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Revista Brasileira de Psicoteratia

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Rev. bras. psicoter. 2015; 17(2):35-43

Artigos de Revisao

Novas abordagens terapêuticas - terapias on-line^*

New therapeutic approaches - on-line therapies

Tiago Crestana

Resumo

Abstract

 

 

INTRODUÇAO

Hipermodernidade foi o termo cunhado pelo filósofo francês Gilles Lipovetsky para denominar o tempo em que vivemos. Na introduçao do livro de Lipovetsky Os Tempos Hipermodernos, Sébastien Charles traz uma definiçao de hipermodernidade: "é uma sociedade liberal, caracterizada pelo movimento, pela fluidez, pela flexibilidade; indiferente como nunca antes se foi aos grandes princípios estruturantes da modernidade, que precisaram adaptar-se ao ritmo hipermoderno para nao desaparecer" (p. 26)¹. Nesse sentido, essa movimentaçao e flexibilidade nos apresentam situaçoes às quais, como diz a citaçao, precisamos nos adaptar.

Em junho de 2014, cerca de 3 bilhoes de habitantes (42% da populaçao mundial) no mundo eram usuários de internet. Somente no Brasil, em dezembro de 2013, cerca de 110 milhoes de pessoas tinham acesso à internet, sendo que houve um aumento de 2.095% no número de usuários no nosso país entre os anos de 2000 e 2013². Com o aumento do uso da internet, somos cada vez mais solicitados em nossos consultórios a aderir a esse tipo de comunicaçao. E-mails, mensagens de celular, procura pela internet fazem cada vez mais parte do dia a dia de nossa prática.

Nesse sentido, um novo enquadre de atendimento vem ganhando corpo atualmente, especialmente estimulado pela evoluçao dos meios de comunicaçao. Esse fenômeno parece propor, sobretudo, a modificaçao de uma abordagem já secularmente conhecida, mais do que a criaçao de uma nova. Existem relatos de atendimento psicoterápico à distância desde a década de 50 através de consultas por telefone³. No entanto, nos últimos anos, especialmente com o avanço da internet, essa modalidade vem se tornando cada vez mais disponível e frequente. Ferramentas para comunicaçao à distância facilitam cada vez mais o contato entre as pessoas e levantam o questionamento de sua validade como meio para realizaçao de sessoes de psicoterapia.

Os objetivos deste trabalho sao apresentar uma breve revisao sobre o tema, discutir alguns aspectos referentes a essa modalidade de atendimento e apresentar um levantamento pontual realizado em nosso meio sobre como os terapeutas veem esse tipo de atendimento.


REVISAO

Existe uma ausência de consenso na própria definiçao do termo utilizado para se referir a essa modalidade de tratamento. No entanto, termos como e-therapy, internet based psychotherapy, web-based therapy, online psychoterapy, entre outros, sao amplamente usados na literatura. A própria nomenclatura nos mostra que a maior parte dos estudos sobre esse tema é conduzida no exterior, sendo ainda pequena a produçao científica em nosso país sobre o assunto.

Deve-se fazer uma diferenciaçao entre psicoterapia pela internet e intervençoes baseadas na internet. A primeira refere-se a terapias realizadas por profissionais em contato com os pacientes. Já as segundas sao mediadas por programas, com ou sem a participaçao de terapeutas, e incluem CDs, DVDs, aplicativos, websites, entre outros. Elas podem ser sincrônicas, quando a comunicaçao é imediata (videoconferência, chat), ou assincrônica, quando ocorre com algum lapso de tempo (e-mail, mensagens)⁴.

Desde o início, havia um questionamento se as terapias realizadas pela internet seriam tao eficazes quantos as realizadas face a face. Uma série de estudos mostram evidências positivas no tratamento de transtornos como depressao, pânico, estresse pós-traumático, transtornos de ansiedade, transtornos alimentares, entre outros^5,6,7,8,9,10. Estudos também mostraram resultados semelhantes quando compararam a terapia virtual com a terapia face a face, especialmente em terapia cognitivocomportamental, psicoeducaçao e terapia comportamental¹⁰.

