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Revista Brasileira de Psicoteratia

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Rev. bras. psicoter. 2016; 18(2):78-95

Artigos Originais

Participaçao dos pais na psicoterapia psicanalítica de crianças

Parent participation in child psychoanalytic psychotherapy

Luiz Ronaldo Freitas de Oliveira¹; Marina Bento Gastaud²; Vera Regina Röhnelt Ramires³

Resumo

Abstract

 

 

INTRODUÇAO

A participaçao dos pais na psicoterapia psicanalítica de crianças sempre foi controversa¹. A primeira publicaçao acerca de uma criança auxiliada pela psicanálise foi feita por Freud², intitulada "Análise de uma fobia em um menino de cinco anos", conhecida como o caso do Pequeno Hans. Nesse caso, o menino era tratado por intermédio de seu pai, orientado por Freud². Foi a psicanalista vienense Hug-Hellmuth que conduziu a primeira psicanálise com crianças, utilizando o jogo como ferramenta de acesso ao paciente e abandonando o uso do diva³.

Anna Freud⁴ e Melanie Klein⁵ deram continuidade ao pioneirismo da psicanálise infantil, porém com abordagens divergentes. Anna Freud⁴, representando a escola vienense, radicalizou a posiçao de que a análise da criança nao deveria começar antes dos quatro anos de idade, nem ser conduzida diretamente com ela, mas sim por intermédio da autoridade dos pais ou responsáveis. Ao contrário, Melanie Klein⁵ postulava que era preciso eliminar todas as barreiras que impediam o analista de ter acesso direto às fantasias inconscientes da criança, partindo da sua prática clínica com crianças a partir de dois anos, por meio dos brinquedos e jogos.

A psicoterapia psicanalítica (PP) de crianças teve seus pressupostos derivados da psicanálise e tem como objetivo possibilitar ao indivíduo a ampliaçao do entendimento sobre seu funcionamento, resultando no uso de defesas mais maduras, na melhora do padrao das relaçoes objetais⁶ e em mudanças sintomáticas significativas⁷. Embora haja uma crescente diversidade teórica dentro do referencial psicanalítico, o que o distingue dos demais sao os seus conceitos fundamentais: vida mental instintual (consciente e inconsciente), fases, conflitos e defesas desenvolvimentistas, realidade (psíquica) interna, a tendência para repetir o passado no presente, o fenômeno da transferência e da contratransferência e a dinâmica elaboraçao dos conflitos no curso de um tratamento⁸.

Na PP de crianças, as brincadeiras e atividades lúdicas sao o caminho pelo qual se tem acesso ao seu mundo interno. Seus objetivos sao atender situaçoes focais, resolver conflitos do desenvolvimento, propiciar a aquisiçao de insight sobre as motivaçoes inconscientes dos comportamentos relacionados aos conflitos principais e ajudar o paciente a retomar o curso normal do desenvolvimento⁹. Espera-se que ao longo da psicoterapia as tendências regressivas da criança diminuam, haja superaçao das inibiçoes e das paradas desenvolvimentais e que as energias liberadas e neutralizadas fiquem disponíveis para a atividade sublimada¹⁰.

Tendo as mesmas bases teóricas da psicanálise, a PP é herdeira das mesmas contradiçoes. Sendo um instrumento psicoterapêutico relevante, pode funcionar como uma medida preventiva, propiciando a construçao de bases sólidas para a integraçao mental no tratamento de perturbaçoes psíquicas diversas¹¹. Porém, cada escola teórica advoga a favor de um papel mais ou menos intervencionista em relaçao aos pais no tratamento dos seus filhos, e apresenta soluçoes divergentes para essa questao. Em geral, cabe ao responsável pela criança a decisao de buscar tratamento e fornecer as informaçoes pregressas e atuais sobre a criança e sobre o pano de fundo familiar e social em que ela está inserida. Por isso, existe necessariamente um contato inicial entre o terapeuta e os responsáveis pela criança para que se inicie um tratamento.

De um lado, o contato terapeuta-genitor é visto como algo que pode contaminar a psicoterapia, quando os pais distorcem os fatos e obstruem o desenvolvimento da aliança terapêutica com a criança, levando-a a desconfiar do sigilo do terapeuta e a sentir que o tratamento é para os pais, e nao para ela. Aberastury¹², ao longo da sua prática, suprimiu as entrevistas posteriores à avaliaçao com os pais (exceto quando os pais solicitavam) e abandonou o trabalho de orientaçao a pais, ao perceber que essas práticas transformavam o terapeuta em uma figura superegoica, fazendo com que a culpa que sentiam por estar errando com a criança se convertesse em agressao à psicoterapia. Como o vínculo transferencial dos pais nao pode ser interpretado, seu contato com o terapeuta acaba sendo superficial e de apoio, gerando frustraçoes. Para essa autora, os pais deveriam ser encaminhados à psicoterapia pessoal ou a grupos de orientaçao de pais nos casos em que suas dificuldades estejam impedindo o avanço do tratamento de seus filhos.

