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Rev. bras. psicoter. 2013; 15(1):59-71

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Artigos Originais

Complexidade e esquizofrenia

Complexity and Schizophrenia

Complejidad y esquizofrenia

Raúl Medina Centeno^*; Silvana Mabel Nuñez Fadda^**; Esperanza Vargas Jiménez^***; Remberto Castro Castañeda^****

Resumo

Abstract

Resumen

A TEORIA DA COMPLEXIDADE

Edgar Morin¹propoe, em 1984, "um princípio de explicaçao mais rico do que o princípio de simplificaçao (disjunçao/reduçao), que pode ser chamado de princípio de complexidade e que se funda na necessidade de distinguir e analisar, como o precedente, mas, além disso, pretende estabelecer a comunicaçao entre o que é distinguido: o objeto e o entorno, a coisa observada e seu observador. Nao se esforça em sacrificar o todo à parte, a parte ao todo, mas em conceber a difícil problemática da organizaçao" (pp. 47-48). Comisso, procura "[...] a comunicaçao entre o plano dos objetos e o plano dos sujeitos que concebem esses objetos. Trata-se de estabelecer a relaçao entre as ciências naturais e humanas, sem reduzir umas às outras (pois, nem o humano se reduz ao biofísico, nem a ciência biofísica se reduz a suas condiçoes antropossociais de elaboraçao)" (p. 48).

A complexidade como modelo do conhecimento se funda também na ideia de estabelecer um diálogo entre ordem, desordem e organizaçao para conceber, com sua especificidade, em cada um dos seus níveis, os fenómenos físico, biológico e humano. Para conseguir isso, Morin¹ propoe "uma binocularidade mental, pois vemos um universo que se organiza ao mesmo tempo em que se desintegra [...] pensar ordem e desordem conjuntamente, para conceber a organizaçao e a evoluçao viva" (pp. 98-99).


ORDEM: RICA E DIVERSA

Em termos gerais, a ordem era concebida como determinismo, como uma realidade que opera em forma independente e que pode ser representada em leis que expliquem os fenômenos de maneira universal; leis que regem a natureza independentemente dos grupos e sua história.Essa operaçao implica estabilidade, constância, regularidade, repetiçao, enfim, estrutura. Nesse sentido, também existem ordens singulares, únicas, com sua própria lógica e estrutura e que, por isso, complexificam a própria ordem, tornando-a diversa e rica.A organizaçao se foca nos processos de interaçao entre as partes, no todo, nao na singularidade.

Para Morin (1984), "a ideia de estrutura está a meio caminho entre a ideia de ordem e a ideia de organizaçao", mas o autor também aponta que "nao se pode reduzir a organizaçao à ordem, mesmo que a organizaçao a comporte e produza" (p. 101). Para enriquecer a ordem, é preciso o diálogo com a desordem, a fim de relativizá-la e afastar-nos do determinismo: complexificaçao e relativizaçao vao juntas e, com isso, nao mais existe ordem absoluta, incondicional ou eterna.


DESORDEM: OBJETIVA-SUBJETIVA

A desordem objetiva é a do desvio, os erros, as irregularidades, enquanto a ordem subjetiva é a da relativizaçao e a incerteza. Diríamos que é a ordemdas possibilidades para o futuro, aquilo que ainda nao é e poderia ser.

A desordem é parte inseparável da natureza do universo, que, constantemente, evolui e muda. A desordem nao se opoe apenas à ordem. Também coopera com a ordem para criar a organizaçao, uma organizaçao criadora, gerando mudanças, evoluçao.


ORIGENS E EVOLUÇAO DA TERAPIA FAMILIAR: A ESQUIZOFRENIA COMO CAMPO DE PESQUISA

A terapia familiar nasceu nos anos cinquenta nos Estados Unidos da América, influenciada pelo paradigma sistêmico-cibernético. A grande maioria concorda em assinalar que esse paradigma nasceu em Pelo Alto, Califórnia, sob a tutela do antropólogo-filósofo Gregory Bateson², junto com Jackson, Weakland, aos que se somaram Satir³, Haley⁴ e Watzlawick. Alguns outros pioneiros e grandes pensadores originais foram Ackerman, Whitaker⁵, Bowen⁶, todos eles agrupados em torno de um tema em comum: família e esquizofrenia.

Em sua origem, o grupo de Palo Alto, Califórnia, focou-se em explicar e intervir nos aspectos de tipo comunicacional em diferentes planos lógicos, aos que foram se somando outros elementos que complexificaram a explicaçao e, com isso, a intervençao.