Também em atendimentos de orientaçao analítica existem estudos e relatos de caso mostrando diferenças e semelhanças em relaçao ao atendimento presencial e à distância. Alguns autores nao encontraram diferenças significativas no atendimento, sugerindo a prática como promissora. Sugerem também que os princípios de um atendimento analítico podem ser mantidos em um atendimento à distância^{3, 11,12}. Esse achado reforça a ideia de essa nao ser uma nova abordagem, mas somente uma adaptaçao ao setting e contrato proposto.

Outro fator que se questiona quando se fala em terapias on-line é a capacidade de se desenvolver uma relaçao terapêutica à distância. Estudos e relatos de atendimentos têm mostrado ser possível estabelecer um vínculo através desse método, com resultados, por vezes, semelhantes entre os tratamentos presenciais e à distância^3,13. No entanto, mais estudos sao necessários para se avaliarem as particularidades da aliança terapêutica na psicoterapia on-line, embora os resultados até aqui sejam encorajadores¹⁴.

Muitos terapeutas relatam dificuldades nessa modalidade de atendimento, por sentirem a relaçao mais distante. Nesse sentido, alguns autores consideram que deve haver um tipo específico de treinamento para os terapeutas que desejam atender utilizando esses instrumentos. Além das combinaçoes já conhecidas que fazem parte do contrato psicoterápico, outras deveriam estar envolvidas. Entre elas: como agir em caso de queda ou falha na comunicaçao, como lidar com uma situaçao de emergência, como serao feitos os contatos extrassessao e os pagamentos, riscos em relaçao ao sigilo e confidencialidade¹⁴.


ASPECTOS ÉTICOS E LEGAIS

Em alguns países, como Estados Unidos e Austrália, essa prática é reconhecida e aceita. No entanto, no Brasil ainda existem algumas limitaçoes em relaçao a ela.

Para o Conselho Federal de Psicologia, essa modalidade de atendimento só é autorizada de maneira experimental, conforme o artigo 9º da resoluçao 011/2012: "O Atendimento Psicoterapêutico realizado por meios tecnológicos de comunicaçao à distância pode ser utilizado em caráter exclusivamente experimental [...]"¹⁵.

A câmara técnica de psiquiatria do Conselho Regional de Medicina, após uma consulta do autor, nao reconhece o atendimento pela internet como psicoterapia. Refere dois motivos principais para tal: o fato de o método científico psicoterápico exigir o contato pessoal presencial e o fato de nao haver nenhuma garantia em relaçao ao sigilo profissional na internet.

O aspecto do sigilo profissional parece ser uma das grandes questoes e limitaçoes do atendimento psicoterápico pela internet. Nao parece existir nenhum meio de contato pela internet que seja seguro contra a invasao de hackers ou semelhantes. Uma metáfora utilizada para descrever essa situaçao é a de que a conversa pela internet seria semelhante a uma conversa em um banco de praça, circunstância em que qualquer pessoa poderia se aproximar e escutar o conteúdo do diálogo. Alguns autores argumentam que nao haveria interesse por parte de terceiros para invadirem uma sessao de psicoterapia. No entanto, argumentam que em tratamentos nos quais possa haver o interesse de invasao, como separaçoes litigiosas ou segredos profissionais, deve-se levar em conta esse aspecto no momento da indicaçao de tratamento por essa via. Tal questao deve ser claramente explicitada e discutida com o paciente para que nao se criem expectativas irreais em relaçao ao sigilo.

Outra questao que pode influenciar no atendimento e que diz respeito ao sigilo envolve o ambiente em que serao realizadas as sessoes. Deve fazer parte do contrato que ambos, paciente e terapeuta, estejam em um local adequado para o tipo de atendimento proposto. Pode-se criar um clima de desconfiança no terapeuta, o que certamente influenciaria em seu trabalho, a respeito de se o paciente está sozinho no ambiente ou se está acompanhado de alguém, se está gravando a conversa, se está fazendo algo mais no horário em que estao conversando. Nesse sentido, o terapeuta deve estar confortável com esse tipo de atendimento para realizá-lo, pois uma série de sentimentos contratransferenciais prejudiciais ao andamento da terapia podem surgir.

