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Revista Brasileira de Psicoteratia

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Rev. bras. psicoter. 2015; 17(1):25-40

Artigos Originais

Desistência e Conclusao em Psicoterapia Psicanalítica, um estudo qualitativo de pacientes de Porto Alegre, Brasil^*

Dropout and completion in Psychoanalytic therapy: A qualitative study of patients from Porto Alegre, Brazil^*

Simone Isabel Jung¹; Fernanda Barcellos Serralta²; Maria Lucia Tiellet Nunes³; Cláudio Laks Eizirik⁴

Resumo

Abstract

 

 

INTRODUÇAO

Para entender por que um número significativo de pacientes de diferentes abordagens psicoterapêuticas desiste da psicoterapia, é necessário saber quais fatores distinguem os pacientes que concluem o tratamento com sucesso dos que desistem prematuramente e como esses fatores ocorrem. Na literatura, nao há consenso sobre a definiçao de desistência do tratamento^1,2. Em sua maioria, as definiçoes sao divididas em duas categorias: nao comparecer à última sessao marcada ou interromper a psicoterapia antes de um certo número de sessoes ou um limite de tempo¹. O interesse deste estudo recai sobre o fenômeno da desistência tardia, ou seja, casos de pacientes que iniciaram a psicoterapia psicanalítica (PP) e a mantiveram por pelo menos 28 sessoes (ponto de corte baseado no estudo de dose-efeito de Howard, Kopta, Krause e Orlinsky³) e, em seguida, por alguma razao, decidiram interromper o tratamento contrariamente à recomendaçao do psicoterapeuta. As diversas abordagens psicoterápicas frequentemente diferem em termos de objetivos, duraçao, definiçao de desistência e critérios de sucesso do tratamento⁴. A PP busca a compreensao da vida mental inconsciente do paciente tendo como foco a análise das defesas, da transferência e contratransferência, da resistência e dos conflitos⁵. Em geral, a PP nao tem limite de tempo (exceto em abordagens breves), sendo considerada uma psicoterapia de longo prazo voltada ao insight que termina idealmente quando paciente e psicoterapeuta concordam que os objetivos foram atingidos. Entre os fatores que indicam o sucesso do tratamento estao: mudanças na qualidade das relaçoes de objeto⁶ e em representaçoes do self e dos outros, elaboraçao de padroes repetitivos de relaçoes interpessoais, aumento da mentalizaçao, internalizaçao do processo terapêutico⁷ e maior capacidade de pensar sobre si mesmo⁸.

Em um estudo sobre resultados de PP conduzido em nosso país, Jung, Nunes e Eizirik descobriram⁹, em uma amostra naturalística de 34 pacientes de uma clínica comunitária, que apenas cinco participantes concluíram o tratamento. Nesta pesquisa buscamos compreender, nesta amostra, os fatores associados ao término unilateral e à conclusao da PP.

Investigaçoes focadas em variáveis dos pacientes encontraram diferentes fatores associados à desistência, tais como aliança terapêutica, capacidade de atingir insights, status socioeconômico, o nível educacional, expectativas dos pacientes, diagnóstico psiquiátrico, motivaçao, entre outros^10-14. No entanto, a diversidade de métodos e a operacionalizaçao do fenômeno da desistência dificultam a generalizaçao de tais achados. Além disso, alguns dos resultados nao se confirmam em novas pesquisas, e mostram que variáveis pré-tratamento (demografia, gravidade dos sintomas e funcionamento global, por exemplo) nao diferenciam os pacientes que desistem dos que concluem o tratamento em algumas modalidades de psicoterapia, tais como terapia cognitivo-comportamental¹⁵, terapia interpessoal¹⁵, terapia experimental¹⁵, terapia interpretativa de tempo limitado¹⁴ e terapia psicodinâmica breve¹⁶.

Aparentemente, algumas variáveis de processo estao mais fortemente associadas à desistência. Em comparaçao aos que completam o tratamento, os pacientes que desistem apresentam uma aliança terapêutica mais fraca^14,15,17,18, menor disposiçao a iniciar o tratamento¹⁹, mais barreiras à psicoterapia¹⁵, menores níveis de insight¹³, menor capacidade para o trabalho dinâmico e menor engajamento para a exploraçao de seus problemas¹⁴.

