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Rev. bras. psicoter. 2016; 18(2):20-36

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A comunicaçao profissional-paciente em oncologia: uma compreensao psicanalítica

The professional-patient communication in oncology: a psychoanalytic understanding

Daniela Bianchini¹; Fernanda Bittencourt Romeiro²; Ana Carolina Peuker³; Elisa Kern de Castro⁴

Resumo

Abstract

INTRODUÇAO

Diversos avanços no panorama atual do tratamento do câncer acarretaram transformaçoes na vida das pessoas acometidas pela doença, como o aumento da expectativa de vida e a possibilidade de tratar o câncer como uma doença crônica^1,2. O aumento do nível educacional da populaçao também acarretou maior possibilidade de compreensao sobre a doença, tratamento e prognóstico, possibilitando ao paciente a ampliaçao das discussoes com a equipe de saúde a respeito do caminho a ser trilhado². Neste sentido, as equipes de oncologia devem estar preparadas para atender às novas demandas e capacitadas em relaçao à forma mais efetiva de se comunicar com o paciente com câncer^3-5.

A comunicaçao deve ser vista como um processo que transcende a provisao de informaçoes. Deve compreender a preocupaçao compartilhada e o reconhecimento daquilo que está sendo informado pelo outro⁶. Muitos estudos têm discutido o tema da comunicaçao no sentido de oferecer subsídios para um cuidado de qualidade que abarque as reais necessidades do paciente oncológico^7-9. A comunicaçao efetiva associa-se à maior qualidade na provisao do cuidado e também a maiores índices de satisfaçao¹⁰, bem-estar e de qualidade de vida¹¹ desse paciente. A busca pela maior compreensao do fenômeno da comunicaçao entre profissional e paciente em oncologia também pode ser aprofundada pela perspectiva psicanalítica^12,13, pois pode oportunizar uma entrega de cuidados que abarca também o manejo das consequências psíquicas e traumatizantes ocasionadas pela enfermidade¹⁴.

Alguns autores psicanalíticos trabalharam com o tema da comunicaçao nas relaçoes e as consequências, positivas ou negativas, para o desenvolvimento humano^15,16. Seus estudos chamaram a atençao para formas de comunicaçao efetivas, verbais e/ou nao verbais, que possibilitam um encontro genuíno entre um indivíduo que cuida frente àquele que sofre e/ou precisa ser cuidado. Como exemplo, Bion¹⁵ propôs o conceito de rêverie e relacionou-o com a capacidade e disposiçao interna daquele que cuida em aceitar e acolher as necessidades nao só físicas, mas emocionais, do indivíduo a ser cuidado. A rêverie é comparada à receptividade emocional necessária à mae para que ela decifre os medos e receios de seu bebê. A alusao entre mae e o profissional de saúde que provê o cuidado e o bebê e o paciente que o recebe é justificada pela ciência de que todo ser humano frágil frente à iminência de morte precisará de outro que lhe ofereça a capacidade de cuidado semelhante à materna¹⁷. Assim, também Winnicott^16,18 creditou à capacidade suficientemente boa da mae a possibilidade de abarcar as necessidades de seu bebê, nomeando seus medos e inseguranças de forma que este se sinta amparado diante das experiências impostas pelas privaçoes e frustraçoes. Aquele que sofre sentese compreendido e capaz de aprender com as experiências dolorosas quando encontra um outro que, naquele momento, possui recursos psíquicos mais elaborados do que os seus e que deseje legitimamente estabelecer uma comunicaçao efetiva com ele¹⁹.

A empatia aparece como outro conceito relacionado à comunicaçao entre profissional da saúde e paciente e que é amplamente utilizado pela Psicanálise. Empatia é a capacidade de ser sensível às comunicaçoes/ demandas do outro, podendo colocar-se em seu lugar, mas sem perder os referenciais próprios²⁰. A partir dessa possibilidade, o cuidador permite sentir e pensar como se fosse o paciente, alcançando de forma mais fidedigna a compreensao de suas necessidades. Para a Psicanálise, a empatia relaciona-se ao modo de comunicaçao mais profundo e indica a capacidade de estabelecer contato com estados afetivos de outro indivíduo. A atitude empática oportuniza uma comunicaçao efetiva e garante a contençao necessária para as dores do paciente²¹.