Outro aspecto que pode causar um distúrbio contratransferencial é uma dúvida em relaçao à real identidade do paciente¹⁴. Isso pode ocorrer quando a única forma de contato é virtual, sem o conhecimento pessoal do paciente.

Uma série de fatores devem ser levados em consideraçao no momento de se indicar um tratamento à distância. Sempre que possível, deve-se dar preferência ao tratamento presencial. Nesse sentido, uma indicaçao de terapia virtual seria para pessoas que residem em locais remotos, sem a possibilidade de contato com especialistas. Também para pacientes que irao se afastar por um período delimitado de tempo e que gostariam de seguir o tratamento, ou em casos de doenças que impeçam a locomoçao ou fobias severas que impeçam a saída de casa. Nesse último caso o tratamento pode ser iniciado dessa maneira para, após o alívio dos sintomas, ser seguido pessoalmente.

Algumas contraindicaçoes³ incluem pacientes com incapacidade de manter as combinaçoes estabelecidas, surdez ou mudez, pacientes com risco de suicídio, pacientes que necessitem de medicaçao, a nao ser que haja um psiquiatra na localidade do paciente com disponibilidade para manejar esse aspecto do tratamento.


LEVANTAMENTO LOCAL

O autor realizou um breve levantamento local sobre a opiniao de alguns colegas a respeito do tema. Foram enviadas duas perguntas por e-mail para 28 psiquiatras que realizam atendimento psicoterápico, sendo 14 com mais de 15 anos de prática e 14 com menos de 15 anos, sendo 7 homens e 7 mulheres em cada grupo. As perguntas foram:

1 - Qual a sua opiniao sobre as teleterapias (telefone, MSN, Skype, Facetime...)?

2 - Você já teve alguma experiência pessoal com esse tipo de terapia? Se sim, qual foi a sua impressao do ponto de vista da relaçao terapêutica, da técnica e da diferença entre esse tipo de atendimento e o atendimento "face a face"?

Vinte e um colegas responderam à pesquisa, sendo 11 do grupo com menos de 15 anos de prática. Do total, 19 disseram ter um sentimento positivo a respeito dessa modalidade e 2 disseram ainda nao ter uma opiniao formada, sendo que nenhum colega expressou um sentimento negativo em relaçao à prática. Quatorze profissionais relataram já ter tido experiência nesse tipo de atendimento. Todos que tiveram experiência mencionaram já ter um vínculo prévio com os pacientes em terapia face a face anterior ao atendimento à distância. Também relataram que a experiência foi importante para a manutençao do vínculo no seguimento do tratamento nas ocasioes em que os pacientes retornaram para o atendimento presencial. Todos os participantes responderam que nao acreditam nessa via de tratamento como única forma de contato, sendo imprescindível um contato pessoal. Todos responderam que acham válido esse meio de comunicaçao somente em períodos de afastamento temporário e impossibilidade de contato presencial por tempo limitado.

Dois terapeutas relataram que a relaçao "morreu" numa tentativa de manter por tempo indeterminado tratamentos que haviam começado de maneira presencial. Sete colegas relataram de maneira espontânea preocupaçoes em relaçao ao sigilo e/ou segurança em funçao do meio de comunicaçao, 6 mencionaram a necessidade de mais pesquisas sobre o tema e 2 apresentaram uma visao positiva desse meio para realizaçao de supervisoes e intercâmbio de conhecimentos com colegas à distância.