Deve-se destacar que a PP conta com menor número de estudos publicados que outras abordagens, nao apenas no Brasil, onde foi conduzida esta pesquisa, mas também ao redor do mundo²⁰. Além do mais, os poucos estudos sobre desistência em PP que encontramos no Brasil sao investigaçoes quantitativas conduzidas em serviços universitários, sendo que os psicoterapeutas ainda sao estagiários, e nao profissionais habilitados. No cenário internacional, a maioria dos estudos sobre a desistência sao realizados com amostras de outras modalidades psicoterapêuticas. Entre os estudos que incluem psicoterapias psicodinâmicas, psicoterapias breves sao estudadas com maior frequência que psicoterapias de longo prazo. Logo, esperamos lançar alguma luz sobre o ainda obscuro fenômeno da desistência e conclusao em PP.


MÉTODO

PARTICIPANTES

Participaram da investigaçao dez pacientes de PP adultos classificados por seus psicoterapeutas como desistentes (grupo D) ou como concluintes (grupo C) , entre seis e 24 meses antes da inclusao no estudo. Os participantes foram selecionados de uma base de dados contendo 34 pacientes anteriormente estudados (ver Jung, Nunes e Eizirik⁹ para maiores detalhes). Os cinco pacientes do GD foram escolhidos aleatoriamente entre 24 pacientes do banco que frequentaram pelo menos 28 sessoes de psicoterapia. O GC foi composto por todos os pacientes do banco de dados (5) que haviam completado a PP.

Os participantes do grupo D eram mulheres adultas com média de idade de 31 anos (DP = 5,52) no início do tratamento e de nível socioeconômico de médio a baixo. Quatro eram solteiras, duas possuíam educaçao superior completa e três haviam concluído o ensino médio. Duas faziam psicoterapia na modalidade de duas sessoes por semana e as outras na de uma. A duraçao média do tratamento foi de 11,8 meses (DP = 4,76).

Os participantes do grupo C consistiam em mulheres adultas com média de idade de 35,4 anos (DP = 6,23) no início da psicoterapia e com níveis socioeconômicos de médio a baixo. Quatro eram casadas, uma possuía educaçao superior completa, três educaçao superior incompleta e uma o ensino médio completo. Uma paciente frequentou a psicoterapia uma vez por semana e as outras, duas vezes. A duraçao média do tratamento foi de 31,8 meses (DP = 9,18).

A psicoterapia foi conduzida na clínica de PP do ESIPP (Estudos Integrados de Psicoterapia Psicanalítica), uma instituiçao localizada em Porto Alegre, Brasil, cujo propósito consiste em oferecer formaçao especializada em PP. A psicoterapia foi orientada para o insight, face a face e nao manualizada.

As psicoterapeutas do grupo D eram profissionais do sexo feminino das áreas da psicologia (n=4) e medicina (n=1) com média de idade de 41,6 anos (DP = 9,45) e 2,8 anos (DP = 1,64) de experiência em psicoterapia. Os cinco psicoterapeutas que trataram os participantes do grupo C eram profissionais da área da psicologia (um do sexo masculino e quatro do feminino) com média de idade de 38,8 anos (DP = 10,7) e três anos de experiência em psicoterapia (DP = 1,22).


DESENHO DO ESTUDO, INSTRUMENTOS E COLETA DE DADOS

Trata-se de um estudo naturalístico com metodologia qualitativa exploratória. Os participantes assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Brasil (20035).

A entrevista inicial das participantes (primeira sessao) foi aberta, encontrada nos arquivos da instituiçao. Ela foi transcrita de memória ("entrevista dialogada") pelo psicoterapeuta. Embora reconheçamos nao ser esse o método ideal de coleta de dados para pesquisas empíricas, ele representa a maneira usual com que sao mantidos os registros em clínicas ambulatoriais de PP no Brasil e em outros países. As entrevistas pós-término de tratamento foram semiestruturadas com o objetivo de coletar informaçoes sobre o fim do tratamento, a razao da interrupçao, a relaçao terapêutica e os resultados obtidos. Essas entrevistas foram conduzidas pelo primeiro autor deste artigo com uma duraçao média de 45 minutos, registradas em áudio e transcritas.


