilizados como critérios de exclusao dos artigos os relacionados a terapias de grupo, terapias farmacológicas, estudos de prevençao de TEPT, uso de biomarcadores e estudos sobre trauma infantil/adolescência. Dois artigos foram relacionados^3,7; além desses, incluímos alguns artigos de revisao e livros-texto da área. Somente artigos em português, inglês e espanhol foram selecionados.

Foram utilizados como grau de recomendaçao os propostos por Medeiros et al.¹⁶:

RESULTADOS

Como resultado desta revisao, sao apresentadas as principais abordagens psicoterápicas individuais e seus graus de recomendaçao. A descriçao é complementada com uma avaliaçao clínica para auxiliar o terapeuta na escolha entre as possíveis intervençoes para o TEPT.


ABORDAGENS PSICOTERAPICAS INDIVIDUAIS NO TEPT

As abordagens psicoterápicas individuais recomendadas pelos principais guidelines para o atendimento a pacientes com TEPT sao^{3,4,5,7,11,14}:

• Terapia Cognitivo Comportamental Focada no Trauma;

• Terapia de Exposiçao;

• Terapia Cognitiva;

• Treinamento de Inoculaçao do Estresse;

• Terapia do Processamento Cognitivo;

• EMDR (Eye-Movement Dessentization Reprocessing^®);

• Psicoterapia Interpessoal (TIP);

• Psicoterapia Psicodinâmica.

TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL (TCC) FOCADA NO TRAUMA

A TCC confronta diretamente as distorçoes de pensamento relacionadas ao TEPT, procura abordar as respostas condicionadas e os pensamentos errôneos com diferentes técnicas. O objetivo final é normalizar sentimentos, pensamentos e comportamentos disfuncionais exibidos nos pacientes com TEPT⁵. A combinaçao de exposiçao prolongada com o treinamento de inoculaçao do estresse (exposto mais adiante) foi classificada como "TCC Focada no Trauma". A TCC Focada no Trauma se distingue da TCC clássica pelo manejo do estresse, que inclui o treinamento de inoculaçao de estresse e o relaxamento muscular progressivo. Programas de TCC para TEPT focados no trauma sao geralmente de curto prazo, com 8-12 sessoes de terapia individual. As sessoes duram em torno de 60-90 minutos, incluem um elemento de psicoeducaçao sobre reaçoes comuns ao trauma, ocorrem uma ou duas vezes na semana e envolvem tarefas para fazer em casa. Atualmente, várias técnicas mais direcionadas de TCC têm sido estudadas como tratamento para TEPT agudo e crônico; as quatro técnicas seguintes apresentadas (Exposiçao, Cognitiva, Inoculaçao do Estresse e Processamento Cognitivo) sao derivadas das técnicas gerais de TCC.

Evidências: Ensaios clínicos randomizados comprovam eficácia da técnica e apresentam grau de recomendaçao A^9,10,11. Embora a maioria dos estudos em TCC Focada no Trauma tenha sido realizada em crianças e adolescentes, também há evidência para TCC em TEPT para adultos com recomendaçao de aplicaçao clínica¹⁷.

Avaliaçao Clínica: Os pacientes recebem treinamento de estratégias para o manejo do estresse com técnicas de respiraçao e relaxamento durante a lembrança da memória traumática. Ocorrem também discussoes sobre o significado do evento traumático em sessoes posteriores. Exige que o paciente cumpra as técnicas comportamentais, discuta, inclusive com familiares, o significado do evento traumático e treine o enfrentamento associado a memórias traumáticas.


TERAPIA DE EXPOSIÇAO

Refere-se a uma série de procedimentos designados para ajudar indivíduos a confrontar pensamentos, crenças ou estímulos de baixo risco que sao temidos ou evitados. A exposiçao pode ser imaginar a memória traumática ou viver in vivo a exposiçao a lugares, situaçoes ou sensaçoes que lembrem memórias do trauma, gatilhos ou evitaçoes relacionados ao trauma.

Evidências: Há sustentaçao para sua eficácia em estudos randomizados com recomendaçao A de evidência sugerindo a combinaçao de exposiçao imaginada e in vivo^12,18.

Avaliaçao Clínica: Os estudos observados apresentaram melhora com exposiçao individual em diferentes populaçoes. O paciente precisa ter uma tolerância mínima ao desconforto de altos níveis de ansiedade gerados nas sessoes de exposiçao. É necessário ter o juízo crítico preservado para se motivar e entender que esse desconforto faz parte do processo de melhora e comprometer-se em executar as tarefas programadas.


