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Revista Brasileira de Psicoteratia

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Rev. bras. psicoter. 2016; 18(1):13-22

Artigos Originais

Andando na corda bamba: desafios técnicos do atendimento de pacientes borderline

Walking on a tightrope: technical challenges of borderline patients' care

Milena da Rosa Silva¹; Denise Steibel²; Paula von Mengden Campezatto³; Lívia Fraçao Sanchez⁴; Eduarda Duarte de Barcellos⁵; Paula de Paula Fernandes⁶; Regina Pereira Klarmann⁷

Resumo

Abstract

 

 

INTRODUÇAO

Na clínica atual, observa-se que é cada vez maior o número de pacientes borderline que chegam aos consultórios necessitando de um espaço diferenciado. Local no qual possam encontrar continência, compreensao e ajuda para tolerar a angústia que sentem. Sabe-se que, para fornecer esse espaço, sao necessárias ferramentas mínimas de trabalho, as quais envolvem tempo, investimento e, para isso, uma alta frequência de sessoes. No entanto, deparamo-nos com a resistência/impossibilidade de alguns desses pacientes em aceitar essa alta frequência, pois possuem limitaçoes psíquicas e, muitas vezes, financeiras e de tempo para tal.

Os casos borderline, de acordo com Green¹, sao "menos de uma fronteira do que de uma terra de ninguém, todo um campo cujos limites sao vagos". Green² destaca que há uma falta de limites entre as instâncias nesses pacientes, evidenciando uma permeabilidade excessiva entre ego, id e superego. Apesar disso, destaca que os casos limítrofes mostram ter um funcionamento relativamente estável às suas características.

Além disso, demonstram uma forte ambiguidade nos relacionamentos, pois, ao mesmo tempo em que sentem necessidade de se relacionar, têm dificuldade de manter-se nas relaçoes devido a um forte medo de abandono³. Para o paciente borderline, o objeto somente existe na concretude perceptiva, estando pouco representado na sua mente⁴. Assim, ao sair do consultório, de acordo com o autor, o paciente se sente logo incapaz da representaçao mental do analista/psicoterapeuta, enquanto na sessao se agarra desesperadamente a esse objeto.

A trajetória psicoterapêutica dos pacientes borderline é normalmente tormentosa, pois demoram a procurar atendimento, e, quando procuram, estes costumam ser permeados por excesso de faltas às sessoes e impasses que frequentemente acabam em um abandono do tratamento³.

O contrato com esses pacientes envolve algumas peculiaridades, como suas violaçoes, que devem ser constantemente trabalhadas. A literatura vem destacando que, com pacientes borderline, é necessário dar maior ênfase aos aspectos contratuais, como combinaçoes a respeito de frequência, faltas, pagamentos, comunicaçao entre sessoes, do que com outros pacientes em psicoterapia^5,6,7.

Apesar da clareza dessas orientaçoes, nos questionamos, a partir de nossa prática clínica, sobre as dificuldades deste trabalho a respeito do contrato com pacientes borderline. Isso porque o contrato tende a ser muito pouco compreendido - e mal tolerado - por esses pacientes. Além disso, por vezes a dificuldade desses pacientes de manterem uma mínima frequência ao tratamento torna tal trabalho um grande desafio. O que fazer diante desse impasse? Aceitar trabalhar com uma baixa frequência, respeitando os limites iniciais do paciente e tolerando até o dia em que ele possa aceitar uma maior frequência? Ou defender a alta frequência como parte de um setting firme, e, com isso, continente, ajudando o paciente, pouco a pouco, a assumir aquele espaço? Partindo de um atendimento em psicoterapia psicanalítica, em uma clínica-escola, este trabalho busca refletir sobre a frequência e o estabelecimento do contrato com pacientes borderline.


DESCRIÇAO DO CASO CLINICO

Aos 20 anos, Carla buscou atendimento em uma clínica-escola e aceitou participar de uma pesquisa, tendo suas sessoes gravadas em áudio^*. O caso foi supervisionado semanalmente em um grupo composto por psicólogos em formaçao e formados e coordenado por uma psicanalista⁸. O motivo da procura por atendimento foi a insatisfaçao com a sua vida e seus relacionamentos, choro sem motivo aparente e sentimento de vazio. Desde o início do trabalho, ficou evidente a ambivalência de Carla em relaçao à necessidade do tratamento. Na primeira sessao marcada, Carla nao compareceu. Após contato telefônico feito pela terapeuta, a paciente explica que nao havia comparecido porque nao havia chorado naquela semana, e, portanto, achou que nao precisaria mais de tratamento. No contato telefônico, é agendado um segundo horário.

