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Rev. bras. psicoter. 2016; 18(1):131-135
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Resenha
Cuidados paliativos: um comentário sobre o livro A morte de Ivan Ilitch
Palliative care: a comment on the book "The death of Ivan Ilyich"
Carolina Caruccio Montanari
Resumo
Trata-se de um comentário sobre o livro A morte de Ivan Ilitch, de Liev Tolstói. Traz discussoes e passagens da narrativa a respeito de questoes que envolvem terminalidade e cuidados paliativos. Profissionais da saúde devem estabelecer como princípios o respeito, a autonomia e a ética no cuidado a pacientes em terminalidade.
Descritores: Morte; Cuidados paliativos; Doente terminal.Abstract
This article is a commentary on the book "A Morte de Ivan Illitch" ("The Death of Ivan Ilyich"), by Leo Tolstoy. It presents discussions and narrative passages concerning issues that involve terminal illness and palliative care. Health professionals must establish some principles like respect, autonomy, and ethics in the care of terminal patients.
Keywords: Death; Palliative Care; Terminal Patients.
O livro A morte de Ivan Ilitch, de Liev Tolstói1, publicado em 1886, retrata a trajetória da vida e a morte de Ivan Ilitch e remete o leitor a uma reflexao sobre o sentido de viver. A história permite acompanhar experiências do protagonista durante o período de terminalidade e vivenciar sua dor diante do desprezo, descaso e indiferença da equipe de saúde e, principalmente, de seus familiares diante de sua doença.
Em cenário de saúde, discutir assuntos como o focado nesta resenha é necessário para qualificar o cuidado. O cuidado integral requer profissionais de saúde preparados eticamente para atuar em qualquer momento da vida, principalmente em situaçoes de doença. Antes de iniciar a discussao precisamos entender alguns conceitos.
Define-se terminalidade como o momento em que a doença conduz a vida para um final natural2 que necessita de cuidados paliativos (CP). Historicamente, os CPs eram oferecidos aos doentes com câncer próximos da morte3. Atualmente, esse conceito tem sido fortemente modificado e aplica-se em qualquer situaçao de doença. Os CPs caracterizam-se por cuidado humanizado e assistência qualificada aos pacientes e familiares tanto no estágio inicial da doença quanto, também, no estágio avançado, quando a progressao da doença nao pode ser evitada4.
Os CPs surgiram com o objetivo de fornecer atendimento individualizado e centrado nas necessidades dos pacientes cuja doença nao responde mais ao tratamento curativo3. É uma abordagem que aprimora a qualidade de vida de pacientes e familiares que enfrentam problemas com doenças que ameaçam a vida, através da prevençao e alívio do sofrimento, por meio da identificaçao precoce, avaliaçao correta e tratamento da dor e de outros problemas de ordem física, psicossocial e espiritual5.
Na narrativa em discussao, o protagonista Ivan relata sentimentos vividos durante esse processo. Ivan descreve com clareza o enfrentamento da terminalidade. Esse processo possui cinco fases descritas pelo modelo de Kübler-Ross6:1) negaçao: quando o indivíduo tem a notícia da doença e nega o processo em que se encontra; 2) raiva: quando o indivíduo expressa revolta por aquilo que ocorre. O sentimento é expresso em forma de críticas agressivas; 3) barganha: o indivíduo busca negociar o tempo de vida para concretizar algum objetivo. Faz promessas e está fortemente ligado à espiritualidade; 4) depressao: sofrimento profundo, tristeza, desesperança e medo. O indivíduo percebe sua debilidade física; 5) aceitaçao: o indivíduo nao está desesperado e nao nega a condiçao em que se encontra. A pessoa enfrenta a situaçao com consciência das suas possibilidades e limitaçoes. Em diversas falas do autor percebemos seus mecanismos de defesa desenvolvidos perante a doença e o processo de morrer. Praticamente sozinho, ele é tomado por sentimentos que o deixam num conflito interior, numa angústia frente ao desconhecido. O intenso sofrimento provocado pelas circunstâncias da sua doença pode ser observado na passagem:
"[...] chorava a sua impotência, a sua terrível solidao, a crueldade dos homens, a crueldade de Deus, que o abandonava [...] e sozinho tinha de viver assim à beira do abismo, sem ninguém que o compreendesse e tivesse pena".
Nessa passagem podemos perceber que durante o processo de morte diversas reflexoes negativas sobre as fases da vida sao realizadas. As pessoas tornam-se aparentemente mais sensíveis, pois as lembranças trazem sentimentos por vezes negativos. Sentimentos como solidao, abandono e impotência surgem acompanhados de crenças afetadas.
Além dos sintomas físicos, como dificuldade respiratória, emagrecimento e muita dor, Ivan relata, ainda, as dúvidas sobre o sentido da morte. É tomado por medo, dor, raiva, negaçao, sufocamento, desespero, afliçao e agonia, o que pode ser observado na passagem:
"[...] quando descansariam os vivos da angústia que causava a sua presença e quando ele mesmo iria se livrar dos seus padecimentos [...] em seguida tudo se embrulhou e bem poucas eram as coisas boas. Para adiante, ainda menos. E, quanto mais avançava, mais escassas se faziam elas."
