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Rev. bras. psicoter. 2015; 17(1):54-68

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Artigos de Revisao

É preciso diagnosticar patologias de personalidade?

Is it necessary to diagnose personality pathologies?

Rafael Wellausen¹; Clarissa Marceli Trentini²

Resumo

Abstract

INTRODUÇAO

Diversos pensadores têm apontado que vivemos em um mundo que sofreu profundas e rápidas transformaçoes sociais, principalmente depois da Segunda Guerra^1,2. Partindo de diferentes vértices, sejam eles de natureza filosófica, antropológica, sociológica, econômica, política, tecnológica, entre outros, sugerem que as relaçoes entre nós, seres humanos, têm passado por mudanças que nos afetam em nossos valores mais fundamentais. Repercussoes podem ser visíveis nas relaçoes entre homens e mulheres; nas relaçoes de trabalho; nas relaçoes entre pais e filhos; e inclusive nas relaçoes dos indivíduos com o Estado-Naçao (por exemplo, através dos meios de comunicaçao, como a internet).

Para alguns, as transformaçoes, na identidade, por exemplo, sao tao intensas que o cenário pode ser desolador, uma vez que as relaçoes entre nós, seres humanos, tornaram-se fugazes, imediatistas, baseadas no prazer imediato e na evitaçao máxima do desprazer. Para estes, o que caracterizaria o homem pós-moderno (ou hipermoderno, se preferirem) é que a solidez nas relaçoes e nas instituiçoes foi substituída pela liquidez e relativizaçao de valores e princípios, aguçadas por um incremento do individualismo.

Sem nos determos em julgamentos valorativos em relaçao a essas mudanças, a questao central abordada neste manuscrito será a de tentar desvendar, a partir do ponto de vista psicológico, se essas transformaçoes estao relacionadas a modos específicos de expressao do binômio saúde-doença mental nos dias de hoje e se estamos teórica e clinicamente bem instrumentalizados para esse empreendimento desafiador.

Algumas constataçoes nos ajudam em uma primeira aproximaçao do problema. Ainda que pesquisas genéticas muito recentes^3,4 estejam mostrando alteraçoes na estrutura das moléculas de DNA (ácido desoxirribonucleico) e RNA (ácido ribonucleico), parece cedo para saber o quanto tais alteraçoes de fato irao se refletir em novas estruturas neuroanatomofisiológicas que influenciarao nossos comportamentos no futuro (que mostrem uma relaçao de causalidade com o aumento da agressividade, por exemplo). Além disso, no campo da política, os sistemas de governo falharam nos últimos cem anos em tornar a utopia da igualdade de classes uma realidade. Pari passu, a tecnologia e os avanços na área da saúde, por sua vez, nos ajudaram a prolongar nossa expectativa e qualidade de vida e com isso a esperança de ludibriar a passagem do tempo se tornou uma tentaçao.

Todos esses fatos, somados a outros que nao estao sendo mencionados, como, por exemplo, aquilo que alguns denominaram de patologias do superego^5,6,7, ou seja, prejuízos e falhas em processos psicológicos de transmissao e internalizaçao de princípios, valores, conhecimentos e sabedoria de uma geraçao mais velha para uma mais jovem, através dos códigos e símbolos socialmente aceitos de sua cultura, parecem estar impactando de modo geral na estrutura familiar nos dias atuais e, em especial, nos problemas com limites, fronteiras (eu, nao eu) ou com as figuras de autoridade, o que é frequentemente verificados nos mais diversos âmbitos (p. ex., nas relaçoes professor-aluno). Um fato parece evidente: os adultos, que além de fontes essenciais para a sobrevivência também sao modelos de identificaçao para as novas geraçoes, nao parecem mais tao dispostos a se privar em suas necessidades e desejos, estando mais propensos a viver suas vidas, em maior ou menor grau, como se nao existisse o amanha.

Ao mesmo tempo, paradoxalmente, em relaçao à maternidade e à paternidade, muitos pais atualmente esperam que seus filhos sejam compreensivos com eles e que, apesar da sua falta de disponibilidade, atençao e tempo, cresçam e se desenvolvam de modo saudável sem lhes fazer muitas exigências. Destes, uma parcela tenta suprir a carência afetiva dos filhos oferecendo bens materiais como forma de compensar sua mal disfarçada ausência. Outros depositam nos filhos expectativas e exigências muito frequentemente deslocadas de outras relaçoes frustrantes, colocando desse modo sobre a prole um encargo pesado demais para ser carregado sem que haja adoecimento mental.