A proposta histórica mais conhecida foi a do "duplo vínculo ou dupla ligaçao"⁷, um tipo de comunicaçao familiar que conduz a um beco sem saída. É constituído por duas mensagens simultâneas e contraditórias no plano analógico (nao verbal) e digital (verbal) por longos períodos de tempo, com a impossibilidade de sair da situaçao: "te amo" (com palavras) e, ao mesmo tempo, "te rejeito" (com o corpo). Esse paradoxo comunicacional, segundo Bateson, levaria a uma deterioraçao da identidade, manifestada pela conduta esquizofrênica, vista, dessa forma, como a única maneira possível de responder à referida situaçao.

Hoffman⁸ aponta que foi Weakland, em 1960, quem deu uma complexidade maior à explicaçao do comportamento esquizofrênico como uma relaçao triádica, em seu artigo "A hipótese do 'duplovínculo' da esquizofrenia e a interaçao em três partes". Bateson denominou essa complexidade "a dança infinita das coalizoes mutáveis"⁸. Baseando-se na teoria dos jogos, o autor explica que, na tríade familiar, geram-se coalizoes altamente mutáveis: um filho adolescente, em certas circunstancias, faz coalizao com a mae contra o pai e, em outro momento, com o pai contra a mae, obtendo certos ganhos circunstanciais. Bateson assinalava que, numa relaçao triádica com um membro esquizofrênico, é impossível que dois membros estabeleçam uma aliança estável⁸ .

Haley, ao estudar o duplo vínculonas coalizoes, acrescenta outra dimensao empírica de estudo: o poder. Para mostrar como a pessoa adquire uma hiperssensibilidade em relaçao aos jogos de poder, a fim de que seu comportamento nao seja governado pelos outros, Haley se perguntou: "o que pode se esperar das pessoas presas numa situaçao como essa?" Sua proposta da "teoria do 'controle' da transaçao esquizofrênica" explica um plano de metacomunicaçao implícito na interaçao, no qual é travada uma luta de poder para definir quem impoe as regras da relaçao⁸ .

Na década de 50, Bowen foi o primeiro a hospitalizar uma família completa com um membro esquizofrênico. Ele partia da hipótese de que a esquizofrenia era uma patologia mais generalizada na família, causada pelo efeito de triangulaçoes trigeracionais sobre a diferenciaçao do eu, o que denominou "a indiferenciada massa do ego familiar"⁶ .

Lyman Wynne, aponta Hoffman⁸, observou que as coalizoes mutáveis e a luta pelo controle nao estabeleciam uma verdadeira intimidade entre os membros das famílias com um membro esquizofrênico, mas estabeleciam uma "pseudomutualidade", cisoes ou coalizoes com uma alta volatilidade, que nao constituíam hostilidade ou distanciamento, mas pseudo-hostilidade e pseudodistanciamento.

Influenciados pelo grupo de Palo Alto, Selvini e sua equipe de Milao iniciam suas pesquisas sobre a esquizofrenia apontando que as famílias com transiçao esquizofrênica sustentam seu próprio jogo por meio de comunicaçoes emaranhadas e paradoxais. Eles propoem, entao, usar essas formas de comunicaçao numa intervençao que denominaram "contraparadoxo"⁹. Depois, evoluem para o conceito de "jogo familiar", no qual nao se incluem apenas aspectos comunicacionais, mas também regras do jogo familiar que conduzem à doença de um membro¹⁰. A Escola de Milao transformou com mestria muitos dos conceitos comunicacionais sistêmicos em técnicas de intervençao, redefinindo o diagnóstico em hipóteses relacionais, o diálogo terapêutico, em perguntas circulares, a neutralidade, num recurso terapêutico¹¹ .

O modelo sistêmico-cibernético produziu uma revoluçao conceitual e psicoterápica sobre a psicose que continua em vigor até os dias atuais, mas que nao conseguiu resolver a charada apresentada pela esquizofrenia¹² .

Durante um longo tempo, a atitude dos autores sistêmicos em relaçao à biologia foi, no melhor dos casos, ambivalente. Ainda reconhecendo que a biologia poderia desempenhar algum papel, acreditavase que o pensamento orientado para a doença induziria desamparo e falta de responsabilidade, impedindo a mudança. Assim, o pensamento em relaçao à doença e a medicaçao eram vistos, por esses modelos conceituais, apenas como negativos, como pontos de vista a serem abandonados, e o sucesso no tratamento era medido em termos de atenuaçao dessa ideia de doença¹³ .

