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Rev. bras. psicoter. 2014; 16(3):54-69

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Relato de Caso

Abordagem terapêutica de puérpera usuária de crack

Therapeutic approach of a crack-user puerperal woman

Maria Lucrécia Scherer Zavaschi¹; Thais Anzzulin Ayub²; Victor Mardini³; Gabrielle Bocchese da Cunha⁴; Luis Augusto P. Rohde⁵; Cláudia Maciel Szobot⁶

Resumo

Abstract

INTRODUÇAO

Abordagens terapêuticas bem-sucedidas para gestantes e puérperas usuárias de substâncias psicoativas sao esparsas na literatura. Os tamanhos amostrais sao pequenos, e há poucos estudos com adequado grupo-controle¹. Sabe-se que homens e mulheres diferem quanto à etiologia, progressao da doença e acesso ao tratamento. Intervençoes desenhadas para mulheres têm sido propostas como uma maneira de contemplar suas necessidades específicas². Para as gestantes usuárias, no entanto, o período perinatal pode converter-se em momento sensível para possível recuperaçao. Para essas mulheres, a gestaçao pode constituir-se em um momento ímpar de receptividade a intervençoes psicossociais^2-4. Este é o relato do atendimento de uma das maes dependentes químicas de crack, maconha e álcool que frequenta o Ambulatório de Psiquiatria da Infância e Adolescência do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. A intervençao nesse ambulatório propoe-se a atender a mae e o bebê, ainda no período gestacional, buscando responder às necessidades básicas de ambos. A abordagem visa também acompanhar a dupla mae-bebê em seus primeiros meses de vida. O artigo relata dados da história dessa paciente, incluindo o diagnóstico, a intervençao terapêutica e a evoluçao. O meio social e familiar do qual ela é proveniente caracteriza-se por desrespeito, promiscuidade, abusos e violência. Tendo iniciado a experimentaçao de álcool já na infância, e fazendo uso de cocaína inalada na adolescência, evoluiu para abuso pesado de crack, que perdurou, aproximadamente, por 15 anos. A paciente em questao autorizou que seus dados fossem apresentados neste relato de caso, assinando termo de consentimento. Para preservar o anonimato do caso relatado, alguns dados foram omitidos e/ou deformados.


A MAE

Rita, aos 32 anos, chegou ao Grupo Operativo de Psicoeducaçao para Gestantes e Puérperas Usuárias de Substancias Psicoativas por recomendaçao da psiquiatra e da pediatra que a atenderam em um dos hospitais de referência para gestantes dependentes químicas de Porto Alegre. Foi internada na unidade de psiquiatria nesse hospital, após tentativa de suicídio. Permaneceu voluntariamente nessa unidade para desintoxicaçao devido ao uso de crack, álcool e nicotina até o nascimento de seu filho. Buscou nessa oportunidade, pela primeira vez, enfrentar a dependência química a fim de assumir a maternidade e resgatar os laços com sua família.

Os dados que se seguem foram colhidos ao longo de anos, uma vez que a complexidade de sua história só veio à tona conforme essa mae adquiriu laços de confiança com a equipe.

Ela refere que sua mae engravidou aos 15 anos. Após a tentativa frustrada de aborto, Rita nasceu e foi entregue a uma tia, pois a mae era muito jovem e inexperiente. Rita relata que sentia muita falta da mae durante a primeira infância. A tia, apesar de atendê-la em suas necessidades básicas, era alcoolista e costumava incumbi-la de comprar cachaça em um armazém frequentado por homens alcoolizados e desrespeitosos, que nao perdiam oportunidade de dizer-lhe gracinhas e palavras obscenas. No caminho de volta, ela bebia parte da cachaça e substituía o volume consumido por água. Era curiosa em relaçao aos "bons efeitos" da bebida. Passados nove anos, essa tia veio a falecer de cirrose. Rita lamentou a morte da tia, pois com ela nunca passara fome nem sofrera brutalidades físicas.

A circunstância de quase orfandade levou-a a ter que morar com a mae e o padrasto, homem inescrupuloso e perverso. Sua mae, também alcoólatra e impulsiva, irritava-se facilmente com a filha. Rita relata que costumava apanhar violentamente da mae. O padrasto procurava resgatá-la das surras. No entanto, tinha um ritual de sedar a mae e abusar sexualmente da menina. No início, tocava suas partes íntimas. A revelaçao do abuso deixou a mae indignada. Em vez de protegê-la, disse que ela mentia e desejava destruir seu casamento. Diante da categórica negaçao da mae, o padrasto viu-se livre. Vingativo, estuprou-a, nao sem antes sedar a mae. Revoltada, Rita tornou-se uma menina agressiva, irreverente, em casa e no colégio. Sua conduta culminou com a expulsao da escola. No intuito de preservar o casamento, a mae colocou Rita em um internato.

O padrasto, após alguns anos, deixou a mae de Rita para juntar-se a uma tia, irma bem mais nova da mae. As parcas condiçoes financeiras as constrangiam a compartilhar o mesmo terreno com o padrasto e sua nova família.

Ao sair do internato, com 15 anos, Rita foi trabalhar como empregada doméstica. Nesse período conheceu seu primeiro companheiro, que vivia na clandestinidade, envolvido com tráfico e jogos ilegais. Sua participaçao nos jogos propostos pelo companheiro levou-a a perder todo o salário do mês. O rapaz propôs favores sexuais para ressarci-la do prejuízo. Ele se injetava cocaína sob o protesto de solidao.