ANALISE DE DADOS

Todas as entrevistas foram examinadas de acordo com o método de análise de conteúdo de Bardin²³. No estágio inicial da análise, o primeiro autor realizou uma leitura detalhada das entrevistas. No segundo passo, os autores selecionaram as unidades de registro (URs), ou seja, fragmentos significativos do discurso dos pacientes. Essas URs foram agrupadas por temas semelhantes, gerando categorias temáticas a posterior. Dois juízes independentes com experiência no método de análise de conteúdo avaliaram a pertinência das URs nas categorias propostas. O último passo consistiu no processamento e interpretaçao de dados.


RESULTADOS E DISCUSSAO

O corpus das entrevistas iniciais gerou cinco categorias e 16 subcategorias que estao resumidas na tabela 1. Os participantes serao designados como D1, D2, D3, D4, D5 (grupo D - desistentes) e C6, C7, C8, C9, C10 (grupo C - que concluíram o tratamento).

Categoria A. Motivo da procura

Participantes de ambos os grupos mencionaram que haviam procurado psicoterapia por problemas de relacionamento (subcategoria A.1), especialmente com companheiros, membros da família, amigos e colegas de trabalho. Por exemplo: "Fui casada por sete anos... nos dávamos muito bem, mas agora o relacionamento está difícil. Nao sei se nao é melhor me separar" (C7). Essa foi a subcategoria com maior frequência de URs em ambos os grupos, o que corrobora os achados de outros estudos²¹ de que problemas com relacionamentos sao uma razao importante para a busca de psicoterapia. Os relacionamentos interpessoais sao também um dos principais focos da PP²².

As pacientes também mencionaram dificuldades e sintomas do espectro depressivo (subcategoria A.2), tais como tristeza, depressao, sentimentos de solidao, baixa autoestima e sensaçao de vazio. "Eu me sinto muito triste, é uma tristeza aqui dentro que eu realmente nao sei como explicar" (D1). Sintomas do espectro depressivo foram mais frequentemente mencionados por participantes do grupo D que do grupo C. Como foi comprovado em outras investigaçoes, pacientes deprimidos tendem a ter mais dúvidas sobre a psicoterapia e requerem maior persuasao inicial para se engajarem efetivamente no tratamento²³.

Dificuldades de controle de impulsos (subcategoria A.3) também foram mencionadas por duas participantes em cada grupo. "Eu lido muito mal com minha raiva. Geralmente eu nao sei como lidar com ela. Isso me assusta" (C9).

Categoria B. Objetivos e expectativas

Apesar de a entrevista inicial ser aberta, descobrimos que todos os psicoterapeutas questionavam diretamente os objetivos e as expectativas das pacientes com o tratamento. Duas pacientes do grupo D referiram como objetivo abordar questoes passadas (subcategoria B.1), como esquecer eventos traumáticos e examinar problemas nao abordados em tratamentos anteriores: "Eu fiz tratamento antes... queria ver o que faltou" (D2). Quatro participantes desse grupo disseram que queriam falar, ouvir e receber apoio e orientaçao do psicoterapeuta (subcategoria B.2): "Eu tentei fazer terapia antes... esperava que ela fosse me falar o que eu tinha que fazer e ela só me escutava! Eu queria respostas!" (D2). No grupo C nao houve referências a essas duas subcategorias.

Mudanças internas (subcategoria B.3) incluem a meta de buscar autoconhecimento, aumentar a autoestima, desenvolver a capacidade de estar só, controlar impulsos, ter maior autonomia e liberdade. Tais objetivos e expectativas foram relatados por quatro pacientes do grupo D e por todas do grupo C: "Quero ter mais autocontrole" (D1). Pacientes que concluíram o tratamento possuíam expectativas mais ambiciosas de realizarem mudanças internas amplas, por exemplo: "Preciso examinar mais coisas sobre mim mesma" (C7); "Quero mudar minha vida" (C8). Para que a PP seja bem-sucedida, os pacientes precisam ter objetivos nao apenas específicos, mas também amplos, tais como aumentar suas habilidades mentais, como a capacidade de fazer suas próprias escolhas¹³, e atingir o autoconhecimento - o que parece mais presente em membros do grupo C.

Objetivos e expectativas sao conhecidamente importantes fatores preditivos para os resultados psicoterapêuticos²⁴. A maioria dos objetivos e expectativas encontrados no grupo D com a psicoterapia (ver subcategorias B.1, B.2, B.3) parece menos compatível com o processo ideal de PP; por exemplo, os sujeitos do grupo D tinham objetivos mais limitados e esperavam menos neutralidade e mais orientaçao de seus psicoterapeutas ("... eu quero respostas!", D2). Embora alguns desses objetivos e expectativas tenham levado as pacientes a buscarem a PP, podem ser inadequados para sustentá-la.