Em suma, conceitos psicanalíticos como rêverie, mae suficientemente boa e empatia podem auxiliar na compreensao do significado da comunicaçao efetiva profissional-paciente e possibilitar o oferecimento do cuidado genuíno em oncologia^22,14,13. Nesse contexto, este trabalho foi desenvolvido com o objetivo de investigar a comunicaçao profissional-paciente em oncologia na percepçao dos profissionais da saúde.


MÉTODO

PARTICIPANTES

Participaram deste estudo 14 profissionais da saúde de diferentes especialidades, medicina (quatro), psicologia (um), enfermagem (quatro), odontologia (um), terapia ocupacional (um), fisioterapia (um) e nutriçao (dois), que trabalhavam num hospital privado especializado em câncer. A idade média dos participantes foi 34,21 (DP=8,71) e variou de 26 a 57 anos, sendo três homens e 11 mulheres. O tempo médio de atuaçao em oncologia foi de 4,21 anos (DP=4,29) e variou de quatro meses a 12 anos. Esses profissionais atendiam em média 11,79 pacientes/dia (DP=5,74), variando de cinco a 24 pacientes/dia. A seleçao dos participantes foi por conveniência. As coletas ocorreram nos turnos da manha e da tarde, em diferentes horários, no sentido de incluir profissionais de diferentes especialidades com turnos de trabalho distintos. Foram convidados 16 profissionais, dos quais 14 participaram e dois aceitaram participar, porém, no momento marcado para a entrevista, nao conseguiram liberar seus horários. Para fins desta pesquisa, os participantes identificados de número 1 a 4 sao médicos, 5 a 8 sao enfermeiros, 9 e 10 sao nutricionistas, 11 é psicólogo, 12 é terapeuta ocupacional, 13 é odontólogo e 14 é fisioterapeuta.


INSTRUMENTOS

Foram utilizados uma ficha de dados sociodemográficos e profissionais para caracterizar os participantes, incluindo as seguintes varáveis: idade, sexo, profissao, tempo de trabalho em oncologia e o número de atendimentos/dia (pacientes oncológicos); e uma entrevista semiestruturada sobre a relaçao profissional da saúde-paciente com questoes norteadoras referentes às temáticas: sofrimento psicológico, vínculo, trabalho em equipe, representaçao da profissao e aderência ao tratamento.


PROCEDIMENTOS DE COLETA DE DADOS E ÉTICOS

Após o consentimento da instituiçao hospitalar e da equipe da oncologia para a realizaçao do estudo, os profissionais de saúde foram convidados a participar diretamente pela entrevistadora, através da abordagem face a face. Aqueles que estavam disponíveis no momento eram entrevistados em sequência, outros marcaram um horário posterior com a pesquisadora. Todos os profissionais que aceitaram contribuir com a pesquisa assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). As entrevistas foram realizadas por uma mesma pesquisadora com experiência clínica no atendimento a pacientes com câncer. A equipe de pesquisa se reunia de forma sistemática para a discussao dos procedimentos da pesquisa. Os profissionais foram entrevistados individualmente, em uma única ocasiao, em uma sala do próprio hospital livre da interferência de terceiros. A entrevistadora explicou os objetivos do estudo a todos os profissionais participantes. Seu interesse relacionado à temática era unicamente de pesquisa, isento de conflito de interesses. A duraçao das entrevistas foi de aproximadamente 22 minutos. As entrevistas foram gravadas em áudio e, posteriormente, transcritas na íntegra. Para respeitar o sigilo e confidencialidade dos dados, as informaçoes pessoais dos entrevistados foram omitidas. O período de coleta de dados se estendeu por três meses, de agosto a novembro de 2013.

O estudo foi conduzido considerando todos os procedimentos éticos requeridos, conforme as diretrizes e normas regulamentadoras envolvendo pesquisas com seres humanos. A pesquisa derivou de um projeto maior intitulado "A Relaçao Profissional da Saúde-Paciente em Oncologia: Um Estudo Transcultural Brasil-Espanha", que foi aprovado pelos Comitês de Ética em Pesquisa da [nome omitido], na qual os dados foram coletados, sob processo número 247.917.


ANALISE DOS DADOS

Os dados das entrevistas foram analisados qualitativamente, através da análise de conteúdo. Utilizouse o protocolo COREQ (Consolidate Criteria for Reporting Qualitative Research), um checklist de 32 itens que visa garantir que os critérios de qualidade de um artigo científico qualitativo sejam cumpridos²³. O roteiro de entrevista semiestruturada previamente estabelecida para coleta de dados nao contemplou, objetivamente, questoes referentes à comunicaçao. A temática da comunicaçao emergiu dos dados e foi identificada como assunto central em todas as entrevistas.

