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Rev. bras. psicoter. 2014; 16(2):80-88

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Relatos de Casos

O terapeuta iniciante em busca de sentido: sobre a dificuldade em conectar-se com os estados primitivos da mente

The beginner therapist in search of sense: about the difficulty in connecting with the primitive states of mind

Rafael Cavalheiro

Resumo

Abstract

CONHECENDO A AMBIENTOTERAPIA E CONHECENDO RICARDO

A ambientoterapia, da instituiçao onde o trabalho foi realizado, é uma modalidade de tratamento em grupo, embasada no referencial psicanalítico, que dispoe de um setting adaptado em um ambiente cuja estrutura e rotinas preestabelecidas almejam estimular o desenvolvimento, a tolerância à frustraçao e a socializaçao. Os pacientes sao agrupados de acordo com critérios diagnósticos e desenvolvimentais, estruturando grupos conforme a faixa etária e o nível de funcionamento mental. Durante o período de atendimento sao propostas atividades variadas que visam, além da interaçao, o atendimento de necessidades individualizadas.

Nesse contexto conheço Ricardo, 7 anos, um menino muito franzino com feiçoes extremamente simpáticas. Ele já estava frequentando a ambientoterapia há seis meses antes da minha entrada. A indicaçao para essa modalidade de atendimento se deu na medida em que a equipe avaliou que o atendimento individual estava sendo insuficiente, pois uma das maiores queixas (dos pais e da escola) era que o paciente apresentava muita dificuldade em interagir com as demais crianças. Na escola relaciona-se pouco com os colegas, tendo uma ligaçao maior com a professora, repetiu o primeiro ano e mesmo refazendo-o nao acompanha o ritmo dos demais. Sendo assim, o paciente passou por uma avaliaçao na instituiçao e foi encaminhado para esse serviço. Antes do início de qualquer intervençao na instituiçao (de onde foi retirado o material clínico), os responsáveis assinam um termo consentindo que os dados dos pacientes possam ser utilizados para fins de pesquisa.

Meu contato com Ricardo acontece no primeiro dia junto aos pacientes. Fazemos um círculo para que a nova equipe de terapeutas seja apresentada e, aleatoriamente, sento-me ao seu lado. Nessa ocasiao, foi realizada uma atividade lúdica, onde pacientes e terapeutas sentavam-se ao chao compondo uma roda, os pacientes passavam uma bola para algum dos terapeutas, conforme quisessem, e em seguida deveriam fazer uma pergunta, mecanismo que era repetido com os terapeutas. Ricardo passa a bola duas vezes para mim, porém nao consegue elaborar as perguntas sozinho, nem respondê-las, precisando ser ajudado por uma terapeuta mais antiga. Saio entusiasmado da apresentaçao, questionando-me se o paciente já havia feito alguma espécie de vínculo comigo, porém logo sou advertido de que sua atitude havia sido um tanto incomum, pois o menino é descrito como quase nao falante. Surpreendo-me ao saber sua idade, 7 anos, pois imaginava que ele tivesse 5, no máximo.

As primeiras semanas em contato com Ricardo sao muito penosas, diferente da minha ideia inicial; sinto-me rechaçado, pois o paciente é muito retraído, tem déficit de linguagem, dificuldades na interaçao social e na aprendizagem, além de baixa tolerância a frustraçao. Apresenta muitos momentos de desligamento do seu self com o mundo externo e as intervençoes verbais sao praticamente ineficazes. Mostra-se bastante sensorial ao seu corpo, sua realidade parece rodeada de objetos e sensaçoes, olha para suas maos, toca no pulso, também faz barulho de teias do Homem-Aranha (desenho que gosta muito) e nao parece perceber que existe outra pessoa, chamando-lhe e buscando por sua atençao. Quando contrariado, normalmente reage de forma bastante agressiva, tentado golpear os terapeutas até conseguir o que deseja; muitas vezes, necessita pegar algo concreto para acalmar-se, como um relógio de pulso ou uma folha de papel. Inicialmente, esses objetos sao entendidos pelo terapeuta como sendo reconfortantes e tranquilizadores, mas, com a observaçao mais detalhada ao longo do tratamento, compreende que eles impediam a relaçao do paciente com o terapeuta, bem como com os demais pacientes, além de serem usados de forma canalizada, repetitiva e sem possibilidade de uma construçao simbólica.