Opostos a essas ideias, encontram-se os defensores dos encontros terapeuta-genitores, tornando possível trabalhar as questoes familiares envolvidas nos sintomas da criança e conceder apoio aos pais quando os sintomas aumentam, persistem ou retornam^9,10,13. A decisao dos pais de buscar psicoterapia para seu filho é geralmente marcada por uma série de sentimentos ambivalentes¹⁰. Quando nao trabalhados ao longo da psicoterapia, esses sentimentos acabam por impedir a evoluçao do tratamento da criança. Para Zimerman¹³, é difícil imaginar uma criança atendida em psicoterapia psicanalítica sem o acompanhamento concomitante sistemático dos pais, nao sendo rara a possibilidade de realizar sessoes familiares.

Como se pode observar, nao há consenso a respeito de como deve ser a participaçao dos pais no tratamento dos seus filhos. Além disso, a formaçao dos psicoterapeutas, tradicionalmente, é baseada em referências teóricas^14,15, beneficiando-se pouco da pesquisa e das publicaçoes em periódicos científicos. Partindo dessas constataçoes, o presente estudo teve como objetivo revisar sistematicamente os artigos científicos sobre o tema da participaçao dos pais na PP de crianças, contribuindo para o debate e a elucidaçao dos prós e contras dessa participaçao. Especificamente, buscou-se discutir as abordagens de trabalho utilizadas com os pais, os benefícios e riscos da participaçao dos pais na psicoterapia da criança, os aspectos transferenciais e contratransferenciais desse processo, o manejo técnico e enquadre na sessao.


MÉTODO

Foram consultadas as bases de dados CAPES (campo Assunto), Medline, Lilacs, SciELO, PsycInfo (campo Abstract), Pepsic e PubMed (campo Title/Abstract). Os descritores utilizados em todas as bases foram: psychoanalytic psychotherapy, children e parents. Além disso, a escolha dos descritores foi realizada a partir dos termos previstos pelo DECS, Mesh Terms e pela relevância nas publicaçoes relacionadas à área de investigaçao.

Critérios de inclusao e de exclusao

Foram incluídos todos os artigos publicados nos últimos 30 anos, em inglês, espanhol ou português. Optou-se por investigar um período longo de tempo na tentativa de identificar o maior número de estudos, já que as pesquisas sobre o tema sao reduzidas. Foram excluídos os artigos: 1) que nao abordassem o tema da participaçao dos pais na psicoterapia de crianças, 2) referentes ao atendimento de adolescentes, 3) relativos à psicoterapia em grupo, 3) destinados às abordagens de intervençao pais-bebê e/ou 4) baseados em referenciais teóricos nao psicanalíticos ou psicodinâmicos.

Procedimentos de coleta e análise dos dados

Todos os estudos que contemplaram os critérios de inclusao foram analisados de forma descritiva e qualitativa, de acordo com as seguintes categorias: objetivo, método e resultados. Numa segunda etapa, foram analisadas as convergências e divergências entre as publicaçoes, selecionando os temas mais recorrentes, destacados por categorias temáticas.


RESULTADOS E DISCUSSAO

Até dezembro de 2015, foram localizados 177 registros nas bases de dados utilizando os descritores mencionados. Após a identificaçao dos registros duplicados e a aplicaçao dos filtros aos critérios de inclusao, 70 resumos de artigos foram selecionados e analisados. Destes, 14 artigos foram considerados pertinentes para a análise e compuseram a presente investigaçao, conforme descrito no fluxograma que segue:

A Tabela 1 descreve os artigos selecionados para esta revisao sistemática. De acordo com os resultados, percebeu-se uma escassez de estudos que abordem a participaçao dos pais na psicoterapia psicanalítica de crianças, sendo o estudo mais antigo publicado em 1994 e os mais recentes em 2012. Há predominância de publicaçoes voltadas a reflexoes teóricas, argumentativas, ilustradas com relatos de casos clínicos. Foram encontrados dois estudos empíricos. Constatou-se que há uma predominância de discussoes teóricas em comparaçao aos estudos empíricos relativos à participaçao dos pais no tratamento das crianças.




