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Rev. bras. psicoter. 2013; 15(2):102-110
Ferramentas
Comunicaçao breve
Treinamento via internet em pesquisa clínica: uma experiência com o psychotherapy process Q-Set (PQS)*
Internet-based clinical research training: an experience with the psychotherapy process Q-Set (PQS)*
Fernanda Barcellos Serraltaa; Silvia Pereira da Cruz Benettib; Carolina Seybertc
Resumo
INTRODUÇAO: Nas últimas décadas, os estudos dos processos das psicoterapias aumentaram significativamente nosso conhecimento sobre os mecanismos de açao subjacentes ao encontro terapêutico. Entre os vários instrumentos e métodos para avaliar o processo terapêutico, destacamos o Psychotherapy Process Q-Set1. O PQS compreende 100 itens que descrevem as características do paciente, do terapeuta e da sua interaçao, podendo ser aplicado para descrever o processo de uma única terapia ou de um grupo de terapias. O uso de PQS requer treinamento intensivo. Idealmente, o aluno deve discutir as dificuldades e dúvidas com outros avaliadores experientes, a fim de esclarecer o seu uso e clarificar os significados sutis. Esta breve comunicaçao descreve um treinamento baseado na internet e o processo de aprendizagem de duas pesquisadoras com diferentes níveis de experiência com o PQS.
RESULTADOS e DISCUSSAO: O progresso do treinamento, baseado em valores de confiabilidade (correlaçao de Pearson) entre o avaliador sênior e as pesquisadoras demonstra que o treinamento via internet pode ser uma alternativa para pesquisadores localizados longe dos grandes centros de pesquisa em psicoterapia. Esse tipo de treinamento em investigaçao é suscetível de ser replicado com sucesso em outros grupos e, possivelmente, com outros métodos de pesquisa em psicoterapia.
Descritores: Psicoterapia; Processos Psicoterapêuticos; Internet.Abstract
INTRODUCTION: In recent decades, psychotherapy process studies have been adding significantly to our knowledge about the mechanisms of action underlying the therapeutic encounter. Among the various instruments and methods developed to assess the therapeutic process, we highlight the Psychotherapy Process Q-set1. The PQS comprises 100 items that describe characteristics of the patient, therapist and their interaction and may be applied to describe either the process of a single therapy or a group of therapies. The use of PQS requires intense training. Ideally, the learner should have the opportunity to discuss difficulties and doubts with other experienced raters in order to clarify its use and subtle meanings. This brief communication aims to describe an internet-based training and the learning process of two PQS trainees with different levels of experience.
RESULTS and DISCUSSION: The training progression, based on reliability values (Pearson correlation) between senior rater/teacher and both trainees demonstrates that the PQS internet-based training through internet communication can be a promising alternative for researchers who are located far from major centers of psychotherapy research. This kind of research training is likely to be successfully replicated in other groups and possibly with other psychotherapy research methods.
Keywords: Psychotherapy; Psychotherapeutic Processes; Internet.
INTRODUÇAO
Nas últimas décadas, os estudos dos processos das psicoterapias aumentaram significativamente nosso conhecimento sobre os mecanismos de açao subjacentes ao encontro terapêutico. Entre os vários instrumentos e métodos para avaliar o processo terapêutico, destacamos o Psychotherapy Process Q-Set (PQS). Desenvolvido há 25 anos por Enrico Jones, o PQS vem sendo usado para diferentes fins, como: identificar e entender os padroes de interaçao entre paciente e terapeuta; observar mudanças nos processos de tratamento; comparar diferentes tipos de processos psicoterapêuticos; verificar os efeitos da adesao aos modelos ideais sobre os resultados em estudos randomizados controlados e tratamentos naturalistas2. Além disso, o PQS permite obter informaçoes relevantes sobre o processo e os resultados processuais de casos individuais de psicanálise3 e diferentes tipos de psicoterapia4,5.