Em um de meus primeiros dias junto a ele, quando estávamos na hora de contar uma história, nós dois sentados ao chao, Ricardo começou a engatinhar e passar por cima de mim como se meu corpo e o seu fossem um contínuo. Intervenho e mostro onde termina a minha perna e onde começa a sua. Para meu espanto, ele me olha nos olhos pela primeira vez e senta-se, parecendo ter entendido o que eu havia falado.


CONTRATRANSFERENCIA E (NAO) VINCULO

No primeiro mês aprende meu nome - a terapeuta mais antiga me diz que ele demorou meses para aprender o seu. No terceiro mês, parece um pouco menos "desligado" e faz as atividades com mais vigor, conseguindo desenhar e colorir suas produçoes até o fim. Sente-se muito frustrado quando as brincadeiras nao sao do seu jeito e nao consegue esperar sua vez na maioria dos jogos em grupo, gritando e tentando passar na frente. Após alguns encontros mostrando maior percepçao do mundo externo como diferente, eu esperava que esse ritmo de avanços fosse se manter. Porém, às vezes, em um curto período de tempo, ocorrem mudanças muito significativas nesses movimentos e parece que as conquistas nao encontram um encadeamento com a realidade interna do paciente.

Após algumas semanas de maior estabilidade nas atividades psicopedagógicas e nas brincadeiras, recentemente, voltou a nao fazer quase nada e ter um desligamento importante dos terapeutas, passando grande parte da manha sem falar e escondendo-se entre algumas almofadas. Penso que, de modo análogo, a reflexao de Botella¹ sobre a memória no tratamento dos casos limítrofes também seja válida para casos como o de Ricardo. Segundo o autor, o que é mais desconcertante nos tratamentos desses casos é o frequente desaparecimento daquilo que o analista acreditava ter adquirido na sessao precedente. A memória parece ter perdido uma de suas qualidades principais e estruturantes, ou seja, a possibilidade de ser reprimida, de ser negada, etc.

Diante de tantas flutuaçoes entre avanços e regressoes, surgem na mente do terapeuta alguns questionamentos: Será que houve espaço para tolerar o ritmo de evoluçao do paciente, já que buscando melhoras rápidas eu funcionava em outro? Será que houve continência suficiente? Será que consegui oferecer um meio com capacidade de rêverie, ou seja, um meio capaz de transformar experiências emocionais impensáveis em elementos alfa^*?

Bion² fala sobre a difícil capacidade negativa do analista, algo imprescindível para o tratamento, e ressalta a necessidade de tolerar o nao saber, as incertezas e as dúvidas que permeiam o trabalho, bem como a capacidade do analista em adequar-se ao paciente.

As manhas em que Ricardo permanecia grande parte do tempo envolto em sua "concha protetora", nao respondendo as perguntas, verbalizaçoes e convocaçoes, causavam-me, além de certo desconforto, sono e obstruçao do pensar. Sentia que isso era quase como um convite ao nao pensar. Minhas tentativas em buscar formas para fazê-lo emergir dessa concha eram em vao e, muitas vezes, eu ficava em silêncio, sem saber se aquele era um silêncio no sentido que Winnicott³ descreve em seu texto sobre "a capacidade de estar só", um estar só na presença de alguém, ou se era um silêncio relacionado a um apagamento da percepçao do objeto externo, um vazio, e nao um silêncio. Acredito hoje que isso estava ligado mais à segunda opçao. Além disso, nessas situaçoes de uma presença ausente, eu tentava compreender que tipo de vínculo/relaçao havia entre eu e o paciente e o que poderia ser feito, além de eu tentar me oferecer como uma companhia viva, para que o trabalho nao se estagnasse.