Em alguma medida, é como se ninguém estivesse disposto a ficar fora desta "grande festa", como a vida passou a ser vista. Atualmente os mínimos sinais de tristeza, ansiedade ou de cansaço devem ser veementemente combatidos mediante o uso de drogas, álcool ou medicamentos cuja açao deve ser o mais imediata possível a fim de se evitar a perda tempo. A mensagem dionisíaca implícita em relaçao à vida é: "desfrutar de todo prazer agora já que nao se sabe o dia de amanha".

Os reflexos dessas transformaçoes psicossocioculturais podem ser observados em alguns fenômenos bastante evidentes. No plano afetivo, por exemplo, o amor maduro parece estar cedendo lugar à paixao fugaz ou à compulsao e/ou obsessao desenfreada; a admiraçao normal vem sendo substituída pela idealizaçao ou o fanatismo; nas relaçoes interpessoais a falta de educaçao, o desrespeito e o egoísmo parecem estar se disseminando e se infiltrando como uma peste; a dúvida parece dar lugar à projeçao e à paranoia; o ruim, a feiura e a maldade estao fora e o perfeito e maravilhoso devem ser sempre parte do sujeito, custe o que custar, a exemplo de reality shows, selfies, redes sociais, etc.

É provável que ao menos uma parcela do medo e da insegurança que sentimos quando nos afastamos da proteçao de nossos lares esteja associada, nao conscientemente, a alguns desses fatores. Em alguma medida se tem disseminado a sensaçao, principalmente em nossa cultura, de que se faça o que se fizer a impunidade é uma certeza. Cada vez mais tem sido uma marca registrada do Estado se eximir em questoes fundamentais, deixando os cidadaos carentes de instituiçoes em que possam depositar sua confiança em caso de necessidade. Uma mensagem subliminar, percebida sem plena consciência, mas acompanhada de um sentimento, para uns de desesperança e para outros de revolta, é: salve-se quem puder!

A relaçao indivíduo-cultura tem sido objeto de estudo de muitos pensadores^8,9,10. Sendo assim, portanto nao é nossa pretensao tentar responder a grande questao de se a cultura é quem cria o homem ou se é o homem quem molda a cultura conforme suas necessidades e desejos. Porém, tentando nao ser reacionários, saudosistas ou ainda fatalistas, nos sentimos, na qualidade de profissionais da saúde mental, apreensivos frente a este cenário.

Como nao poderia deixar de ser num mundo que se orgulha de sua pluralidade e diversidade, as opçoes para examinarmos tais fenômenos psicossociais sao diversas, cabendo a cada um determinar aquelas que melhor respondem às suas necessidades. Iniciamos este artigo nos questionando (e aos leitores) se: os quadros psicopatológicos mudaram nos tempos atuais ou as formas de diagnosticar é que foram aperfeiçoadas à medida que melhoramos nosso conhecimento clínico?

As manifestaçoes sintomáticas e comportamentais dos doentes mentais geralmente encontram expressao em consonância com o momento histórico de uma determinada sociedade ou cultura¹¹. Nao tem sentido uma pessoa que vive numa grande cidade (altamente tecnológica e industrial, abarrotada de veículos) ter fobia de cavalos. Fobia de dirigir, de sair na rua, de andar em escada rolante ou elevadores, de lidar com computadores ou mesmo de voar de aviao, sim.

O que é considerado doença mental em determinado período pode nao ser em outro. A história tem mostrado uma série de movimentos pendulares em diversas questoes que afligem o homem. A repressao sexual que marcava a Europa, já durante o Iluminismo, principalmente entre os séculos XVIII e XIX, foi ao longo do século XX cabalmente substituída pela "liberdade sexual"¹². Se no passado recente a repressao sexual era a marca registrada das pacientes histéricas, no século XXI o sexo sem consideraçao pelas consequências - por ser feito muitas vezes sem que exista uma verdadeira e madura capacidade para a intimidade - tem tido um impacto na saúde pública com consequências epidemiológicas importantes (AIDS, DSTs, gravidez de adolescentes, ausência paterna, filicídios, etc.) Para dados epidemiológicos, acessar o site do Ministério da Saúde em http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/o-ministerio/principal/leia-mais-o-ministerio/674-secretaria-svs/vigilancia-de-a-a-z/.