TERAPIA COGNITIVA

Baseada na ideia de que as reaçoes emocionais sao determinadas pela interpretaçao do evento traumático ocorrido, envolvendo identificaçoes errôneas ou cogniçoes distorcidas e inúteis. Na terapia cognitiva, o terapeuta ajuda os pacientes a identificarem e a modificarem suas cogniçoes excessivamente negativas (pensamentos e crenças) que levam a emoçoes perturbadoras e ao funcionamento prejudicado. As interpretaçoes errôneas levam o paciente a superestimar uma ameaça. Avalia-se a evidência a favor e contra essas cogniçoes e considerase que as cogniçoes sao o resultado de vieses e erros cognitivos. Com isso tenta-se desenvolver cogniçoes mais realísticas e usuais. O paciente é encorajado a abandonar precauçoes excessivas para evitar novos traumas e ruminaçoes excessivas sobre o que poderia ter feito diferente durante o evento.

Evidências: É efetivo em reduzir sintomas pós-trauma e é validado por estudos de traumas civis controlados com recomendaçao A de evidência¹⁹.

Avaliaçao Clínica: É necessário boa aliança terapêutica e ausência de sintomas paranoides para acreditar que o terapeuta possa trazer novas alternativas cognitivas que serao benéficas ao tratamento. Além disso, uma capacidade de introspecçao e de pensar psicológico para identificar pensamentos disfuncionais e comunicálos ao terapeuta.


TREINAMENTO DE INOCULAÇAO DO ESTRESSE

É um programa de tratamento com um manejo dos múltiplos componentes da ansiedade que inclui psicoeducaçao, treinamento de relaxamento muscular, treinamento da respiraçao, bloqueio do pensamento, técnicas de reestruturaçao cognitiva para pensamento positivo, estratégias de Resoluçao de Problemas com assertividade e Treino de Autoinstruçao. Pode também incluir componentes da terapia de exposiçao. Destinase a fornecer aos pacientes uma sensaçao de domínio sobre o seu estresse, ensinando-lhes uma variedade de habilidades de enfrentamento e, em seguida, proporcionando uma oportunidade de praticar essas habilidades de uma ("inoculaçao") forma graduada.

Evidências: Há estudos de grau de recomendaçao A que suportam a eficácia em vítimas de violência sexual e veteranos de guerra²⁰.

Avaliaçao Clínica: É um tratamento abrangente, que exige identificar quando as reaçoes ao estresse estao ocorrendo, cumprir as orientaçoes e tarefas de enfrentamentos, dedicaçao e comprometimento para nao abandonar a técnica, tolerar as exposiçoes, quando houver, e treinar a cada pequeno estresse as possibilidades de comportamento efetivas.


TERAPIA DO PROCESSAMENTO COGNITIVO

É um programa de TCC que combina componentes de diferentes técnicas do tratamento de exposiçao e cogniçao. Implementa a exposiçao da memória traumática pela escrita da narrativa do trauma e sua leitura repetida combinada com a Terapia Cognitiva Focada no Trauma, usando temas de segurança, confiança, poder e controle, autoestima e intimidade.

Evidências: Há suporte consistente em estudos com grau de recomendaçao A em estupro e abuso sexual^21,22.

Avaliaçao Clínica: Paciente estar disposto a redigir pela escrita seu relato do trauma e reler assim que solicitado. Reedita temas importantes no enfrentamento do TEPT que servem para uma nova elaboraçao do trauma.


EYE-MOVEMENT DESSENTIZATION REPROCESSING ^® - EMDR

É um tratamento que envolve oito etapas: coleta da história, planejamento do tratamento, preparaçao do paciente, avaliaçao sistemática do foco do trauma, dessensibilizaçao e reprocessamento (estimulaçao bilateral: movimento ocular guiado pelo movimento horizontal do braço do terapeuta), instalaçao de cogniçoes positivas alternativas, mapeamento do desconforto corporal e o fechamento, que é projetado para planejar o enfrentamento do futuro. A duraçao do tratamento baseia-se no número de acontecimentos traumáticos e na avaliaçao da resposta do paciente. As sessoes podem ter tempo variado, dependendo do resultado com o paciente²³.

Evidências: Avaliadas por relatos de casos, ensaios clínicos randomizados, metanálises sistemáticas. Apresentam grau de recomendaçao A de eficácia de tratamento^12,24.

Avaliaçao Clínica: Aplicável a casos de TEPT em civis e militares. Há dúvidas de resposta em situaçoes de injúria física nos militares e em casos crônicos. Um único episódio traumático parece responder mais favoravelmente ao tratamento. Além disso, traumas no período de desenvolvimento sao mais resistentes do que os ocorridos ao longo da vida adulta.