Se pensarmos nos vínculos propostos por Bion⁴, onde poderíamos localizar esses fenômenos? Em -K? Korbivcher⁵ ressalta que os fenômenos relacionados ao vínculo -K pressupoem o funcionamento de uma mente capaz de cisao/identificaçao projetiva e apresentam fortes manifestaçoes de emoçoes. Desse modo, podemos pensar que os fenômenos relacionados ao vínculo -K, conforme Bion os concebe, sao plenos de emoçoes e que a noçao de objeto está presente; já nos fenômenos autísticos o que está presente, paradoxalmente, é a noçao de ausência. Entendo, portanto, que os fenômenos autísticos sao mais ligados à dimensao da mente relacionada à noçao de existir e nao existir ou des-existir, estando mais próximos a um nao vínculo.

Creio que, no atendimento de casos como o de Ricardo, a complexa tarefa do terapeuta é a de suportar um sentimento contratransferencial de inexistência ou de insignificância. Verdi⁶ destaca que devemos ficar atentos a esses sentimentos para assumirmos uma postura mais ativa, que demande do paciente perceber nossa presença e atençao. Ele também destaca que a evoluçao e a sedimentaçao do trabalho nessas situaçoes parecem funcionar de maneira paralela. Mitrani⁷ diz que "talvez a perseverança do analista e sua apresentaçao engenhosa e oportuna da conscientizaçao atenta e duramente obtida possa constituir um banho terapêutico tépido que lhe possibilite penetrar, alcançar e derreter essa gélida obstruçao ao desenvolvimento". E eu ainda acrescentaria ao desenvolvimento algumas de suas partes centrais, tais como: capacidade de pensar, sentir e de integrar as experiências. O estado de nao existência/des-existência dos pacientes com esse funcionamento, praticamente, convoca o terapeuta a anular sua própria existência, o que requer que ele consiga suportar esse estado sem ser intrusivo e sem perder sua capacidade analítica. Korbivcher⁸ questiona como o analista poderia acolher e conter esses fenômenos, como poderia exercer sua funçao alfa e sua capacidade de rêverie diante de experiências emocionais para as quais nao encontra, em si mesmo, registros semelhantes.


FENOMENOS AUTISTICOS

Considerando o modelo do aparelho psíquico e baseando-me em algumas ideias de Bion, Tustin e Mitrani, procuro formular agora algumas hipóteses sobre o funcionamento psíquico de Ricardo, bem como sua relaçao com objetos do tipo autísticos, objetos estes que sao um padrao de relaçao/uso comuns em pacientes que predominam com a parte autística da personalidade que apresentam. Procurei ilustrar esse uso através de um relógio, que me parece a descriçao ideal do que seria um objeto autístico, utilizado pelo paciente em momentos de desorganizaçao e que possuía um efeito organizador, mas que, por muitas vezes, era utilizado em uma intensidade que impedia a consciência de qualquer outra coisa.

No início de sua obra, Bion⁴ oferece um modelo para compreendermos como ocorre o desenvolvimento do psiquismo, caso a mae consiga exercer sua capacidade de rêverie. Esse processo inicia-se a partir do vínculo da mente do bebê com a mente da mae, quando o primeiro, para lidar com as intensas e intoleráveis angústias diante da falta de sentido da experiência, as projeta na mente da mae, que responde recebendo, contendo e significando-as em seu próprio inconsciente, oferecendo assim o espaço mental necessário para que o bebê possa tolerar a experiência, bem como um modelo de pensála que vai sendo internalizado. Porém, quando ocorrem falhas nesse processo, o bebê precisa criar estratégias para se defender de angústias impensáveis.