No final da década de 70, um dos mais influentes críticos sociais e historiadores do nosso tempo, Christopher Lasch¹¹, apontava claramente e sem rodeios que os pacientes que Freud atendera na Viena do século XIX eram diferentes dos pacientes que compunham o cenário americano às portas do século XXI. Em "A cultura do narcisismo", livro que se tornou best-seller entre os intelectuais, ele descreveu um tipo de paciente, um estilo de vida que muitos psicoterapeutas já vinham constatando em seus consultórios há algum tempo¹³. Diferentemente de alguns pacientes de Freud que sofriam com seus sintomas (obsessoes, fobias, paralisias, etc.), muitos pacientes do pós-guerra apresentavam transtornos de caráter. Nesses casos geralmente nao é somente o paciente quem padece, mas ele é quem faz sofrer também¹⁴.

Os fatores responsáveis pela origem dessas transformaçoes têm sido estudados e causas econômicas, políticas e sociais, incluindo as novas configuraçoes familiares¹⁵, parecem estar associadas às mudanças nos quadros psicopatológicos. Paralelo a essas investigaçoes, hoje se adquiriu um amplo conhecimento sobre os efeitos que a genética¹⁶ e os eventos adversos - traumas, privaçoes, negligência, abusos, etc. - têm sobre a formaçao e o funcionamento da estrutura cerebral^17,18 e consequentemente sobre o desenvolvimento psicológico e emocional^19,20.


É PRECISO DIAGNOSTICAR PROBLEMAS DE PERSONALIDADE?

Diagnosticar é um processo complexo e delicado. Na área da saúde mental ainda hoje é um grande desafio. Como se nao bastassem os problemas relativos a quem está tecnicamente capacitado a fazer um diagnóstico de transtorno mental, esse também é um campo em que disputas políticas e ideológicas florescem de forma abundante. Alguns profissionais da área temem que um diagnóstico possa "rotular" uma pessoa estigmatizando-a e lhe trazendo prejuízos - Labeling Theory²¹. Em vez disso, o diagnóstico deveria ser visto como uma hipótese inicial que serve para orientar qual terapêutica é a mais indicada em determinada situaçao²². Caso contrário, corre-se o risco de se ofertar um tratamento, uma intervençao que traga prejuízo ao paciente apesar de toda a boa vontade e disposiçao em ajudá-lo. Porém, aqui nos deparamos com pelo menos duas questoes importantes: 1) Qual é a melhor forma de se diagnosticar a personalidade ou a sua patologia? 2) Os manuais diagnósticos, como o DSM (Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais), em suas várias ediçoes, respondem às necessidades dos profissionais e da comunidade?

Na história da construçao de instrumentos para investigar a personalidade - descrevê-la, predizê-la e explicá-la -, os psicólogos tentaram desde métodos implícitos, como a utilizaçao de desenhos, manchas, figuras, complemento de sentenças, até formas mais explícitas, como formular perguntas diretas ao examinando²³. Os desenhos, as manchas e outras técnicas foram sendo desenvolvidas e aperfeiçoadas para que o avaliador tivesse acesso aos traços e características daquela personalidade em um tempo cada vez mais curto e com informaçoes cada vez mais relevantes para os propósitos da avaliaçao.

Atualmente, na grande maioria das vezes em que se procura fazer o diagnóstico de uma doença mental, apenas o comportamento manifesto/aparente acaba sendo a fonte de informaçoes que orienta o profissional de saúde mental na elaboraçao de suas impressoes e hipóteses²². Esse é um aspecto muito importante, mas por vezes negligenciado. Por exemplo, é indispensável fazer uma distinçao entre uma verdadeira personalidade antissocial e aquilo que no plano social é considerado uma atitude anti/contra a sociedade.

Quando um jovem comete um massacre matando 26 pessoas, nao há dúvidas de que seu ato é contra a sociedade (é antissocial por natureza), entretanto é preciso ir além do que está evidente e compreender o que o motivou a realizar tal desumanidade. Uma pessoa com transtorno antissocial de personalidade age, sente, pensa e se comporta baseado em um sistema cognitivo-emocional diferente de uma pessoa com uma personalidade esquizoide, por exemplo. O comportamento que ambos fenomenologicamente apresentam pode até ser o mesmo ou muito semelhante (por exemplo, matar pessoas), mas as razoes (motivaçoes) diferem em muitos aspectos. O antissocial comete seus crimes contra as outras pessoas (sociedade) em razao de sentir e perceber que o ataque é a melhor defesa, que se ele nao dominar, machucar, explorar, maltratar, farao isso com ele. A pessoa com personalidade esquizoide também pode agir de forma premeditada, porém as razoes (motivaçoes) sao de outra natureza. Ele quer e deseja contato humano, valoriza as pessoas, mas nao se sente capaz de ser amado. Nao acredita que tenha valor como pessoa e esses sentimentos e pensamentos de menos-valia e inadequaçao o levam a se sentir facilmente humilhado, excluído e nao amado. A partir dessas percepçoes (conscientes e inconscientes) se ressente pensando e agindo de forma vingativa, atacando suas vítimas.