Assim se deu o início do tratamento de Carla, com faltas e presenças espaçadas ao longo das primeiras semanas. Frente à presença e ao possível vínculo contínuo com a terapeuta, Carla reagia com novos afastamentos. Sua solidao e intensa necessidade de atendimento contrastavam com o medo de aproximar-se e vincular-se. Durante as sessoes, Carla transbordava sua angústia, apresentava uma fala desorganizada, trazendo conteúdos diversos e de forma condensada, confusos, que tinham uma funçao evacuativa. Estes impactavam a terapeuta, que, por vezes, tinha a reaçao de tentar ordenar o caos interrompendo a paciente com perguntas explicativas. Nesse início, paciente e terapeuta estavam na mesma sala, mas o encontro emocional parecia ser difícil.

Carla volta nas próximas semanas e vai encontrando uma forma de ligar-se à terapeuta. Partindo das discussoes em supervisao, e a metabolizaçao das angústias geradas no encontro com Carla, a terapeuta também passa a tolerar mais a confusao, achando mais espaço dentro de si para se aproximar de Carla. Nesse momento, a paciente verbaliza metaforicamente um reconhecimento de sua dificuldade de se aproximar, e as fantasias de abandono que ficam quando se distancia.

Segue uma vinheta sobre esse momento do tratamento:

É difícil a gente admitir que precisa de ajuda né... Eu me sinto angustiada. Eu sou muito ansiosa, eu quero tudo pra ontem. A angústia assim é todo dia, todo dia aquele vazio, todo dia assim. Sei lá, eu sou feliz assim em momentos, quando eu vejo meu namorado, estou feliz, mas quando eu saio, começo a pensar 'ai se ele vai terminar comigo', eu estou sempre arranjando problemas para mim. E eu nao consigo entender por que isso, sabe? (3ª sessao)

A partir desse trecho de sessao, percebe-se como o sentimento de vazio vivido pela paciente provoca uma dificuldade de tolerar os movimentos de distanciamento e proximidade que envolvem um relacionamento. Green² pontua que essa característica é frequente no funcionamento borderline, destacando que a ansiedade de separaçao tende a surgir com mais intensidade quando o paciente está junto do terapeuta e a ansiedade de invasao (intrusao) emerge quando este está longe. Com suas fronteiras psíquicas nao bem delimitadas, a ansiedade de separaçao nao permitia que Carla se aproximasse emocionalmente quando estava fisicamente próxima (na sessao) e suas fantasias de intrusividade nao permitiam que voltasse a se aproximar quando estava longe, no intervalo entre as sessoes. Isso se refletiu em uma dificuldade intensa em manter uma mínima frequência à psicoterapia. Após esses movimentos de aproximaçao, Carla passou a apresentar sintomas físicos, como gripes e problemas odontológicos, que novamente impossibilitam sua vinda às sessoes.

Carla iniciou o tratamento solicitando à terapeuta uma frequência quinzenal, pois, caso contrário, achava que nao "conseguiria cumprir". Já a terapeuta acreditava que Carla necessitava de uma alta frequência para conter sua angústia, além dos riscos de acting out que nao poderiam ser contidos dentro do campo terapêutico em uma baixa frequência⁹. Frente a esse impasse, contratou-se uma frequência de uma sessao por semana. No entanto, durante todo o período do seu tratamento, que durou aproximadamente oito meses, Carla compareceu a apenas 13 sessoes, tendo tido muitas faltas.

Há uma combinaçao de ansiedades em Carla que abortam o contato prolongado com o outro, pois o encaixe se torna muito pouco flexível. Bion⁹ fala da necessidade de certa tolerância à frustraçao no encontro com o outro e, quanto maior essa tolerância, mais chance de o encontro transformar-se em algo proveitoso. Ao mesmo tempo em que manifestava dificuldade em se aproximar da terapeuta, Carla nao tolerava o espaço entre as sessoes. Precisava da terapeuta no momento em que se sentia mal, deprimida ou chorando, ao passo que deixava de precisar desta quando se sentia melhor.