Considerando as publicaçoes analisadas, verificou-se que, dos 14 artigos, cinco eram do Brasil, cinco dos Estados Unidos e quatro da Inglaterra. Quanto ao método, nos estudos brasileiros, constatou-se a preponderância dos delineamentos qualitativos, utilizando como estratégia de análise a reflexao teórica, relato e estudos de casos. Um dos estudos incluídos trata-se de uma revisao sistemática sobre a prática psicoterápica com crianças, com o objetivo de criar diretrizes gerais para a prática de psicoterapeutas psicanalíticos; uma das recomendaçoes postuladas destina-se à importância da aliança terapêutica com os pais nesse processo. Os estudos nacionais tiveram em comum a discussao da inclusao parental na psicoterapia de crianças, considerando os limites e alcances da orientaçao de pais. Nos estudos norte-americanos, foi identificado um artigo utilizando delineamento quantitativo e os demais qualitativos, sendo que nos objetivos percebe-se a preocupaçao em descrever os princípios da PP de crianças e o lugar dos pais no processo. Dos quatro estudos publicados na Inglaterra, três sao de reflexao teórica e análise de casos e um caracteriza-se como delineamento misto. Os objetivos dos estudos ingleses se voltam a avaliar e explorar o processo de PP de crianças e a participaçao dos seus pais.

Os temas abordados pelos artigos foram sintetizados em quatro categorias temáticas, de acordo com a análise do seu foco e conteúdo: "Abordagens do trabalho com os pais"; "Benefícios da participaçao dos pais na psicoterapia da criança"; "Aspectos transferenciais e contratransferenciais da participaçao dos pais na psicoterapia da criança"; e "Manejo técnico e enquadre na sessao". Essas categorias nao sao excludentes, ou seja, um mesmo artigo abordava diferentes questoes relacionadas à participaçao dos pais na psicoterapia. A seguir, cada categoria é apresentada e discutida.


ABORDAGENS DO TRABALHO COM OS PAIS

Vários estudos identificados discutem abordagens possíveis de trabalho com os pais. Rustin¹⁶ apresenta um espectro dessas diferentes abordagens com objetivos que variam desde intervençoes mais superficiais até mais profundas. O psicoterapeuta pode contratar um trabalho adicional com os pais, promovendo mudanças nas relaçoes intrafamiliares, ou indicar psicoterapia independente para um ou ambos os pais, permitindo que trabalhe questoes pessoais independentes do papel de pais. A autora descreve que, segundo a sua experiência na clínica Tavistock, encaminhar o pai ou a mae a um psicoterapeuta de adultos nem sempre é a melhor opçao.

Conforme as diretrizes da American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, delineadas na revisao sistemática de Kernberg, Ritvo e Keable¹⁷, no tópico destinado à inclusao dos pais na psicoterapia da criança, o terapeuta deve encaminhar para psicoterapia individual os pais que estiverem apresentando dificuldades psicológicas que interfiram no progresso do tratamento da criança; quando o pai ou a mae nao puder ser encaminhado, o terapeuta deve ter o cuidado de nao assumir a postura de terapeuta individual tanto da criança quanto de um dos pais¹⁷. A mesma postura, de nao atender em psicoterapia a criança e seus pais, é partilhada por Nevas e Farber¹⁸.

Outra possibilidade de trabalho com os pais seria a "psicoterapia da parentalidade" (psychotherapy of parenthood), descrita por Sutton e Hughes¹⁹ e formulada a partir das suas experiências nos serviços de saúde mental da criança e do adolescente no National Health Service of the U.K. Os autores sugerem a realizaçao de um trabalho simultâneo com os pais, ocorrendo com outro psicoterapeuta no mesmo horário e na mesma frequência do atendimento da criança. Ambos os terapeutas, embora atendam separadamente pais e criança, fariam um trabalho em conjunto, tendo abertura para discutir as observaçoes e trabalhar no sentido de abordar e amenizar as dificuldades da criança. Ocasionalmente, os dois terapeutas se reuniriam em sessoes com os pais. Diferentemente de psicoterapia individual para os pais, a psicoterapia da parentalidade é centrada na criança, e o psicoterapeuta que exerce esse trabalho deve manter o foco nessas três questoes: O que é útil para a criança? O que é útil e possível aos pais? O que é possível ao psicoterapeuta?

As vezes, é necessário encaminhar um ou ambos os pais para psicoterapia individual, mas Sutton e Hughes¹⁹ alertam que os psicoterapeutas lembrem que esses adultos escolheram ou foram impelidos a consultar pela necessidade urgente da criança, nao optando por serem eles os pacientes. O trabalho com pais é psicanaliticamente orientado e o nível de profundidade alcançado vai depender do acordo e do contrato feito com eles no início e ao longo do tratamento, com base no que eles estao dispostos a suportar e nas suas necessidades individuais. A transferência, tanto quanto ao terapeuta de pais como quanto ao terapeuta da criança, deve ser sempre entendida e, quando necessário, interpretada¹⁹. Os autores deixam claro que qualquer adulto que esteja no momento exercendo a funçao parental pode ser auxiliado por esse tipo de abordagem.

