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Rev. bras. psicoter. 2016; 18(1):1-12

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Uma breve revisao das revisoes e metanálises sobre aliança terapêutica

A brief review of the reviews and meta-analysis about therapeutic alliance

Diogo de Bitencourt Machado¹; Cláudio Laks Eizirik²

Resumo

Abstract

INTRODUÇAO

A aliança terapêutica (AT) é a relaçao positiva necessária entre terapeuta e paciente, sendo um poderoso instrumento para identificaçao e resoluçao dos problemas interpessoais, fundamental para o sucesso da psicoterapia segundo a literatura teórica e ligada a pesquisas.

Este trabalho irá apresentar uma revisao sobre as revisoes narrativas (RNs), revisoes sistemáticas (RSs) e metanálises (MAs) sobre a AT. A partir desses trabalhos será apresentada uma descriçao histórica da AT e uma síntese dos principais achados. Além da apresentaçao dos resultados, existe a intençao de encorajar os psicoterapeutas a confiar nesses trabalhos e perder o desconforto causado pela metodologia rigorosa e as necessárias noçoes de estatística para interpretaçao das MAs.

Esta revisao foi construída a partir das bases de dados Pubmed, PsycInfo e Google Academics, onde se buscou por RNs, RSs, MAs e por termos que representassem AT, como "therapeutic alliance", "help alliance" ou "work alliance", combinados a "psychotherapy" ou "treatment". Os estudos tiveram seus títulos e resumos avaliados para entao serem selecionados ou eliminados. Foram identificados 24 estudos que datam desde 1990, que foram avaliados na íntegra para a confecçao deste texto e suas referências checadas para identificaçao de outras revisoes. Foram incluídos somente textos em inglês e excluídas teses e dissertaçoes.


CONSIDERAÇOES HISTORICAS SOBRE A ALIANÇA TERAPEUTICA

Se por um lado parece haver quase um consenso sobre a existência e o papel importante da AT no tratamento em geral, as leituras das revisoes e outros textos revelam algumas questoes históricas divergentes. A primeira seria quando a noçao da AT passou a ser considerada, ainda que ninguém deixe de mencionar Freud. Como ele nunca escreveu diretamente o termo "aliança terapêutica" ou entao termos semelhantes, como "relaçao terapêutica", "relaçao de trabalho" ou outros, os leitores da sua obra identificaram diferentes passagens dos seus textos que representariam a AT.

Uma primeira descriçao pode ser atribuída ao trabalho "A psicoterapia da histeria", de 1893⁵, onde Freud escreveu que durante o tratamento o paciente é transformado em um colaborador. Já em 1912, em "A dinâmica da transferência"⁶, descreveu a transferência positiva, que seria algo consciente, racional e colaborativo com o terapeuta.

Uma segunda divergência é sobre quem cunhou o termo AT. Segundo Gomes¹, o conceito de forma concreta foi apresentado por Sterba em 1934⁷, onde a AT foi descrita como proveniente de uma dissociaçao do ego em uma parte colaborativa que está a serviço da realidade e uma parte em oposiçao ao terapeuta, esta a serviço de impulsos do id, ordens do superego e defesas do ego. Destacou também outro marco histórico importante, quando, em 1956, Zetzel⁸ reconheceu que a transferência era formada pela neurose de transferência e pela AT, ainda que para esse desenvolvimento houvesse o pré-requisito de um ego maduro por parte do paciente.

Como o conceito clássico utilizado em psicoterapia psicanalítica e psicanálise que melhor descreve a relaçao do paciente com o terapeuta é a transferência, é natural que a AT se desenvolvesse ao seu lado. Também existem opinioes que sao mais cautelosas ou que negam sua existência. Custis, em 1970, argumentou que a AT pode representar um perigo, pois tira o foco de outros conceitos, como conflito inconsciente, livre associaçao, interpretaçao da transferência e da resistência⁹. Brenner argumentou que a AT nao existe, pois a relaçao entre terapeuta e paciente é a expressao da transferência deste¹⁰.

Além dos domínios da psicanálise, foram mencionados como importantes para o desenvolvimento da AT os trabalhos realizados a partir de 1951 por Rogers e colaboradores sobre a "Abordagem centrada na pessoa", com seus três elementos: consideraçao positiva incondicional, empatia e congruência¹¹.