Sua dificuldade para se ligar ao tratamento parecia também decorrer de uma impossibilidade de colocar algo bom dentro de si, como se nao houvesse um espaço interno. Nesse sentido, Botella⁴ relacionou o funcionamento do paciente borderline justamente ao sintoma da criança mericista, que engole o alimento e regurgita, tornando a colocá-lo na boca sem poder assimilá-lo. Para o autor, o paciente limítrofe engole, regurgita e torna a engolir sua dor, numa repetiçao que decorre, dentre outros aspectos, de sua dificuldade de manter o objeto-tratamento em sua mente⁴. Isso pode ser ilustrado a partir de uma fala de Carla sobre a sua dificuldade para comer, a qual sucedeu em um momento da sessao no qual se estava discutindo sua frequência ao tratamento:

Eu me senti assim, sabe quando tu tem fome, mas nao tem vontade nem de comer? Tentava colocar alguma coisa na boca e tinha que tirar porque eu nao conseguia. Aí eu coloquei uma colher de arroz lá e comi rapidinho assim, mas eu tava me sentindo assim bem fraca. Eu tô comendo só coisinha leve assim. (9ª sessao)

Frente ao impasse criado pelos actings e a consequente necessidade da paciente de realizar o tratamento em alta frequência, opondo-se a sua solicitaçao de vir quinzenalmente, algumas questoes se colocaram à terapeuta e ao grupo de supervisao: que frequência deveria ser contratada neste caso? Talvez somente com uma baixa frequência ela conseguisse iniciar seus passos nesse ambiente novo, que futuramente poderia se tornar um lugar onde fosse mais tolerável a aproximaçao do outro. Mas, será que isso nao propiciaria uma experiência de falta de continência? Tomando a vinheta acima, seria como dar pouca comida a uma criança que tem muita fome, correndo o risco de ela morrer. Mas será que esse pouco nao seria tudo o que ela poderia absorver no momento?

Considerando-se a teorizaçao psicanalítica a respeito do contrato, que estabelece as regras que regem a relaçao terapêutica⁵, se poderia entender que, embora nao viesse a todas as sessoes, as faltas da paciente, sendo elas pagas, estariam reservando um lugar para quando a paciente tivesse condiçoes de assumir as sessoes semanais. No entanto, será que com esse funcionamento evacuativo e com falhas tao importantes na simbolizaçao, a paciente conseguiria entender o pagamento da sua falta desse modo? Em pacientes neuróticos nao temos dúvida quanto a essa compreensao, porque há uma noçao da falta, mesmo que esta tente ser negada. E com pacientes borderline, como fica essa questao?

No caso de Carla, foi possível identificar que a paciente nao tinha condiçoes de entender muitos aspectos do contrato e simplesmente se submetia ao que a terapeuta propunha. Frente às faltas de Carla, o seu horário sempre foi preservado, e as faltas eram devidamente pagas no final do mês pela paciente, mesmo ela nao conseguindo compreender por que estava pagando, pois, em nao vindo, no seu entendimento, a sessao nao havia ocorrido. Nas tentativas da terapeuta de estabelecer mínimas combinaçoes e refletir sobre o pagamento e a frequência, Carla respondia com desorganizaçao do discurso e faltas às sessoes, indicando novamente sua impossibilidade de digerir aquelas regras. Na seguinte vinheta, Carla expressa em sua fala a dificuldade de arcar financeiramente com uma sessao semanal e com a dificuldade de guardar coisas em sua mente.

Acho que até uns X reais por mês eu conseguiria [pagar pelo tratamento]. Aí eu pensei, assim, que quando eu me apertar falto uma semana... Eu tenho um probleminha, eu tenho muita falta de memória. As vezes a G. me pede pra fazer alguma coisa de manha e de tarde eu tô lá pensando "o que que ela pediu pra mim fazer mesmo?". E entao, eu pensei em de repente, sei lá, uns X reais. Nao sei se é pouco, se é muito, nao sei. (3ª sessao)