Um aspecto presente na quase totalidade das respostas é a necessidade de uma avaliaçao individual de cada caso no momento de se aceitar manter ou iniciar um tratamento virtual. Além disso, o sentimento de que a comunicaçao por essa via deva ser a exceçao, e nao a regra, devendo-se sempre dar preferência ao contato presencial. As seguintes frases refletem essas ideias: "há que se levar em conta a especificidade de cada situaçao terapêutica"; "uma opçao válida em algumas situaçoes pontuais, principalmente onde já existe uma relaçao entre a dupla"; "algo que deva ser usado com parcimônia, por necessidade, mas nao usá-lo em substituiçao ao método presencial"; "penso que as teleterapias devem representar a exceçao, e nao a regra".

Impressoes como "os olhos tanto do paciente quanto do terapeuta nao ficam voltados para a câmera, e sim para a tela do computador", "sinto muita diferença em relaçao à terapia presencial. Sinto que nao se cria o mesmo clima de uma sessao presencial" e "o setting fica muito alterado, interferências externas ficam mais presentes" mostram que uma diferença é sentida pelos terapeutas no momento do atendimento.

O relato de uma colega mostra como algumas questoes inerentes a esse meio de comunicaçao podem impactar no tratamento: "Também me deparei com falhas técnicas (problemas com o sinal em momentos carregados de emoçao, súbitas angústias quanto à confiabilidade da privacidade, distorçoes de imagem ou som durante a sessao sao alguns exemplos de acontecimentos que inevitavelmente interferem no campo - distorçoes do campo?) e sua interferência no trabalho (medidas e discussoes 'objetivas' se fazem necessárias, repercutindo na possibilidade de acesso o mais livre possível da vida de fantasia da dupla: acontecem sonhos interrompidos?)". Scharff³ refere que esses problemas técnicos poderiam ser o equivalente de uma falha na empatia e que eles poderiam ser trazidos para a relaçao transferencial e servir como material para análise.


CONCLUSAO

Devido às alteraçoes que vem sofrendo a sociedade em que vivemos, cada vez mais teremos que lidar com as inovaçoes que nos vao sendo propostas como terapeutas. Entre tantas, a presença da informática e todas as variaçoes nos métodos "convencionais" de comunicaçao que ela impoe. Nesse sentido, cada vez mais seremos convidados a nos aventurar através de novos métodos de contato pessoal¹⁶. Devemos ser capazes de decidir o que de melhor podemos oferecer aos nossos pacientes e, entre essas possibilidades, pode estar o seguimento do tratamento à distância.

Precisamos acompanhar essas mudanças com parcimônia, nem nos precipitando sem refletirmos nem nos fechando para as novas possibilidades que surgem. Esse é um campo em expansao e, como sempre parece útil nesses momentos, devemos manter a cautela. Nesse sentido, certamente mais estudos sao necessários para observarmos melhor o impacto dessa modalidade de atendimento. Uma série de estudos vêm sendo apresentados e conduzidos no exterior, mas ainda carecemos de dados locais para nos embasarmos.

Em relaçao ao levantamento realizado pelo autor, existe uma série de limitaçoes metodológicas, como um pequeno número de participantes, somente duas perguntas e apenas terapeutas da mesma localidade. Nesse sentido, estudos realizados de maneira mais ampla e com rigoroso delineamento poderiam contribuir para a ampliaçao do conhecimento existente.

Para finalizar, talvez o relato de um colega consultado possa nos ajudar a refletir mais sobre o tema: "Me parece que cada vez mais (e isso vale para todas as relaçoes humanas) se aceita a nao intimidade e se equipara a distância com a proximidade. Isso pode ser visto até como uma forma de perversao, na medida em que nao deixa de ser tomar o falso como verdadeiro. Se recebemos as teleterapias como hierarquicamente vizinhas das terapias presenciais, corremos o risco de sermos cúmplices desse meio".

Portanto, mesmo com toda movimentaçao, fluidez e velocidade propostas pela sociedade hipermoderna, parece que o contato pessoal ainda segue sendo fundamental para o bom andamento do tratamento psicoterápico, independente da orientaçao teórica.

Agradecimento:

Agradeço a todos os colegas que de forma carinhosa e espontânea responderam ao questionário proposto.