Tustin^9,10 destaca o fenômeno da "concha protetora", manobra psíquica do indivíduo para protegerse diante da ameaça de nao existência. Mitrani¹¹, partindo de Tustin, fala de acontecimentos (traumas) nao mentalizados que foram silenciosamente encapsulados, por meio do uso de manobras autossensoriais. A meu ver, Ricardo funciona preponderantemente com a parte autística da personalidade, onde predominam os fenômenos autísticos, que se caracterizam por seu caráter estático. Conforme nos diz Korbivcher^5,12, através de atividades autossensuais, esses fenômenos pretendem cobrir a noçao de ausência do objeto, evitando a consciência da separaçao corporal. Esses fenômenos parecem nao adquirir representaçao mental e, diferentemente dos elementos beta, os fenômenos autísticos nao têm funçao de descarga ou de alívio, mas de obter, através deles, proteçao.

Em seu trabalho mais recente, Korbivcher¹³, partindo do conceito de tropismo^**, destaca que, se o indivíduo encontrar um objeto capaz de modificar os tropismos em elementos psíquicos, eles poderiam se tornar elementos betas. Caso nao encontre tal objeto, eles permaneceriam elementos encapsulados, tornando-se elementos autísticos (sem representaçao na mente). Gostaria de mencionar que compartilho dessa visao e acredito que, quando predominam os fenômenos autísticos, prevalecem áreas nao psíquicas que precisam ser resgatas e comunicadas a fim de serem transformadas em elementos mentais (beta/alfa). Essa compreensao nos permite pensar em uma "funçao de dupla transformaçao" do objeto, que primeiro resgataria os tropismos a fim de torná-los elementos psíquicos e, posteriormente, através da capacidade de rêverie e da funçao alfa, os transformaria em elementos alfa.

Ricardo, nos primeiros meses de seu tratamento, utilizava um relógio, que normalmente lhe era oferecido em momentos de desorganizaçoes importantes, momentos em que o paciente nao ouvia os terapeutas, gritava muito e a sensaçao de caos era iminente. Precisava do relógio como se este fosse imprescindível, algo concreto que lhe proporciona um sentimento de coesao para evitar vivências intoleráveis. Essa situaçao me intrigava e inicialmente pensava que o relógio era reconfortante (transicional, talvez); após algum tempo, percebi que ele guardava certa similaridade com os objetos autísticos, devido a seu uso ser praticamente nao simbólico.

Segundo Tustin¹⁰, nao há fantasia associada a esse tipo de objeto - eles sao dominados por sensaçoes. Para Ricardo, o relógio precisava ser usado sempre de modo muito apertado em seu pulso, quase o machucando. A autora ressalta que, como resultado da ausência de fantasias, os objetos autísticos sao usados de forma extremamente canalizada e repetitiva. Sao objetos estáticos e nao têm qualidades flexíveis que levariam ao desenvolvimento de novas redes de associaçao. Quando o relógio ficava frouxo ou era retirado do seu pulso, Ricardo parecia estar perdendo uma parte de si. Tustin liga esse fenômeno à noçao de perda, pois do ponto de visto do bebê/criança é como se tivesse perdido algo do seu próprio corpo, e nao do objeto externo, nos primórdios da vida, sensaçao que se repete posteriormente, como observado no paciente. Outra característica desses objetos é sua dureza, que está relacionada à noçao de segurança e proteçao.

A pseudoproteçao dos objetos autistas impede que a criança use e desenvolva meios mais genuínos de proteçao. Em particular, ela fica impossibilitada de entrar em contato com os seres humanos preocupados a sua volta que ajudariam a modificar seus terrores. Mantém-se presa em um estado de isolamento assediado por terrores fantásticos sem um meio autêntico para aliviá-los e modificá-los.¹⁰