Um relato de caso clínico brasileiro elaborado por Sei, Souza e Arruda²⁰ apresenta uma proposta de intervençao semelhante. Por meio do encaminhamento da mae da criança para orientaçao de pais, foi possível uma integraçao entre o trabalho desenvolvido pela psicoterapeuta da criança e pela psicoterapeuta responsável pela orientaçao de pais; o olhar cuidadoso para o funcionamento familiar colaborou para a compreensao e a melhora da criança. A orientaçao de pais pode mostrar-se como uma possibilidade de intervençao em conjunto com a psicoterapia individual da criança.

Dentre as abordagens encontradas nesta revisao, foram evidenciadas duas propostas para pais de crianças pequenas. A primeira abordagem é destinada a crianças menores de cinco anos, em que os pais sao vistos com alta frequência e em conjunto com a criança, o que permite se engajarem com o psicoterapeuta, articularem questoes familiares e observarem seu próprio filho brincar e interagir²¹. Paralelamente, sao realizadas sessoes isoladas com os pais, objetivando: 1) falar sobre ansiedades e padroes de apego primitivos, conectando-os às experiências passadas, 2) apoiar os pais a pensar sobre as possíveis projeçoes de suas próprias preocupaçoes e conflitos no seu filho, permitindo a adoçao de uma percepçao mais benevolente com a criança e 3) ajudá-los a pensar de forma diferente sobre si mesmos, para que possam pensar e compreender de forma diferente a criança.

Já a segunda abordagem direcionada para crianças pré-latentes, proposta por Harel, Kaplan, Avimeir-Patt e Ben-Aaron²², consiste em sessoes semanais intermitentes com o mesmo terapeuta: em uma semana, faz-se a sessao com a mae e a criança; na semana seguinte, faz-se com o pai e a criança; na terceira, faz-se com o pai e a mae. Nesse modelo, o pai e a mae têm iguais participaçoes no tratamento da criança. Ambas as propostas sugeridas para crianças pequenas, independentemente da patologia e dos sintomas que a levaram para tratamento, partem da premissa de que a criança faz parte de uma matriz relacional, sendo necessária a inclusao permanente dos demais integrantes da família. A abordagem²², entretanto, é mais específica e se propoe a tratar cada díade do triângulo pais-filho. Percebe-se, portanto, que os autores preconizam uma participaçao ainda mais ativa dos pais no tratamento de crianças pré-escolares.

Em síntese, as abordagens descritas de trabalho com os pais evidenciam que nao há uma única forma de incluí-los no processo da PP da criança. Observa-se que a idade da criança, as características e dificuldades apresentadas pelos pais sao fatores que conduzem os autores a considerar diferentes abordagens para o trabalho com os pais.


BENEFICIOS DA PARTICIPAÇAO DOS PAIS NA PSICOTERAPIA DA CRIANÇA

Em que pesem as controvérsias sobre a inclusao dos pais no tratamento da criança, todos os artigos identificados se mostraram a favor da sua participaçao. Esse dado talvez demonstre que a postura mais intervencionista está ganhando espaço, e que nao é mais concebível auxiliar uma criança em PP sem levar em conta seu contexto familiar.

Mesmo após a fase inicial da psicoterapia, as recomendaçoes apontadas por Kernberg, Ritvo, Keable¹⁷ direcionam para um trabalho continuado com os pais, pois eles seguem sendo uma importante fonte de informaçoes sobre o contexto no qual o terapeuta compreende o material clínico da criança. Os terapeutas precisam dos pais para obter informaçoes sobre a história cotidiana, relacional e educacional da criança, para monitorar suas mudanças enquanto o tratamento progride e para promover mudanças de padroes no ambiente que permitam que o tratamento obtenha o efeito pretendido¹⁸.

Outro benefício de incluir os pais no tratamento é a possibilidade de intervir quando a ansiedade provocadora do sintoma está localizada tanto na criança e nos pais quanto no vínculo entre eles. Esse é o argumento de Dugmore²³ para incluir os pais em todas as sessoes do tratamento de crianças com problemas de sono. Segundo o autor, a pesquisa pediátrica demonstra que as medicaçoes nao têm sido efetivas no manejo em longo prazo da maioria dos problemas de sono, o que faz com que se considerem os pais como o agente de mudança.

De acordo com o estudo de caso de Klinger, Reis e Souza²⁴, um importante favorecedor para a evoluçao do processo terapêutico da paciente foi a instalaçao de um dispositivo de escuta da mae. Esses momentos com os pais sao preciosos e revelam muito acerca da dinâmica familiar, da subjetividade e da demanda parental em relaçao à criança. Entretanto, as autoras alertam que o clínico deve estar atento ao escutar os pais para que nao deixe de considerar a dimensao subjetiva da criança.