Rita relatou o ocorrido ao grupo, lamentando sua ingenuidade ao pensar que poderia ajudá-lo. O resultado dessa convivência foi que ela passou a aspirar cocaína diariamente. Nessa época, contraiu HIV. Como sua mae, Rita concebeu, com esse homem, a primeira filha, ainda aos 15 anos. Nunca obteve apoio do companheiro, uma vez que ele vivia envolvido com roubos e tráfico, tendo sido preso diversas vezes.

Enquanto o companheiro estava na prisao, Rita conheceu outro homem, que veio a ser o pai de sua segunda filha. Com o passar do tempo, para criar as duas filhas, trabalhou como doméstica, deixando-as com uma babá, que também foi abusada por esse segundo companheiro. Por essa razao, separou-se pela segunda vez, temendo que ele também pudesse abusar de suas filhas.

Subsequentemente, passou a frequentar festas e a usar crack. Para financiar a droga, manter as filhas e pagar a mae por esses cuidados, prostituía-se e dormia nas ruas, descuidando da saúde e da higiene.

Nessa mesma época, conheceu o terceiro companheiro, usuário de crack, perverso e violento. Esse foi o pai de seu terceiro filho, Joao. Nao se sabia grávida até a tentativa de suicídio, ao atear-se fogo, após ter derramado álcool no corpo. Relata que tentou se matar porque "era viciada", "um trapo humano", "um bicho", que nao tinha mais nada além de vergonha e compulsao pela droga. Considerava que o suicídio seria um alívio para si e para sua família.

A internaçao de emergência deveu-se à violenta tentativa de suicídio. Pelo fato de permanecer internada até o parto, a dupla mae e bebê recebeu atendimento desde a gestaçao até o momento do nascimento por parte da pediatra, pesquisadora do grupo.

O bebê nasceu eutrófico, com apgar 9 e 10, apesar de presença de líquido meconial na bolsa amniótica. Foram realizados exames de rotina, que incluíram avaliaçao cardiológica, visual, auditiva, ecografia cerebral, sendo todas normais. Na aplicaçao da NNNS (Neonatal Intensive Care Unit Neurobehavioral Network Scale), apresentou hipertonia marcada, moderada hiper-reflexia, aumento dos movimentos e choro agudo acompanhado de sinais de estresse e/ou abstinência com náuseas, bocejos, espirros, choro agudo, tremores e evitaçao do olhar. Esse procedimento foi realizado na presença da mae, que foi orientada sobre os achados e de como poderia lidar com a sensibilidade de seu bebê. Aos dois meses, o bebê seguia bem cuidado. Aos três meses, seguia apresentando um bom desenvolvimento neuropsicomotor. Até os dois anos foi acompanhado pela pediatra, aprestando boa evoluçao.

A relaçao que se estabeleceu desde o início com a pediatra foi facilitadora de um bom vínculo da mae com seu bebê. A profissional desempenhou um papel maternal para com ela. Constituiu-se uma boa figura de identificaçao, que, em vez de alijá-la do filho, como seria de rotina nos hospitais brasileiros, ao contrário, reforçou-a em suas capacidades, apontando, igualmente, as competências do bebê. A paciente nao só saiu do hospital com o filho, como também demonstrou grande satisfaçao em poder fazê-lo. Apresentava afeiçao e bons cuidados de higiene para com seu bebê, embora a guarda tenha sido designada, provisoriamente, a uma de suas tias.

Rita sempre foi assídua e pontual nas consultas pediátricas, seguindo com regularidade as recomendaçoes prescritas. Sua atitude construtiva e perseverante motivou a pediatra a convidá-la a participar do Grupo Operativo Psicoeducativo para Gestantes e Puérperas Dependentes de Substâncias Psicoativas, na qualidade de mae colaboradora. Sua experiência, altamente positiva, é bastante distinta da de muitas outras gestantes e puérperas usuárias de substâncias psicoativas.

Rita sempre comparecia ao grupo com o bebê, sendo cuidadosa com ele. Trocava suas fraldas, dava-lhe mamadeira, tecia elogios ao seu desenvolvimento e falava com ele olhando-o nos olhos. Essa atitude foi sempre grandemente estimulada por todos os técnicos.

Nos primeiros meses de sua participaçao, após faltar a uma das reunioes, relatou, de forma quase casual, que sua ausência se devia à morte do marido. Presenciou seu assassinato à queima-roupa, provavelmente por dívidas do tráfico. Acredita que sua morte prematura e o consequente afastamento do círculo de relaçoes com traficantes e usuários facilitaram em muito sua abstinência.

Rita tem sido a frequentadora mais assídua do grupo até a presente data. Diante das novas gestantes que chegam ao grupo, costuma ressaltar a importância de seu terceiro filho, Joao, como grande motivador para manter-se abstêmia. Porém, durante o tratamento no grupo, que já dura quatro anos, recaiu no crack por três vezes. As três situaçoes ocorreram na vigência do uso de álcool, em festas, em companhia de pessoas que usavam crack. Essas recaídas foram breves, durando dois ou três dias. No momento em que se propôs a abandonar o hábito da bebida, e passou a utilizar regularmente suas medicaçoes - Propranolol, Fluoxetina 20mg e Clorpromazina 25mg, além das medicaçoes antirretrovirais que lhe foram prescritas em seu posto de saúde -, nao mais recaiu no crack.

Sua recuperaçao a aproximou das filhas, Maria, de 18 anos, e Helena, de 11. Rita, sentindo-se reconhecida em sua capacidade de auxiliar outras gestantes e maes, tomou a iniciativa de convidar sua mae e suas filhas a comparecerem a várias reunioes. Uma dessas reunioes foi marcante para todos, técnicos e pacientes, pois a jovem de 18 anos relatou de forma contundente e emocionada seus ressentimentos devido ao desamparo perante o abandono materno. Trata-se de uma moça altamente resiliente. É estudiosa, articulada, esportista e, na ocasiao, cursava o terceiro ano do ensino médio, pleiteando um lugar na universidade. Relata que o esporte a ajudou a enfrentar suas tristezas.