Ainda, a autora ressalta que o uso de objetos autísticos indica que a criança tem pouca possibilidade de aprender a tolerar a frustraçao, o que está ligado a uma barreira de contato pouco permeável, pois o medo de aniquilaçao total está muito presente. Esses objetos desenvolvem-se como uma alternativa para lidar com a frustraçao insuportável, mas impedem o desenvolvimento do pensamento, das memórias e das imaginaçoes. Tustin diz que a perda do sentido de existência é muito pior que a ameaça de morte. Na morte há a permanência do corpo, já na perda do sentido de existir nao fica nada. Mitrani comenta sobre a diferença dos objetos autísticos e de outros tipos de objetos. Segundo a autora, "Tustin distingue objetos autísticos de objetos comuns (animados ou inanimados), já que o sujeito nao se relaciona com o objeto autístico enquanto objeto e, ao contrário, usa-o para gerar sensaçoes táteis na superfície da pele. Objetos autísticos diferem de 'objetos transicionais', que sao a combinaçao de 'eu' e 'nao-eu' e, como tal, impedem o crescimento e desenvolvimento". ⁷


TRANSFORMAÇOES AUTISTICAS E - K^***

Em contraponto com os momentos de recolhimento do paciente, há momentos em que ele apresenta certos rompantes, sob forma de ideias fixas, que precisam ser satisfeitas naquele instante, nao parecendo haver qualquer outra possibilidade. Nesses momentos, entendo que sua mente está em franca atividade, manifestando emoçoes de forma bastante violenta; assim, a identificaçao projetiva torna-se o principal mecanismo de comunicaçao. O terapeuta é convocado a experimentar a desorganizaçao mental do paciente em momentos que, por exemplo: Ricardo ordena que se faça algum desenho, mas esse desenho tem de ser exatamente como ele imagina, sem que consiga colocá-lo em palavras. Estabelece-se uma relaçao na qual o terapeuta deveria (do ponto de vista do paciente) ler seus pensamentos. Tento descrever o que acontece, porém sou rapidamente bloqueado por Ricardo, que diz: "vamos, desenhe, agora, rápido" (sic). Ligo esses fenômenos ao vínculo -K, negativo do conhecimento, pois nao há qualquer possibilidade (talvez pela fragilidade do aparelho para pensar os pensamentos do paciente) em se conhecer o novo, havendo uma fuga da experiência emocional. A operaçao em -K relaciona-se a momentos em que a capacidade de compreensao é suprimida por uma capacidade de incompreensao, e as leis e as regras sao impostas a priori, evitando, de certa forma, o contato com a realidade. A realidade que prevalece é uma realidade que nao pode ser modificada.


CONSIDERAÇOES FINAIS

Entrar em contato com partes tao primitivas da mente requer uma grande quantidade de capacidade negativa do terapeuta (se é que isso pode ser quantificável), difícil de encontrar quando essas sao as primeiras vivências práticas. Acredito hoje que essa capacidade é uma construçao conjunta: terapeuta e paciente ensinam um ao outro seu ritmo e seus limites, e eles precisam ser respeitados. Inicialmente, talvez tenha faltado continência suficiente para tolerar as diversas angústias provocadas pela falta de compreensao que o paciente me despertava. Além disso, também foi difícil compreender que aquilo que a palavra nao alcançava era, justamente, o nosso veículo de comunicaçao.

Os dias em que Ricardo passa as manhas gritando e insistindo que quer fazer determinada atividade, mesmo que seja quase em nível de "nao sei o que quero, mas quero agora", passam-me a sensaçao de uma maior percepçao do mundo externo em relaçao a seus momentos de retraçao. Creio que, atualmente, entendo essas alternâncias com maior clareza, sem me sentir tao desamparado. O limiar entre a presença ativa do terapeuta e a intrusao ainda me parece muito tênue, fazendo com que tenhamos que buscar constantemente, em nós mesmos, os limites.