Foi transcrito um total de cinco horas e 16 minutos de gravaçao. Posteriormente, realizou-se a análise de conteúdo²⁴. Os dados foram submetidos à análise em três etapas: a) leitura inicial sem julgamentos (naive); b) análise estrutural e organizaçao do conteúdo em categorias; e c) interpretaçao crítica e discussao, conforme método de análise proposto em um estudo de natureza similar²⁵. Depois de ouvir repetidamente os áudios e ler exaustivamente as transcriçoes, foram elaboradas categorias nas quais os trechos das entrevistas poderiam ser classificados. A partir disso, dois juízes independentes, previamente treinados, categorizaram o conteúdo das entrevistas com os profissionais de saúde. Os juízes foram pesquisadores do Grupo de Estudos Avançados em Psicologia da Saúde (Geapsa) da Unisinos. Avaliou-se o grau de concordância entre os juízes através do índice Kappa. O valor obtido foi de 0,842, representando um excelente índice de concordância²⁶.


RESULTADOS E DISCUSSAO

A análise dos relatos dos profissionais de saúde sobre a relaçao com o paciente com câncer revelou o surgimento do tema comunicaçao a posteriori, por ter emergido a partir da fala dos participantes do estudo, mostrando-se como ponto central da discussao. Foram identificadas três categorias relacionadas a essa temática: Comunicaçao Técnica, Comunicaçao Técnica com Suporte Emocional e Comunicaçao Insuficiente (Figura 1).

A primeira categoria, denominada Comunicaçao Técnica, compreende a provisao de informaçao técnica de qualquer membro da equipe de profissionais com seu paciente sobre o diagnóstico, tratamento e/ou prognóstico. Nessa categoria, a ênfase está na transmissao direta e objetiva da informaçao sobre o câncer e nao possui como objetivo o oferecimento de suporte emocional. Na segunda categoria, Comunicaçao Técnica com Suporte Emocional, há a provisao de informaçao orientada para aspectos técnicos relativos ao diagnóstico, tratamento e/ou prognóstico, além de englobar aspectos de ordem emocional do paciente. O suporte emocional, neste estudo, foi caracterizado pela preocupaçao do profissional com o bem-estar psicológico do paciente. Por fim, na terceira categoria, Comunicaçao Insuficiente, existe dificuldade na compreensao da informaçao passada. O paciente nao entende o que lhe foi informado, ocasionando uma falha no estabelecimento da comunicaçao. Paciente sente-se com dúvidas e inseguro.


COMUNICAÇAO TÉCNICA

A partir da análise de conteúdo, observou-se que a categoria comunicaçao técnica compreendia alguns temas em comum, tais quais: provisao de informaçao técnica (doença e rotinas); informaçao técnica clara/completa; relaçao entre informaçao técnica e segurança do paciente e paciente ativo. Os relatos revelaram que os profissionais preocupavam-se em subsidiar os pacientes com informaçoes técnicas (ex. panorama da doença, diagnóstico e prognóstico, efeitos adversos do tratamento e resultados de exames). Alguns profissionais também mencionaram a importância de informaçao sobre rotinas durante o tratamento oncológico (ex. rotinas do hospital, normas da instituiçao etc.).

"A gente tem que explicar a importância da aderência dele ao tratamento, porque nao tem outra maneira, além de informaçao. Tem informaçao verbal, informaçao descrita em folder, em planilha, livro, enfim... A gente vai fornecer também informaçao por escrito. Ele vai entender e se sentir bem, dependendo da informaçao que ele tiver."(5)

A comunicaçao clara e objetiva facilita a compreensao das informaçoes por parte do paciente, o qual se encontra geralmente fragilizado pela situaçao da doença. Esse tipo de comunicaçao gera segurança ao paciente e facilita o exercício de sua autonomia^27,3. Como consequência, a comunicaçao clara e objetiva diminui o sentimento de isolamento, colaborando para uma cooperaçao mútua na relaçao profissional-paciente²⁸. De forma geral, os profissionais referiram munir os pacientes de informaçoes objetivas a respeito de sua doença. Essa forma de comunicar-se pode estar atrelada a uma preocupaçao verdadeira desses profissionais em diminuir ansiedades e compartilhar com o paciente todas as decisoes que norteiam o tratamento do câncer^29,30,27,31.

