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Revista Brasileira de Psicoteratia

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Rev. bras. psicoter. 2014; 16(2):89-102

Relatos de Casos

A metáfora dos campeonatos no atendimento de um menino com Síndrome de Asperger^*

The Metaphor of Championships in the attendance of a boy with Asperger's Syndrome^*

Marília Pithan Pereira

Resumo

Abstract

 

 

INTRODUÇAO

Este trabalho discute aspectos do funcionamento autista e suas possíveis compreensoes partindo de uma sucinta revisao teórica dos conceitos propostos por alguns psicanalistas. Contando com um relato de caso de um menino com Síndrome de Asperger atendido em psicoterapia de orientaçao analítica, ampliarei o conteúdo teórico.

Sabe-se que a apreciaçao global e nao dicotômica é o ideal nessas situaçoes, inserindo componentes biológicos associados à etiologia num contexto de entendimento psicodinâmico. Entretanto, objetivo enfocar a compreensao psicodinâmica dos estados autísticos, e nao tecer consideraçoes quanto aos aspectos biológicos envolvidos na gênese dessas disfunçoes do desenvolvimento.

"[...] a criança autista nao teve um defeito na

sua construçao, mas um incidente na sua

constituiçao" (F. Dolto)

OS FENOMENOS AUTISTICOS

Os escritos iniciais sobre autismo foram feitos por Kanner e Asperger. Kanner, em 1943, elaborou o trabalho "Autistic Disturbances of Affective Contact", a partir do estudo de onze crianças que partilhavam as mesmas características: "[...] a incapacidade inata para estabelecer contato afetivo normal com pessoas, desde o começo da vida". Asperger, independentemente de Kanner, publicou seu trabalho em 1944, no qual descreveu alteraçoes específicas no comportamento das crianças que estudou, principalmente quanto à pobreza de contato social. Ambos desenvolveram suposiçoes teóricas sobre essa síndrome até entao desconhecida.

Atualmente, os sistemas classificatórios agrupam autismo e síndrome de Asperger nos Transtornos Globais do Desenvolvimento, mas eles sao considerados distintos, pois, apesar de compartilharem características, diferem em determinados aspectos. Ambos têm como elemento central um marcante prejuízo de interaçao social associado à presença de interesses e padroes comportamentais restritos nos acometidos. Observa-se também a ausência de atividades imaginativas, incluindo o brincar de faz de conta, substituído por condutas limitadas e repetitivas. O atributo mais marcante para sua diferenciaçao é a inteligência, que está preservada nos pacientes com Asperger.

Posteriormente, novos trabalhos foram elaborados tentando definir a etiologia e compreender o funcionamento desses fenômenos. Alguns autores centraram-se nos aspectos biológicos, outros, nos ambientais, e outra parte dirigiu-se à compreensao psicanalítica. A tendência atual fala a favor da multiplicidade de fatores causais. A construçao do conhecimento caminha rumo a uma maior integraçao, considerando os fatores inatos em constante interaçao com o ambiente no qual o indivíduo está inserido durante seu desenvolvimento, abandonando definitivamente a noçao de uma causalidade linear.

Avanços do conhecimento no estudo da interaçao gene x ambiente na patogênese das doenças facilitam essa conclusao. Mas, antes mesmo do aprimoramento tecnológico disponível para pesquisa, alguns autores já sugeriam essa abordagem integradora e mais abrangente. Eles nao desconsideravam questoes biológicas predisponentes, mas sugeriam a participaçao dos fatores psicogênicos no surgimento desses quadros. Dos que adotaram essa posiçao, destaca-se a psicanalista Frances Tustin (1913-94).

Tustin dedicou-se ao estudo dos fenômenos primordiais da mente, dos estados protomentais e dos estados autísticos a partir da experiência de análise com crianças autistas. Considerou que os bebês experimentam uma fase normal do desenvolvimento na qual a autossensibilidade volta-se exclusivamente para as sensac'oes corporais, sendo o mundo externo e seus objetos experimentados como partes do próprio corpo, sem existência independente.

Os estados autísticos surgiriam naqueles que vivenciaram bruscamente uma separaçao física da mae nessa etapa do desenvolvimento, antes de possuírem capacidades de integraçao suficientes e um aparato psíquico pronto para suportá-la. Essa separaçao é vivida como uma aterrorizante mutilaçao, deflagrando uma experiência de desintegraçao e aniquilaçao, de existência de buracos internos, os quais ela chamou de "buracos negros", pela descriçao de pacientes. Nesses estados, desenvolver-se-iam defesas maciças visando amortizar as sensaçoes intoleráveis de perda. Porém, essas estratégias protetoras prejudicaram o desenvolvimento psíquico^1,2,3,4.