Apontava-se que o grupo de pesquisa sistêmica compartilhava com os escritores psicodinâmicos a curiosa falta de atençao em relaçao aos efeitos da doença sobre a família, que nao eram explorados e nem sequer considerados, e que o campo da terapia familiar nao tinha sido bem-sucedido em integrar uma visao multifocal apesar de sua lealdade à teoria de sistemas¹⁴ .

Outros pesquisadores apontavam que os terapeutas familiares nao estavam praticando dentro de um modelo biopsicossocial, mas que tinham se acostumado a operar dentro de seu campo de conforto (o sistema familiar), dando uma atençao mínima às dimensoes físicas e biológicas do indivíduo¹⁵ .

Procurava-se, de acordo com a concepçao biopsicossocial da doença de Engel (1977), um modelo tridimensional que pudesse explicar as complexas relaçoes entre os planos, que interagem e influenciam uns aos outros, explicando-os simultaneamente.

Levando em conta essa necessidade, foram desenvolvidos os enfoques psicoeducacionais para a esquizofrenia, por Anderson, Reiss e Hogarty¹⁵, e, para as doenças crônicas, por González, Steinglass e Reiss¹⁶. Eles reconhecem e respondem às interaçoes recíprocas entre a doença e a família, evidenciam o profundo impacto que a doença tem no funcionamento e desenvolvimento familiar e ajudam os membros da família a "colocarem a doença no seu lugar"¹⁶, ao modificarem seus padroes de resposta e reaçao a ela. Esses enfoques propoem reunir-se com a família pela biologia: ao definirem uma doença como biológica, é estabelecido um enquadramento livre de culpa no qual cada membro da família, o indivíduo afetado e os profissionais podem tornar-se aliados a fim de modificar o curso e o impacto da doença, em parte alterando sua resposta a ela¹⁵ .

Quando é usado esse modelo tridimensional, as perguntas se tornam interativas e contextuais: quais sao os efeitos do contexto na expressao da doença?; quais sao os efeitos da doença no contexto, especialmente no familiar?; e como podem ser alteradas essas interaçoes?¹³

É Linares, da escola de Barcelona, quem reapresenta a utilidade do diagnóstico psiquiátrico na terapia familiar¹⁷, correlacionando-o com determinadas combinaçoes familiares nas dimensoes de conjugalidade e parentalidade. Ao propor essas "metáforas diagnósticas", incorpora ao campo teórico o componente da relaçao nutricional como eixo fundamental das relaçoes triangulares, para assinalar que se sentir aceito-rejeitado, valorizado-menosprezado, reconhecido-nao reconhecido e querido-nao querido conota e dá sentido ao jogo relacional triangular e de poder. Com isso, Linares inclui os aspectos emocionais, cognitivos e pragmáticos como parte fundamental das relaçoes, inclusive as terapêuticas. Propoe um diagnóstico relacional e aponta que a triangulaçao desconfirmadora tem um impacto direto em problemas de identidade como os psicóticos^{18, 19}.


A ESQUIZOFRENIA A PARTIR DA COMPLEXIDADE: UM MODELO EXPLICATIVO SOBRE MULTIPLAS RECURSIVIDADES

Aplicando o modelo da complexidade já mencionado¹, nossa proposta conceitual para a esquizofrenia se funda no reconhecimento de três dimensoes da realidade estreitamente ligadas e que compoem a complexidade: biológica, psicológica e social/narrativa; ou, mais especificamente, o substrato neurobiológico²⁰, o psíquico, relacional e simbólico. A esquizofrenia envolve simultaneamente esses planos, que nao podem ser reduzidos um aos outros e possuem sua própria ordem singular.

A complexidade se manifesta tanto nas relaçoes internas das dimensoes quanto entre as diferentes dimensoes. Assim, existe complexidade, recursividade e fechamento no plano dos processos neurobioquímicos, nos quais os inúmeros neurotransmissores envolvidos têm a capacidade de regular-se uns aos outros em combinaçoes mutáveis que serao influenciadas pela interaçao com o ambiente socialrelacional. Isso se evidenciará nos processos de neuroplasticidade, facilitando ou desabilitando vias neuronais pelo aumento ou diminuiçao da densidade de receptores que, por sua vez, alterarao as interrelaçoes no plano de módulos funcionais das estruturas cerebrais, no plano dos processos genéticos de vulnerabilidade ou alto risco, que envolvem inúmeros genes, mas que sao modulados pelo ambiente social, quer dizer, pela família de criaçao.A família pode potencializar a vulnerabilidade de origem ou minimizá-la, impedindo a expressao desses genes, como foi demonstrado em forma contundente pelo Estudo Finlandês de Adoçao ^21,22 .