"Os meus pacientes ficam muito tempo e acabam se acostumando a querer saber o resultado dos exames. Quanto que está a hemoglobina, se já subiram as contagens, se eles vao ter que transfundir ou nao... Entao eu só entro no quarto deles depois que eu já sei o resultado dos exames. Porque eu sei que eles vao querer falar disso."(4)

Constatou-se que os profissionais preocupavam-se em fornecer informaçoes claras e completas, mas de uma forma intuitiva. Nao houve relato sobre treinamentos prévios de equipe ou embasamento em evidências relacionados à comunicaçao. Nesse sentido, dificuldades de compreensao do paciente (ex. grau de ansiedade, níveis de defesa utilizados, baixo conhecimento sobre termos técnicos do câncer, prejuízos cognitivos decorrentes da medicaçao) podem prejudicar o objetivo do que foi informado e dificultar a comunicaçao, por mais interesse que esses profissionais possam ter em comunicar as informaçoes efetivamente.

Para que a comunicaçao se configure enquanto processo é necessário que o profissional certifique-se, por exemplo, de que o paciente realmente compreendeu o que lhe foi comunicado³². As falhas na comunicaçao devido à nao compreensao do paciente do que lhe foi dito pode ser um fator importante para as dificuldades de adesao ao tratamento por parte do paciente^28,3. Após a transmissao de informaçoes técnicas é necessário que seja oferecido ao paciente um espaço propício para a verbalizaçao de ansiedades, dúvidas e receios.

Constatou-se um consenso entre os entrevistados de que o paciente deve ter ciência de seu diagnóstico, de seu tratamento e possível evoluçao. Apesar disso, nem todos estao aptos a receber essas informaçoes de modo objetivo, seja pelo momento em que se encontram no tratamento, seja pela realidade de seus prognósticos, seja por características de personalidade ou mesmo por dificuldades de compreensao técnicas. Por isso, a comunicaçao estabelecida entre profissional e paciente necessita ser diferente entre aquele que tem condiçoes psíquicas e disposiçao para recebê-la e aquele paciente que nao as tem³³. Bion¹⁵ postula que o indivíduo pode, por vezes, sentir que lhe falta uma capacidade para buscar a verdade, seja para ouvi-la, seja para encontrá-la, seja para comunicá-la, seja para desejá-la. Cabe aos profissionais da saúde compreender o quantum de informaçao técnica o paciente pode receber, qual o momento apropriado e de que forma o paciente poderia elaborar as informaçoes mais facilmente^34,27. A análise de conteúdo demonstrou que alguns profissionais destacaram a importância de saber que informaçoes o paciente consegue ouvir.

"Nao devemos mentir pro paciente, enganar. Mas parte dessa comunicaçao vai funcionar se a gente interpretar bem o que o paciente quer ouvir sobre a doença."(6)

"Temos que oferecer muita honestidade! Mas entender bem claro o que o paciente está procurando saber e claramente ser muito franco desde o início."(3)

Para a garantia de um cuidado integral e eficaz, o profissional deve possuir a capacidade de reconhecer o limiar de tolerância no input de informaçoes técnicas aos seus pacientes³⁵. Nesse sentido, espera-se que profissionais sensíveis consigam oferecer espaços de silêncios entre as falas, ajudando-os a construir pensamentos e formular perguntas. Caso seja necessário, deve-se repetir as informaçoes em diferentes momentos. Os questionamentos dos pacientes durante o tratamento podem guiar essa comunicaçao. Um cuidador invasivo, que nao mede o nível de cuidado oferecido, nao facilita o desenvolvimento daquele que sofre frente às vicissitudes da vida. A ânsia por um cuidado eficaz capaz de gerar uma entrega demasiada de informaçoes coloca o cuidador no extremo oposto àquele que as negligencia. Nesse aspecto, os opostos para a Psicanálise, excesso e ausência, sao igualmente nocivos à mente do indivíduo que demanda cuidados^19,36.

Além disso, a compreensao psicanalítica pode estabelecer uma comparaçao entre a funçao materna e a capacidade de comunicaçao genuína entre profissional e paciente, pois envolve um indivíduo que deve estar apto a cuidar e um outro que necessita ser cuidado¹⁷. Dessa forma, a análise de conteúdo demonstrou que os profissionais entrevistados referiram conseguir oferecer seus cuidados técnicos e nomeá-los aos seus pacientes.