A dificuldade de Carla de reter, portanto, de pensar, era nítida. Nessa sessao, em diversos momentos a terapeuta tentava explicar que as faltas seriam pagas e Carla seguia respondendo conforme a vinheta acima. Assemelha-se à situaçao de uma criança, precisando dos pais para fazer mínimas combinaçoes do contrato. No entanto, Carla nao tinha alguém que pudesse lhe ajudar nessa jornada. Por parte da terapeuta, havia uma convicçao da importância de manter combinaçoes mínimas de um tratamento, como o valor das sessoes e o pagamento das faltas, pois ela sentia que a paciente, ao final do mês, nao teria compreensao nenhuma do que estava sendo cobrado e teria que pagar um valor sem sua "concordância". Ao mesmo tempo, a terapeuta percebia que essas regras precisavam ser abrigadas por ela mesma, em uma atitude de continência e de holding, para que, em um momento muito posterior, Carla pudesse, partindo da experiência emocional proporcionada por esse encontro, iniciar uma compressao das regras do contrato.

Essa atitude se aproxima ao que Levy¹¹ descreveu como característico do trabalho com pacientes com severas dificuldades de simbolizaçao. Trata-se, primeiramente, de estabelecer uma confiança e um ambiente de compreensao para que a experiência subjetiva com o terapeuta possa favorecer o desenvolvimento do self. Com o ego mais fortalecido, em um segundo momento, o próprio paciente pode perceber distorçoes da realidade, ou, no caso descrito, a sua falta de compreensao da realidade do contrato. Nesse sentido, também nos aproximamos de Winnicott¹², que apontou o manejo e a vivência do setting como mais importantes do que a compressao interpretativa em pacientes regressivos.

Outra questao técnica importante diz respeito às açoes que, por vezes, sao necessárias com esses pacientes, as quais novamente fogem à regra clássica de manutençao do setting. A terapeuta tinha, por vezes, uma postura ativa no intuito da preservaçao do tratamento⁶. Após duas ou três faltas consecutivas sem notícias da paciente, por exemplo, a terapeuta tentava contato por telefone e nao tinha sucesso. Entao, em algumas situaçoes, enviou mensagem via celular (sms) lembrando Carla do seu horário. Essas mensagens tinham a intençao de assegurar à paciente, de forma implícita, de que, mesmo com a sua falta, nao teria destruído a terapeuta/tratamento e esta nao estaria telefonando para cobrar a sua falta, mas sim para comunicar a sua sobrevivência e disponibilidade. Em resposta a essas mensagens, a paciente comparecia à sessao seguinte.

O uso da mensagem de texto via celular é bastante atual e tem sido um recurso cada vez mais utilizado na prática clínica, embora pouco discutido na literatura, pela polêmica do quao analítico seria o seu uso¹³. Poderíamos pensar, de antemao, que enviar uma mensagem representaria uma atuaçao da terapeuta, uma vez que nao obtinha sucesso nas tentativas de fazer dessa 'açao' algo compreensível dentro do setting. No entanto, a paciente podia sentir o que estava sendo transmitido com essa mensagem e respondia com a sua presença. Mais do que uma compreensao intelectual, ocorria uma experiência vivida em conjunto. Carla talvez pudesse compreender mais um gesto da terapeuta que vai ao encontro de uma necessidade sua do que uma palavra, o que vai ao encontro das proposiçoes de Botella⁴.

Ainda em relaçao às atitudes da terapeuta visando à manutençao do tratamento, destacamos a afirmaçao de Green² de que, no tratamento de pacientes borderline, o analista precisaria se mostrar mais ativo, demonstrando constantemente ao paciente que este nao destruiu nem a ele nem ao tratamento. Segundo o autor, o mais importante para esse paciente seria a possibilidade de sentir que o analista permanece vivo, que reage à sua fala e que permanece em contato com ele. Green² sugeriu que a questao da neutralidade fosse reinterpretada nesses casos, principalmente em funçao do caráter destrutivo que eles imprimem ao trabalho analítico.

Assim, a paciente foi oscilando entre uma maior proximidade e novos afastamentos em relaçao à terapeuta, podendo mostrar momentos mais e menos integrados. No entanto, nao permanecia muito tempo comparecendo às sessoes sem faltas consecutivas, que prejudicavam novamente o andamento do tratamento. Trabalhar com Carla era como estar andando em uma corda bamba. Nao havia previsoes de como seria a sessao, se ela aceitaria o que a terapeuta teria para dar e se seria suficiente para ela voltar na próxima sessao ou nao.