Westen²² assinala que o treinamento profissional que privilegia uma avaliaçao focada em sinais e sintomas (por exemplo, comportamentos por vezes verificados através de checklists, escalas, questionários e algoritmos) em vez de em relaçao à pessoa como um todo (padroes de cogniçoes e afetos, de relaçoes interpessoais, organizaçao da estrutura intrapsíquica, etc.) tende a ter pouca utilidade clínica. Avaliaçoes diagnósticas baseadas no comportamento verbal e manifesto/aparente ou no que o avaliando/paciente é capaz de informar de modo explícito (autorrelato) tendem a desembocar em listas de sintomas. O que fazer com a informaçao de que o paciente tem impotência sexual ou é dependente de álcool e cocaína ou sofre de bulimia?

Blatt e Luyten²⁴ sugerem que para compreender o complexo funcionamento psicológico é preciso uma abordagem centrada na pessoa em vez de uma centrada no sintoma. Segundo esses autores, sintomas semelhantes podem emergir de diferentes padroes etiológicos (equifinalidade) e, dependendo de uma variedade de fatores e circunstâncias, os mesmos sintomas podem se expressar em diferentes transtornos (multifinalidade). Tais questoes criam problemas para os manuais cujas categorias estao fundamentalmente baseadas em sintomas aparentes (comportamentos).

Quase que invariavelmente, quando se pergunta a uma pessoa durante uma avaliaçao psicológica (ou para início de psicoterapia) como ela tem se sentido, é bastante provável que alguma mençao seja feita a sinais de alegria ou tristeza ou seus derivados. Como claramente Shedler²⁵ mostrou, um clínico pouco experiente ou que tenha recebido, seja por questoes de modismos ou de mercado, treinamento voltado principalmente aos (antigos) transtornos de Eixo I²⁶, tais como problemas de humor (depressao, mania, bipolaridade, etc.) ou ansiedade (transtorno de déficit de atençao e hiperatividade, ansiedade generalizada, etc.), raramente irá atentar para perceber tais sinais e sintomas como sendo manifestaçoes comportamentais (sintomáticas) de um padrao, mais ou menos rígido, de personalidade - de um jeito de ser, sentir, pensar e se relacionar - com uma longa e consolidada história de existência.

Nao há dúvida de que os manuais diagnósticos oficiais sao importantes na medida em que ajudam a organizar fluxos de perguntas e respostas que orientam o profissional em treinamento a melhor aplicar seus conhecimentos²⁶. Dentre as vantagens de utilizá-los estao algumas: a primeira e talvez mais importante seja a de oferecer uma nomenclatura, um vocabulário compartilhado para permitir uma comunicaçao clara e direta entre os profissionais da saúde mental; outra é contribuir para uma definiçao mais objetiva sobre alguns aspectos do comportamento humano que devem/podem ser foco da avaliaçao clínica; por fim, ser uma ferramenta importante em estudos epidemiológicos e na pesquisa em geral, entre outras²².

Porém, a despeito dessas vantagens, esses manuais, desde longa data, têm causado insatisfaçao entre os profissionais que lidam com pacientes em contextos clínicos e de pesquisa por nem sempre refletirem uma descriçao de como as pessoas sao, de fato, no "mundo real"^6,27. Apenas a título de nota, cabe mencionar que a última versao do manual (DSM-5) apresenta um modelo alternativo para o diagnóstico de alguns dos TPs. Essa parece uma tentativa de atrair a atençao dos clínicos para essas psicopatologias, e a introduçao dos critérios A e B tendem a dar certa dimensionalidade a estes transtornos e consequentemente uma maior chance de identificá-los em ambientes clínicos.