Por conseguinte, gostaria de ressaltar que cada "processo analítico/ambientoterápico" é diferente. Nossas percepçoes sobre os pacientes estao frequentemente sendo alteradas, bem como a maneira como compreendemos os fenômenos inerentes à dupla. Realizar esse exercício teórico-clínico me possibilitou pensar em diferentes vértices para compreender a minha relaçao com Ricardo, fazendo-me também acreditar que, para podermos aprender e conhecer, precisamos ser capazes de desconhecer, capazes de reconhecer que nao temos como saber tudo, por mais que nos empenhemos, e que é preciso "ignorar" isso para nos abrirmos em direçao ao conhecimento.


REFERENCIAS

1. Botella C. Sobre os estados limítrofes. Rev Psicanal Soc Psicanal Porto Alegre. 2010;17(1):173-185.

2. Bion WR. Atención e interpretación (1970). Buenos Aires: Paidós; 1974

3. Winnicott DW. A capacidade para estar só (1958). In: O ambiente e os processos de maturaçao. Porto Alegre: Artes Médicas; 1998.

4. Bion WR. O aprender com a experiência (1962). Rio de Janeiro: Imago; 1991.

5. Korbivcher CF. Bion e Tustin. Os fenômenos autísticos e o referencial de Bion: uma proposta de aproximaçao. Rev Bras Psicanal. 2007;41(2):54-62.

6. Verdi M. De uma nota só à melodia: consideraçoes sobre a clínica psicanalítica da Síndrome de Asperger. Rev Bras Psicanal. 2010;44(4):125-134.

7. Mitrani JL. Tentar entrar nos longos ramos negros: ampliaçoes técnicas do trabalho de Frances Tustin para análise de estados autísticos em adultos. Livro Anual de Psicanálise 2013;26(2):243-260.

8. Korbivcher CF. A mente do analista e as transformaçoes autísticas. Rev Bras Psicanal. 2004;38(4):935-958.

9. Tustin F. Autismo e Psicose Infantil (1975). Rio de Janeiro: Imago; 1972.

10. Tustin F. Barreiras autistas em pacientes neuróticos (1986). Porto Alegre: Artes Médicas; 1990.

11. Mitrani JL. Toward an understanding of unmentalized experience. Psychoanal Q. 1994;64:68-112.

12. Korbivcher CF. Mente primitiva e pensamento. Rev Bras Psicanal. 1999;33(4):687-707.

13. Korbivcher CF. A teoria das transformaçoes e os fenômenos nao integrados: diluiçao e queda. Transformaçoes nao integradas: novas perspectivas. Rev Bras Psicanal. 2013;47(1):111-125.

14. Bion WR. Cogitations. Francesca Bion (Ed. ) London: Karnac Books; 1992

15. Montagna P. Tropismos na clínica: tropismo de vida e tropismo de morte. Rev Bras Psicanal. 2011;45(3):109-118.

16. Bion WR. Transformaçoes: do aprendizado ao crescimento (1965). Rio de Janeiro: Imago; 2004










Graduando em Psicologia na UFRGS - Porto Alegre, RS, Brasil

Instituiçao: Universidade Federal do Rio Grande do Sul.

Correspondência

Rafael Cavalheiro
Rua Pinto Bandeira, 498/21
90.030-150 Porto Alegre/RS
rafaelatler@gmail.com

Submetido em: 12/11/2013
Devolvido para correçoes em: 23/01/2014
Retorno do autor em: 26/01/2014
Aceito em: 03/04/2014

* Elementos alfa sao impressoes sensoriais e experiências emocionais que sofreram transformaçao pela funçao alfa em elementos psíquicos passíveis de mentalizaçao. Eles podem ser utilizados para a formaçao de símbolos e auxiliam o desenvolvimento da capacidade de pensar.

** O conceito de tropismo é descrito por Bion¹⁴. Para um maior aprofundamento sobre essa ideia, ver Korbivcher^5,13 e Montagna¹⁵.

*** Cabe destacar que a noçao de "transformaçoes autísticas" é uma proposta original de Korbivcher. Esse tipo de transformaçao é um grupo adicional em relaçao à teoria descrita por Bion¹⁶.

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