De modo similar a outras ferramentas de pesquisa em psicoterapia, o uso do PQS requer formaçao adequada para obter uma boa confiabilidade interavaliadores. Idealmente, o aluno deve ter a oportunidade de discutir as dificuldades e dúvidas com outros avaliadores experientes (chamados de avaliadores sênior ou mestres avaliadores), a fim de esclarecer o seu uso e significados sutis. Ler o manual é muitas vezes insuficiente e pode resultar em interpretaçoes diferentes dos itens6. Embora o método PQS seja disseminado pelo mundo inteiro, pesquisadores de diferentes regioes, países e continentes podem ter mais dificuldades em termos de tempo e dinheiro para participar de um treinamento PQS in situ. Uma alternativa é a realizaçao de um treinamento via internet.
Este artigo explora as vantagens do treinamento via internet no campo da pesquisa em psicoterapia. Especificamente, ele tem como objetivo descrever uma experiência via internet de duas pesquisadoras do Brasil com uma avaliadora sênior do PQS na América do Norte.
O MÉTODO PQS
O "Psychotherapy Process Q-Set"1 é um instrumento Q-sort com 100 itens, destinado a capturar o processo terapêutico de uma sessao inteira por vez. Os itens do PQS abrangem três dimensoes: a atitude, comportamento e experiência do paciente (por exemplo, item 56: o paciente discute as experiências como se distanciadas de seus sentimentos), as açoes e atitudes do terapeuta (por exemplo, item 67: o terapeuta interpreta desejos, sentimentos e ideias suprimidos) e as interaçoes terapeuta-paciente (por exemplo, item 12: ocorrem silêncios durante a hora).
Avaliadores independentes, cegos para a condiçao de tratamento e o resultado visualizam uma sessao de tratamento inteira e, em seguida, classificam os 100 itens do PQS em um conjunto de categorias que variam de 1 = "mínimo da característica" a 9 = "máximo da característica". Para alocar um certo número de itens PQS em cada categoria, os avaliadores seguem uma distribuiçao normal forçada. Para os fins da pesquisa, todos os avaliadores devem ser treinados para garantir a correta aplicaçao do método PQS. Uma sessao de tratamento é sempre avaliada por dois avaliadores, e se a confiabilidade ficar abaixo de 0,5 (Pearson), um terceiro avaliador deve ser incluído.
Vários estudos têm demonstrado que o PQS é um instrumento com validade de construto e discriminância e boa confiabilidade interavaliadores. A versao original do PQS foi revista e atualizada pelo Programa de Pesquisa em Psicoterapia do Massachusetts General Hospital7 e foi traduzido para muitas línguas estrangeiras, incluindo uma versao em português validada e pronta para uso8.
O método do PQS pode ser aprendido em diversos contextos. Hörz, Seybert e Mertens (2008) distinguem as configuraçoes de treinamento da seguinte forma: em grupo, díade in situ ou treinamento individual à distância com avaliaçoes sênior de transcriçoes, sendo que este último só é recomendado para pessoas que possuem mais experiência clínica e com outros métodos Q-sort.
PROCEDIMENTO DE TREINAMENTO VIA INTERNET COM O PSYCHOTHERAPY PROCESS Q-Set
O treinamento via internet compreende três etapas, detalhadas abaixo:
Etapa 1: Os alunos e o professor discutem uma apresentaçao em PowerPoint (enviada via e-mail pelo professor, com antecedência), para fins de introduçao ao instrumento e a algumas particularidades de aplicaçao (60 minutos).
Etapa 2: O exercício introdutório pretende familiarizar o aluno com o instrumento antes de avaliar uma sessao de terapia inteira. Os alunos sao convidados a escolher um ou dois itens que melhor descrevam um trecho apresentado de uma transcriçao de sessao de terapia (geralmente um parágrafo). Aqui, os alunos começam a se familiarizar com o conteúdo da vasta gama de itens e começam a entender a diferença de sentido da classificaçao característica e nao característica de cada item PQS. Uma hora é dedicada à classificaçao do lado característico dos itens, e a segunda hora (geralmente mais difícil) é dedicada à familiarizaçao dos alunos com o lado nao característico dos itens (2 x 60 minutos).