Após cinco meses de tratamento, a paciente passou três meses sem comparecer às sessoes, sem atender telefone ou responder mensagens. A terapeuta, após um mês sem conseguir contato, suspendeu o seu horário, avisando-lhe por mensagem, já que Carla nao atendia ao telefone. Após dois meses da liberaçao do horário, Carla faz contato solicitando um novo horário. Quando chega à sessao, diz que nesse tempo perdeu o número de telefone da terapeuta, e que, com muita dificuldade, conseguiu o número pela instituiçao onde a terapeuta atende. Mas perdeu novamente e entao teve de consegui-lo mais uma vez. Fica evidente que existe, por um lado, uma busca frenética em se ligar, ao mesmo tempo em que existe uma dificuldade em conter os conteúdos dentro de si e, assim, Carla 'perde o contato' da terapeuta.

Nessa última sessao, Carla chegou informando que "achava que nao poderia mais seguir", frase pronunciada desde o primeiro dia de tratamento. Sua ambivalência permanecia presente. Uma parte dela nao poderia vir, como sempre teria dito, e outra quer ajuda, busca o número do telefone (contato) e o perde, busca novamente e comparece pra dizer que nao pode manter o contato. Nesse meio tempo, a paciente estava iniciando a sua atividade sexual sem os cuidados necessários, com chance grande de atuaçao, o que alertou a terapeuta para o perigo de manter esse contato a distância, por arriscar ser passivamente conivente com os riscos que a paciente se colocava. Nessa sessao, a terapeuta mostrou-se disponível e apontou a ambivalência da paciente. Referiu que esse espaço estaria assegurado, desde que ela comparecesse com uma frequência mínima. A paciente nao consegue manter o contrato proposto e vai embora, interrompendo o tratamento.


CONSIDERAÇOES FINAIS

O trabalho com pacientes borderline remete os terapeutas a andar sobre uma corda bamba. Como foi ilustrado com o caso de Carla, a alta frequência estava claramente indicada, mas a impossibilidade de a paciente assumir esse compromisso também era clara. Até que ponto pode-se tolerar as ausências e, com estas, o risco elevado de acting violentos contra a própria saúde do paciente? E até que ponto é necessário firmar o contrato para buscar constituir um setting? As faltas e atuaçoes sao frequentes no trabalho com esses pacientes, mas aceitar que Carla nao comparecesse por três sessoes, em uma frequência de uma vez por semana, significa que ela ficaria um mês longe de seu tratamento. Tolerar as ausências do paciente com uma frequência contratada de três vezes por semana significa que teremos mais chance de ter acesso ao seu estado emocional pelo menos uma vez por semana, mesmo que falte duas das três sessoes contratadas. E quando um paciente nesse nível de funcionamento mental nao aceita/nao consegue vir mais vezes e fica um mês sem vir ao tratamento? Como propiciar a esse paciente um modelo de relaçao diferente? Após o término desse caso, embora entendase que, em alguns aspectos, a paciente estava se beneficiando da psicoterapia, ainda há o questionamento do quanto a terapeuta poderia ter seguido com sua compreensao e tolerância, ou o quanto a paciente estava dizendo que nao tinha condiçoes de manter o tratamento e que isso deveria ser aceito.

Carla nao tinha uma parte de sua mente preservada a ponto de compreender o contrato, pois sua ansiedade era desorganizadora e nao a permitia pensar. Também nao tinha uma rede de apoio que a auxiliasse a manter o tratamento. Assim, a terapeuta assumia nao só a responsabilidade de acolher o estado emocional de Carla, mas também de ser a guardia de todos os aspectos do contrato, concreta e psiquicamente. No grupo de supervisao, discutia-se o quanto o pensamento e a responsabilidade da paciente ficavam predominantemente com a terapeuta.

A funçao do contrato é possibilitar o trabalho de forma relativamente segura, pois limita um espaço e tempo para que a regressao ocorra. E quando essas mínimas combinaçoes nao sao possíveis? Até que ponto o terapeuta deve aceitar o trabalho, sem que essas 'cordas bambas' forneçam-lhe uma mínima segurança? Talvez seja necessário discutir o limite da técnica. Seria o limite da psicoterapia psicanalítica?