Por exemplo, nao se deveriam confundir entidades clínicas como a depressao maior, o transtorno obsessivo-compulsivo, a dependência de cocaína, o jogo patológico, a pedofilia, o transtorno de personalidade narcisista, ou qualquer outro transtorno descrito no DSM, como se eles fossem aquela doença causada pelos sintomas listados no manual. Na saúde mental o(s) fator(es) que causa(m) a(s) doença(s) e a(s) forma(s) de tratá-la(s) sao diferentes das outras áreas da medicina. Na saúde mental (psiquiatria/psicologia) a situaçao é diferente. Vejamos três breves exemplos:

1) humor deprimido na maior parte do dia, acentuada diminuiçao do interesse ou prazer, perda ou ganho significativo de peso sem estar em dieta, insônia ou hipersonia, agitaçao ou retardo psicomotor, fadiga ou perda de energia, sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva ou inapropriada, capacidade diminuída para pensar ou concentrar-se, pensamentos de morte recorrente;

2) frequentemente nao presta atençao a detalhes ou comete erros por descuido em tarefas escolares, no trabalho ou durante outras atividades; frequentemente parece nao escutar quando alguém lhe dirige a palavra diretamente; tem dificuldade para organizar tarefas e atividades; frequentemente remexe ou batuca as maos ou pés ou se contorce na cadeira; frequentemente fala demais; frequentemente interrompe ou se intromete;

3) perturbaçao da identidade, um padrao de relacionamentos interpessoais instáveis e intensos, instabilidade afetiva, um esforço desesperado para evitar abandono real ou imaginado, comportamento suicida recorrente, sentimentos crônicos de vazio, etc.

Esses três exemplos (critérios diagnósticos do DSM-5 para episódio depressivo maior, para transtorno de déficit de atençao/hiperatividade e para TP borderline, respectivamente) nao explicam (etiologicamente) nenhum desses transtornos, sendo tao somente listas de sinais/sintomas (sensaçoes, emoçoes, comportamentos) que podem descrever alguém que tenha esses transtornos. Como muito bem destacado por Shedler²⁵, seria um erro categórico conceder uma propriedade a algo que nao pode e nao tem essa propriedade. O DSM nao tem uma funçao explanatória, ou seja, ele nao explica o que causa as doenças mentais, ele as descreve (alguns sintomas, comportamentos). Por outro lado, falta de ar, dor nas costas, tosse, febre, sao sinais/sintomas que indicam alteraçoes biológicas que, com reduzida margem de erro (principalmente quando exames e imagens diagnósticas estao disponíveis), podem ser sugestivos de uma doença como a pneumonia (nesse caso decorrentes da açao de bactérias, vírus, fungos, etc.). Nesse último caso, a relaçao de causalidade é bastante clara, ao passo que em se tratando das doenças mentais o vetor da causalidade a nós parece bem menos evidente.

No âmbito dos problemas de personalidade, como mencionado anteriormente, a abordagem precisa ser centrada na pessoa, e nao no sintoma, e aqui é que começam alguns problemas. Quando o DSM foi concebido, no início da década de 50, um dos principais propósitos era despertar a atençao da comunidade científica para a necessidade de classificar e organizar o conhecimento sobre os transtornos mentais²⁸. Essa iniciativa certamente foi muito válida e precisa ser reconhecida, contudo alguns problemas foram sendo observados. Se no início das primeiras classificaçoes psiquiátricas oficiais (DSM I e II) os modelos psicodinâmicos eram nao somente aceitos, mas também valorizados, esse fato nao se repetiu nas ediçoes posteriores desses manuais (DSM-III, IV, IV-TR e DSM-5). Devido principalmente às dificuldades de comprovaçao empírica de vários construtos psicanalíticos, acrescidas das intensas pressoes de lobistas, as revisoes desses manuais, a partir da década de 80, nao mais incluíram explicitamente os modelos teóricos psicodinâmicos (ainda que as ideias dos psicanalistas Otto Kernberg e Heinz Kohut fundamentem exaustivamente os critérios diagnósticos dos TPs, em especial os do cluster B). Um modelo "ateórico" com uma nomenclatura cada vez mais isenta de jargoes técnicos ligados a determinada teoria prevalece desde a terceira ediçao do DSM²⁶.