Etapa 3: Os encontros seguintes entre alunos e professor (chamadas de conferência via internet) prosseguem, sempre após os alunos terem concluído a avaliaçao PQS da sessao de terapia usada no treinamento e enviado a mesma para o professor. O professor prepara o encontro: a) calcula as correlaçoes dos alunos com a avaliaçao-mestra (avaliaçao do professor); b) calcula e aponta os itens com maior discrepância entre aluno e avaliaçao-mestra; c) lista os 10 itens mais e menos característicos da sessao avaliada (itens avaliados nas categorias 9 e 1). As reunioes começam sempre com o resumo do processo de sessao, com base nas anotaçoes dos alunos. Dessa forma, o professor verifica sua compreensao da sessao como um todo. A discussao sobre as discrepâncias de avaliaçao e sobre o entendimento de determinados itens leva de 60 a 90 minutos, incluindo o tempo dedicado a responder as perguntas específicas dos alunos. Este procedimento é repetido para a discussao das cinco sessoes de treinamento. No final, os alunos devem ser capazes de classificar duas a quatro sessoes de "teste", sozinhos, com uma correlaçao acima de 0,5.
EXPERIENCIA COM TREINAMENTO DE PQS VIA INTERNET
Participantes:
As alunas foram duas pesquisadoras brasileiras, ambas experientes psicoterapeutas psicodinâmicas.
A professora era uma avaliadora sênior do PQS, radicada na América do Norte e com experiência anterior com treinamentos via internet.
A experiência
As etapas do treinamento descritas anteriormente foram adaptadas, uma vez que uma das alunas já possuía experiência com PQS, tendo sido responsável por sua adaptaçao para o português. Para essa aluna, em particular, o treinamento começou na Etapa 3. A outra aluna recebeu e discutiu a apresentaçao de PowerPoint com a avaliadora sênior, conforme descrito na Etapa 1, e começou a fazer alguns exercícios, conforme descrito na Etapa 2.
Ambas as alunas passaram pela 3ª etapa. Cinco vídeos de diferentes abordagens de psicoterapia foram avaliados de forma independente pelas alunas. Esses vídeos haviam sido previamente avaliados pela professora. Depois que cada sessao foi assistida e avaliada, sua avaliaçao foi discutida com a professora através de chamada de vídeo. Todos os contatos e discussoes entre professora e alunas foram sincrônicos. O tempo decorrido entre cada encontro virtual foi irregular, mas idêntico para ambas as alunas. A Figura 1 apresenta as correlaçoes entre alunas e professora ao longo do treinamento.
Figure 1 Correlations of trainees with throuhtout the training
As discussoes se focaram nas principais diferenças encontradas nas avaliaçoes de itens PQS de ambas as alunas em relaçao à avaliadora sênior. Os 10 itens com médias de diferença mais elevadas entre as avaliaçoes das alunas e do professor sao apresentados na Tabela 1.
Além disso, as alunas selecionaram quatro itens que foram difíceis de avaliar ou discutidos repetidas vezes: "O T apresenta uma experiência ou evento numa perspectiva diferente" (Item 80), "O P discute experiências como se estivesse distante dos seus sentimentos" (Item 56), "A autoimagem é um foco de discussao" (Item 35), "A discussao se centra em temas cognitivos, isto é, sobre ideias ou sistema de crenças" (Item 30).