Para se proteger da experiência dolorosa de separaçao e impedir a ruptura da sua "continuidade-existir", o self se retrai do contato emocional com o exterior e com os objetos, estabelecendo-se dentro de uma cápsula artificial autogerada, denominada "concha protetora". Em funçao disso, os objetos autossensoriais indisponíveis no momento adequado do desenvolvimento devido à separaçao precoce sao substituídos por "objetos autísticos". Eles nao correspondem a um objeto mental propriamente dito, pois nao sao simbolizados e introjetados. Sao definidos por suas superfícies sensoriais externas e nao podem ser conceituados, todavia integram a estrutura mental, ocluindo espaços deixados pelos objetos autossensoriais ausentes em virtude da separaçao prematura. Eles sao caracteristicamente sólidos, carregados nas maos ou mantidos em contato com o corpo e frequentemente introduzidos na boca. Tustin também apontou a existência de "formas autísticas", que carregam rudimentos das sensac'oes táteis, sonoras, olfativas, gustativas e visuais. O indivíduo perpetua a vivência desses sentidos rudimentares através de sensaçoes táteis^1,5.

Ademais, a autora enfatizou que os autistas experimentam um "splitting sensorial", vivenciando extremos: duro/macio, seco/úmido, quente/frio... É como se passassem alternadamente por sensaçoes extremas, sendo incapazes de transitar gradualmente entre os estados sensoriais e provar as nuances sutis das sensac'oes⁵.

Tustin observou formas idiossincrásicas de funcionamento nessas crianças. Elas adotam um comportamento evitativo global, manifestado precocemente pela recusa ao contato visual e pela aquisiçao de posturas enrijecidas desde quando eram bebês e nao se aconchegavam maleavelmente no colo materno. As formas de comunicaçao por linguagem, desenhos ou brincadeiras sao limitadas, escassas ou ausentes. Os interesses sao restritos e, quando se engajam em alguma atividade, agem obsessivamente. Demonstram significativa carência imaginativa, e a capacidade abstrativa necessária ao pensamento reflexivo é precária, predominando o pensamento concreto. Também é evidente a falta de empatia. Ela as denominou "crianças tipo concha" ou "encapsuladas"¹.

O dano psicogênico induzido nessas situaçoes fez com que as crianças desviassem sua atençao do que interessa ao bebê normal em desenvolvimento, abnegando-se a começar pela própria mae. Isso advém das ameaças conferidas pelo mundo externo. O mundo subjetivo, de sensaçoes previsíveis que estao sob controle, torna-se a vivência possível. Dessa forma, estímulos provenientes do exterior desencadeiam reaçoes de retraimento, evitaçao e negaçao da realidade. A tentativa é proteger seus corpos do terror provocado pelo que é vivido como "nao eu". Essas medidas objetivam anular experiências novas de separaçao e impedem o reconhecimento da alteridade e a possibilidade de interaçao. Foi neste sentido que Tustin considerou o processo de encapsulamento autista como precursor concreto elementar da negaçao¹.

O encapsulamento desenvolve-se para segregar a experiência traumática insuportável ao envolver a porçao danificada da personalidade, evitando que o medo de ser morto domine o self. O episódio traumático permanece escondido e intacto, pois nao foi assimilado. O que foi resposta adequada e necessária em determinado momento do desenvolvimento para enfrentar as sensaçoes catastróficas da separaçao abrupta adquire um status de permanência, congelando e imobilizando o psiquismo^1,2,3,6.

A construçao do entendimento de Tustin contou com colaboraçoes de vários autores, assim como ela influenciou outros tantos. Winnicott (1958) já havia escrito sobre reaçoes dramáticas exibidas por crianças pequenas diante da perda: "[...] certos aspectos da boca [...] desaparecem do ponto de vista da criança juntamente com a mae e o seio quando há separaçao em data anterior àquela na qual (a criança) alcançou um estágio de desenvolvimento emocional que poderia fornecer o equipamento para lidar com a perda. A mesma perda da mae alguns meses depois seria uma perda do objeto sem esta perda adicional do sujeito"¹. Essas "experiências de separaçao catastróficas" resultariam na chamada "depressao psicótica" acompanhada de uma sensaçao de colapso, denominada "fracasso". Esses indivíduos viveriam perseguidos pelo medo de "cair infinitamente", de desintegraçao e derramamento, de explosao e perda da continuidade que garante suas existencias¹.