Da mesma forma que com as filhas, Rita conseguiu resgatar o tênue relacionamento que mantinha com a mae, trazendo-a com frequência quinzenal ao grupo, também com objetivo de estimulá-la a parar com o abuso de álcool. Nessa ocasiao, a mae de Rita pôde relatar também seu desespero, por semanas e meses, devido ao desaparecimento da filha, inclusive revisando os cadáveres no Instituto Médico Legal de Porto Alegre para ver se a encontrava.

A progressiva evoluçao no grupo, a manutençao da abstinência, a melhora de seus cuidados pessoais e familiares e a elevaçao da autoestima levaram-na a gerenciar melhor sua vida. Com a pensao que recebeu, comprou um apartamento na planta, e o grupo acompanha com entusiasmo suas conquistas.

Em meados de 2013, recaiu no álcool, com um novo companheiro que tem o hábito de tomar cerveja nos fins de semana. Ela minimizava o fato diante das intervençoes do grupo, dizendo que se tratava de um hábito social. Apesar de entender que o dependente químico é um doente, que precisa sempre estar alerta para nao recair, e descrever os malefícios da doença, ainda negava o prejuízo que o álcool poderia acarretar. No entanto, a ameaça de suicídio da filha menor diante do abuso de álcool da mae e as manifestaçoes do grupo a fizeram suspender o uso da bebida. Atualmente, está novamente abstêmia de álcool. Segue com um bom vínculo com a mae e os filhos. No momento, faz uso de ácido valproico e risperidona, prescritos com receitas ministradas pelo psiquiatra do grupo.


ABUSO, VIOLENCIA E NEGLIGENCIA INTRAFAMILIAR, UMA CONSTANTE

A baixa escolaridade e a pobreza contribuem para a entrada no grupo de risco de dependência química, negligência, abuso e maus-tratos. Além disso, essas mulheres provêm de famílias caóticas, e suas infâncias sao permeadas de primitivos abandonos, abusos sexuais e violência. Para enfrentar tais situaçoes potencialmente traumáticas, mobilizam os mais primitivos mecanismos de defesa. Com frequência, essas mulheres se valem da negaçao, da identificaçao com os agressores e da negaçao maníaca. Há uma dificuldade intrínseca de enfrentamento de lutos e perdas, tamanha a frequência com que os sucessivos traumas incidiram sobre suas infâncias. Daí que, frequentemente, estupro, negligência, maustratos físicos e assassinatos sejam considerados situaçoes cotidianas, perdendo a conotaçao do extraordinário. O trauma é regra nessas pacientes. A sucessao de traumas também. O esgotamento das reservas vitais vai gradativamente dando lugar a uma mórbida identificaçao com os seus agressores.

O trauma seria compreendido como um choque violento, capaz de romper a barreira protetora do ego, podendo acarretar perturbaçoes duradouras sobre a organizaçao psíquica do individuo⁵. Segundo Freud, o trauma pode referir-se a um acontecimento externo ou a um acúmulo deles. Ele assinalou ainda o duplo destino do trauma: aquele que estrutura e organiza o ego e o trauma negativo, que se torna um verdadeiro entrave para o desenvolvimento do psiquismo, que impede o processo de pensar, levando em alguns casos à devastadora desorganizaçao do ego. Seria "aquilo que chega ao sujeito de fora dele, sem que consiga 'incorporar' tal ocorrência ao seu psiquismo. O trauma, assim, causa aturdimento e fica, na vida do sujeito, enquistado como um corpo estranho sem sentido e sem elaboraçao"⁶. As consequências do trauma dependerao dos recursos psíquicos prévios de cada indivíduo. Os traumas incidindo sobre um ego frágil poderao levar ao desenvolvimento de patologias.

O abuso sexual infantil é uma violência desigual, proveniente de uma atitude prepotente e perversa por parte do abusador. A gravidade das consequências do trauma depende de vários fatores, entre os quais a idade da criança, o grau de intimidade com o abusador, a credibilidade que a criança obtém de seus cuidadores ao revelar o abuso, entre outros. O incesto ou qualquer outro tipo de abuso sexual nos primeiros anos de vida destroem a autoestima da criança, que nao se sente mais com o direito de ser protegida. A confusao de seu pensamento, o ataque às suas percepçoes e a dificuldade em identificar seus sentimentos levam-na a uma situaçao de miséria humana, que foi denominada por Shengold⁷ de "assassinato da alma".

Uma estrutura familiar caótica, na qual nao existam relaçoes coesas entre os membros, pode levar à criança a nefasta experiência de abusos físicos e sexuais. É comum que, nesse ambiente, as maes, ao se tornarem cientes do incesto, o ignorem, temendo atitudes violentas por parte do companheiro⁸.


O GRUPO

Diante das limitaçoes de recursos disponíveis na rede pública brasileira e da enorme dificuldade de tratar de gestantes usuárias de crack, além dos conhecimentos de que o período embrionário e da lactaçao representam janelas cruciais para o desenvolvimento do indivíduo, o presente grupo de trabalho procurou realizar, em caráter experimental, uma intervençao terapêutica com essas mulheres. A intervençao se propoe a trabalhar com grupos operativos de reflexao, de caráter psicoeducativo. O grupo é aberto, de maneira que as pacientes possam trazer seus familiares, tantos e quando quiserem. A condiçao para a entrada no grupo é de que as gestantes ou puérperas sejam dependentes de crack. Algumas referências, porém, sao estáveis e previsíveis. Os grupos sao realizados nas quintas-feiras, das dez horas ao meio-dia, em local estabelecido, com equipe permanente, em geral dois terapeutas e um observador, que anota o que se passa durante o grupo.