Os autores deram importância ao conceito panteórico da AT que surgiu na década de 1970, dando destaque os trabalhos de Bordin, denominados de "pioneiros" por Horvath e Luborsky¹². A principal contribuiçao de Bordin foi a divisao da AT em três elementos, que sao vínculo, envolvimento com os objetivos e envolvimento com as tarefas da terapia¹³. Ainda de acordo com Horvath e Luborsky¹², as primeiras pesquisas foram realizadas por Luborsky et al. em 1976¹⁴, Gomes-Schwartz¹⁵ em 1978, Hartley e Strupp¹⁶ em 1983 e Marmar et al. em 1986¹⁷, contribuindo com o desenvolvimento de instrumentos e metodologias de pesquisa.

A partir dos anos 1990, segundo Ardito e Rabelino, as pesquisas de efetividade mostraram que as psicoterapias funcionam e permitiram o surgimento de pesquisas que se preocupam sobre como as psicoterapias funcionam, destacando a AT como um dos principais elementos a serem compreendidos²².


AS REVISOES NARRATIVAS: SINTESES ESCRITAS POR ESPECIALISTAS

Na literatura científica em geral, a maioria das revisoes é escrita no formato de RN, especialmente quando o tema nao tem boas evidências, ou entao quando há muitas controvérsias, esperando-se que sejam escritas por especialistas do assunto¹⁸.

Foram localizadas cinco RNs, que datam entre 1990 e 2011. Na primeira revisao, Gaston afirmou que existem evidências que dao suporte à ideia de que a AT apresenta relaçao com os resultados do tratamento em diferentes modalidades de terapia e com diferentes perfis de pacientes, ainda que alguns estudos tenham falhado em demonstrar isso¹⁹.

Horvath e Luborsky publicaram a segunda revisao em 1993. Nesse trabalho, a AT foi reconhecida como importante para a psicoterapia comportamental, cognitiva, gestáltica e psicodinâmica. Como consideraçao para a prática, destacou-se que a AT avaliada pelo paciente ou observador é um melhor preditor de resultados do que se for avaliada pelo terapeuta. Outras duas consideraçoes destacadas foram a de que, se a AT nao surgir nos primeiros momentos do tratamento, está determinado um provável término prematuro, e a interpretaçao da transferência parece ser mais importante para o manejo da AT do que a interpretaçao da extratransferência¹².

Em 2004, Catty apresentou dados referentes a estudos sobre o comportamento da AT nas diferentes fases da psicoterapia. Haveria dois momentos específicos: um pico até a quinta sessao e uma diminuiçao considerável da simpatia e apoio do paciente ao terapeuta em algum momento do tratamento. Essa crise aconteceria de forma concomitante ao desenvolvimento da psicoterapia, ou seja, ocorreria como uma resposta às intervençoes nos padroes neuróticos do paciente²⁰. No mesmo ano, uma RN sobre atendimento tipicamente psiquiátrico identificou que a AT também é importante nesse amplo setting²¹.

A última revisao foi publicada em 2011 por Ardito e Rabellino²², que destacaram resultados que indicam que a resoluçao das rupturas da AT é mais importante para o bom resultado da terapia do que uma AT crescente²³. Outro resultado é a existência de três padroes de AT: estável, de crescimento linear e quadrático (em forma de U), este último estando relacionado aos melhores resultados²⁴.


AS METANALISES DE ESTUDOS COM ADULTOS

As MAs sao um tipo de estudo que a maioria dos psicoterapeutas nao estao acostumados a ler, pois nao fazem parte das aulas, seminários e supervisoes dos principais referenciais teóricos utilizados em nosso meio. Segundo Greenhalgh²⁵, sao provocadoras de medo e relutância em estudantes, médicos e leitores de medicina baseada em evidências, porém sao o tipo de estudo ideal para reunir resultados de pesquisas.

Um dos aspectos mais importantes a serem considerados nesses trabalhos é o tamanho de efeito (TE). O TE permite a avaliaçao da relaçao entre a variável preditora (como a AT) e a variável de desfecho (os diferentes resultados, na maioria das vezes a sintomatologia). O TE é um coeficiente matemático que permite a interpretaçao dos resultados de pesquisa, avaliando o quanto uma variável influencia outra variável. Dessa forma, é possível avaliar o quanto a AT influencia as diferentes variáveis de desfecho. Para este fim, costuma ser utilizado o coeficiente de Cohen²⁶. Os valores partem de "0", sendo considerados fracos quando estao em torno de "0.2", médios quando estao em torno de "0.5" e fortes a partir de "0.8".