DISCUSSAO
Os resultados apresentados na Figura 1 mostram que as correlaçoes em todas as sessoes estiveram acima do critério mínimo de 0,5 (Pearson). Elas também mostram uma tendência de aumento nas avaliaçoes da avaliadora F (com a avaliadora sênior) e entre as avaliadoras F e S (as alunas). As correlaçoes entre a avaliadora S e a professora mostraram um aumento nao linear. Essa variaçao pode dever-se ao tempo transcorrido entre os encontros (às vezes, várias semanas). A flexibilidade dos horários é essencialmente uma vantagem, mas pode levar a pausas indesejáveis que afetam o processo de treinamento e seu resultado (ver Figura 1: baixa correlaçao da avaliadora S na sessao 4). Sugerimos um treinamento com um cronograma mais rígido.
Os resultados apresentados na Tabela 1 sugerem que os itens com discrepâncias mais altas nao sao apenas uma consequência da complexidade de conteúdo do item. Apenas quatro itens (Itens 28, 33, 82 e 99) dentre os itens listados na Tabela 1 sao mencionados por Seybert9 e Hörz et al.6 como difíceis de avaliar. O esclarecimento das características de sentido e de aplicaçao dos itens "problemáticos" para cada uma das alunas parece ter uma importância maior.
Curiosamente, nenhum dos itens selecionados como sendo difíceis pelas alunas está incluído entre os itens com maior discrepância de avaliaçao entre alunas e professora. Por outro lado, todos os quatro estao incluídos na lista de itens difíceis mencionados em Seybert9. O Item 80 foi o mais discutido por conta do sentido, na descriçao do lado característico do item, sobre "reenquadramento" ou "reestruturaçao cognitiva", um conceito com o qual nenhuma das alunas era muito familiarizada. No caso dos Itens 35 e 30, as alunas tiveram dificuldade em entender ao que o item se referia. O Item 56 implica em uma diferença cultural para avaliar a intensidade da expressao emocional: no Brasil, as emoçoes sao demonstradas de maneira mais intensa; consequentemente, as sessoes norte-americanas pareciam demonstrar uma falta de expressao emocional, aos olhos das alunas brasileiras.
Percebemos que trabalhar com sessoes nao psicanalíticas teve um grande impacto sobre ambas as alunas. Consideramos que essa reaçao seja mais comum entre clínicos muito experientes. Esse aspecto também foi observado em um treinamento em que psicanalistas muito experientes participaram do mesmo treinamento que um estudante de psicologia (Seybert, comunicaçao oral). Essa foi a primeira vez que essas alunas (ambas psicoterapeutas psicanalíticas) assistiram a sessoes de outras orientaçoes terapêuticas. O material de treinamento compreendia diferentes abordagens terapêuticas, como relacional, interpessoal, cognitivo-comportamental. Na verdade, as alunas experimentaram como o PQS é capaz de capturar as características de diferentes orientaçoes psicoterapêuticas. Acreditamos que a diversidade do material contribuiu para um processo de aprendizado mais exigente sobre o controle da "inferência" e sobre a distância em relaçao ao material clínico.
Avaliamos que essa experiência de treinamento foi muito produtiva e atingiu seus objetivos. Obviamente, o processo de aprender e adquirir expertise na aplicaçao do PQS nao termina aqui, pois se trata de um processo permanente. Nossas experiências pregressas sugerem que cada grupo de alunos em treinamento tem suas próprias dificuldades. Um treinamento bem-sucedido depende mais da experiência e formaçao teórica dos alunos e das características do material de treinamento. Esses aspectos destacam a importância de um professor com uma experiência diversificada de treinamento.
CONCLUSAO
As novas tecnologias oferecem a oportunidade de aumentar a acessibilidade para o treinamento em pesquisa. Treinamentos via internet podem ser disponibilizados a qualquer hora para qualquer clínico ou pesquisador interessado em aprender como aplicar o método PQS; além disso, nao implica no alto custo de viagens para outros países e continentes para qualificar pesquisadores no uso de ferramentas de pesquisa em psicoterapia. Portanto, o treinamento via internet pode promover uma maior disseminaçao da pesquisa em psicoterapia em nosso país.