O trabalho de Mahler (1958) também trouxe contribuiçoes ao autismo. Ela identificou dificuldades nessas crianças no processo de separaçao e individuaçao e na aquisiçao da própria identidade. O ego é frágil e incapaz de manter a coesao, a menos que ignore estímulos internos e do ambiente. Cria-se uma indiferenciaçao entre self e objeto, pois a falta de investimento libidinal na imagem corporal, conseguinte ao trauma da separaçao brusca, fez com que os limites self-objeto permanecessem difusos. Como resultado as crianças alucinam a ausência das pessoas ao seu redor como se vissem através delas. Quando há algum vínculo com os que as rodeiam, é para utilizá-los como partes do próprio corpo. Para ela, as crianças desenvolvem essa sintomatologia por nao terem podido usar as funçoes egoicas da mae para se orientarem no mundo de sensaçoes externas e internas⁷.

Outros autores abordaram diferentemente a problemática resultante do afastamento traumático ao qual estiveram expostas essas crianças. Para Stern, com relaçao ao desenvolvimento do self, a consciência da separaçao ocorreria antes que um "núcleo de self" estivesse desenvolvido, num momento precoce do desenvolvimento, estado que denominou "self emergente". Spitz (1960) chamou de "depressao anaclítica" a sintomatologia apresentada. Bibring (1951) centrou-se nos sentimentos de impotência e insignificância da "depressao primordial". Balint (1968) referiu-se ao "defeito básico" e Bion escreveu sobre a "catástrofe psicológica"¹.

Em 1968, Bick descreveu a funçao primária da pele do bebê como força de ligaçao entre partes da personalidade inicialmente vividas como separadas. Ela chamou de "identificaçao adesiva" o processo de introjeçao dessa funçao por parte do bebê a partir de um objeto externo. Falhas nesse mecanismo podem ocorrer e o autista parece permanecer fixado nesse ponto do desenvolvimento normal, transformando a identificaçao adesiva em um mecanismo patológico se perpetuada no decurso do crescimento do indivíduo^1,4.

Meltzer colocou que os estados autísticos "[...] nao podem ser entendidos como originados dos mecanismos de defesa contra a ansiedade, mas tendem a ser provocados pelo bombardeamento de sensaçoes diante de um equipamento inadequado e do fracasso da dependência"⁴. Ele incluiu um mecanismo específico do autismo, o "desmantelamento", e agregou formulaçoes ao conceito de "identificaçao adesiva". No seu entendimento a finalidade desses mecanismos seria "aniquilar toda a distância entre self e objeto" e, assim, a possibilidade de separaçao entre eles. O uso dessas defesas é reconhecido no autismo e o efeito é um prejuízo global na coesao da personalidade, na constituic'ao da identidade e no processo de individuaçao⁵.

Partindo da concepçao da importância da pele e de sua funçao na constituic'ao do psiquismo, Anzieu (1987), com os conceitos de "Eu-pele" e "Eu-pensamento", propoe um enfoque corporal para a integrac'ao do ser humano, o qual, para se constituir como sujeito, nao fragmentado, teria de desenvolver o que chamou "envoltório psíquico". Suas funçoes seriam de continência aos objetos internos, proteçao contra estímulos externos excessivos e ligaçao entre objetos internos e externos⁶.

A necessidade de um entendimento para o autismo que contemplasse as relaçoes objetais foi enfatizada por Alvarez (1994). Sua noçao de modelo de mente considera a psicologia de duas pessoas: "a mente contém nao apenas um self com determinadas qualidades, orientaçoes e possíveis déficits; ela também contém uma relaçao e um relacionamento com o que é chamado de 'objetos internos' ou 'modelos representacionais' [...] os seres humanos nascem buscando um objeto e uma relaçao com um objeto (isto é, nascem para buscar e precisam da relaçao com outros seres humanos)"⁴.

A partir da teoria das relaçoes objetais, que toma o sentido interno que as experiências com os objetos adquirem, reforça-se a importância do cuidador primário. Este primeiramente é o objeto externo, o qual vai sendo internalizado à medida que a interaçao com o bebê se processa. Por conseguinte, cabe ao cuidador estimular e intensificar as capacidades inatas do bebê, o seu desejo por coerência e pelo objeto. Alvarez coloca: "Penso que a força coesiva central é nossa potencialidade inata para o relacionamento humano e sua realizaçao nas interaçoes e na internalizaçao dessas interaçoes. Nascemos, e possivelmente somos até concebidos, buscando um objeto"⁴.