Foram identificadas quatro MAs sobre os resultados em geral e outras três que avaliaram diferentes aspectos. A primeira MA sobre resultados foi realizada em 1991, envolvendo 24 estudos de pacientes adultos em psicoterapia individual, apresentando um TE 0.26²⁷. Os TEs encontrados nas três MAs seguintes foram 0.22 em 2000²⁸, 0.21 em 2002²⁹ e 0.275 em 2011³⁰. Isso significa que existe uma parte dos resultados que pode ser atribuída à AT, pois foi detectado um efeito diferente de "0". No entanto, o TE levemente acima do valor considerado "pequeno" quer dizer que existem outros elementos responsáveis pelos efeitos do tratamento, o que nao foi avaliado por nenhum dos estudos identificados.

A última MA sobre resultados classificou o achado como robusto e nao afetado por viés de publicaçao. Também foi analisado se haveria diferenças nos resultados diante dos diferentes instrumentos, avaliadores, tempo de avaliaçao da AT, desfechos, tipo de tratamento e fonte do estudo. Todos esses fatores avaliados apresentaram resultados fortemente significativos, indicando que a AT é presente em diferentes contextos de tratamento e formas de avaliaçao³⁰.

Em relaçao às demais MAs, uma avaliou a relaçao entre a AT e o abandono de psicoterapia. Foram localizados 11 estudos que envolveram psicoterapia em diferentes settings, como ambulatórios universitários ou hospitalizaçao, assim como diferentes terapias e pacientes. Foi identificado um TE 0.55 da AT no abandono; isto é, os escores de AT nos pacientes que permaneceram em tratamento foram moderadamente maiores em relaçao aos escores daqueles que abandonaram. A AT foi considerada um dos elementos mais determinantes para a prevençao de abandono, mais do que as variáveis demográficas³¹.

Outra MA verificou o estilo de apego dos pacientes e identificou que o apego seguro produz um TE 0.17 na AT. Foi sugerido que o psicoterapeuta tenha especial atençao com o paciente de apego inseguro, monitorando qualquer sinal de distância ou descontentamento³².

A última MA teve como objetivo avaliar o quanto o terapeuta influencia a AT. Foi utilizada uma metodologia que envolveu uma taxa formada pelo número de pacientes divididos pelo número de terapeutas de cada estudo. Partiu do princípio de que, se esse valor é alto, a maior parte da variabilidade da AT se deve aos pacientes, e, se for baixo, isso se deve possivelmente aos terapeutas. Os resultados encontrados indicam essa taxa como principal moderadora entre a AT e os resultados, enquanto outras covariáveis, como diagnóstico de eixo II, desenho da pesquisa, avaliador da AT, avaliador do desfecho e instrumento de AT, têm importância secundária³³.


ESTUDOS SOBRE PSICOTERAPIA DE CRIANÇAS E ADOLESCENTES

Foram identificadas três MAs para avaliaçao dos efeitos da psicoterapia de crianças e adolescentes e uma RN. As MAs apresentaram os mesmos critérios das MAs de adultos, porém, além de o foco dos atendimentos se dirigir somente para a psicoterapia de crianças e adolescentes, foram incluídos estudos de psicoterapia de família.

A primeira MA foi escrita em 2003 e foi identificado um TE 0.24, porém os autores explicaram que, se um estudo grande o suficiente para interferir nesse resultado for excluído, o TE cai para 0.22³⁴. A segunda MA apresentou um TE 0.28, indo até 0.17 se for feito como no estudo anterior³⁵. As primeiras MAs mostraram TEs semelhantes aos identificados nos estudos de adultos.

A última MA foi escrita em 2011 e apresentou diferenças metodológicas importantes em relaçao às anteriores. Foram excluídos estudos que envolveram terapia de família e a definiçao de AT para a seleçao de estudos foi mais estreita. O TE identificado foi 0.14, menor do que qualquer MA citada. Umas das explicaçoes para essa diferença em relaçao às MAs de adultos é a natureza diferente da relaçao, que envolve mais pessoas do que a simples dupla, ou seja, envolve os pais dos pacientes. A diferença para as MAs sobre crianças pode ser explicada por diferenças da amostra e diferenças metodológicas. Foram identificados alguns fatores moderadores do efeito, começando pelo fato de as crianças apresentarem maiores ATs do que adolescentes. Também foram identificadas maiores ATs quando: os pacientes/família procuram tratamento por própria vontade, o paciente apresenta algum problema externalizante, quando o tratamento é focado no paciente, quando a fonte de avaliaçao de AT foi os pais e quando a avaliaçao ocorreu em momento avançado da terapia³⁶.