Para crianças menores de cinco anos, Pozzi-Monzo, Lee e Likierman²¹ pesquisaram o impacto da PP breve em sete crianças pequenas e suas famílias e descobriram, dentre outros dados, que os pais tendem a adotar uma postura mais reflexiva do que reativa quando sao incluídos no tratamento. Ao buscar psicoterapia para seu filho, os pais apresentam algum grau de sentimentos persecutórios quanto ao medo de serem julgados; pelo contato com o terapeuta, eles percebem que a tarefa deste é compreender o conflito, e nao apontar defeitos nas atitudes paternas.

Muitos dos benefícios mencionados se repetem ao longo dos artigos, reforçando que é uma ideia em comum que os terapeutas devem manter encontros com os pais durante todo o curso do tratamento, mesmo que ele esteja progredindo de forma adequada. "A psicoterapia de crianças, diferentemente de adultos, é necessariamente triádica: a importância do pai e da mae nao pode ser negada ou ignorada"¹⁸.

Observa-se que há uma ênfase nos estudos acerca dos benefícios da inclusao dos pais no processo terapêutico da criança. A compreensao do contexto, a possibilidade de os pais atuarem também como agentes de mudanças, a atenuaçao de ansiedades e sentimentos persecutórios estao entre os benefícios elencados.


ASPECTOS TRANSFERENCIAIS E CONTRATRANSFERENCIAIS DA PARTICIPAÇAO DOS PAIS NA PSICOTERAPIA DA CRIANÇA

Um tópico menos explorado diz respeito aos sentimentos dos pais em relaçao ao terapeuta da criança (transferência), comparado à experiência emocional do terapeuta diante dos pais de seu paciente (contratransferência). No primeiro caso, a pesquisa realizada por Nevas e Farber¹⁸ foi a única investigaçao empírica encontrada sobre o tema. Nessa pesquisa, solicitou-se que pais (ou cuidadores) de crianças em psicoterapia respondessem a questionários que exploravam seus sentimentos quanto à terapia e ao terapeuta de seus filhos. Os autores encontraram que: 1) as atitudes dos pais em relaçao ao terapeuta e ao tratamento tendem a ser consistentemente positivas, 2) os pais sentem que a terapia de seus filhos está funcionando, 3) os pensamentos dos pais sobre o terapeuta de seus filhos sao geralmente acompanhados por sentimentos positivos, 4) pais de crianças com sintomatologia depressiva têm menor chance de apresentarem atitudes positivas quanto ao terapeuta e à terapia, enquanto a percepçao de necessidade de tratamento para a criança tende a aumentar as atitudes positivas. Outro resultado potencialmente útil para a clínica consiste nos sentimentos das maes quanto à terapia e ao terapeuta, que tendem a ser mais positivos do que os sentimentos dos pais.

Embora os resultados sejam esclarecedores, o estudo de Nevas e Farber¹⁸ apresenta vieses que dificultam a generalizaçao dos achados: os autores reconhecem que a amostra pesquisada é pequena, composta exclusivamente por famílias de baixa renda e que permaneceram por algum tempo em tratamento (ao menos por seis sessoes). O estudo nao apresenta a taxa de recusa em responder aos instrumentos. É provável que pais que apresentem sentimentos negativos quanto ao terapeuta e à terapia de seus filhos sejam justamente aqueles que nao concordaram em participar, por nao estarem engajados com a instituiçao e com o terapeuta. Mais estudos empíricos deveriam ser conduzidos sobre esse tema, com maior rigor metodológico, a fim de lançar luz sobre os reais sentimentos de pais que levam seus filhos para atendimento.

Quanto aos aspectos contratransferenciais, identificou-se o estudo de Gabel e Bemporad²⁵, que seguiu uma abordagem teórica sobre o tema. No que se refere aos sentimentos do terapeuta em relaçao aos pais do paciente, os autores defendem que, no curso do tratamento, alguns estados emocionais da criança podem acionar as memórias do terapeuta sobre a sua própria infância, fazendo com que ele se relacione com os pais do paciente como se fossem seus próprios pais. Para esses autores, crianças agressivas ou que nao estao respondendo satisfatoriamente à psicoterapia podem despertar um sentimento de impotência no terapeuta; ao invés de encarar as limitaçoes do paciente e suas consequentes frustraçoes, o terapeuta pode negar a dificuldade de formar uma aliança com o paciente ao culpar os pais por terem criado uma criança intratável e indisciplinável. Assim, os pais acabam sendo vistos como o grande obstáculo para a terapia, e nao as características da criança ou as limitaçoes técnicas do terapeuta. Tal manobra defensiva do terapeuta o permite punir os pais, considerando-os "impraticáveis", provocando inconscientemente o término da psicoterapia e, assim, eliminando sua fonte de frustraçao.