As primeiras experiências de interaçao sao fundamentais para constituiçao do sujeito. O processo de amamentaçao, para Tustin, denota esse funcionamento inicial das relaçoes, e a dinâmica desse encontro influencia na qualidade do desenvolvimento psíquico: "a sensaçao do seio-na-boca é o foco para o desenvolvimento da psique. Associado ao abraço da mae, seus olhos brilhantes e a mútua concentraçao da atençao, ela torna-se o núcleo do self". Essa "experiência psíquica baseada no físico" representa a forma mais primitiva de comunicaçao. Nos autistas isso foi violentamente perturbado e "significa que, ao invés de uma essência psíquica que os mantém unidos, eles têm uma sensaçao de perda irreparável nao elaborada"¹.

A mesma autora observou posteriormente que, em certos pacientes, paralelamente à parte neurótica da personalidade, haveria uma parte detentora de núcleos autistas. Os núcleos de encapsulamento estariam encobertos por um funcionamento normal e adaptado, entretanto seriam impenetráveis, resistentes à mudança e acarretariam a falta de contato emocional. As formas de recolhimento do self tornar-se-iam defesas e assumiriam um caráter permanentemente estruturado na vida do indivíduo. Essas formulaçoes incrementaram ainda mais as possibilidades de compreensao do sujeito à luz do entendimento de como se processam os fenômenos autísticos na constituic'ao da personalidade¹.

Autores brasileiros trouxeram relevantes contribuiçoes à compreensao dos fenômenos autísticos. Propondo um novo conceito, Fix se baseou na "Teoria das Transformaçoes", de Bion, e nos estudos de Tustin acerca dos estados primordiais da mente e dos fenômenos autísticos em pacientes neuróticos. Ela sugere que existem outros tipos de experiência emocional no transcurso do trabalho psicanalítico com esses pacientes, experiências dotadas de características diferentes das destacadas por Bion, as quais designou "transformaçoes autísticas"².

Fonseca é outra brasileira que se voltou ao tema. Fazendo analogia aos conceitos winnicotianos (1958) de "mae-objeto" e "mae-ambiente", considerando a importância das interaçoes precoces maebebê e usando ideias do dialogismo, ela concebeu um modelo mental formado pela estrutura interacional contida em um espaço dialógico. Considerou que, quando a relaçao inicial da dupla é prejudicada, esse espaço dialógico nao se desenvolve, fazendo com que o self e o outro permaneçam em constante conflito existencial, o qual resultaria em alguns tipos de transtornos do desenvolvimento⁸.

O bebê possui dispositivos relacionais inatos que sao ativados ao nascimento. Na relaçao face a face, a mae poupa o bebê de perceber que ela é um ser diferente dele ao desenvolver uma relaçao particularmente sintônica entre ambos. Produz-se uma ilusao de que eles sao o mesmo ser. Contudo, há momentos de ruptura dessa ilusao quando a mae nao atende às expectativas da criança e se mostra como outra pessoa. Essa alternância de percepçoes por parte do bebê, de que ora participa de uma unidade com a mae, ora é detentor de existência própria, constrói a noçao de discriminaçao entre self e objeto. Essa modalidade relacional se desenrola num espaço virtual, que posteriormente será transformado em um espaço mental, chamado "espaço dialógico". O funcionamento autista seria caracterizado pela precariedade dessa estrutura dialógica e da dialética self-objeto na constituiçao do sujeito, inviabilizando a experiência da alteridade e o estabelecimento do adequado senso de self^8,9.


ILUSTRAÇAO CLINICA

O caso que relatarei foi adequadamente modificado para garantir a privacidade do paciente e impedir seu reconhecimento. Trata-se de um menino de 9 anos, a quem chamarei Lucas. Ele foi trazido para atendimento por uma série de sintomas que me fizeram considerar seu diagnóstico dentro do espectro autista. Além do relato, abrangerei outros aspectos teóricos úteis para a compreensao psicodinâmica dessas situaçoes.

Lucas é filho único de um casal que o trouxe para tratamento pelo seu marcante isolamento social. Isso também era apontado pela escola, mesmo que seu desempenho cognitivo estivesse acima da média.

Os pais referem que o menino sempre foi tranquilo, desde bebê, e que nao apresentou atrasos no desenvolvimento. Aos 4 anos, alguns problemas surgiram e os motivaram a buscar atendimento psiquiátrico. Um ano antes, sua mae teve uma gestaçao que nao chegou a termo, após uma série de abortos espontâneos. A criança nasceu com 6 meses e logo faleceu. A seguir, o menino desenvolveu um comportamento obsessivo voltado à organizaçao. Quando nao obtinha êxito no que se propunha a fazer, "colocava-se de castigo". Na época, os pais também estavam apreensivos pela mae estar vivendo nova gestaçao de risco. Após um ano de acompanhamento, mesmo frente ao novo abortamento, o menino melhorou e recebeu alta.