A RN é de 2007 e também faz uma análise das MAs escritas até o momento de sua publicaçao. Sua principal crítica em relaçao aos resultados encontrados está ligada aos instrumentos de avaliaçao de AT. Essa RN apresentou uma síntese das pesquisas realizadas e discutiu aspectos moderadores da AT, como a técnica do terapeuta e participaçao dos pais no tratamento³⁷.


AS REVISOES SISTEMATICAS

Segundo Pereira, as RSs tiveram um grande impulso a partir da década de 1990 na área da saúde. A RS é uma pesquisa científica realizada em bases de dados bibliográficos de textos científicos. Nao apresentam os mesmos conceitos estatísticos das MAs, portanto sao mais fáceis de serem aceitas por psicoterapeutas, porém ainda assim alguns preferem nao examinar esses tipos de estudo¹⁸.

As RSs possuem alguns pontos fortes, pois apresentam métodos explícitos que limitam o viés de seleçao, apresentam conclusoes mais confiáveis, possibilitam apresentaçao de grandes volumes de informaçao, que pode ser rapidamente assimilada pelos profissionais, reduzem o atraso entre descobertas científicas, permitem a comparaçao dos resultados de diferentes estudos, permitem a análise da heterogeneidade ou inconsistência dos resultados e juntamente com as MAs podem aumentar a precisao dos resultados em pesquisa²⁵.

Por outro lado, sao trabalhos que normalmente envolvem mais de um autor e um grau importante de empenho de todos eles. Uma RS apresenta diferentes etapas, que sao a formulaçao de uma questao de pesquisa, busca de artigos, seleçao de artigos de acordo com critérios de inclusao e exclusao previamente determinados, extraçao de dados de cada estudo por observadores independentes, síntese dos resultados, análises dos resultados, interpretaçao e apresentaçao dos resultados¹⁸.

Foram identificadas oito RSs. Uma avaliou as características dos terapeutas e da técnica que influenciam o desenvolvimento e manutençao da AT. Quanto às características do terapeuta, identificou que flexibilidade, experiência, honestidade, respeito, confiabilidade, fidelidade, interesse, atençao, amizade, calor e abertura sao importantes para a formaçao da AT. Já as características da técnica que influenciam a AT sao: exploraçao, profundidade, reflexao, suporte, observaçao das terapias anteriores, interpretaçoes acuradas, facilitaçao da expressao do afeto, postura ativa, assertividade, compreensao e atendimento das expectativas do paciente³⁸.

Em relaçao às características dos pacientes, uma RS identificou que pacientes com apego seguro apresentaram melhor AT; no entanto, a relaçao entre apego inseguro com AT foi incerta. Concluiu-se que a avaliaçao do estilo de apego no início da terapia pode indicar a força da AT durante o tratamento³⁹. Outra RS avaliou o impacto das diferenças étnicas e culturais entre pacientes e terapeutas, destacando a importância do terapeuta considerar esses aspectos no atendimento de pacientes com culturas diferentes da sua⁴⁰.

Três RSs avaliaram situaçoes clínicas específicas, começando por um trabalho que identificou nos estudos examinados a influência da AT no manejo de caso em serviços de saúde mental⁴¹. Outra avaliou a AT entre a equipe de enfermagem e pacientes esquizofrênicos, identificou que ela influenciou os resultados, porém nao foi determinante⁴². A terceira descreveu os efeitos positivos da AT na psicoterapia de pacientes com câncer, nos diferentes tratamentos oferecidos, que foram TCC, mindfulness e hipnose⁴³.

O surgimento de abordagens psiquiátricas e psicoterápicas pela internet permitiu a publicaçao de uma RS sobre o impacto da AT na e-therapy. Esta consiste em serviços de saúde mental utilizando e-mail, videoconferência, realidade virtual ou chat. A análise dos 11 estudos possibilitou a identificaçao de semelhanças nas propriedades da AT na psicoterapia tradicional e na e-therapy, apontando esta como uma alternativa de tratamento viável⁴⁴.

A maioria das RNs e MAs sobre os resultados da AT apresentaram suas revisoes sobre os instrumentos para avaliaçao da AT em atendimento psiquiátrico secundário e suas propriedades psicométricas, no entanto, um trabalho teve especificamente esse fim⁴⁵. Segundo Ardito e Rabellino, os instrumentos mais utilizados sao: as escalas da Pennsylvania, como Helping Alliance questionnaire (HAq); as escalas de Vanderbilt, como Vanderbilt Therapeutic Alliance Scale (VTAS); as escalas de Toronto, como Therapeutic Alliance Rating Scale (TARS); Working Aliance Inventory (WAI); as escalas da Califórnia, como California Psychotherapy Alliance Scale (CALPAS); Therapeutic Session Report (TSR); Therapeutic Bond Scales (TBS); Psychotherapy Status Report (PSR); Agnew Relationship Measure (ARM); e Kim Alliance Scale (KAS)²².