Existe complexidade, ainda, na própria definiçao e conceitualizaçao da esquizofrenia, que já variou do conceito de doença (entidade) para o de síndrome: falamos agora de um leque de expressoes diferentes, de "esquizofrenias", de tipologias variadas com alguns sintomas comuns (como acontece no caso das demências), mas diferentes etiologias e prognósticos e, consequentemente, diferentes evoluçoes e, portanto, metas terapêuticas²³ .

Existe diversidade nas idades de apresentaçao e no que isso implica, tanto para o desenvolvimento subsequente, quanto para os recursos e déficits dessa pessoa em particular. Também varia o momento em que se produz o encontro entre as pessoas afetadas e a equipe terapêutica.

A diversidade se apresenta no plano das redes relacionais e sociais, pois, enquanto algumas famílias exemplificam os jogos psicóticos descritos por Selvini e associados, encontraremos pessoas sem família, ou que foram excluídos das suas, e também com famílias relativamente organizadas e coesas, unidas por fortes valores de solidariedade, carinho ou devoçao.

A complexidade abrange igualmente as dimensoes sociais pela carga da doença sobre as pessoas e as famílias como grupo, que operam a partir e para o plano econômico/profissional e afetivo (fatores comuns a outras doenças crônicas), mas também em funçao de fatores particulares ligados à doença mental. Eles aumentam o risco da exclusao social, a discriminaçao e o isolamento. Referimo-nos ao estigma social, que é tao intenso e generalizado que permeia todos nós, inclusive os profissionais da saúde mental, e cuja persistência contribui, e muito, para sua falta de visibilidade²⁴. E, finalmente, mas nao por isso menos importante, as condiçoes estruturais das comunidades e países onde as pessoas moram no que diz respeito aos recursos reais para o atendimento à saúde mental e sua adequaçao e acessibilidade.

É possível que, ao intervir em algum dos planos, em alguns casos felizes, seja atingido algum dos outros planos de modo a conseguir uma reorganizaçao efetiva que resolva o problema. O mais comum, porém, é que a intervençao só gere algum tipo de controle num plano, levando a perpetuar a ordem organizada pelo sintoma. Por isso, é necessário, conceitualmente, tomar a complexidade como guia e identificar ordem e desordem nos três planos e de forma integrada.

Os sistemas sao capazes de possuir auto-organizaçao e autopoiesis²⁵, podem modificar suas estruturas quando se produzem variaçoes em seu meio, atingindo mudanças mais complexas, e estabelecer uma nova ordem interna por autorrecursividade. Os sistemas tendem ao equilíbrio e à mudança, isto é, à permanência e ao desvio, e um sistema saudável combina esses elementos de acordo com seu ciclo vital, permitindo a seus membros ter uma evoluçao "natural" de acordo com seu contexto cultural.

Acreditamos que, quando a psicose aparece, é estabelecido um equilíbrio influenciado pelo sintoma, que enrijece o sistema e gera desvios que nao lhe permitem evoluir. Propomos essa explicaçao para os três planos de realidade: biológica, psíquica e social/narrativa.

Desse ponto de vista, a intervençao nos referidos planos procurará a forma de potencializar a mudança. Assim, por exemplo, a funçao do medicamento nao será a de restaurar um equilíbrio aparente e limitado pelo controle sintomático, mas a de permitir que, a partir desse controle, as pessoas e famílias se reorganizem, recuperando-se a evoluçao natural, tanto do sistema familiar quanto da pessoa e de seu substrato neurobiológico. Tal evoluçao nao pode ser promovida por um medicamento. As mudanças do nosso sistema nervoso, sua capacidade de alteraçoes e desenvolvimento, sao produzidas pelas interaçoes com o ambiente, especificamente com o ambiente humano e relacional, particularmente pela linguagem e a narrativa. Essa experiência acumulada é a que gera mudanças, modificando, assim, os sistemas neurobiológicos funcional e fisicamente por meio dos fenômenos de plasticidade neuronal²⁰ .

Paraisso, é importante conhecer especificamente a ordem singular desse plano em cada pessoa, em suas famílias e também em seus contextos sociais, identificando as interaçoes recursivas que nao permitem realizar as mudanças naturais para a reorganizaçao.