Inúmeros debates nos últimos trinta anos têm questionado a validade desses critérios, ao menos no que tange aos transtornos de personalidade, como, por exemplo, excessiva comorbidade, seja entre os próprios transtornos de personalidade, mas também em relaçao a outros quadros clínicos. Entretanto, quanto se atenta para esses aspectos mencionados acima, é possível compreender que os problemas de comorbidade decorrem, em grande parte, das avaliaçoes que se baseiam eminentemente em sinais/sintomas artificialmente dicotomizados através de um sistema binário (presente/ausente) de comportamentos manifestos/aparentes e informados verbalmente (autorrelato). Quando se considera, por exemplo, uma avaliaçao de personalidade baseada no modelo estrutural⁶, em vez de se avaliar a dependência química ou as oscilaçoes do humor como comorbidades (este último sintoma compreendido como sendo decorrente de prejuízos na consolidaçao da identidade e seus consequentes efeitos sobre as representaçoes de self e de objeto, sobre a autoestima, sobre o narcisismo, etc.), esses transtornos sao considerados, nesse modelo, tao somente sintomas que se manifestam ao longo de um continuum (desde leves até graves), porém altamente incidentes, em pacientes com organizaçao de personalidade borderline (narcisistas, antissociais, borderlines, histriônicos, etc.), e nao entidades clínicas separadas (comorbidades). Tais questoes alertam para ao menos três aspectos: a qualidade dos instrumentos e o treinamento clínico para a avaliaçao de transtornos de personalidade (devido ao espaço nao temos como abordar essa questao aqui remetendo o leitor ao capítulo "Psicodiagnóstico e Personalidade" de Wellausen, Oliveira & Trentini, no prelo); seu respectivo impacto em relaçao às baixas taxas de prevalência encontradas na comunidade (epidemiologia); e talvez a mais importante, uma vez que tem implicaçoes diretas nas vidas dos pacientes, que sao as indicaçoes de tratamento.

Saber de que modo os comitês que idealizam esses manuais concebem a natureza dos problemas no campo da saúde mental é chave para se compreender o que acontece com essas classificaçoes na atualidade. Se mediante um acordo entre experts (alguns deles com vasta experiência em tratar dados e nao tanto em tratar pessoas) fica convencionado que a etiologia dos transtornos mentais, por exemplo, se deve exclusivamente à biologia, aos circuitos cerebrais, à metilaçao, etc. (ainda que na ausência de um substrato orgânico, ou com incipientes evidências que garantam essa convençao), as psicoterapias se tornam essencialmente dispensáveis. As medicaçoes entao passam a se configurar como a principal ou talvez única terapêutica a ser oferecida. Entretanto, se por outro lado se reconhece que nao sao somente circuitos cerebrais, mas que um universo de questoes psicológicas e sociais podem estar associadas às dificuldades que as pessoas têm encontrado para viver suas vidas de modo satisfatório e adaptado, os tratamentos psicológicos poderao entao ter seu valor reconhecido^29,30.

Shedler²⁹ lembra que fazer esses esclarecimentos pode ser importante, uma vez que é fácil aos profissionais, mas principalmente à comunidade leiga, se confundir com informaçoes divulgadas por diferentes fontes. Quando organizaçoes profissionais estabelecem seus guidelines, ou quando alguns pesquisadores em psicoterapia elaboram manuais de tratamentos "baseados em evidência", ou ainda quando empresas seguradoras estabelecem prazos determinados para o(s) tratamento(s) de seus segurados, ou, por fim, quando empresas farmacêuticas oferecem seus produtos dizendo que tal diagnóstico é uma "condiçao médica distinta", todos podem dar a falsa impressao de que o DSM é algo que explica a causa dos transtornos mentais (etiopatogenia), quando, em realidade, ele tao somente descreve alguns sinais/sintomas desses transtornos, o que permite, essencialmente, uma melhor fluidez de informaçoes entre os clínicos e pesquisadores.

Aqui cabe um pequeno parêntese. Quem já teve a triste oportunidade de ver um paciente psicótico em surto, com importantes alteraçoes do pensamento, da linguagem, do humor, com agitaçao psicomotora, etc., e sabe do sentimento de impotência que se tem frente ao sofrimento que o paciente está exposto, entenderá que a questao central nao é a demonizaçao do uso de psicofármacos, mas um alerta quanto à excessiva medicalizaçao de crianças, adolescentes e adultos nos dias de hoje.

A avaliaçao da personalidade exige um investimento de tempo maior, mas principalmente requer treinamento clínico adequado, bem como modelos teórico-técnicos para orientar o profissional na busca de informaçoes relevantes e a pensar clinicamente em relaçao aos fenômenos e dados observados. Segundo Westen³¹, os clínicos experientes geralmente realizam suas avaliaçoes baseados no modo como a pessoa se comporta na entrevista, no modo como demonstra se relacionar com as pessoas no seu entorno (seus esquemas cognitivos, seu repertório de emoçoes, suas motivaçoes conscientes e inconscientes ao longo dessas interaçoes, por exemplo), bem como nos sentimentos que desperta naquele que o avalia.