CONSIDERAÇOES FINAIS

A literatura e prática clínica destacam desde o surgimento das psicoterapias que a AT é um elemento importante do tratamento, dado reforçado pelas pesquisas. Cabe ao terapeuta de qualquer referencial procurar estabelecer uma boa AT, que representa uma relaçao de colaboraçao, envolvimento e respeito entre paciente e terapeuta desde o início do tratamento.

É importante frisar que a AT influencia a melhora de forma fraca-moderada, ou seja, existe uma série de outros aspectos que influenciam esses resultados, como aspectos próprios do paciente, diagnóstico psiquiátrico ou estruturaçao de relaçoes objetais e aspectos do terapeuta.

Nao há dúvidas de que a AT é fundamental na psicoterapia de crianças e adolescentes, porém o menor efeito encontrado nestes estudos pode representar que a AT apresenta propriedades diferentes daquelas encontradas na psicoterapia de adultos.

Os estudos que avaliaram estilo de apego e diferenças culturais mostram claramente aspectos que contribuem permanentemente com o funcionamento do paciente. Especialmente nesses casos, o terapeuta precisa usar sua flexibilidade e se ajustar a condiçoes que sao difíceis de se modificar, realizando seu trabalho que inclui a manutençao da AT.

A existência de uma revisao sobre AT na e-therapy apresenta uma situaçao com muito a ser explorada, que sao os tratamentos pela internet. Surgem entao questoes ligadas ao funcionamento de uma nova forma de AT, a AT on-line.

A grande maioria dos estudos que estao incluídos nas revisoes envolvem somente psicoterapias, porém foram localizados estudos envolvendo manejo de caso e atendimento em serviço de saúde mental secundário. No entanto, nao foi localizada qualquer revisao que abordasse AT no atendimento farmacológico ou na internaçao hospitalar, como exemplo de outros tratamentos em saúde mental.

Ainda considerando a AT em outros settings, um estudo nao incluído merece ser citado, pois se refere à AT entre o optometrista e seu cliente⁴⁶. O optometrista é um técnico em oftalmologia, profissao nao reconhecida no Brasil. Os resultados sao coerentes com o que foi apresentado nos demais estudos, sendo a AT importante para o bom resultado do tratamento. Seguindo essa linha, estudos futuros poderao avaliar o quanto e como a AT influencia a resposta aos tratamentos médicos gerais e cirurgias, como exemplos.

Nao existem ainda revisoes que avaliem a AT nos estudos com somente uma dupla de paciente e terapeuta, que saos os estudos que avaliam o processo do tratamento e que permitem a avaliaçao de aspectos sutis, impossíveis de serem avaliados da forma quantitativa tradicional. Essa área poderia ser explorada em revisoes futuras, que certamente necessitarao de uma série de consideraçoes metodológicas.

Este trabalho nao abrangeu revisoes da literatura impressa, nas dissertaçoes e teses e na "literatura cinza", que poderiam revelar bons trabalhos que auxiliem os clínicos e pesquisadores.

As RSs e especialmente as MAs apresentam uma série de outros aspectos metodológicos que devem ser considerados juntamente com o TE, mas fogem do escopo deste trabalho. Algumas ferramentas podem auxiliar o leitor tanto para entender os artigos citados quanto outros, como o protocolo PRISMA⁴⁷ ou Cochrane Handobook⁴⁸.

A AT é um dos ingredientes reconhecidamente mais importantes na psicoterapia e tratamentos em saúde mental. A manutençao dela é algo que deve ser buscado durante todo o tratamento, ainda que existam outros aspectos que sao responsáveis pela melhora dos pacientes, como o uso adequados da técnica, empatia e motivaçao do terapeuta e fatores externos da psicoterapia.


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1. Psiquiatra. Mestre em Ciências Médicas: Psiquiatria, Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre, RS, Brasil
2. Psiquiatra e psicanalista. PhD em Ciências Médicas: Psiquiatria, Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre, RS, Brasil. Departamento de psiquiatria e medicina legal, UFRGS, Porto Alegre, RS, Brasil

Instituiçao: Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).

Correspondência
Diogo de Bitencourt Machado
Gonçalves Chaves, 3817/102
96015-560 Pelotas, RS, Brasil
db_machado@yahoo.com

Submetido em: 19/01/2015
Aceito em: 31/03/2015

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