Os pais contam que, subsequentemente, junto à dificuldade em se relacionar, Lucas desenvolveu hábitos e gostos pouco usuais. Ele costuma saltitar pela casa, falando sozinho. Prefere dedicar-se ao desenho do que a qualquer coisa. Passa horas desenhando determinado personagem e, insatisfeito, nunca chega ao "desenho perfeito". Nao se engaja em brincadeiras grupais e sob hipótese alguma em competiçoes, referindo-se a elas como "violentas e perigosas". Outra característica estranha é seu gosto pela música clássica, algo que nao participa dos interesses da família.

No primeiro atendimento, Lucas despede-se da mae e, sem olhar para trás, vem ao meu encontro. Parece curioso, olha o ambiente atentamente enquanto caminha enrijecido. Responde-me com vocabulário rebuscado, porém sua fala monótona e discurso prolixo e repetitivo parecem dirigir-se a si mesmo. A linguagem exagerada aparentemente desprovida de caráter comunicativo é particular dos pacientes com características Asperger. Autores como Ogden e Gomberoff sugerem que essa forma peculiar de comunicaçao funciona como envoltório autista, configurando mais uma barreira de distanciamento. A linguagem rebuscada e fluida pode constituir-se num objeto autista que busca assegurar a continuidade de sua existência².

As sessoes eram preenchidas por narrativas longas e minuciosas que impossibilitavam captar o que ele buscava transmitir. Salientava-se a carência de modulaçao afetiva. Mesmo me atendo ao conteúdo do discurso para obter algum sentido, vou observando que a funçao da fala era de fato instalar um estado de proteçao de si próprio e uma barreira entre nós. Uma atmosfera de isolamento me envolvia, sentia-me invisível e impotente, pois quaisquer que fossem minhas intervençoes, elas nao obtinham êxito. O paciente me ignorava, falava junto comigo e envolvia-se em jogos sem minha participaçao, criando regras próprias.

No começo, Lucas desenhava obsessivamente o mesmo personagem. Ele demonstrava ansiedade, repetia e apagava perseverantemente os traços e descartava inúmeras folhas refazendo o trabalho que nunca lhe agradava. Pacientes com funcionamento autista depositam sobre si expectativas ilimitadas de perfeiçao tentando compensar seu senso irreconhecido de serem irreparavelmente injuriados. Perante o fracasso dessas exigências inatingíveis, a experiência infantil de desilusao destruidora é revivida¹.

A organizaçao metódica dos materiais utilizados também expressa ansiedade. O comportamento obsessivo diante de experiências atuais representa sua estagnaçao em uma fase pregressa normal do desenvolvimento. Os sintomas e defesas obsessivos seriam manifestaçoes dos primeiros esforços do bebê para ordenar e vincular suas experiências sensoriais primordiais¹⁰.

A indiscriminaçao self-objeto ficava clara quando ele brincava com o "Jogo da Vida". Nesse jogo, uma estrada é percorrida pelos participantes que transportam suas famílias em seus automóveis. No caso de Lucas, todos os familiares tinham seu nome, ilustrando a escassez da consciência de alteridade e a construçao de relaçoes que se dao com partes de si mesmo; todos se chamavam Lucas, pois eram extensoes dele. Pelos desenhos de figuras híbridas e pela recusa a desenhar figuras humanas, observava-se sua dificuldade de separaçao e distinçao entre os seres, assim como a vivência de difusao de sua identidade.

A tentativa ilusória e onipotente de manter a estabilidade e a previsibilidade do mundo também se apresentava durante o brinquedo referido. A cada jogada, ele reiterava já conhecer o caminho e saber o que aconteceria "neste jogo da vida". A adoçao da postura de controle e negaçao da realidade busca impedir o confronto com a experiência intolerável de desamparo provocada pela real condiçao de fragilidade, vulnerabilidade e impotência¹.

Quanto mais acirradas as disputas, mais ele exibia discretos tiques motores: estalava os lábios e acariciava a orelha. Essa conduta tenta aplacar as sensac'oes de desespero advindas do contato com o outro. Os estímulos provenientes do meio sao rejeitados em favor de sensac'oes autoinduzidas provocadas pelo próprio corpo, que sao previsíveis, estao sempre acessíveis e sob total controle do indivíduo. Além disso, esses comportamentos dao a impressao de existência e de continuidade corporal com o objeto externo. Eles produzem um estado de excitaçao, que Tustin chamou de "autossensualidade", e mascaram os sentimentos suscitados pela consciência da separaçao e de alteridade².