"Os pacientes precisam conversar. Os pacientes perdoam tudo, menos tu nao ter informaçao. Eles querem conversar, eles querem entender e tirar dúvidas sobre a doença."(3)

"Na verdade, o paciente tem várias e várias dúvidas. Entao acho que cada área consegue responder um pouquinho melhor determinada dúvida que o paciente possa vir a ter. Ele tem muitas pessoas para recorrer aqui. Sobre suas dúvidas, sobre as questoes da doença mesmo, entao acho que isso facilita muito para ele."(14)

Assim como para a Psicanálise, a mae/cuidador deve, além de conseguir realizar as tarefas básicas com seu bebê/paciente, como trocá-lo, banhá-lo, vesti-lo, medicá-lo, também nomear e apresentar para ele as suas açoes^15,37. Contudo, a mae/cuidador "tarefeira", que se preocupa exclusivamente em executar as açoes de cuidado, exclui momentos essenciais para a satisfaçao dos aspectos emocionais do seu filho. O colo, o toque, o riso, a música e a brincadeira mostram-se atividades de alta significância para o bem-estar emocional, sendo complementares às tarefas de rotina. Por isso, os profissionais deste estudo podem estar atentos a oferecer experiências de cuidado que vao além das açoes técnicas específicas. Atitudes que envolvam aspectos afetivos, como o interesse pelos valores do paciente, momentos de descontraçao e humor em meio a consultas difíceis, podem ser contempladas por essa equipe de profissionais. Ademais, parece ser necessário buscar decodificar o que o paciente sente ou como recebe aquilo que lhe está sendo oferecido^15,38. Embora bem esclarecidos quanto ao seu estado de saúde, os pacientes podem sentir medos, anseios, fantasias e emoçoes, que emergem principalmente pela possibilidade ou iminência da morte, sensaçao fortemente entrelaçada ao diagnóstico de câncer.


COMUNICAÇAO TÉCNICA COM SUPORTE EMOCIONAL

A análise de conteúdo das entrevistas revelou que esta categoria compreendia alguns temas em comum: empatia; provisao de esperança e escuta ativa. Os trechos analisados revelaram claramente que, além da provisao de informaçao técnica, havia preocupaçao dos profissionais com os aspectos emocionais do paciente (ex. perguntas sobre a vida pessoal, sobre as ansiedades atuais, interesse genuíno pela sua fala e pelo seu sofrimento). Neste sentido, eles relataram ser necessário oferecer espaços para conhecer o paciente, nos quais é possível revelar o interesse por ele e identificar suas reais necessidades.

"Acho que a partir daí, sabe? Do acolhimento e da conversa, da transmissao da confiança, do encorajamento, né? Tu vai estar encorajando ele a fazer o tratamento, tu vai estar depositando confiança, de que as coisas vao dar certo e que as coisas vao ser feitas da melhor forma possível. É a partir desses momentos é que se cria o vínculo."(7)

"Muito do que eu vejo deles terem a confiança, se sentirem bem, é isso... Tu saber um pouco além, da vida deles mesmo. Eu procuro sempre saber, nao falar só da doença. Saber um pouco das relaçoes deles, da família... No geral eu sei e sei até o nome dos cachorros."(3)

A comunicaçao deve aliar informaçoes sobre aspectos clínicos e também a provisao de uma atençao especial aos fatores psicossociais do paciente (seus interesses, valores, relacionamentos, crenças espirituais etc.). Essa abordagem tem sido chamada de "biografia do paciente" e visa a uma compreensao ampla e integral de suas necessidades³⁹. Além disso, o interesse genuíno pelo paciente e por sua história de vida favorece a empatia. Profissionais empáticos entendem melhor a doença, pois conseguem partir da perspectiva do paciente para identificar suas necessidades. Essa postura favorece efeitos positivos ao tratamento, como a maior adesao às condutas terapêuticas e satisfaçao do paciente^40-42.

Nesse sentido, a capacidade empática pode ser uma ferramenta eficaz para abarcar as demandas dos pacientes. Os dados revelaram que a equipe comunicava-se empaticamente com seus pacientes, porém aparentemente de modo intuitivo. Apesar disso, existem evidências robustas na literatura de que habilidades comunicacionais podem ser treinadas^32,43-46. Profissionais experientes, com maior tempo de trabalho na área, nao sao necessariamente os mais hábeis na comunicaçao com seus pacientes. A aquisiçao de habilidades de comunicaçao está altamente associada com a capacitaçao adequada dos profissionais⁴⁷. O treinamento em habilidades de comunicaçao pode ser útil para garantir o cuidado integral e ampliar a efetividade do tratamento.