A equipe embasou-se em diversos autores, dentre os quais destaca-se Pichon-Rivière⁹, que entende por grupo indivíduos que possuam necessidades semelhantes, reunidos com o objetivo de realizar uma tarefa específica. Mesmo que haja um objetivo mútuo, cada integrante do grupo é único e possui um papel distinto. Para ele, grupos operativos sao grupos de trabalho que possuem também uma funçao terapêutica, pois, além da tarefa, o grupo auxilia na gestao de ansiedades, quebra de estereótipos e estimula a superaçao da resistência a mudanças. Um dos pontos altos da teoria desse autor sao os estudos sobre os papéis dos grupos. Rivière⁹ refere que, em determinados momentos, os integrantes assumem papéis rotativos. Os papéis de líder, sabotador, bode expiatório, representante do silêncio e porta-voz sao representaçoes de aspectos grupais latentes. O líder, por exemplo, busca a mudança, ajuda o grupo a levar a tarefa adiante e arrisca-se diante do novo. Faz-se depositário de aspectos positivos do grupo.

Grupos operativos abrangem diferentes modalidades. O grupo eleito pela equipe de trabalho é denominado "grupo de reflexao". Essa modalidade possibilita aos integrantes uma maior reflexao sobre sua vida, permitindo uma abordagem diferenciada dos fatos. Tem como finalidade servir como instrumento de primeira grandeza para a área do ensino-aprendizagem, isto é, da educaçao^10,11. A educaçao é uma característica intrínseca ao grupo. A partir da psicoeducaçao, as pacientes aprendem a respeito de seu próprio funcionamento psíquico, sua doença e tratamento.

A instruçao didática é empregada de diversas formas na terapia de grupo: transferindo informaçao, alterando padroes de pensamentos destrutivos, estruturando o grupo e explicando as características da doença¹², que no caso específico se refere à adiçao com todos os comemorativos de seus efeitos. A psicoeducaçao permite, também, que a paciente possa dirimir dúvidas, pois estas sao geradoras de grandes ansiedades.

O grupo de reflexao pode ainda constituir um espaço "continente"¹⁰, no qual sao depositadas as ansiedades dessas maes, que sao recebidas pelos terapeutas, que, por sua vez, tentam entendê-las e decodificá-las, para devolvê-las de forma mais compreensível. Os grupos constituem-se em uma oportunidade de experimentaçao, protética, de reediçao de uma experiência familiar diferente da original, na qual as figuras representacionais de pai, mae e irmaos ressurgem a partir da transferência, podendo ser entendidas por seus participantes, propiciando a veiculaçao das ansiedades psicóticas que subjazem às patologias das adiçoes.

Em raros momentos também foi possível, com algumas dessas pacientes, encontrar as motivaçoes inconscientes do uso de drogas, à medida que se encontravam as identificaçoes com os agressores, pais ou maes, e que essas situaçoes, de abandono e maus-tratos, se reeditavam agora, com seus filhos e consigo próprias. A compreensao das motivaçoes inconscientes de seus atos permitiu que se aliviassem de suas angústias e assim descobrissem como poderiam direcionar suas vidas, a partir da abstinência.

O grupo favoreceu também o estabelecimento de novos vínculos¹¹ entre pessoas atribuladas pelos mesmos problemas ou portadoras de patologias graves. Propiciou ainda o estabelecimento de vínculos com profissionais que nao as acusavam, como estavam habituadas até entao. Ao contrário, buscavam entendê-las e sinalizar seus recursos e habilidades que poderiam ser desenvolvidas, especialmente as habilidades maternas, que eram latentes, mas que estavam obstruídas por identificaçoes primitivas de abandono e maus-tratos.


O BEBE COMO CATALISADOR

A presença do bebê no setting terapêutico propicia a evocaçao de sentimentos muito primitivos relativos às ansiedades maternas, devido às identificaçoes projetivas e à dimensao transgeracional, nas patologias vinculares precoces. Selma Fraiberg criou a metáfora "fantasmas no quarto do bebê" para identificar a precipitaçao de inquietantes objetos internos dos pais, que sao carreados ao bebê, desde sua gestaçao e nascimento¹³. Nesse sentido, o bebê se constitui em um catalizador de conflitos, bem como facilitador de entendimento e esperança de mudanças. Por essa razao, as terapias conjuntas de pais e bebês favorecem resultados mais rápidos em termos de entendimento dos conflitos que envolvem a mae e seus antigos objetos primários. Essas terapias costumam ser breves e visam liberar o bebê dessas paralisantes identificaçoes projetivas que podem dificultar seu desenvolvimento^14,15. No entanto, em se tratando de patologias mais graves, como no caso de maes adictas a drogas, o curso do tratamento deve ser bem mais longo, tendo em vista os enormes riscos de recaídas dessas maes e consequentes abandonos ou agravantes, como maus-tratos, em reediçao a vivências anteriores.

Alguns técnicos da presente experiência terapêutica já haviam tido a oportunidade de trabalhar com duplas de maes e bebês no Ambulatório de Pais e Bebês do HCPA¹⁵, também de aplicar essa mesma técnica a grupos de pais e bebês de risco, bem como a grupos de bebês institucionalizados e seus cuidadores.