Gabel e Bemporad²⁵ discutem, ainda, por meio de um exemplo clínico, a reaçao emocional do terapeuta que atende filhos de colegas. A dificuldade em manejar a participaçao dos pais no tratamento pode aparecer na investigaçao detalhada e desnecessária de conflitos do casal. Umas das dificuldades inerentes a sessoes familiares é a ansiedade evocada no terapeuta como resultado de estar sendo observado pelos pais na interaçao com a criança. Sentimentos de crítica e rivalidade nos pais podem parecer persecutórios ao terapeuta e ansiedades sobre o seu desempenho podem se fazer presentes na transferência e contratransferência²³.

Além das resistências dos pais e do paciente, é fundamental perceber as resistências conscientes e inconscientes do terapeuta geradas nesse campo com os pais, pois as dificuldades contratransferenciais sao um dos motivos da desistência por parte de alguns terapeutas de seguir atendendo crianças²⁶. Gabel e Bemporad²⁵ enfatizam que fortes sentimentos contratransferenciais quanto aos pais dos pacientes existem independentemente da sua participaçao durante o tratamento da criança, pois a família como um todo está sempre presente na situaçao terapêutica, ainda que apenas simbolicamente.

Contudo, contratransferência pode ser uma ferramenta importante do terapeuta para entender e intervir durante os encontros com os pais, segundo a experiência de Emanuel²⁷. A autora relata dois casos (o atendimento a um casal que sofreu a morte de seu filho com seis semanas de vida e os pais de uma menina com sintomas encopréticos). Para ela, os conceitos de Klein, Bion e Bick sobre os estados primitivos da mente sao especialmente relevantes para compreender a comunicaçao com os pais. O terapeuta deveria confiar na sua contratransferência para abordar questoes tao regressivas.

Nessa linha de raciocínio, a utilidade da contratransferência para compreender os pais também foi abordada por Melo, Andrade e Lima²⁸ em um estudo de caso clínico de um menino de nove anos com diagnóstico de psicose. Os autores descreveram um caso cuja dinâmica familiar consistia em queixas constantes da mae, solicitando entrevistas com a terapeuta e queixando-se permanentemente por nao se sentir entendida. Ao incluir o pai no tratamento, a terapeuta se deparou com a resistência da mae e a sua tentativa de afastá-lo do processo. A terapeuta respondia com fortes sentimentos contratransferenciais, sentindo-se dividida entre a demanda por satisfaçao dos desejos infantis da mae e a necessidade de cuidar do paciente. A partir da observaçao atenta dos sentimentos contratransferenciais e das intensas demandas transferenciais dos pais, foi possível compreender as mensagens nao metabolizadas que se intrometem no funcionamento familiar e no processo terapêutico, conforme os autores.

Müller²⁶ descreveu sensaçoes parecidas provocadas nos encontros com os pais de uma criança: sentiase dispensável, inútil, incompetente, incapaz e exploradora financeiramente. Mesmo entendendo esses sentimentos no contexto do caso apresentado, a autora apontou que a inexperiência do terapeuta pode ser um fator complicador para a administraçao de sensaçoes tao intensas. Segundo ela, é necessário equacionar estudo teórico, supervisao e tratamento pessoal a fim de adquirir maior estrutura para superar o período de incertezas, insegurança e riscos de desistência.

Observa-se um predomínio do enfoque na contratransferência do terapeuta em relaçao aos pais nos estudos encontrados na revisao. Vários estudos relataram as dificuldades experimentadas pelos terapeutas de criança nesse sentido, as quais talvez estejam relacionadas às controvérsias existentes sobre sua inclusao ou nao.


MANEJO TÉCNICO E ENQUADRE NA SESSAO

Os psicoterapeutas psicanalíticos foram cuidadosamente treinados a observar a transferência e a contratransferência, a interpretar o material inconsciente e a promover insights nos seus pacientes, mas, segundo Rustin¹⁶, essa técnica nao é sempre apropriada ou aceitável com os pais de crianças em psicoterapia. Para a autora, o manejo técnico com os pais é diferente do atendimento de pacientes adultos, a começar pelo enquadre. Nos exemplos clínicos mencionados ao longo do seu estudo, Rustin¹⁶ propoe que as sessoes dos pais podem ser mais longas (75 minutos em um dos casos apresentados), para que o interesse ativo do terapeuta e a sua curiosidade acerca dos sentimentos e pensamentos de cada um dos pais sejam expressos. A frequência das sessoes dependerá do tipo de abordagem que está sendo realizada, mas os exemplos mostram que podem ser semanais ou mensais, sendo os encontros mensais particularmente indicados para pais que sofreram muita privaçao ou possuam traços borderline. A postura do terapeuta durante os encontros também é peculiar: enquanto no tratamento de adultos o terapeuta evita adotar uma postura autoritária, no trabalho com os pais há circunstâncias em que a afirmaçao da autoridade profissional, quando baseada em conhecimentos e na intençao de assumir responsabilidade, é apropriada. Essa postura é, sobretudo, indicada para pais instáveis, pois oferece a melhor forma de contençao disponível ao psicoterapeuta da criança.