Quando os intervalos entre as sessoes aumentavam, o paciente voltava ansioso e nitidamente se reforçava o abismo entre nós. Ele falava ininterruptamente, contando suas atividades num discurso hipomodulado, enquanto eu me sentia como no início do tratamento: invisível, distante e impotente. Contudo, paulatinamente as reaçoes diante das separaçoes tornaram-se mais sutis e ele retornava manifestando menos retrocessos no comportamento. No decorrer do tratamento, os distanciamentos e sentimentos daí decorrentes puderam ser transformados em pensamento e linguagem simbólicos. Inicialmente, esqueceu seu boné ao final do atendimento, o que compreendi como um esboço de ligaçao entre nós, já mostrando nossa existência como pessoas separadas. Outra vez, disse-me que gostaria de fazer uma dupla de personagens, um representado por mim e outro por ele, para enfrentarem inimigos, "pois eles tinham viajado e, no retorno, estavam com saudades um do outro". Nosso afastamento traz notícia de minha alteridade e esta pode ser pensada e simbolicamente comunicada.

Com o tempo, Lucas foi se entregando mais às brincadeiras. Demonstrava emoçoes mais espontaneamente, sorrindo nas vitórias e irritando-se nas derrotas. Começamos um novo jogo, o "Tapa-Certo". O objetivo era pegar o maior número de cartas, batendo nelas com bastoes em formato de maos. Nesse jogo, ele exibiu uma mudança expressiva: tornou-se mais ágil, mostrava mais agressividade e até mantinha contato físico comigo, forjando estratégias de luta para me derrotar. Conforme jogávamos, observei sentimentos de competitividade crescentes desenvolvendo-se em mim. Isso era nitidamente oposto ao que o contato inicial com ele me provocava. Eu ficava ansiosa quando ele estava perdendo os jogos e compelida a protegê-lo, deixando-o ganhar. Mas dessa vez vi crescer em mim a agressividade natural da competiçao.

Através disso, concluí que o paciente estava podendo tolerar seus sentimentos agressivos. Esses eram transmitidos a mim por identificaçao projetiva e vividos intensamente. Paralelamente, vi surgir a possibilidade de ele experimentar essas emoçoes em um espaço protegido, onde dispunha da minha ajuda para dividi-las e contê-las, já que para si até entao eram intoleráveis. A permanência desses sentimentos na mente do paciente é insuportável na medida em que sao dotados do poder de realizaçao, logo devem permanecer soterrados no interior do self, jamais sentidos ou expostos.

Quando encerrava as sessoes ganhando uma partida, retornava apreensivo à sessao seguinte, observando e apontando modificaçoes no ambiente. Solicitava iniciar a brincadeira com um jogo chamado "Sorry". Algumas vezes, optava por outro que possuía uma prisao e repetidamente falava sobre o quanto adorava estar preso. Por analogia, o gosto pela prisao representaria a permanência num estado de confinamento e isolamento do self. Também se pode conjecturar a respeito da ansiedade despertada pelas vitórias e dos sentimentos agressivos mobilizados pelas competiçoes como geradores de culpa e da necessidade de autopuniçao, traduzidos nas desculpas através do jogo "Sorry" e nas puniçoes do "jogo da prisao".

Outra hipótese diante desse caso é quanto aos possíveis impactos das gestaçoes e abortos sofridos pela mae. Pualuan sugere que a vivência da gravidez materna é suficiente para provocar abalos nas crianças, mas, no caso desse menino, sua experiência foi potencializada ao ocorrer repetidamente e possuir desfechos traumáticos para toda a família. Os bebês sao separados de suas maes quando ela está gestando, em virtude de a mesma se voltar para a gravidez e para todas as expectativas decorrentes. As crianças compreendem a indisponibilidade das maes como consequência da sua "ocupaçao física" por outro bebê. A presença do outro vai se estabelecendo e seu nascimento decreta a perda materna³.

Nesses momentos, eles experimentam sensac'oes aterrorizantes provocadas por "bocas sugadoras de rivais predadores" competindo com eles e tornando-os inexistentes perante suas maes. Tustin utiliza expressoes como "peito de crias" e "enxame de rivais picadores/trituradores" que desalojam os bebês, causando-lhes violentas sensaçoes de morte. Em funçao disso, por vezes, o início dos quadros autistas é associado ao nascimento de irmaos³.

Os irmaos despertam no bebê, além dos temores, sentimentos de raiva e impotência imanejáveis pela perda de continuidade com a mae. Essas emoçoes precisam ser contidas pelos pais para auxiliá-los a tolerá-las e experimentá-las de forma menos terrorífica. As crianças vivem agressivas fantasias de eliminaçao dos bebês de dentro de suas maes e podem ficar identificadas com eles, eliminando a si mesmas, adotando assim o encapsulamento como defesa³.