Um dos objetivos dos grupos de pais e bebês é propiciar a facilitaçao do vínculo entre a mae e o bebê, uma vez que se trata de elemento vital para o desenvolvimento de todo indivíduo. Sabe-se que os vínculos existem desde a vida intrauterina. Há uma notável continuidade entre a vida fetal e a vida pós-natal. Aspectos constitucionais do bebê vao sendo estruturados a partir de sua bagagem genética e do ambiente que vai se apresentando durante todo o período gestacional, bem como sua continuidade, no período pós-natal¹⁶.

A equipe de trabalho lançou a hipótese de que a presença do bebê poderia constituir-se em um catalisador vital dos afetos dessas maes, bem como em um estimulante derradeiro para o resgate de suas maes.


O RESTABELECIMENTO DOS VINCULOS

A terapia de grupo opera de diversas maneiras. Este trabalho se dispoe a apresentar apenas alguns recortes da funçao "continente" que o grupo terapêutico significou para essa paciente e, consequentemente, para seu bebê. O grupo oportunizou o estabelecimento de novos vínculos positivos com técnicos e companheiras de grupo. A compreensao de suas vivências de abandono e abuso possibilitou o restabelecimento dos antigos vínculos, que nunca haviam se estabelecido ou que haviam sido rompidos pelo uso da droga. Mesmo frágeis, esses vínculos vêm a ser estruturantes, tanto para essa paciente quanto para seu bebê.

A evoluçao do presente caso clínico se destaca pela manutençao da abstinência dessa mae. Embora a abstinência tenha sido relativa, tendo tido pequenas recaídas em quatro anos, sua perseverança é notável. Sabe-se da enorme dificuldade que é o abandono do uso do crack pela maioria dos adictos. No início de seu tratamento em ambulatório, Rita deixava evidente sua ambivalência acerca da droga: apresentava o ardente desejo de nunca mais voltar a usá-la, ressaltando todas as vantagens dessa conquista, como a alegria de ter o filho consigo. Ao mesmo tempo, relatava a tentaçao constante desde que saía de casa, pela manha, para trabalhar. A maioria de seus vizinhos era usuária ou traficante. Até a poluiçao dos ônibus da cidade lembravam-lhe o cheiro do crack fumado, provocando-lhe a lembrança ou até a "fissura".

No começo de suas participaçoes no grupo, Rita assumia uma postura cautelosa quanto a sua história, mais observando que falando. A medida que foi adquirindo confiança nos coordenadores do grupo e em suas parceiras de infortúnio, e, sobretudo, percebendo que nao era acusada por sua doença, sendo aceita, na sua individualidade, com seus diagnósticos^* e seus recursos de ego, tornou-se falante e muito participativa no grupo. Assumiu logo um papel de liderança, buscando estimular outras gestantes e puérperas a suspenderem o uso do crack. Foi desvelando sua história, ressaltando suas progressivas conquistas, testemunhando a possibilidade de sobressair-se à droga. Se ela conseguia livrar-se, suas colegas também conseguiriam. Um esboço de reparaçao se delineava com esses reiterados diálogos de encorajamento para com suas colegas de grupo. Trazia reiteradas vezes o tema dos traumas causados pelos sucessivos abandonos de sua infância, até o abuso sexual que sofrera por parte do padrasto e a desilusao com a mae, quando esta nao acreditou em sua denúncia, mandando-a para um internato, preferindo o abusador à própria filha. Esses relatos tinham eco nas demais participantes, pois sua história era a história das colegas de grupo. As drogas para elas eram como anestésicos, baniam seus passados e davam-lhes a impressao de poder, euforia e bem-estar. Essas defesas maníacas estavam sempre presentes na argumentaçao pelo uso da droga.

Na tentativa de compreender a adiçao compulsiva de Rita, encontra-se, como primeiro fator de risco, o uso da própria droga, que entra no circuito cerebral de recompensa, estimulando os receptores de dopamina, conferindo-lhe o caráter aditivo. Trata-se do mesmo circuito de recompensa que concorre, juntamente com outros, para a manutençao da vida, ou seja, o da alimentaçao e o da libido^17,18. O segundo fator de risco para tao intensa e duradoura adiçao deve-se ao substrato genético da família. Os demais fatores de risco estao associados às terríveis condiçoes ambientais às quais essa mulher foi submetida desde sua vida intrauterina. Entre elas, parecem ter tido forte influência a gravidez indesejada na adolescência da mae, o alcoolismo desta, os sucessivos abandonos, a violência física, além do abuso sexual na infância. A própria paciente relata intensa sensaçao de vazio e sofrimento devido à constante ausência de figuras parentais, desde o início de sua vida¹⁹.

A bebida aparece há muito tempo na literatura como uma alternativa para o vazio e também uma fuga do sofrimento, sem a necessidade da concorrência de outra pessoa²⁰. Neste caso, é possível que uma das formas que Rita tenha encontrado para lidar com o vazio materno tenha sido o uso da bebida, desde muito cedo. Alguns fatores de risco encontrados nessa paciente estao consoantes com os achados de Pechansky e colaboradores²¹, que também identificaram os baixos níveis socioeconômicos e a baixa escolaridade como possíveis fatores de risco para a dependência. Rita, durante toda a vida, residiu em favelas, dispondo de precários recursos financeiros, teve dificuldades escolares, sendo expulsa por mau comportamento, agitaçao e agressividade, comumente encontrados em crianças negligenciadas, abusadas e maltratadas. Nao conseguiu concluir o primeiro grau. A droga, no entanto, era uma constante, estava sempre a sua disposiçao, enquanto que sua família estava quase sempre ausente ou, se presente, de forma abusiva e violenta. A droga representava o lenitivo, a negaçao maníaca da realidade.