A inexistência de medicaçoes com comprovada eficácia para os transtornos de personalidade^32,33, por outro lado, faz com que muitos clínicos sequer levem em consideraçao os problemas de personalidade em seus pacientes. Por desconhecimento ou porque o paciente nao se encaixou em determinada categoria diagnóstica (por vezes avaliada mediante uma lista de sintomas que, como foi apontado acima, nao sao a(s) causa(s) do transtorno), ou simplesmente a fim de evitar entrar em terreno cuja terapêutica tende a ser menos óbvia, de difícil tratamento e com frequentes problemas contratransferenciais²², tais como a violaçao de fronteiras terapeuta-paciente, muitos profissionais optam por relegar a um segundo ou terceiro plano o diagnóstico dos problemas de personalidade. Contudo, tal decisao pode ser iatrogênica, pois é através da personalidade, ou seja, daquilo que a pessoa é (o modo como costumeiramente pensa, sente, se comporta e se relaciona), que o tratamento ou intervençao terapêutica proposta será ou nao levado a cabo, seja através do uso ou nao das medicaçoes prescritas, da adesao ou nao ao tratamento sugerido, ou de quaisquer outras recomendaçoes que venham a ser feitas³⁴. Ao nao se diagnosticar a personalidade, deixa-se o paciente sem opçao de tratamento psicoterápico, que é o tratamento de escolha nesses casos^35,36, a nao ser aqueles de curta duraçao que visam, fundamentalmente, ao esbatimento de sintomas e cuja eficácia, em muitos casos, tem sido questionada³⁷.

Primar por um diagnóstico correto em relaçao à personalidade, portanto, além de ser um sinal de respeito e um dever ético do profissional que trabalha com pacientes/pessoas doentes, é o que na maioria das vezes promove no paciente uma sensaçao de conforto e tranquilidade, pois o mesmo reconhece que está diante de um profissional qualificado e responsável. A nossa melhor maneira de deixar claro para o paciente quais sao as nossas hipóteses ou nosso diagnóstico nao é necessariamente lhe comunicando diretamente nossas impressoes ou hipóteses (ver Westen²², Gunderson e Links³⁸ e McWilliams³⁹ para exemplos com pacientes borderline). No caso das patologias de personalidade, às vezes um modo indireto pode ser mais proveitoso terapeuticamente, haja vista a frequente presença de ganho secundário com alguns dos sintomas (por exemplo, alegada incapacidade para o trabalho, abuso de álcool e outras drogas, dependência excessiva, etc.).

A emissao de um juízo sobre si mesmo é um indicativo de uma considerável capacidade de autoavaliaçao. Reconhecer em si a presença de sintomas, de sofrimento psicológico, de estresse e relacionar isso a uma causa de ordem psicológica é uma tarefa inimaginável, em especial para as pessoas com transtornos de personalidade⁴⁰. Atribuir o desconforto ou sofrimento psicológico a uma causa externa ou depositar sobre o corpo (somatizar) problemas de origem emocional tem sido ao longo da história nesse campo um fato comum⁴¹. Foi Freud⁴² quem, pela primeira vez, procurou dar aos sintomas físicos que observava em suas pacientes histéricas um significado psicológico (uma motivaçao inconsciente, no caso). Ao longo de diversos estudos e observaçoes clínicas acuradas pôde demonstrar que sob o corpo eram colocados conflitos psicológicos nao conscientes.

Depois de escutarmos e observamos atentamente e sem pressa o paciente falar e se comportar, de fazermos alguns esclarecimentos, confrontaçoes e de termos "testado" algumas hipóteses, poderemos talvez ouvir expressoes do tipo "é exatamente assim que me sinto há muito tempo", ou entao "isso é o que as pessoas de uma forma ou de outra sempre me dizem quando me conhecem melhor", ou quem sabe "em tao poucas vezes que nos vimos esse meu jeito já ficou tao evidente", ou ainda "é isso mesmo, eu sempre soube disso, mas nunca tive coragem de falar pra ninguém".

Obviamente que essas expressoes nao devem ser fruto de uma relaçao transferencial idealizada ou por estarmos ocupando um papel de destaque na vida daquela pessoa naquele momento (por exemplo, perito, avaliador). É preciso que essas sejam expressoes genuínas da percepçao que a pessoa tem de estar sendo compreendida e da consequente reduçao de seus sintomas (sejam eles depressivos ou na linha da ansiedade ou de qualquer outra natureza) com o passar do tempo. Evidentemente que após o esbatimento sintomático mais agudo será possível que conflitos e/ou déficits decorrentes de modos patológicos de estruturaçao do si mesmo (self) e das relaçoes objetais possam entao ser efetivamente tratados e quem sabe se obtenha uma genuína mudança estrutural na personalidade.