Por outro lado, Finkel²⁹ acredita que a postura autoritária do terapeuta desautoriza os pais, gerando uma disputa de poder; e uma das formas de mostrar quem pode mais é tirar a criança do tratamento. O terapeuta deve trabalhar para que os pais saiam da posiçao culposa de quem cometeu um erro e assumam o papel de preciosos colaboradores. Como saída para a batalha de poder, a autora propoe o atendimento em grupo de maes como um recurso para a inclusao das famílias na terapia da criança.

Recomendaçoes técnicas também foram feitas por Nevas e Farber¹⁸, ao discutirem as implicaçoes clínicas do estudo dos sentimentos dos pais durante a psicoterapia dos filhos. Para os autores, é especialmente importante que o terapeuta envolva desde as etapas iniciais do tratamento aqueles pais que nunca tiveram experiência de tratamento próprio, podendo até mesmo realizar uma "induçao ao papel" (role induction), em que recebem informaçoes sobre os objetivos, métodos, limitaçoes e resultados esperados (tanto positivos quanto negativos) do tratamento. Independentemente dos tratamentos prévios, os pais devem ser informados que os progressos na terapia sao raramente lineares, que retrocessos sao inevitáveis, que algumas crianças podem reagir contra os pais porque ficam envergonhadas de terem sido vistas como necessitando de terapia e que, como os adultos, algumas crianças pioram em terapia antes de melhorarem. A antecipaçao de sentimentos que os pais enfrentarao ao longo do processo terapêutico fortalece a aliança e facilita o relacionamento entre os pais e o terapeuta.

As recomendaçoes apontadas por Kernberg, Ritvo e Keable¹⁷ sugerem que se mantenha o fluxo de informaçoes com os pais enquanto sejam protegidos a confidencialidade da comunicaçao da criança e o sentimento de sua primazia na relaçao com o terapeuta. O terapeuta deve manter-se neutro e nao se aliar com os pais contra a criança nem com a criança contra os pais; sua atitude e seu comportamento devem ser confiáveis, profissionais e baseados em conhecimento. As tradiçoes culturais dos pais e da família, seus estilos pessoais e seus valores devem ser respeitosamente levados em consideraçao. O terapeuta pode assumir a tarefa de ajudar os pais a adaptarem o seu estilo parental às novas necessidades da criança (alteradas pela transformaçao provocada pela psicoterapia), assim multiplicando os efeitos benéficos do tratamento. As autoras ainda argumentam que mudanças na criança podem provocar efeitos na família; se os integrantes da família se tornarem mais sintomáticos, o terapeuta deverá investigar a necessidade de intervençoes adicionais.

Para a American Academy of Child and Adolescent Psychiatry a recomendaçao é que o terapeuta forneça aos pais as informaçoes relativas ao progresso geral da terapia sem mencionar as comunicaçoes específicas da criança. Além disso, o contato do terapeuta com os pais na sala de espera deve se restringir a trocas sociais, evitando que o tempo agendado para a criança seja usado com os pais. Por fim, as diretrizes apontam para o julgamento clínico para decidir se os pais, amigos ou animais de estimaçao serao permitidos a entrar na sessao, sempre considerando que a decisao dependerá do quanto a inclusao promoverá avanço ou retrocesso no tratamento¹⁷.

Para o tratamento de crianças com problemas de sono, Dugmore²³ descreve um setting equipado com brinquedos apropriados a cada idade e assentos de diversos tamanhos, em que tanto a criança como o seu cuidador estao presentes. Os pais (ou responsável) sao orientados a deixar que a criança inicie a brincadeira e que participem do jogo caso a criança os convide.

Apesar da unanimidade quanto à inclusao dos pais no tratamento das crianças, os autores apresentam manejos técnicos distintos para abordá-los no processo da psicoterapia. A diferença nas propostas técnicas depende da formaçao do terapeuta, do seu embasamento teórico e da sua experiência, parecendo improvável que um dia os clínicos estabelecerao critérios uniformes para a orientaçao do trabalho psicoterapêutico com crianças.


CONSIDERAÇOES FINAIS

Esta revisao apresenta restriçoes de idioma e explora apenas algumas das categorias pertinentes ao tema. Os poucos estudos encontrados relatam situaçoes e casos bastante heterogêneos, o que dificulta comparaçoes mais profundas entre as abordagens descritas e inviabiliza que se chegue a uma conclusao definitiva a respeito da inclusao dos pais no tratamento das crianças. Mesmo assim, acredita-se que a presente revisao aborda temas clinicamente importantes para psicoterapeutas psicanalíticos que atendem crianças.