Podemos conceitualizar o campo psíquico em três planos interligados que geram uma ordem: o emocional, o cognitivo e o pragmático¹⁸. Em termos práticos, isso corresponde ao que as pessoas sentem, pensam/dizem e fazem quando aparece a esquizofrenia. O constructo da emoçao expressa (EE) proposto por Brown²⁶ permitiu estabelecer um modelo de causalidade circular entre a manifestaçao da esquizofrenia e um tipo de resposta da família caracterizada por três elementos separados por análise fatorial: comentários críticos, hostilidade e superenvolvimento emocional. Essas respostas, qualificadas como alta EE, pioram os sintomas e já demostraram ser o melhor prognosticador de recaídas; por sua vez, as recaídas favorecem o aumento dessa resposta familiar.

A inclusao do referido constructo na perspectiva sistêmica permite levantar a hipótese de que a doença gera uma alta EE, que, por sua vez, produz recaídas que têm por objeto controlar a EE, enquanto que a EE é um esforço por controlar a doença. Nesse sentido, a referida interaçao poderia ser vista como uma ampliaçao do desvio ou escalada simêtrica²⁶. Isso já originou modelos de intervençao que incluem os aspectos cognitivos, emocionais e pragmáticos de forma estruturada. Geralmente, visa-se, em primeiro lugar, aos aspectos cognitivos por meio do formato psicoeducacional, abrindo, assim, um espaço neutro que possa dar vazao ao trabalho emocional e pragmático. Propostas mais recentes começam por uma primeira fase de aliança emocional da família para, depois, passarem aos aspectos cognitivos e pragmáticos²⁷. Continuando na linha da complexidade/diversidade, sao levados em conta aspectos importantes para as famílias, no marco dos processos de migraçao e aculturaçao, como as crenças religiosas, a coesao e a solidariedade familiar característicos de nossos países latinos.


A POSIÇAO DOS PROFISSIONAIS DA SAUDE: O DIALOGO INCLUSIVO

A teoria da complexidade requer uma postura reflexiva do profissional - neste caso, o terapeuta - a partir da qual ele medite, discuta e estabeleça consensos com outros antes de intervir em face da realidade. Essa atitude de diálogo crítico permitirá tomar consciência, tanto da diversidade da realidade, quanto a como proceder em face do fenómeno estudado aqui. Em suma, propoe uma ciência com consciência e abre o caminho para que todo conhecimento científico, inclusive o físico e natural, contenha um claro senso humano e ético: "Um pensamento apto para afrontar a complexidade do real, que, ao mesmo tempo, permita que as diversas práticas profissionais reflitam sobre si mesmas"¹ .

Uma visao de complexidade nos obriga a reconhecer a imensidao das variaçoes e diferenças e a levá-la em conta desde o início. Obriga-nos a reconhecer que nossa visao da realidade só pode ser modesta, nunca total e muito menos verdadeira, e que, portanto, nossas contribuiçoes para a compreensao do problema só podem ser vistas como parciais ou complementárias.

O diálogo e a abertura que Morin promove nos obrigarao também a estarmos dispostos a desordenar e ordenar uma e outra vez o que tomamos como certo, ao incluir verdades e realidades vistas de outros ângulos, entre diferentes famílias de conhecimento, reconhecendo outros profissionais que possam colaborar na intervençao para gerarmos saberes mais completos e açoes mais eficazes.

O trabalho colaborativo entre o terapeuta familiar e o psiquiatra conduzirá a um aprendizado mútuo que pode enriquecer tanto a compreensao da doença mental quando a da intervençao clínica, fortalecendo, também, novas linhas de pesquisa. O princípio de complexidade nos ajuda a compreender que as intervençoes poderao ter guias precisas e consensuais, mas que também deverao ser flexíveis e adaptáveis à circunstância e caso particular, ao singular e diverso.

O constante interjogo entre ordem e desordem obrigará à organizaçao criativa, às mudanças esperadas e inesperadas que se dao ao longo do tempo e que teremos de ser capazes de acompanhar no que Sluzki define como coevoluçao do terapeuta²⁰ .


A COMPLEXIDADE NO SERVIÇO DE SAUDE: O TRABALHO COLABORATIVO DOS TERAPEUTAS FAMILIARES NOS SERVIÇOS DE PSIQUIATRIA

A complexidade como epistemologia possibilita o diálogo entre diferentes disciplinas e profissionais. Assim, o trabalho colaborativo entre terapeutas familiares e psiquiatras permitirá intervençoes mais eficientes para pacientes e famílias que enfrentam um problema complexo como a esquizofrenia.