Nessa passagem observam-se os estágios de raiva e depressao, processo natural que pode ser vivenciado por pessoas em situaçao de doença. Com o avanço da doença mais difícil é a aceitaçao e mais se buscam motivos e resposta para os acontecimentos. Nada conforta e pequenas sao as forças que impulsionam os doentes e familiares para uma melhora. Além das dores físicas, dores morais vêm à tona. E isso, também, pode ser observado na passagem:
"[...] a vida era uma coisa minha e agora ela se esvai, sem que eu possa impedir". Além disso, a obra faz alusao ao modelo biomédico do século XIX7: "[...] e foi uma chuva de perguntas e respostas, em tom solene, em que a questao da vida e da morte de Ivan nao interessava absolutamente nada - o que importava exclusivamente era a questao de o rim e o ceco se comportarem rebeldemente".
Na perspectiva biomédica, o doente era visto como uma máquina. A atençao à saúde excluía o psicológico. Na fala de Ivan observamos que, diferente dos conceitos de CP, nao há respeito por parte dos profissionais de saúde e da família em relaçao às vontades e sentimentos de Ivan. O exercício da ética e suas implicaçoes parecem estar distantes do cotidiano dos profissionais de saúde que atuam no processo de morrer de Ivan. Sao observadas contradiçoes e incoerência em relaçao à postura ética adotada durante a prestaçao do cuidado, demonstrando um aparente desrespeito aos direitos do ser humano na sua terminalidade. O cuidado nao deve estar centrado no modelo biomédico e o êxito em cuidar nao está em curá-lo ou salvar sua vida. A saúde do ser humano deve ser vista de forma holística e humanizada.
O paciente terminal, mais do que um ser biológico ou fisiológico dependente, apresenta necessidades, saúde e sentimentos fragilizados. Diante disso, o CP tem de ser voltado ao lado humano e nao tecnicista. A principal meta é o alívio total da dor8,9, sem que a vida seja abreviada. Por isso, tratamentos que prolonguem o sofrimento ultrapassam os princípios éticos, sao desnecessários e fazem com que a pessoa perca a dignidade e o direito de autonomia.
Os CPs demandam uma diversidade de questoes que devem ser abordadas de forma multidisciplinar10. A morte é parte natural da vida e deve ser digna e justa. Os profissionais da equipe devem estar preparados psicologicamente e munidos de valores éticos. É importante que esses trabalhadores tenham suporte emocional através de tratamento psicoterápico ou grupos no ambiente de trabalho, com a finalidade de prevenir o sofrimento emocional da equipe e melhorar a qualidade do suporte em saúde.
Considerando a narrativa discutida e os conceitos de CP, ressalto que os profissionais de saúde devem: 1) manter o paciente sem dor, priorizando o acesso à medicaçao analgésica de acordo com sua necessidade; 2) trabalhar a morte como um processo natural, incentivando e encorajando o paciente a manter uma vida produtiva e plena até o momento da morte; 3) assegurar a qualidade de vida do paciente; 4) respeitar sua autonomia; 5) fornecer uma rede de apoio que favoreça o viver ativamente, dentro de suas limitaçoes, respeitando seus objetivos e prioridades; e 6) dar suporte à família, no que diz respeito ao manejo com a doença e o enfrentamento do luto, que inicia bem antes da morte do doente. Realizando o cuidado dessa forma, os pacientes apresentarao maior dignidade no momento final de suas vidas.
REFERENCIAS
1. Tolstói L. A morte de Ivan Ilitch. Traduzido do russo por Gulnara Lobato Pereira. Sao Paulo: Martin Claret; 2005.
2. Sanchez Y, Sanches KM, Seidl EMF. Ortotanásia: uma decisao frente à terminalidade. Interface. 2013;17(44):23-34.
3. Marinho S, Arán M. As práticas de cuidado e a normalizaçao das condutas: algumas consideraçoes sobre a gestao sociomédica da "boa morte" em cuidados paliativos. Interface. 2011;15(36):7-20.
4. Pessini L, Bertachini L. Humanizaçao e cuidados paliativos. Sao Paulo: Loyola; 2004.
5. World Health Organization (WHO). WHO Definition of Palliative Care [internet]. Geneva; 2006. Disponível em: http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/.
6. Kübler-Ross E. On death and dying. New York, NY: Macmillan; 1969.
7. Mario AM. A face humana da medicina: do modelo biomédico ao modelo biopsicossocial. Sao Paulo: Casa do Psicólogo; 2003.
8. Menezes RA. Em busca da boa morte: antropologia dos cuidados paliativos. Rio de Janeiro: Garamond; Fiocruz; 2004.
9. Alonso JP. Contornos negociados del "buen morir": la toma de decisiones médicas en el final de la vida. Interface. 2012;16(40):191-204.
10. Pitta A. Hospital: dor e morte como ofício. Sao Paulo: Hucitec; 1994.
Enfermeira. Doutoranda do Programa de Pós-Graduaçao em Medicina: Ciências Médicas, Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Porto Alegre, RS, Brasil.
Instituiçao: Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
Correspondência
Carolina Caruccio Montanari
Rua Ramiro Barcelos, 2350
90035-003 Porto Alegre, RS, Brasil
carolmontanari@gmail.com
Submetido em: 17/05/2015
Aceito em: 23/06/2015
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