Parece uma tarefa difícil aceitar esse limite, principalmente quando se trata de uma pessoa em alto grau de sofrimento psíquico e que busca ajuda, mas nao consegue usufruí-la. Ao mesmo tempo, é preciso ter cuidado para nao abrir demais as fronteiras e perder as mínimas condiçoes para que haja um tratamento. Sabemos que a técnica psicanalítica precisa de tempo e de uma periodicidade para que o paciente possa confiar nesse espaço, possa ligar-se ao terapeuta. Como fazer isso se nao temos o paciente com um tempo mínimo para vincular-se? De acordo com Green², os psicanalistas devem entender que é o paciente quem faz o traçado do tratamento, quem indica o que se deve fazer com ele. Para o autor, o setting deve permanecer como modelo, integrado e introjetado dentro do analista, mas nunca de forma rígida.

Assim como a mae sustenta o tempo real dentro dela até que o bebê possa lidar com ele¹⁴, acreditamos que o terapeuta precisa sustentar o contrato em sua mente até que o paciente possa tolerá-lo. No caso de Carla, alguns aspectos do tratamento, como a preservaçao do setting através do pagamento das faltas, aparentemente nao faziam sentido para ela. Mesmo assim, ela retornou - após três meses - para pagar a terapeuta, demonstrando alguma introjeçao do contrato. Mesmo que ela nao encontrasse, naquele momento, um significado para tal, ela demonstrava ter sentido uma segurança na relaçao com a terapeuta. Sendo assim, é importante que o contrato seja estabelecido e repetidamente reassegurado com pacientes com esse tipo de funcionamento, mesmo que nao se saiba a extensao de sua compreensao e capacidade de introjeçao do mesmo desde o início do tratamento. A contratransferência parece ser um importante guia nesse movimento que o terapeuta percebe entre a dupla, alerta à constante manutençao do setting como uma especificidade que esses casos exigem. Como refere Botella⁴, trata-se sempre de uma dupla em estado limítrofe.

Nesse sentido, destaca-se a necessidade de continuar estudando e discutindo a técnica para a realidade atual e para o paciente de hoje, buscando manter sentido para quem busca por um tratamento. Manter a essência dos processos investigativos da psicanálise, confiar no campo, nos processos transferenciais e contratransferenciais, sem tornar esse um tratamento possível para tao poucos.


REFERENCIAS

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1. Doutora em Psicologia pela UFRGS. Professora do Departamento de Psicanálise e Psicopatologia e do PPG em Psicanálise: Clínica e Cultura, Instituto de Psicologia, Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Porto Alegre, RS, Brasil
2. Mestre e doutora em Psicologia pela UFRGS. Psicóloga, membro aspirante da Sociedade Psicanalítica de Porto Alegre. Membro graduado do Instituto de Ensino e Pesquisa em Psicoterapia
3. Mestre e Doutora em Psicologia Clínica pela PUCRS. Professora do Curso de Psicologia da Universidade do Valo do Rio dos Sinos - Unisinos. Docente do Instituto de Ensino e Pesquisa em Psicoterapia
4. Mestre em Psicologia Clínica (PUCRS). Sócia graduada do IEPP. Doutoranda em Psicologia Clínica (Unisinos)
5. Graduada em Psicologia pela UFRGS. Sócia aspirante do Instituto de Ensino e Pesquisa em Psicoterapia
6. Graduada em Psicologia pela UFRGS. Mestranda do Programa de Pós-Graduaçao em Psicologia da UFRGS
7. Psicóloga. Psicanalista pela Sociedade Psicanalítica de Porto Alegre. Docente e supervisora do Instituto de Ensino e Pesquisa em Psicoterapia

Instituiçao: Instituto de Psicologia, Universidade Federal do Rio Grande do Sul e Instituto de Ensino e Pesquisa em psicoterapia (IEPP).

Correspondência
Milena da Rosa Silva
Rua Ramiro Barcelos, 2.600, sala 130
90035-003 Porto Alegre, RS, Brasil
milenarsilva@hotmail.com

Submetido em: 25/02/2015
Aceito em: 15/05/2015


* A paciente assinou TCLE. Este trabalho integra projeto aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Psicologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, sob protocolo nº 2010060.

 

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