Essa sorte de fantasias pode ser observada no psicodiagnóstico, realizado aos 4 anos, pouco depois da perda do irmao. No Rorschach, ele descrevia figuras híbridas, descaracterizadas de identidade, desalojadas e dissolvidas. Percebia buracos no corpo e barrigas vazias de onde escorriam "líquidos e gosmas". Fantasias onipotentes de destruiçao do interior materno e do bebê, assim como fantasias de ser destruído pela mae e irmao também se evidenciavam. Ele relatava a história de um bebê que esperava pela mae e que possuía uma bomba para explodi-la, pois ela queria explodi-lo primeiro.

As gestaçoes da mae seguidas de abortamentos, antes mesmo da gravidez que chegou aos 6 meses, ocorreram em intervalos de tempo curtos, quando Lucas era muito pequeno. Esse aspecto atenta para o possível desinvestimento nessa criança, já que seu crescimento foi permeado pela busca de um "outro" que trazia mais frustraçao devido aos abortos repetidos. Seguramente, seu desenvolvimento em meio a essa conjuntura rendeu-lhe impactos ao privá-lo do olhar parental mais atento às suas necessidades iniciais.

A repercussao do luto parental pelos abortos e pela morte do irmao também merece ser explorada. O luto traumático da mae interfere na capacidade de ela estabelecer uma relaçao de reciprocidade com seus filhos. Assim também seriam as relaçoes com maes deprimidas, indisponíveis ou pouco responsivas. Mesmo com a prontidao normal da criança para se engajar num relacionamento dual, diante de uma mae deprimida ou retraída, o bebê pode lenta e firmemente desistir de investir na busca por interagir com ela. Entretanto, é preciso retomar a noçao de pluralidade causal e salientar que estas nao sao razoes para culpar as maes pelo problema dos filhos, o que já foi prática corrente no início do estudo do transtorno. As chamadas "maes-geladeira" foram acusadas de serem causadoras dessa psicopatologia devido à incapacidade de estabelecer contato emocional e responder às demandas de seus filhos^4,11.

No decorrer de dois anos de tratamento, ocorreram progressos. Ele desenvolveu maior interesse em conviver e brincar com pares. Também falava sobre "colegas engraçados" que previamente achava "desobedientes" e já conversava com esses, pois nao eram tao violentos como antes os considerava.

A quebra progressiva do funcionamento estéril e a maior espontaneidade e permeabilidade às emoçoes foram conquistas observadas. Começamos a disputar campeonatos, nos quais ele buscava intensamente a vitória. Nomeou-os com as estaçoes do ano, iniciando pelo "campeonato congelado", passando pelo "nevado", "inverno com temporal", "chuvoso com ventania", "outono nublado", "dia de primavera" e "dia quente de verao". Esclarecia que os jogadores estavam com problemas, "congelados, resfriados e desidratados", assim como tinham medos, "de altura, assaltantes e assassinos", demonstrando maior capacidade de simbolizaçao.

A contratransferência é um importante instrumento para o trabalho nesses casos e para acompanhar sua evoluçao. Meus sentimentos contratransferenciais se modificaram, com reduçao das sensac'oes de impotência, isolamento e invisibilidade. Nao me sentia sonolenta, como de início, o que ilustrava a tamanha esterilidade e mortificaçao do funcionamento dessa criança. Também nao precisava me esforçar para evitar distraçoes, resultantes provavelmente da intensidade dos sentimentos de desamparo compartilhados, os quais me compeliam a evadir-me dali em pensamento. A comunicaçao transferencial de angústias tao primitivas remete o terapeuta a estados anímicos que buscamos ultrapassar ao longo de nosso desenvolvimento. Penso que, através do envolvimento mental com compromissos que ocorreriam após a sessao, eu poderia estar inconscientemente evitando essas sensac'oes, refugiando-me em tarefas e desvinculando-me do paciente¹².

A atençao à contratransferência permite uma aproximaçao com a vivência do paciente. Fix propoe que o terapeuta realize uma espécie de cisao em sua mente, compartilhando da experiência do paciente, mas nao sendo engolfado por ela. Isso possibilita que ele transforme a experiência emocional em curso em interpretaçoes comunicadas ao paciente, originando-se aí o encontro entre ambos. Ao compartilhar suas sensac'oes de vazio, angústia e ausência afetiva, o paciente pode ser informado quanto à riqueza de suas vivências interiores, as quais ele ignora. Assim, ocorreriam transformaçoes K, segundo o referencial bioniano. Esse processo o liberta e lhe permite acessar suas capacidades, presentes em consideráveis proporçoes, apesar de nao se fazerem notar^1,2.