As subcategorias mudanças nas relaçoes interpessoais (B.4) e orientaçao profissional (B.5) foram registradas apenas no grupo C. Quatro pacientes relataram buscar psicoterapia para mudar seus relacionamentos, como "Quero melhorar meu relacionamento com meu namorado" (C6). Uma participante disse ter o objetivo de buscar orientaçao profissional.

Deve-se notar que, apesar da grande quantidade de dificuldades nos relacionamentos interpessoais como razao para buscar tratamento no grupo D, mudanças nessa área nao sao mencionadas nesse grupo como objetivos e expectativas para o tratamento. Uma explicaçao possível a esse achado é que as pacientes do grupo D tinham objetivos menos claros que as do grupo C.

Categoria C. Disposiçao para a mudança

Em ambos os grupos, as respondentes demonstraram ter insights sobre sua condiçao psicológica (subcategoria C.1), o que implica o reconhecimento do sofrimento psíquico: "Eu sei que nao estou bem, estou sofrendo muito e preciso de ajuda" (C6). Freud²⁵ apontou que o sofrimento mental é a força motivadora primordial na busca por tratamento.

O insight também envolve o reconhecimento da existência de problemas emocionais para os quais se podem buscar soluçoes, o reconhecimento de que o próprio self está envolvido no problema e a habilidade de estabelecer relaçoes entre eventos presentes e passados: "Eu fui casada por sete anos. Nós nos separamos quando meu filho tinha dois anos... que coincidência! Agora é a mesma coisa!" (C7).

O reconhecimento do envolvimento pessoal nos problemas apresentados é fundamental para o sucesso da psicoterapia²⁶. Isso foi relatado por apenas uma paciente no grupo D e por todas do grupo C. Nossos dados reforçam a ideia de que pacientes tendem a obter maiores benefícios quando a psicoterapia começa com a visao de que as mudanças dependem do esforço próprio, muito menos que de forças externas²⁷.

A frequência das URs na subcategoria insight (subcategoria C.1) foi mais significativa no grupo C. Além disso, o estabelecimento de relaçoes entre o presente e o passado ocorreu apenas nesse grupo. Esses resultados sugerem que as pacientes do grupo C possuíam níveis de insight mais elevados se comparados às do grupo D. O insight está associado a maior duraçao de tratamento e menor propensao à desistência; ou seja, ele favorece a adesao e é um fator preditivo de boa resposta à psicoterapia²⁸.

Manifestaçoes precoces de resistência (subcategoria C.2) foram encontradas em grande frequência nos comentários de todas as participantes do grupo D: "Bem, na verdade, eu nao queria vir. Eu estava muito relutante... mas vim. Ontem eu cheguei a pensar em ligar para desmarcar, mas nao deu, eu tinha que vir" (D1). A resistência menos frequente no grupo C foi caracterizada por manifestaçoes mais sutis, tais como chegar atrasada à sessao e/ou esquecer o endereço da instituiçao. Portanto, as pacientes que concluíram o tratamento parecem ter menos resistência no início do processo terapêutico.

A subcategoria de disponibilidade de tempo (C.3) inclui os arranjos necessários em termos de tempo para iniciar o tratamento e foi encontrado na fala de todas as pacientes. Por exemplo: "Eu posso vir qualquer dia de tarde" (D3).

Todas as participantes do grupo D (mas apenas uma do grupo C) buscaram psicoterapia como resultado da insistência e recomendaçao de terceiros (subcategoria C.4): "Um amigo me recomendou buscar tratamento" (D4). Buscar psicoterapia como resultado de iniciativa pessoal contribui para a manutençao do tratamento, sendo um importante indicador de disposiçao para mudança²⁹.

Categoria D. Tratamentos anteriores

Duas participantes do grupo D e quatro do grupo C haviam passado por um tratamento anterior. Elas relataram suas opinioes sobre a psicoterapia e o psicoterapeuta anterior (subcategoria D.1) junto com a razao para o término (subcategoria D.2).