Os entrevistados destacaram a escuta ativa como um componente fundamental da comunicaçao. A escuta ativa está relacionada à capacidade empática e envolve o uso terapêutico do silêncio entre uma fala e outra, a emissao de sinais faciais que demonstrem interesse no que está sendo dito pelo paciente (p. ex.: contato visual constante, sinais positivos de cabeça etc.), aproximaçao física e orientaçao do corpo voltado para a pessoa, além do uso de expressoes verbais curtas que encorajem a continuidade da fala (p. ex.: continue, estou lhe ouvindo etc.)^48,49. A escuta ativa fornece ao paciente a sensaçao de estar sendo verdadeiramente compreendido, favorecendo o fortalecimento do vínculo entre profissional e paciente^49,50. Nesse sentido, a análise de conteúdo revelou que os profissionais também se preocupavam com a comunicaçao, além da forma verbal de expressao. Constatou-se uma preocupaçao dos profissionais de que os pacientes se sentissem verdadeiramente ouvidos e que percebessem que eles se interessavam por eles.

"Como profissional, naquele momento em que tu está ali com o paciente, tu tem que escutar, decodificar o que ele está te falando e responder de uma forma que ele perceba que tu se interessou de verdade por aquilo que ele falou. Tu entende? É isso que eu acho que muitas vezes eles reclamam, que eles falam e nao sao ouvidos."(13)

"Eles têm que se sentir importantes, ouvidos. Aí diminui a ansiedade e às vezes até a dor. Porque a dor nao é só uma dor física, às vezes a dor é psicológica, tu entende?"(5)

Na perspectiva psicanalítica, o relacionar-se e o comunicar-se significativos sao silenciosos. Os atos de confiabilidade humana estabelecem uma forma de se comunicar anterior ao momento em que a fala signifique qualquer coisa⁵¹. Assim, os reconhecidos conceitos winnicottianos de handling e holding agregam sentido a essa discussao, pois se referem ao desejo de estabelecer uma forma de comunicaçao genuína nao necessariamente verbal, porém fecunda entre aquele que cuida e aquele que sofre. O conceito de handling relaciona-se à forma de comunicaçao primitiva de manipulaçao do corpo daquele que necessita de cuidados¹⁹. Sabe-se que ao longo do tratamento oncológico o paciente será manipulado inúmeras vezes. Métodos invasivos, sejam eles exames, procedimentos clínicos ou cirúrgicos e momentos de higiene, fazem parte da rotina do enfermo. Nessas ocasioes, o paciente se vê à mercê de sua própria vulnerabilidade e dependente da manipulaçao de outrem. O contato corporal firme, porém afetivo, atento e cuidadoso, do profissional oferece um manejo sensível àquele que sofre e acarreta em uma forma de comunicaçao que indica, sem palavras, ao paciente, que ele está sendo cuidado. Agregando valor a essa reflexao, o termo holding abarca a açao de segurar ou sustentar aquele que necessita estar fisicamente seguro, contido e psicologicamente acolhido para enfrentar suas dores^16,51. Assim, a maneira como o profissional oferece o cuidado através do olhar, da expressao facial, do som e tom de sua voz cria uma forma de comunicaçao que é anterior à compreensao da fala^52,53.

Outro fator importante que emergiu da análise de conteúdo refere-se à provisao de esperança. Na percepçao dos profissionais, dar esperança e encorajar o paciente favorecem o vínculo e a adesao ao tratamento. Contudo, deve-se atentar ao fato de que prover esperança nao se relaciona necessariamente com a comunicaçao de boas notícias. A comunicaçao honesta dos profissionais a respeito do prognóstico do paciente, mesmo quando este nao era positivo, relacionou-se ao sentimento de esperança⁵⁴. Evidencia-se que o nao estabelecimento de uma comunicaçao verdadeira entre profissional e paciente é o que, de fato, tira a esperança do paciente^35,54. O cuidado entre aquilo que é falado e aquilo que é manifesto sem palavras, aliando o manejo físico e psíquico sensível dos cuidadores, oportuniza ao paciente a sensaçao de estar sendo cuidado.