O grupo representou para Rita um espaço continente, no qual podia depositar suas afliçoes, suas raivas, suas decepçoes, seus rancores e seus desejos de vingança em relaçao ao seu padrasto. Essas manifestaçoes foram acolhidas. Aos poucos, também passou a veicular sua culpa pelo abandono das filhas e pelo intenso uso do crack durante as gravidezes e quando elas eram pequenas. Pôde verbalizar seus desatinos em vender tudo o que tinha para comprar crack, deixando as filhas aos cuidados de sua mae alcoólatra. Quando, aos poucos, passou a compreender que reeditava situaçoes de abandono e negligência que havia sofrido para castigar-se pelo ódio que sentia da mae e do padrasto e a compreender sua identificaçao com a mae que a abandonara, pôde aliviar-se, ficando mais fortalecida.

Após alguns meses de tratamento, tornou-se mais reflexiva, modulando mais seus afetos, que já podiam estar ligados a vivências anteriores. Em um dos grupos, Rita pôde verbalizar os sentimentos associados às situaçoes traumáticas de abuso vivenciadas na infância, referindo que "se o meu padrasto nao tivesse me abusado, a minha vida seria diferente". Rita relata que "apesar de todos os problemas, era uma criança cheia de sonhos" e que seu padrasto os havia destruído. Após três anos do ingresso no grupo, a paciente conseguiu trazer o seguinte relato: "Ele era meu padrasto, depois foi meu marido, porque tirou minha virgindade, e agora ele é meu tio, porque casou com a minha tia. [...] Se eu tivesse denunciado poderia dormir tranquila. Ele tirou os meus sonhos, me faz muito mal. [...] Agora tenho medo que abuse de minha filha menor que ainda mora comigo, no mesmo terreno. Por isso quero me mudar logo." A mae já havia se mudado desse terreno, com sua filha mais velha.

Em diversos momentos de sua vida, Rita entende que reedita, guardadas as proporçoes, a história de sua mae. Assim como ela, nao conheceu seu pai. Ambas engravidaram aos 15 anos. Tornaram-se, também, adictas a substâncias psicoativas desde muito cedo. Ambas abandonaram suas filhas. Ambas estiveram ligadas pelo vazio, pelo ódio e pelo abandono. Agora, ambas tentam, mesmo que de forma tímida, resgatar algo do vínculo precocemente rompido.

Após anos de abstinência, mantendo o vínculo com o grupo, Rita obteve diversas conquistas: manteve-se abstêmia, assim como manteve os cuidados com seu bebê. Conseguiu resgatar a relaçao com as duas filhas, primeiro com Helena, a filha do meio, que até entao estava claramente deprimida. Depois recuperou a relaçao com a filha mais velha, Maria, da qual cuidou com desvelo quando a mesma teve problemas de saúde. Por fim, Rita trouxe sua mae ao grupo, conseguindo, pela primeira vez, estabelecer uma relaçao razoável com sua mae real.

O vínculo com o bebê já havia iniciado, quando da vida intrauterina, durante o tempo de internaçao que teve o propósito de salvá-la, inicialmente da morte e, posteriormente, do crack. Teve também o propósito de salvar seu filho, que permaneceu consigo em vez de ir morar em abrigos.

Depois de duas gestaçoes acidentais, gravemente comprometidas pela intoxicaçao do crack, Rita decidiu que esse bebê teria uma mae. Seria uma terceira oportunidade de experimentar o papel materno, de renunciar à condiçao de "bicho", de "farrapo de gente", como ela mesma se denominava.

Para essa decisao, corroboraram importantes fatores terapêuticos, como a manutençao dos cuidados recebidos durante a internaçao psiquiátrica. Tratou-se de uma internaçao longa, de aproximadamente três meses, que oportunizou nao só a desintoxicaçao, mas também cuidados gestacionais e perinatais.

O grupo de técnicos que trabalhou com essa paciente acredita que a internaçao psiquiátrica até o momento do parto possibilita nao só desintoxicaçao, mas também o desenvolvimento de vínculos com a equipe terapêutica, que, por sua vez, manterá um "cordao umbilical" com a mae, a qual, de maneira geral, está a essa altura abandonada pela família. A gestante, sentindo-se amparada e tendo novos padroes de identificaçao materna, mesmo que protéticos, poderá vir a desempenhar suas funçoes maternas, quem sabe, pela primeira vez, como no caso de Rita.

Rita chamava seu bebê de "meu anjo salvador", seu grande incentivador para a manutençao da abstinência. Mesmo que essa percepçao materna represente uma inversao de expectativa quanto a cuidados, pois é de se esperar que quem cuide sejam os pais e quem seja cuidado seja o bebê, nao é desconhecido o fato de que há bebês, filhos de maes depressivas, que "curam" suas maes. Os filhos de maes dependentes químicas, ponderando vários fatores, entre eles um mínimo de sanidade e desejo dessas maes, bem como de uma estrutura mínima de amparo a elas, poderao resgatá-las. Essa condiçao poderá ser ainda melhor do que os abrigos que sao oferecidos pelo governo e que também, pelo excesso de demanda, estao sobrecarregados e têm claras limitaçoes de atendimento.

Ao chegar a uma família, o bebê pode estar preenchendo um lugar que antes continha expectativas. A família projeta sobre seu novo integrante desejos e medos, conscientes e inconscientes, que muitas vezes pouco têm a ver com ele. Os pais projetam suas vivências, boas e más, internalizadas, no bebê que chega. Ao longo de seu desenvolvimento, o bebê identifica-se com tais projeçoes, determinando sua saúde mental, ou a ausência da mesma²².