Uma participante do grupo D mencionou melhora parcial em relaçao às razoes que a levaram ao tratamento anterior (subcategoria D.1): "Alguma coisa se resolveu, mas muitas ficaram faltando" (D4). Essa participante também apontou dificuldades na relaçao terapêutica devido a uma discrepância entre suas expectativas e a atitude do psicoterapeuta. Outra participante do grupo D declarou que a psicoterapia anterior havia tido um efeito negativo sobre ela: "Acho que fiquei ainda pior" (D2).

Além disso, todas as pacientes do grupo C que haviam passado por tratamento anterior o avaliaram positivamente: "Consegui melhorar na terapia... estava indo bem" (C10). Foi observado que as pacientes desse grupo nao mencionaram queixas dos psicoterapeutas anteriores como fizeram as do grupo D. A experiência positiva prévia em psicoterapia pode ter contribuído para as pacientes do grupo C seguirem o tratamento até o final.

Todas as participantes revelaram a razao para a interrupçao do tratamento anterior (subcategoria D.2). No grupo D, questoes financeiras, bem como dificuldades de relacionamento com o psicoterapeuta e sentimentos de que a psicoterapia nao ajudava foram indicados: "Nao estava funcionando... eu esperava algo que nao aconteceu" (D2). No grupo C, dificuldades financeiras também foram mencionadas. Uma das participantes relatou sentir-se melhor simultaneamente: "Eu parei porque estava melhor e também tinha problemas financeiros!" (C10). Todas as do grupo C indicaram que nao teriam interrompido a psicoterapia se nao estivessem passando por dificuldades financeiras.

Categoria E. Transferência

A transferência positiva (subcategoria E.1) foi identificada no discurso de três pacientes do grupo D e em todas do grupo C: "eu gostei de falar com você" (D5). Além disso, a frequência foi maior no grupo C. Deve-se ressaltar que indícios de manifestaçoes de transferência negativa (subcategoria F.2) foram encontrados com mais evidência no grupo D: "Será que você vai conseguir me entender?" (C8). De acordo com Caligor, Kernberg e Clarkin³⁰, transferências negativas precoces podem interferir na aliança terapêutica durante a fase inicial do tratamento. Em contrapartida, a transferência positiva promove e apoia o desenvolvimento precoce da aliança: fator de relacionamento conhecido como preditor de bons resultados^{14, 15, 18}.

Em entrevistas pós-tratamento, a análise de conteúdo gerou três categorias e sete subcategorias, exibidas na tabela 2.




Categoria F. Processo de mudança

Essa categoria inclui as declaraçoes de natureza geral relatadas sobre o processo de mudança que ocorreu durante a psicoterapia. A subcategoria insight (F.1) é composta por descriçoes de experiências de autocompreensao na psicoterapia. Todas as participantes, em ambos os grupos, revelaram o desenvolvimento de níveis variados de compreensao de seus problemas: "Eu realmente entendi o que me atrapalhava" (D5). No entanto, o grupo C apresentou frequência maior nesta subcategoria. A habilidade de trabalhar com os próprios problemas, um fator identificado como relevante à conclusao bem-sucedida do tratamento³¹, foi relatada por duas pacientes do grupo D e todas do grupo C: "Quando estou em uma situaçao difícil, me lembro dele falando" (C10).

As participantes descreveram aspectos tanto positivos quanto negativos da relaçao psicoterapeutapaciente (subcategoria F.2). Uma paciente do grupo D mencionou a falta de compreensao e fez críticas à psicoterapeuta: "Eu nao me sentia muito confortável com ela" (D4). Com exceçao dessa paciente, todas as outras avaliaram a relaçao positivamente: "Desde a primeira sessao, eu me senti segura. Ela me deu confiança e tranquilidade" (D5). Nossos resultados apoiam achados que indicam que a aliança terapêutica avaliada pelos pacientes nao diferencia os que desistem dos que concluem a PP¹⁷.

Manifestaçoes de resistência (subcategoria F.3) ao processo de mudança se evidenciaram em todas as pacientes do grupo D e em duas do grupo C. Além disso, essas manifestaçoes eram mais frequentes e consistentes no grupo D: "Eu ia à terapia, mas sempre ficava muito, mas muito resistente, entao eu fiquei por bem pouco tempo" (D1). A resistência faz parte de todo o processo da psicoterapia e a "acompanha passo a passo"³². No entanto, os pacientes podem ser mais ou menos resistentes ao processo da psicoterapia. Participantes do grupo D mostraram uma forte resistência, indicando pouca disposiçao de superar obstáculos e defesas importantes em relaçao à mudança possível com o objetivo de manter o status do transtorno. Por outro lado, as pacientes que concluíram o tratamento pareciam exibir maior disposiçao para a mudança e para superar a resistência. Temos que considerar ainda que na PP é fundamental que o psicoterapeuta analise a resistência e auxilie o paciente a superá-la.