Portanto, diagnosticar de forma precisa é imprescindível. Apesar da profundidade que geralmente o clínico tem sobre a vida mental e o comportamento de seu paciente, cada clínico tem o seu esquema conceitual referencial e operativo com o qual enxerga clinicamente o mundo e os seus pacientes⁴³. Nao resta dúvida de que cada ser humano tem suas particularidades, idiossincrasias, decorrentes da soma de suas experiências de vida com seu temperamento⁴⁴, mas parece razoável pensar que existem aspectos universais que, apesar da subjetividade humana, seguramente podem ser quantificados, organizados, mensurados de tal forma que determinadas características sejam identificadas e se possa verificar que, apesar das diferenças, todos os seres humanos reagem de modo muito semelhante a determinados estímulos internos e externos. Alguns desses temas universais, inclusive, têm sido objeto de estudo de vários psicólogos evolucionistas⁴⁵.

É provável que a proliferaçao de teorias psicológicas sobre o funcionamento da personalidade esteja interferindo negativamente na construçao de um conhecimento mais sólido de um modelo de saúde-doença mental que possa ser compartilhado e melhor utilizado pelos profissionais⁴⁶. Nas ciências naturais nao existem modelos teóricos diferentes explicando o funcionamento de um pulmao, fígado ou rim. Isso certamente promove o desenvolvimento científico, aumentando e consolidando o conhecimento sobre determinada área. Já na psicologia/psiquiatria, uns acreditam no inconsciente, no id, ego, superego, relaçoes de objeto internalizadas, etc., outros nao. Para alguns o aprendizado é a base dos problemas e dificuldades, e o oferecimento de informaçoes em nível consciente é a soluçao dos mesmos, e assim por diante.

Na atualidade, um dos maiores desafios na clínica tem sido identificar com pouca margem de erro as psicopatologias merecedoras de atençao e qual a melhor e mais efetiva forma de tratá-las. No âmbito público e também no privado as intervençoes psicoterápicas, em especial em relaçao aos transtornos de personalidade, precisam ser válidas e efetivas a fim de evitar que os pacientes (e aqueles que convivem com eles) sofram ainda maiores danos psicológicos e sociais. A excessiva fragmentaçao ou setorizaçao do campo dos transtornos mentais, às vezes motivadas por disputas políticas e ideológicas, parece ter afetado tanto a validade dos diagnósticos quanto dos tratamentos oferecidos⁴⁷. As vezes se tem a impressao de que se pretende segmentar o paciente primeiro tratando sua ansiedade, depois sua depressao, depois seu alcoolismo, depois seu tabagismo e assim sucessivamente, como se fosse possível extrair os sintomas (ou "doenças") de seu contexto (personalidade). Para que a formulaçao de caso clínico^22,39 tenha, de fato, validade - nao apenas a validade interna, mas validade externa -, ou seja, que sirva para atender os problemas reais das pessoas na comunidade, e nao apenas as exigências de uma pesquisa³⁰, é preciso uma integraçao bastante consistente das informaçoes obtidas mediante um delicado e profundo processo de avaliaçao psicológica, que segundo nosso entendimento deveria começar pela elaboraçao de uma boa e consiste hipótese diagnóstica em relaçao à personalidade. No caso de os aspectos aqui abordados nao serem considerados, corre-se o risco de que num futuro nao muito distante tenhamos uma longa lista de doenças mentais "refratárias, crônicas ou intratáveis" ou que nos tornemos, na qualidade de profissionais da saúde mental, objeto de ataque ou de descrédito por parte de alguns segmentos da sociedade.


REFERENCIAS

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1. Doutor em Psicologia - UFRGS. Especialista em Psicoterapia Psicanalítica. Psicólogo do Hospital de Clínicas de Porto Alegre e do Instituto Psiquiátrico Forense Dr. Maurício Cardoso. Porto Alegre, RS, Brasil
2. Doutora em Ciências Médicas Psiquiatria - UFRGS. Professora associada do PPG em Psicologia da UFRGS

Correspondência
Rafael Wellausen
Av. Taquara, 596, cj. 201
90.460-210 Porto Alegre/RS
rafaelwellausen@gmail.com

Instituiçao: Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Instituto Psiquiátrico Forense

Submetido em: 21/10/2014
Aceito em: 16/01/2015

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