Winnicott, por volta de 1940, fez a seguinte declaraçao: "nao há tal coisa como um bebê". Pois sempre que existe um bebê, ou seja, para sua sobrevivência, necessariamente deve haver um cuidado materno, o que significa nao só o cuidado instrumental, mas sobretudo os afetos envolvidos entre a mae e o bebê, que representam a chave para o desenvolvimento²³. Com o nascimento de um bebê, a mae entra em uma nova e única organizaçao psíquica, temporária, a qual Stern chamou de "constelaçao da maternidade", quando a mae foca sua existência vinculada ao bebê. A mae apresenta três preocupaçoes e discursos diferentes e relacionados, que acontecem interna e externamente: o primeiro refere-se à relaçao da mae com a própria mae - a mae como mae quando ela era pequena -, o segundo, o discurso consigo mesma - ela como mae -, e, por fim, o discurso com seu bebê. Essa trilogia da maternidade passa a ser a maior preocupaçao da mae e requer um grande trabalho psíquico de reelaboraçao mental²⁴. Observa-se, a partir dos grupos terapêuticos, que mesmo as maes adictas, ainda que por curto espaço de tempo, apresentam essa trilogia da maternidade, provavelmente o que explica sua motivaçao inicial para a abstinência. Nos casos dessas maes, contudo, encontra-se uma relaçao extremamente problemática das gestantes e puérperas com suas próprias maes. A inexperiência e o abandono inauguram sua própria maternidade, que se depara com um bebê, na maioria das vezes, prematuro ou apresentando déficits. Essa trilogia representa uma enorme vulnerabilidade para a relaçao que poderá estabelecer-se entre a mae e o bebê. Um equilíbrio delicado, que requer, portanto, maiores cuidados por parte dos terapeutas.

Em diversos momentos do grupo, a mae Rita refere-se ao filho como "um milagre" que lhe deu ânimo para viver, e viver melhor: "ele veio ao mundo para me salvar".

Por ocasiao do aniversário de Rita, os técnicos do grupo festejaram suas conquistas com um bolo e um presente. Esse evento se deu na presença de todo o grupo, inclusive de sua mae e seus três filhos. Quando terminou a comemoraçao, ela disse à mae: "viu mae, agora eu sou gente".

Comemoraçoes concretas - como a finalizaçao de seu apartamento, o ingresso da filha na faculdade, a manutençao dos cuidados com o filho, hoje com quatro anos, os laços com ambas as filhas e com a mae - propiciam de forma concreta e também simbólica uma construçao de mundo interno.


CONSIDERAÇOES FINAIS

Ainda nao foi encontrado o método terapêutico ideal para pacientes dependentes do crack. Muitos esforços têm sido despendidos nessa direçao. Aschley, Marsden e Brady² revisaram 38 publicaçoes que davam conta de resultados de programas para mulheres, dos quais sete foram estudos randomizados. Os autores identificaram, entre outros achados, que as mulheres diferem dos homens quanto a etiologia, progressao da doença e acesso ao tratamento. Elas iniciam o uso da droga após eventos traumáticos, em geral violência física e abuso sexual, estimuladas pelos companheiros, e sao criadas em ambientes nos quais há pesado abuso de álcool. Diferentemente dos homens, apresentam baixa autoestima, sentimentos de culpa e autoacusaçao, bem como altos índices de doença mental, tais como transtorno bipolar, ansiedade, estresse pós-traumático e ideaçao suicida. Além disso, assinalam que a legislaçao pune as maes que usam drogas na gestaçao e as separam de seus filhos, o que dificulta o acesso dessas mulheres aos serviços de atendimento. Elas sao ainda mais vulneráveis ao HIV do que os homens. Para essas mulheres, os tratamentos mais bem-sucedidos sao os que oferecem uma abordagem específica para mulheres, que, concomitantemente, prestem atendimento a suas crianças, que ofereçam tratamento pré-natal e possibilitem que essas maes permaneçam com seus filhos em comunidades terapêuticas por longo tempo. Os autores observaram que as maes que ficaram com seus bebês permaneceram aproximadamente 300 dias em tratamento, enquanto que as que foram privadas dos filhos abandonaram o tratamento em 140 dias.

O Grupo Operativo de Psicoeducaçao para Gestantes e Puérperas Usuárias de Substâncias Psicoativas oportuniza a participaçao conjunta da mae e seu bebê no tratamento, a flexibilidade de entrada de familiares, desde que tenham a concordância das maes, a assistência concomitante às crianças quando possível e, especialmente, os vínculos estabelecidos desde o momento da internaçao da paciente até o ingresso no grupo. Essa modalidade de atendimento mostrou-se efetiva para a paciente aqui referida e sua família.


REFERENCIAS

1. Howell EM, Heiser N, Harrington M. A review of recent findings on substance abuse treatment for pregnant women. Journal of Substance Abuse Treatment. 1999;16(3):195-219.

2. Ashley OS, Marsden ME, Brady TM. Effectiveness of substance abuse treatment programming for women: a review. American Journal of Drug and Alcohol Abuse. 2003;29(1):19-53.

3. Wright A, Walker J. Management of women who use drugs during pregnancy. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine. 2007;12(2):114-8.

4. McMurtrie C, Rosenberg KD, Kerker BD, Kan J, Graham EH. A unique drug treatment program for pregnant and postpartum substance-using women in New York City: results of a pilot project. American Journal of Drug and Alcohol Abuse. 1999;25(4):701-13.