Categoria G. Análise de resultados

Todas as participantes dos grupos D e C expressaram graus variáveis de satisfaçao com os resultados do tratamento e reconhecimento de que a psicoterapia havia ajudado (subcategoria G.1): "Para mim, foi tudo de bom" (D2). No entanto, pacientes do grupo D revelaram que atingiram só parcialmente seus objetivos psicoterapêuticos: "No geral, a terapia me trouxe alguns benefícios, mas ainda tem muito a resolver" (D1). Nesse grupo, houve uma exceçao: a participante D5 revelou que todos seus objetivos foram alcançados. Uma hipótese é a de que essa paciente está entre os indivíduos que se beneficiam com um breve contato com profissionais da área da saúde mental³³. Outra explicaçao possível é a de que a sensaçao de bem-estar foi uma melhora sintomática e contribuiu para a desistência da psicoterapia. Portanto, a paciente pode ter interpretado que nao precisava mais de tratamento, porque atingiu suas expectativas de bem-estar^2,4. Todas as participantes do grupo C relataram ter atingido seus objetivos e expectativas no final da psicoterapia: "Resolvi a parte mais importante... a parte que estava me deixando doente" (C6).

As entrevistadas também relataram diversas áreas específicas em que houve ganhos psicoterapêuticos (subcategoria G.2). Melhoras nas relaçoes interpessoais, na qualidade de vida, na saúde geral e na vida profissional foram apontadas como resultado da psicoterapia. Esses ganhos estendidos também foram encontrados em outros estudos^31,34. Observamos que nos comentários do grupo C havia mais referências a ganhos efetivos e gerais com a PP (por exemplo, "Fui curada...", C6; "Resolvi toda minha vida... mudei meu comportamento...", C7), enquanto os do grupo D enfatizavam ganhos parciais ("a palavra 'submissao' sempre combina comigo, mas sinto que estou chegando lá... a ter mais minha própria opiniao", D1).

Categoria H. Término

A resistência foi a razao mais frequentemente mencionada para o término do tratamento (subcategoria H.1) no grupo D (quatro pacientes): "Acho que foi realmente minha própria resistência" (D1). Entendida como resistência nesta investigaçao, a questao financeira também foi assinalada por duas entrevistadas do grupo D como causa da desistência. Outros estudos também enfatizaram o fator financeiro como razao de desistência^35-37.

Dificuldades na relaçao terapêutica foram relatadas por uma participante: "Quando ouvi aquilo, eu nao queria ouvir, nao era hora de ouvir isso, entao... larguei a terapia" (D4). Sabe-se que a desistência do tratamento pode ocorrer como resultado da repetiçao de um evento perturbador previamente vivenciado pelo paciente, desencadeando sentimentos negativos intensos³⁸.

Duas pacientes (D2 e D5) justificaram a desistência por melhorias experimentadas; no entanto, uma delas (D2) também mencionou problemas financeiros: "Quando saí, saí porque estava me sentindo bem" (D5). Westmacott e Hunsley³⁷ descobriram que a razao mais comum relatada pelos pacientes para o término da psicoterapia é a de que se sentiam melhor. Entao, é possível que discrepâncias na avaliaçao dos resultados da psicoterapia, entre paciente e psicoterapeuta, tenha ocorrido. Gabbard⁷ considera um erro de contratransferência quando o psicoterapeuta nao consegue aceitar o término do tratamento devido às suas próprias ambiçoes perfeccionistas. Presumivelmente, profissionais em formaçao em PP podem ser levados com mais facilidade a buscar resultados ambiciosos, nem sempre compatíveis com os objetivos e capacidades do paciente. Talvez isso tenha ocorrido nesses dois casos.

Um achado interessante nessa subcategoria é o reconhecimento por parte das outras pacientes que desistiram do tratamento de que ainda precisam de psicoterapia. A partir de seus comentários, fica evidente que a resistência impediu a continuaçao ou retomada do tratamento: "Sei que precisava de terapia por muito tempo e sei que deveria ter continuado" (D1).