"Se a gente consegue ter uma equipe organizada, que vá acolher bem esse paciente, que vá ouvir o paciente e que saiba o que vai falar pra ele, eu acho que o paciente se sente muito melhor, bem mais acolhido, com mais coragem pra tomar decisoes, pra entender melhor, pra enfrentar melhor o que vai vir pela frente."(11)


COMUNICAÇAO INSUFICIENTE

A análise de conteúdo revelou que a categoria de comunicaçao insuficiente também compreendia temas em consonância, tais quais: informaçao técnica incompleta, comunicaçao entre profissionais e dificuldades na comunicaçao médico-paciente. Por vezes, a comunicaçao profissional-paciente nao alcançou efetividade. Apesar da clara intençao do profissional em comunicar as informaçoes técnicas ao paciente, algo pareceu falhar nesse processo e o profissional e/ou paciente nao compreenderam o que foi comunicado.

"Frequentemente os pacientes têm dificuldades de comunicar coisas que eles nao entendem como relevante. Por exemplo: 'O senhor toma algum remédio?' 'Nao, nenhum.' 'Tá bom.' E daí quando tá indo embora: 'Doutor, eu só precisava da minha receita do Diazepam.' 'Ah, entao o senhor toma remédio?' 'Ah, sim, tomo.' 'Só o Diazepam?' 'Sim, sim... E podia me pedir mais um exame para ver como tá a diabete, doutor?' 'Ah, entao o senhor toma pra diabetes?' 'Também tomo.' Poxa, entao toma um monte de medicamentos, mesmo que eu tenha perguntado e ele tenha me dito que nao."(4)

"Se o paciente vem aqui e tu nao explica nada para ele, simplesmente tu punciona uma veia, coloca um remédio e: 'agora o senhor já pode ir embora', nao explicou absolutamente nada, né? Com certeza vai ser muito mais difícil dele entender, aderir ao tratamento. E isso os pacientes, às vezes, falam: 'Ah, mas isso ninguém nunca me falou, senao eu tinha feito diferente', né?"

Os entrevistados demonstraram perceber a importância de estabelecer um nível ótimo de comunicaçao entre os próprios profissionais para que a entrega das informaçoes fizesse sentido ao paciente. De fato, a possibilidade de se trabalhar entre profissionais que conseguem se comunicar efetivamente em prol do paciente reflete na sensaçao de cuidado experimentada por este⁴. Os profissionais relataram que a comunicaçao insuficiente entre a equipe de profissionais acarretava ao paciente ansiedade, confusao e desconfiança.

"Se o paciente é atendido por cinco áreas diferentes e cada área fala uma linguagem com ele, ele fica confuso e perde a confiança."(13)

"Muitas vezes o médico vai e fala, mas eles ficam tao impressionados e também muitas vezes o médico nao tem aquele tato de falar de uma forma que se faça entender, a calma... Muitas vezes eles nao trocam os termos e a pessoa fica sem saber o que é."(5)

Na percepçao dos profissionais entrevistados, "falar a mesma língua" ajudava a coibir o repasse distorcido de informaçoes e a aumentar o sentimento de segurança do paciente. Ao trabalhar de forma isolada, as chances de falhas e ruídos na comunicaçao ampliam-se. A partir disso, é possível realizar um paralelo com o conceito criado pela Psicanálise, da confusao de línguas⁵⁵. A confusao de línguas parece explicar o sofrimento de um indivíduo que experiencia um evento impactante em sua vida e que nao encontra um outro capaz de traduzir sua língua e estabelecer uma comunicaçao efetiva com ele. Isso dificulta a ressignificaçao da experiência ruim. Pelo contrário, o indivíduo que sofre se depara com um cuidador que fala outra língua, distante da sua. Ambos sentem-se como estrangeiros entre si^56,57. A confusao de línguas se encontra no campo do traumático e, portanto, terrorífico para o psiquismo daquele que sofre⁵⁵.

Nesse sentido, o paciente com câncer necessita de um profissional, e, mais além, de uma equipe que consiga se comunicar de maneira legítima. Na perspectiva psicanalítica, isso significa receber o paciente como um estrangeiro, que pouco ou nada sabe a respeito da nova linguagem que lhe será apresentada e que cerca a oncologia. Esses profissionais devem estar atentos e disponíveis à traduçao da nova língua, para que aos poucos o paciente possa diminuir a sensaçao de confusao frente ao desconhecido. Sendo assim, profissionais que compartilham experiências, conhecimentos e trabalham de forma integrada atingem uma forma mais efetiva de se comunicar com seus pacientes⁵⁸. Para isso, pode-se criar espaços para que haja integraçao entre a equipe e a troca de informaçoes. Por exemplo, rounds interdisciplinares e reunioes para discussao de casos clínicos podem ser açoes sistematizadas no dia a dia da equipe.