A qualidade do treinamento foi garantida pelas extensivas discussoes que se deram entre a professora e as alunas, nas quais cada sessao de psicoterapia era examinada em profundidade por todos os envolvidos de modo a esclarecer dúvidas sobre o sentido dos itens, corrigir qualquer interferência de julgamentos preconcebidos sobre o processo e minimizar a interferência das formaçoes culturais diversas dos avaliadores sobre a aplicaçao do PQS.
Além disso, a experiência de um relacionamento de aprendizado rica ofereceu momentos de conversa relaxada que demonstram que (assim como no relacionamento face a face) o relacionamento virtual também envolve o estabelecimento de um vínculo afetivo e de confiança sem o qual o aprendizado seria difícil. Assim, nossa conclusao é a de que o treinamento de PQS via internet é uma alternativa promissora para pesquisadores localizados longe dos grandes centros de pesquisa em psicoterapia. Definitivamente, o professor nao precisa estar fisicamente na sala-de-aula para que o treinamento seja eficaz. Nossa experiência neste treinamento aponta para a expectativa de que ele possa ser replicado com sucesso em outros grupos e, até mesmo, expandido para treinamentos com outros métodos e ferramentas para pesquisa em psicoterapia.
REFERENCIAS
1. Jones EE. Therapeutic action: A guide to psychoanalytic therapy. New York: Jason Aronson, Incorporated; 2000.
2. Smith-Hansen L, Levy R, Seybert C, Erhardt I, Ablon, JS. The contributions of the Psychotherapy Process Q-Set to psychotherapy research Psychodynamic Psychotherapy Research. In: Levy RA, Ablon JS, Kächele, eds. Psychodynamic Psychotherapy Research: Evidence-Based Practice and Practice-Based Evidence. New York: Humana Press; 2012. p. 381-400.
3. Porcerelli JH, Dauphin VB, Ablon JS, Leitman S, Bambery M. Psychoanalysis with avoidant personality disorder: A systematic case study. Psychotherapy. 2007;44(1):1-13.
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7. Ablon S, Levy R, Kelley JM, Label I, Riess H, Abernethy RS, Nahum JP, Seybert C, Erhardt I, Ackerman J. Psychotherapy Process Q-Set-Revised (Appendix IA). In: Levy RA, Ablon JS, Kächele, eds. Psychodynamic Psychotherapy Research: Evidence-Based Practice and Practice-Based Evidence. New York: Humana Press; 2012. p. 593-610.
8. Serralta FB, Nunes MLT, Eizirik CL Elaboraçao da versao em português do psychotherapy process Q-Set. Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul. 2007;29(1):44-55.
9. Seybert C. Categorical or dimensional? Differentiation of treatment techniques in short and long-term psychodynamic and psychoanalytic therapies [Doctoral dissertation]. Ulm: Universität Ulm; 2011.
a. Doutora em Psiquiatria (UFRGS) (docente do PPG em Psicologia, Unisinos) - Sao Leopoldo - RS - Brasil
b. Doutora (professora do PPG Psicologia / Unisinos)
c. Doutora (pesquisadora da International Psychoanalytic University de Berlin)
Instituiçao: UNISINOS.
Correspondência:
Fernanda Barcellos Serralta
Rua Alfredo Schuett, 927
91330-120 Porto Alegre, RS, Brasil
fernandaserralta@gmail.com
Submetido em 7 de julho de 2013
Devolvido aos autores em 16 de agosto de 2013
Retorno dos autores em 21 de agosto de 2013
Aceito em 4 de setembro de 2013
Apoio Financeiro: CNPq/FAPERGS.
* Trabalho previamente apresentado no 43rd International Meeting da Society for Psychotherapy Research, realizado em Virginia Beach (Estados Unidos) entre 20 e 23 de Junho de 2012.
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