CONCLUSAO

O estudo dos transtornos globais do desenvolvimento é bastante complexo desde o que concerne à etiologia quanto às abordagens terapêuticas. Faz-se necessária a avaliaçao nao dicotômica, considerando a organicidade dessas condiçoes, mas inserindo-as num contexto global que é melhor entendido à luz da psicodinâmica.

A compreensao do funcionamento das defesas autísticas presentes mais rigidamente nos pacientes autistas, mas também nos neuróticos, permite resgatá-los da imobilizaçao, do congelamento da personalidade, impulsionando-os à retomada do desenvolvimento psíquico. A comunicaçao e atitude receptiva do terapeuta, além das interpretaçoes, propiciam a criaçao de um espaço de troca e de contato com o outro em um ambiente que oferece continência às angústias primitivas e auxilia no processamento dos conflitos geradores de recolhimento e isolamento do self³.

A manutençao do setting, a continuidade e estabilidade do tratamento também sao fundamentais para o desenvolvimento adequado do processo terapêutico. Esses construiriam uma espécie de "envoltório psíquico"⁶ que dará continência às emoçoes e vivências terroríficas do paciente. A psicoterapia gradualmente familiariza a criança com seus sentimentos a fim de que estes possam ser simbolizados e experimentados sem ameaças de desintegraçao. A interaçao dialógica com o terapeuta, que almeja uma boa reciprocidade da dupla, oportuniza uma nova relaçao na qual é construída uma noçao de self e de objeto mais robusta, assim como promove a coesao do self e a consolidaçao de sua identidade⁹.

O trabalho com Lucas exigiu-me muita permeabilidade emocional para entrar em contato com aspectos tao difíceis do seu funcionamento, assim como para lidar com as repercussoes e sentimentos provocados em mim. Contudo, seu progresso me fez perceber a importância do tratamento como veículo de elaboraçao das vivências da própria dupla, que caminha rumo à recuperaçao de ambos - minha e dele - enquanto par num campo terapêutico. Neste caso, a psicoterapia foi ancorada na atençao à qualidade da experiência emocional compartilhada, desejando seguir a mesma evoluçao dos campeonatos, passando pelas estaçoes/etapas do tratamento rumo ao "aquecimento" das vivências emocionais.

Para Tustin:

"[...] a efetividade da psicoterapia depende de sua liberaçao. Nunca sabemos como isto acontece. Mas acreditamos que à medida que os pacientes em um estado autista elaboram gradualmente suas experiências de separaçao, e começam a relacionar-se aos seres humanos que sao experimentados como separados e diferentes deles próprios, eles tornam-se capazes de deixar que forças invisíveis, impalpáveis que estao além de seus controles comecem a trabalhar dentro deles. Esperança e confiança começam a desenvolver-se. Isto significa que existe a base para crenças reais sobre eles mesmos e sobre o mundo exterior. Em resumo, pulsoes inatas que estavam anteriormente bloqueadas entram em açao"¹.

Agradecimento:

Agradecimentos a Alice Lewcowicz, Flávia Maltz e Liliana Soibelman pelo inestimável apoio na realizaçao deste trabalho.


REFERENCIAS

1. Tustin F. Barreiras autistas em pacientes neuróticos. Porto Alegre: Artmed; 1987. Cap. 1, A neurose do autismo psicogênico: uma revisao, p. 23-33.

2. Fix C. A teoria das transformaçoes e os estados autísticos. Transformaçoes autísticas: uma proposta. Rev Bras Psicanal. 2001;35(4):935-58.

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8. Fonseca V. A psicanálise na fronteira dos estados autísticos. Rev Bras Psicanal. 2009;43(1):129-38.

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11. Pozzi M. The use of observation in the psychoanalytic treatment of a 12-year-old boy with Asperger's syndrome. Int J Psychoanal. 2003;84:1333-49.

12. Verdi M. De uma nota só à melodia - Consideraçoes sobre a clínica psicanalítica da Síndrome de Asperger. Rev Bras Psicanal. 2010;44(4):125-34.










Médica especialista em Psiquiatria/UFRGS e especialista em Psiquiatria da Infância e Adolescência/UFRGS.

Instituiçao: Universidade Federal do Rio Grande do Sul.

Correspondência
Marília Pithan Pereira
Rua Marcelo Gama, 1412/502
90.040-540 Porto Alegre/RS
mpithan4@hotmail.com

Submetido em: 23/11/2013
Devolvido para correçoes em: 05/02/2014
Retorno do autor em: 22/02/2014
Aceito em: 05/03/2014

* Trabalho de conclusao do Curso de Extensao em Psicoterapia da Infância e Adolescência do Centro de Estudos Luís Guedes, Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal da UFRGS, 2012, orientado por Alice Becker Lewcowicz.

 

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