REFERENCES

1. Lipovetsky G. Os tempos hipermodernos. Sao Paulo: Barcarolla; 2004.

2. Internet World Stats. Internet users in the world [internet]. 2014 [citado 2015 jan 10]. Disponível em: http://www.internetworldstats.com/stats.htm.

3. Scharff JS. Clinical issues in analyses over the telephone and the internet. Int J Psychoanal. 2012;93:81-95.

4. Pieta MAM, Gomes WB. Psicoterapia pela internet: viável ou inviável? Psicologia: ciência e profissao. 2014;34(1):18-31.

5. Kessler D, Lewis G, Kaur S, Wiles N, King M, Weich S, Sharp DJ et al. Therapist-delivered internet psychotherapy for depression in primary care: a randomized controlled trial. Lancet. 2009;374:628-634.

6. Bergström J, Andersson G, Ljótsson B, Rück C, Andréewitch S, Karlsson A et al. Internet versus groupadministered cognitive behaviour therapy for panic disorder in a psychiatric setting: a randomised trial. BMC Psychiatry. 2010;10(54):1-10.

7. Klein B, Mitchell J, Abbott J, Shandley K, Austin D, Gilson K et al. A therapist-assisted cognitive behavior therapy internet intervention for posttraumatic stress disorder: pre-, post- and 3-month follow-up results from an open trial. Journal of Anxiety Disorders. 2010;24:635-644.

8. Carrad I, Crépin C, Rouget P, Lam T, Golay A, Van der Linden M. Randomised controlled trial of a guided self-help treatment on the internet for binge eating disorder. Behaviour Research and Therapy. 2011;49(8):482-491.

9. Cuijpers P, Marks IM, Van Straten A, Cavanagh K, Gega L, Andersson G. Computer-aided psychotherapy for anxiety disorders: a meta-analytic review. Cognitive Behaviour Therapy. 2009;38(2):66-82.

10. Barak A, Hen L, Boniel-Nissim M, Shapira N. A comprehensive review and a meta-analysis of the effectiveness of internet-based psychotherapeutic interventions. Journal of technology in Human Services. 2008;26(2/4):109-160.

11. Mirkin M. Telephone analysis: compromised treatment or an interesting opportunity? The Psychoanalytic Quarterly. 2011;80(3):643-670.

12. Scharff JS. Panel report: telephone analysis. International journal of psychoanalysis. 2010;91:989-992.

13. Reynolds DJ, Stiles WB, Bailer Hughes MR. Impact of exchanges and client-therapist alliance in online-text psychotherapy. Cyberpsychology, Behavior, and Social Networking. 2013;16(5):370-377.

14. Barnett JE. Utilizing technological innovations to enhance psychotherapy supervision, training, and outcomes. Psychotherapy. 2011;48(2):103-108.

15. Conselho Federal de Psicologia. Resoluçao CFP n° 011/2012 [internet]. 2012 [citado 2015 jan 10]. Disponível em: http://site.cfp.org.br/wp-content/uploads/2012/07/Resoluxo_CFP_nx_011-12.pdf.

16. foggia A, Kowacs C, Gastaud MB, Laskoski PB, Bassols AM, Severo CT, Machado D, Krieger DV, Torres MB, Teche SP, Wellausen RS, Eizirik CL. Therapeutic relationship on the web: to face or not to face? Trends Psychiatry Psychother. 2014;36(1):3-10.










Psiquiatra. Especialista em Psicoterapia de Orientaçao Analítica. Membro aspirante da Sociedade Psicanalítica de Porto Alegre. Porto Alegre, RS, Brasil

Correspondência
Tiago Crestana
Rua 24 de Outubro, 1681/807, bairro Auxiliadora
90510-003 Porto Alegre/RS
tiagocrestana@msn.com

Instituiçao: Centro de Estudos Luís Guedes. Sociedade Psicanalítica de Porto Alegre.

Submetido em: 01/02/2015
Aceito em: 03/03/2015

* Trabalho apresentado na XXVII Jornada Sul-Rio-Grandense de Psiquiatria Dinâmica.

 

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