Constata-se que os artigos analisados nao diferem significativamente nas abordagens propostas para inclusao dos pais na PP de crianças. Há uma tendência de considerar a necessidade dessa inclusao e de valorizar a participaçao dos pais. Tal participaçao é mais enfatizada quanto mais jovem for a criança e/ou quanto mais complexo for seu quadro clínico. As características e ansiedades apresentadas pelos pais também poderao constituir-se como fatores determinantes de uma maior ou menor inclusao. Considera-se que tais balizadores sao pertinentes e coerentes, fornecendo ao profissional indicadores úteis no planejamento e conduçao da PP da criança.

A ênfase nos estudos sobre as questoes contratransferenciais do atendimento dos pais mostra que esse é um aspecto peculiar e desafiador da psicoterapia da criança, cujo terapeuta estará confrontado nao apenas o seu paciente, mas também suas figuras parentais e toda a dinâmica aí implicada, suscitando questoes e impasses que extrapolam a díade terapeuta-paciente. É lícito levantar a hipótese de que esse seja um aspecto relacionado às controvérsias acerca da inclusao ou nao dos pais no tratamento da criança, conforme debatidas por Aberastury¹² e Klein⁵.

Os benefícios parecem superar os riscos da inclusao, e os artigos revisados corroboram consideraçoes encontradas na literatura sobre o tema^9,10,13. Os estudos deixam claro, ainda, que cada caso deve ser analisado cuidadosamente, sendo a participaçao dos pais pensada de acordo com as características e demandas de cada situaçao clínica, e acompanhando o andamento do caso e os desdobramentos da participaçao dos pais. Há diversas possibilidades de manejo técnico, que devem ser consideradas de acordo com as necessidades de cada criança e de cada tratamento.

Faltam pesquisas empíricas sobre o tema, pois é por meio do acúmulo de evidências científicas que os clínicos podem orientar a sua prática cotidiana. Por enquanto, os estudos teórico-clínicos e empíricos disponíveis apontam que está ultrapassada a ideia de deixar os pais à margem da psicoterapia da criança. Os encontros com os cuidadores formam parte integrante da psicoterapia de crianças. Nos últimos 50 anos, fora dos muros da psicanálise ortodoxa, a inclusao dos pais na psicoterapia da criança tem sido considerada tao normal que nao se discute mais esse tema com a mesma veemência de tempos anteriores, sendo essa uma possível explicaçao para tao poucos estudos sobre o tema.

Os conflitos da vida familiar sao os que fazem os pais buscarem a ajuda dos psicoterapeutas. Com frequência, a dor que vem à tona pelos problemas entre pais e filhos proporciona uma abertura apropriada para encarar questoes fundamentais; os terapeutas de crianças contam com uma oportunidade excepcional de ajudar e precisam ter a confiança de acompanhar os pais, exercendo a funçao de conter angústias, tanto as da criança quanto a dos pais. Nesse sentido, parece coerente pensar que o atendimento dos pais acaba se mostrando, muitas vezes, como uma oportunidade de prestar ajuda nao apenas à criança atendida em psicoterapia como também a toda uma família.

Finalmente, manejar a interferência dos pais no atendimento de crianças é mais uma das tantas imposiçoes éticas com as quais se depara o psicoterapeuta no exercício do seu trabalho. Portanto, é preciso que as ferramentas técnicas para enfrentar essa situaçao sejam aperfeiçoadas, tanto por meio dos estudos de casos clínicos como de pesquisas empíricas.


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1. Mestre em Psicologia Clínica. Professor e coordenador do curso de Psicologia da Faculdade Meridional. Passo Fundo, RS, Brasil
2. Pós-Doutoranda no Programa de Pós-Graduaçao em Psicologia na Universidade do Vale do Rio dos Sinos (Unisinos)
3. Doutorado em Psicologia Clínica pela Pontifícia Universidade Católica de Sao Paulo. Professora titular e pesquisadora do Programa de Pós-Graduaçao em Psicologia da Universidade do Vale do Rio dos Sinos

Correspondência
Luiz Ronaldo Freitas de Oliveira
Avenida Unisinos, 950, Cristo Rei
93022-000 Sao Leopoldo, RS, Brasil
ronaldo@imed.edu.br

Submetido em: 22/03/2016
Aceito em: 26/05/2016

Instituiçao: Universidade do Vale do Rio dos Sinos

Suporte Financeiro: O projeto de pesquisa do qual este artigo deriva foi financiado com recursos do CNPq, Chamada MCTI/CNPq/MEC/CAPES Nº. 22/2014, Processo 471358/2014-2.

 

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