PSICOTERAPIA INTERPESSOAL

É uma técnica que se concentra nos prejuízos interpessoais desencadeados pelos eventos traumáticos, que podem manter ou precipitar o transtorno. Evidências preliminares sugerem que a TIP pode aliviar os sintomas de TEPT sem focar na exposiçao a lembranças do trauma. Intervençao breve desenvolvida com doze a quinze sessoes, focal e estruturada. É uma intervençao nao expositiva que trabalha em áreas interpessoais problemáticas por meio de focos predeterminados, com a finalidade de melhorar os suportes sociais e as habilidades interpessoais na vítima de violência, diminuindo os sintomas psíquicos que interferem na socializaçao e assim restaurar o senso de segurança e domínio sobre o ambiente que a cerca²⁵.

Evidências: Apresenta eficácia em relatos de casos^26,27 e em ensaios clínicos abertos^25,28 com grau de recomendaçao C.

Avaliaçao Clínica: É uma alternativa para os pacientes que se recusam ou nao respondem às abordagens baseadas em exposiçao. Exige mínimo grau de insight, pensar psicológico e teste de realidade preservado. Indicado para pacientes que tenham um mínimo de suporte social e relacional.


PSICOTERAPIA PSICODINAMICA BREVE

Procura compreender o contexto das memórias traumáticas com o significado e lugar específico na história de vida do indivíduo e os processos defensivos pelos quais o inconsciente transforma as memórias reprimidas em sintomas mal-adaptativos. A medida que tais sentimentos, comportamentos e memória sao explorados, os pacientes conseguem maior insight ou compreensao sobre o modo como suas memórias reprimidas se transformaram em seus sintomas atuais. Pode incluir a interpretaçao da transferência, mas com o terapeuta usando uma técnica menos rigorosa do que a utilizada na psicanálise. A Psicoterapia Psicodinâmica Breve envolve sessoes individuais de 45-50 minutos de duraçao com um ou dois encontros semanais e uma média de 12-20 sessoes no total, podendo ser indicada quando a situaçao traumática é relativamente aguda e quando os problemas do paciente sao focais²⁹.

Evidências: Poucas investigaçoes empíricas com desenho randomizado têm sido publicadas no TEPT. Relatos de casos e trabalhos acadêmicos firmemente fundamentados compoem a maior parte da literatura psicodinâmica com grau de recomendaçao D^30,31.

Avaliaçao Clínica: A decisao de realizar Psicoterapia Psicodinâmica depende da complexidade e gravidade dos problemas do paciente, seus atributos, a presença de defesas psicológicas mal-adaptativas e os objetivos do paciente com o tratamento. Indicaçoes para uma terapia mais expressiva incluem forte motivaçao, sofrimento significativo, habilidade para regredir a serviço do ego, tolerância às frustraçoes, pensar psicológico, teste de realidade preservado, razoável controle de impulsos, habilidade para formar relaçao significativa e duradoura, habilidade para manter uma aliança de trabalho.


CONCLUSAO

Após revisao dos diferentes tipos de técnicas psicoterápicas para o TEPT, observa-se que as evidências guiam a decisao clínica, mas nao asseguram um desfecho positivo. É muito comum em respostas parciais o abandono do tratamento, por isso torna-se essencial uma indicaçao adequada de psicoterapia também levando em consideraçao as características de cada paciente.

Em linhas gerais, o paciente com TEPT agudo terá benefício com técnicas Cognitivas e de Exposiçao; se preferir que sua exposiçao seja por meio da linguagem escrita, poderá se beneficiar da Terapia do Processamento Cognitivo. O EMDR é uma alternativa para casos que nao tolerem enfrentar as exposiçoes (ou se for a escolha inicial do paciente).

O TEPT crônico pode ser manejado, de acordo com sua gravidade, com o Treinamento de Inoculaçao do Estresse, que se mostra adequado no enfrentamento de traumas como a violência urbana. Técnicas de TCC Focada no Trauma também se mostram eficazes.

Apesar da indicaçao do uso de Terapia de Exposiçao e da Terapia Cognitiva, o TEPT Complexo e o subtipo Dissociativo parecem exigir técnicas mais abrangentes, sendo necessário o uso de terapias que abordem estratégias de regulaçao do afeto, ressimbolizaçao da memória do trauma, manejo da ansiedade e do estresse e habilidades interpessoais. Estas estao incluídas nas técnicas de Terapia Interpessoal e na Psicoterapia Psicodinâmica.


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1. MSc. Psiquiatra contratada do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Porto Alegre, RS, Brasil
2. Md. Médico residente do Serviço de Psiquiatria do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Porto Alegre, RS, Brasil

Correspondência
Stefania Pigatto Teche
Rua Ramiro Barcelos 2350, 4º andar, Norte
90035-903 - Porto Alegre, RS, Brasil
steche@hcpa.edu.br

Submetido em: 17/06/2016
Aceito em: 10/08/2016

Instituiçao: Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Serviço de Psiquiatria

 

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