As pacientes do grupo C declararam que o término ocorreu devido à resoluçao dos problemas que as levaram à psicoterapia. Em dois casos, o término também aconteceu por questoes financeiras: "Havia duas situaçoes... havia uma mudança visível... as pessoas diziam que 'você é uma pessoa diferente'... e havia também o aspecto financeiro" (C7).

As pacientes do grupo D realizaram uma sessao final (subcategoria H.2 - processo) com seus psicoterapeutas, na qual mencionaram (exceto D4) as razoes para a interrupçao - ex.: "Eu expliquei por que estava saindo e ela entendeu" (D3).

Todos os membros do grupo C revelaram que tomaram a iniciativa de introduzir o tema do término e que seus psicoterapeutas foram receptivos à ideia (subcategoria H.2 - processo): "Falamos sobre o fato de que eu tinha ido exatamente para tratar um problema; o problema que eu vim tratar se resolveu e continua bem resolvido... ela disse 'se você veio tratar isso... concordo com o término...'" (C9). Quatro das pacientes desse grupo expressaram o desejo de voltar ao tratamento com o psicoterapeuta anterior para trabalhar melhor alguns aspectos de si mesmas (p. ex., "Pretendo voltar com ela", C6).

Limitaçoes e pontos fortes

O objetivo deste estudo foi compreender os fatores associados à desistência e à conclusao em PP, tendo como foco as variáveis do paciente. Para tal, conduzimos uma investigaçao naturalística, complemento útil a estudos controlados, mas que é limitada por sua natureza. Também se deve notar que as entrevistas iniciais utilizadas na investigaçao foram relatadas pelo psicoterapeuta de memória. Esse tipo de registro é menos confiável que gravaçoes em áudio ou vídeo, mas compatível com as práticas usuais dos psicoterapeutas psicanalíticos. No Brasil, a formaçao em PP prioriza o conhecimento da teoria e da técnica sem se preocupar muito com conhecimento derivado da pesquisa empírica. Há ainda a tendência a uma visao negativa do uso de observaçoes e medidas durante o processo psicoterapêutico. Essa visao precisa ser superada em favor do desenvolvimento de investigaçoes psicanalíticas.

A conduçao do tratamento por psicoterapeutas em formaçao em PP é outra limitaçao do estudo. No entanto, levando em conta que esses psicoterapeutas passam por treinamento rigoroso na teoria e na técnica psicanalítica e sao acompanhados por supervisao sistemática, isso pode ter favorecido a validade interna da investigaçao.

Para além das limitaçoes metodológicas, este é o primeiro estudo conduzido no Brasil que compara pacientes que desistiram com os que concluíram a PP utilizando o método qualitativo. A natureza qualitativa do estudo fornece uma oportunidade única para o desenvolvimento de hipóteses exploratórias para a compreensao do fenômeno da desistência e de conclusao em PP, que devem ser testadas em estudos subsequentes.


CONCLUSOES

Apesar das limitaçoes metodológicas deste estudo, a análise das entrevistas fornece um vislumbre das características que distinguem os dois grupos de pacientes. No início da psicoterapia, as pacientes do grupo D possuíam objetivos e expectativas mais focalizados, mostraram menor disponibilidade para mudar, menos insight, percepçao negativa de tratamentos anteriores e mais manifestaçoes de transferência negativa e resistência. Por outro lado, as do grupo C possuíam expectativas e objetivos com a psicoterapia associados a aspectos mais amplos da vida, foram menos resistentes para começar o tratamento, exibiram maior disponibilidade para mudar, mais transferência positiva e níveis mais altos de insight e satisfaçao com tratamentos anteriores.

As entrevistas pós-tratamento focaram nas características do processo e dos resultados do tratamento. Durante a psicoterapia, se comparadas às que desistiram do tratamento, as pacientes que o concluíram foram menos resistentes e demonstraram maior insight sobre suas dificuldades.

Independente do tipo de término, todas as pacientes indicaram satisfaçao com a psicoterapia e ganhos em seu final. A qualidade da satisfaçao e dos benefícios alcançados é singular para cada grupo. As do grupo C mostraram mais satisfaçao com a psicoterapia, apresentaram benefícios mais efetivos e conquistaram maior habilidade para continuar trabalhando em problemas psicológicos após o término do tratamento, em comparaçao com as do grupo D. No entanto, os altos níveis de satisfaçao com a PP, encontrados nos grupos, remetem à reflexao sobre as expectativas psicoterapêuticas de pacientes e psicoterapeutas. Deve-se considerar que dois membros do GD interromperam a psicoterapia pela melhora. Embora esta possa ser uma desculpa racional para a resistência, é possível que seus psicoterapeutas nao percebessem os ganhos ou eram mais ambiciosos e críticos sobre o resultado da psicoterapia.