CONSIDERAÇOES FINAIS

O presente estudo investigou a comunicaçao profissional-paciente em oncologia, na percepçao dos profissionais da saúde. Identificou-se que em alguns momentos os profissionais ofereceram suporte emocional aos pacientes, enquanto em outros valorizaram especialmente a comunicaçao técnica. Os resultados revelaram ainda que os entrevistados preocupavam-se com a comunicaçao com os pacientes, mas pareciam agir intuitivamente. Para o estabelecimento de uma melhor comunicaçao nessa área, sugere-se o treinamento de equipes para habilidades de comunicaçao. Neste sentido, recomenda-se a utilizaçao de protocolos validados e reconhecidos cientificamente sobre a comunicaçao do diagnóstico, tratamento e prognóstico em oncologia. Atualmente existe um crescente corpo de evidências sobre estratégias de comunicaçao voltadas à área da saúde, que objetivam uma maior efetividade na emissao/recepçao do que é comunicado.

O estabelecimento da comunicaçao efetiva envolve também a interaçao de diversos profissionais que devem conseguir se comunicar de forma interdisciplinar em prol do paciente com câncer. A entrega desse tipo de trabalho em conjunto resulta no oferecimento do suporte emocional, no aumento do bem-estar, na adesao às condutas terapêuticas prescritas e na maior satisfaçao do paciente com câncer. A necessidade de capacitaçao continuada e extensiva dos profissionais e o trabalho interdisciplinar podem facilitar a comunicaçao efetiva entre profissional e paciente e favorecer o cuidado integral.

No que concerne à sua aplicaçao prática, o trabalho exposto poe em evidência que o profissional da saúde pode ser uma fonte de apoio emocional para o paciente. Para isso, sugere-se que o profissional forneça informaçoes técnicas de forma clara e simples. O desejo do paciente em aprofundá-las ou nao deve ser respeitado. Para uma comunicaçao com suporte emocional e efetiva, aspectos da comunicaçao nao verbal também devem ser contemplados, tais quais: gestos que demonstrem compreensao e apoio empático (olhar atento, assentir com a cabeça, toque gentil), postura corporal (inclinar-se em direçao ao paciente, sentar-se ao conversar com o paciente, evitar dividir a atençao entre a fala com o paciente e outras tarefas), respeitar o silêncio entre uma fala e outra etc. O profissional deve repetir as informaçoes em diferentes momentos e verificar o nível de compreensao do paciente. Além disso, deve abarcar perguntas sobre o sofrimento ou bemestar, o que parece essencial para a entrega de um cuidado de qualidade.

A comunicaçao no contexto do câncer é complexa e abarca a presença constante da angústia e do medo da morte. Assim, o estudo mostrou-se inovador por aliar conceitos psicanalíticos com o que há de mais recente na literatura científica baseada em evidências na área da comunicaçao em oncologia. O olhar da Psicanálise compreende que o estabelecimento da comunicaçao genuína nas relaçoes de cuidado deveria ser algo natural, que aflora espontaneamente na interaçao. Contudo, a teoria psicanalítica refere também que, quando o cuidador apresenta dificuldades em compreender as demandas daquele a ser cuidado e de se comunicar efetivamente com ele, pode ser primordial recorrer a um outro que lhe ofereça suporte e que lhe sirva como modelo de cuidado. O psicólogo, enquanto parte atuante da equipe, poderá identificar possíveis barreiras na comunicaçao profissional-paciente, treinar os profissionais no que concerne à comunicaçao em oncologia e, inclusive, atentar para a necessidade de indicaçao de suporte emocional tanto para os pacientes quanto para a própria equipe de saúde.


REFERENCIAS

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1. Mestre em Psicologia pela Unisinos. Psicóloga clínica
2. Graduada em Psicologia. Psicóloga clínica
3. Doutora em Psicologia pela UFRGS. Pós-doutora pela UFRGS. Bolsista de pós-doutorado Docfix Fapergs na UNISINOS
4. Doutora em Psicologia Clínica e da Saúde (Univ. Autônoma de Madri). Pós-doutora pela Univ. Salamanca. Professora adjunta do Programa de Pós-Graduaçao em Psicologia da UNISINOS. Sao Leopoldo, RS, Brasil

Correspondência
Elisa Kern de Castro
Rua Cel. Bordini, 700, bairro Auxiliadora
90440-003 Porto Alegre, RS, Brasil
elisa.kerndecastro@gmail.com

Submetido em: 05/10/2015
Aceito em: 12/01/2016

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