5. Freud S. Além do princípio do prazer (1920). Rio de Janeiro: Imago; 1974.

6. Mees LA. Abuso sexual: trauma infantil e fantasias femininas. Porto Alegre: Artes e Ofícios; 2012.

7. Shengold L. Murder, violence, and soul murder: did it really happen? and a note on therapy. Soul murder revisited: thoughts about therapy, hate, love, and memory. New Haven and London: Yale University Press; 1999. p. 257-86.

8. Tetelbom M, Quinalha ABF, Defavery R, Zavaschi ML. Abuso sexual intrafamiliar: um alerta. Jornal Brasileiro de Psiquiatria. 1991;40(3):145-8.

9. Pichon-Rivière E. El proceso grupal: del psicoanálisis a la psicología social. Buenos Aires: Nueva Visión; 1985.

10. Zimerman DE. A funçao "continente" do grupo. In: Zimerman DE. Fundamentos básicos das grupoterapias. 2 ed. Porto Alegre: Artmed; 2000. p. 97-102.

11. Zimerman DE. Vínculos e configuraçoes vinculares. In: Zimerman DE. Os quatro vínculos: amor, ódio, conhecimento, reconhecimento na psicanálise e em nossas vidas. Porto Alegre: Artmed; 2010. p. 21-35.

12. Yalom ID. Psicoterapia de grupo: teoria e prática. Porto Alegre: Artmed; 2006.

13. Freiberg S. Clinical studies in infant mental health: the first year of life. London: Tavistok Publications; 1980.

14. Cramer B, Palacio-Espasa F. O funcionamento mental do pós-parto: uma nova tópica. In: Técnicas psicoterápicas mae/bebê: estudos clínicos e técnicos. Porto Alegre: Artes Médicas; 1993, p. 25-39.

15. Zavaschi MLS, Costa F, Brunstein C, Filho AGC, Zimermann H, Kruter BCÇ, et al. Ambulatório pais-bebês: experiência em um hospital escola. Revista HCPA. 1999;19(1):108-16.

16. Piontelli A. De feto a criança: um estudo observacional e psicanalítico. Rio de Janeiro: Imago; 1995.

17. Weiss RD, Iannucci RA. Cocaine-related disorders. In: Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz P, editors. Kaplan & Sadock's comprehensive textbook of psychiatry. 9^th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2009. p. 1318-31.

18. Stein MD, Cyr MG. Women and substance abuse. Medical Clinics of North America. 1997;81(4):979-98.

19. Ramos S de P. What can we learn from psychoanalysis and prospective studies about chemically dependent patients? International Journal of Psychoanalysis. 2004;85(2):467-87.

20. Abraham K. Las relaciones psicológicas entre la sexualidad y el alcoholismo (1908). In: Psicoanálisis clínico. Buenos Aires: Hormé; 1959. p. 60-67.

21. Pechansky F, et al. HIV seroprevalence among drug users: an analsysis of selected variables based on 10 years of data collection in Porto Alegre, Brasil. Drug and Alcohol Dependence, EUA. 2006;82(1):S109-S113.

22. Albornoz ACG. Fantasmas no berço e o psiquismo do bebê. Revista do Departamento de Ciências Humanas e do Departamento de Psicologia. 2006;25(2):155-63.

23. Winnicott DW. Teoria do relacionamento paterno-infantil (1960). In: O ambiente e os processos de maturaçao: estudos sobre a teoria do desenvolvimento emocional. 3. ed. Porto Alegre: Artes Médicas; p. 38-54.

24. Stern DN. A constelaçao da maternidade. In: --A constelaçao da maternidade: o panorama da psicoterapia pais/bebê. Porto Alegre: Artes Médicas; 1997.










1. Médica psiquiatra pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Psicanalista pela Sociedade Psicanalítica de Porto Alegre. Professora adjunta do Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Coordenadora da equipe de Psiquiatria da Infância e Adolescência do Centro de Atençao Psicossocial da Infância e Adolescência e do Ambulatório de Pais e Bebês do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, RS, Brasil
2. Graduanda em Psicologia na Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul
3. Médico pediatra (SBP), psiquiatra (ABP), psiquiatra contratado do Serviço de Psiquiatria da Infância e Adolescência do HCPA. Professor convidado do CELG. Membro aspirante graduado da SPPA. Doutorando do Programa de Pós-Graduaçao em Psiquiatria da UFRGS. Porto Alegre, RS, Brasil
4. Doutora em pediatria pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Pediatra do Programa de Atendimento a Bebês Expostos a Substâncias Químicas do Hospital Materno-Infantil Presidente Vargas, de Porto Alegre. Pesquisadora do Centro de Pesquisa em Alcool e Drogas da UFRGS
5. Mestre e doutor em medicina pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Professor titular de psiquiatria do Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal da UFRGS. Vice-Diretor do Instituto de Psiquiatria do Desenvolvimento para Infância e Adolescência (INPD)
6. Mestre, doutora com pós-doutorado em ciências médicas: psiquiatria, pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Médica contratada do HCPA, Serviço de Psiquiatria da Infância e Adolescência, Unidade de Alcool e Drogas, e pesquisadora do Programa de Déficit de Atençao/Hiperatividade - HCPA e do Centro de Pesquisa em Alcool e Drogas (CPAD), HCPA

Correspondência
Maria Lucrecia Scherer Zavaschi
Rua Ramiro Barcelos, 2350
90.003-020 Porto Alegre/RS
mzavaschi@gmail.com

Submetido em: 17/12/2013
Solicitaçao de reformulaçoes em: 16/05/2014
Retorno dos autores em: 24/06/2014
Aceito em: 10/07/2014

* 304.20 de acordo com o DSM-5 ou F14.20 de acordo com o CID-10; 296.52 de acordo com o DSM-5 e F31.32 de acordo com o CID-10

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