Nossos resultados fornecem subsídios para a discussao dos procedimentos adotados por cursos de formaçao em PP no Brasil em relaçao a indicaçao de psicoterapia, contrato psicoterapêutico e avaliaçao de resultados. Entende-se ser necessário buscar maior refinamento metodológico e técnico para o trabalho psicoterápico para estabelecer critérios mais objetivos de inclusao do paciente na PP; investigar exaustivamente objetivos e expectativas dos pacientes antes de realizar o contrato psicoterapêutico; e adotar instrumentos mais formais para avaliar os resultados do tratamento. Além disso, sabemos que pesquisadores e clínicos tendem a usar diferentes métodos de avaliaçao do processo e dos resultados da psicoterapia³⁹. Diminuir essa lacuna é ainda um desafio a ambos. A introduçao de seminários de pesquisa em cursos de formaçao em PP poderá aproximar pesquisadores e clínicos, e possibilitar a produçao de conhecimento em conjunto. Profissionais de orientaçao psicanalítica precisam superar a resistência à pesquisa empírica em benefício de seus pacientes. Esperamos que esta investigaçao auxilie psicoterapeutas e pesquisadores a implementarem estudos sobre desistência e conclusao em PP.

Em síntese, esta pesquisa fornece hipóteses para os complexos fenômenos de desistência e conclusao da PP. Sugere que a natureza dos objetivos e expectativas com a psicoterapia (mais amplo vs. focal), menor resistência à mudança, satisfaçao com tratamentos anteriores, níveis mais elevados de insight e preponderância de transferência positiva sobre a negativa sao fatores associados com a conclusao em PP. Experiências negativas com psicoterapias prévias, resistência, baixa capacidade de insight e discrepâncias entre psicoterapeutas e pacientes sobre objetivos e expectativas do tratamento podem favorecer a desistência. Esses resultados sao exploratórios e outros estudos sao necessários nesse campo.


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1. Psicóloga. Doutora em Ciências Médicas - Psiquiatria pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Professora e supervisora do curso de Psicologia das Faculdades Integradas de Taquara (FACCAT). Professora do curso de Especializaçao na Relaçao Pais-Bebê do ITI - Instituto de Terapias Integradas de Porto Alegre
2. Psicóloga. Doutora em Ciências Médicas - Psiquiatria pela UFRGS. Professora do curso de graduaçao e do Mestrado em Psicologia da Universidade do Vale do Rio dos Sinos (Unisinos)
3. Psicóloga. Doutora em Psicologia: Tratamento e Prevençao, Freie Universität Berlin, Alemanha. Professora da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS). 2ª vice-presidente da Associaçao Brasileira de Rorschach e Métodos Projetivos
4. Médico psiquiatra. Doutor em Medicina: Ciências Médicas (UFRGS). Professor associado III da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Membro do corpo clínico do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Analista didata da Sociedade Psicanalítica de Porto Alegre

Correspondência
Simone Isabel Jung
Rua Emílio Lúcio Esteves, 1187/303
95600-000 - Taquara, RS
simoneisabeljung@gmail.com

Instituiçao: Programa de Pós-Graduaçao em Ciências Médicas - Psiquiatria (UFRGS). Rua Ramiro Barcelos, 2400, Porto Alegre, RS, Brasil.

Submetido em: 09/11/2014
Aceito em: 29/11/2014

* Este artigo faz parte da Tese de Doutorado da autora "1", Abandono em psicoterapia; um estudo qualitativo, defendida no PPG em Psiquiatria na UFRGS em 10/11/2013 com conceito A. Orientador: Cláudio Laks Eizirik; coorientadora: Maria Lucia Tiellet Nunes

Em versao reduzida, este estudo foi apresentado e premiado com o prêmio Celg em Psicoterapia na XXVII Jornada Sul-Rio-Grandense de Psiquiatria Dinâmica, realizada no período de 11 a 13 de setembro último em Canela/RS

 

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