Sao vários os trabalhos que documentam os resultados do trabalho em equipe entre o terapeuta familiar e o psiquiatra com pessoas que apresentam esquizofrenia; Barbagelata²⁸, Cancrini²⁹, Lam³¹, Linares, Castello y Colillas³², McGorry³³, Seikkula, Alakare e Aaltonen³⁴, e Cirillo, Selvini e Sorrentino³⁵ concordam em apontar que o trabalho em equipe apresenta enormes vantagens clínicas em várias direçoes: para o paciente e suas famílias, para os psiquiatras e psicoterapeutas e para o orçamento da saúde pública, devido a seu impacto nao apenas curativo, mas, principalmente, preventivo da recaída e da continuaçao do sintoma nas geraçoes seguintes.

Seikkula, Alakare e Aaltonen³⁴ demonstraram os benefícios do tratamento familiar e de rede social com pacientes psicóticos, reduzindo os surtos em mais de 50% numa populaçao de 100.000 habitantes. Eles propoem uma intervençao que denominam de "diálogo aberto", redefinida por Barbagelata²⁸ como a açao de "biografar o surto", dando um sentido histórico emocional à esquizofrenia.

Cirillo, Selvini e Sorrentino focaram sua pesquisa recente no trabalho interdisciplinar entre psiquiatra e terapeuta familiar desenvolvido nos serviços psiquiátricos da Itália³⁵. Os autores afirmam que no tratamento dos transtornos psíquicos mais graves é imprescindível ir além do psicoeducacional e incluir também o psicoterápico. Sua pesquisa conclui afirmando que "a colaboraçao com a família é um instrumento essencial para chegar a pacientes inacessíveis, para tirar do beco sem saída os processos terapêuticos individuais bloqueados, para ajudar os pais nos prazos de tempo às vezes prolongadíssimos que requer um jovem ex-psicótico para conter suas limitaçoes pessoais mais insuportáveis, para melhorar a qualidade de vida nos pacientes com uma grave cronicidade, ou para ajudar muitos pais e irmaos a superarem um drama que também os afeta"³⁵ .

Este enfoque divide com outros autores^28,33,34 a ênfase na importância da terapia familiar de urgência na primeira crise: o dramatismo do sintoma no jovem mobiliza toda a família, tornando-se um recurso terapêutico. A família é o recurso mais importante nao apenas para o apoio ao jovem e seu tratamento farmacológico, mas para o próprio sentido da crise: "Os familiares sao aliados da terapia, desde que sejam apoiados e acolhidos nesse momento de grave turvaçao, além de serem ajudados empaticamente a construírem uma interpretaçao do significado da crise do filho que dê razao de ser ao seu engajamento, tanto na reconstruçao de sua participaçao involuntária na gênese do transtorno, quanto na efetivaçao de um projeto reparador, e pode promover um projeto terapêutico construtivo e prevenir a experiência traumática da internaçao num âmbito psiquiátrico"³⁵ .

O trabalho a partir da família tem como objetivo, nesta primeira parte, que o comportamento psicótico recupere seu sentido individual e relacional, dando a ele um sentido no marco de uma história relacional familiar, sentido esse menos frustrante que uma explicaçao biológica que leva à crise existencial^35.

Retomando as consideraçoes de Lyman Wynne em 1992, quando o autor observou que, embora o modelo biopsicossocial tivesse estimulado o crescimento da medicina familiar e a medicina dos sistemas familiares, na prática, tinha sido difícil atingir uma perspectiva verdadeiramente integrada, oposta a uma meramente aditiva, tanto em medicina quanto em psiquiatria, podemos dizer que, mesmo tendo havido avanços, essa situaçao persiste no presente. Dentro do próprio campo da terapia familiar, podemos observar discrepâncias nao resolvidas.

Algumas das propostas aqui expostas^28,33,34 privilegiam a definiçao relacional e biográfica do sintoma, a abertura de espaços conversacionais e novas narrativas, deixando pouco espaço para as questoes relacionadas com o tratamento médico-farmacológico, a nao ser para assinalar seus riscos: rotulaçao, frustraçao e crise existencial, potencial para gerar e reforçar estigmas em diversos planos, cronificaçao.

Outros modelos, como os psicoeducacionais, baseiam-se no modelo da vulnerabilidade ao estresse de Zubin e Spring²⁶. Em geral, procuram formular um diagnóstico e, depois, escolher um programa de tratamento correspondente. Neste último caso, o diagnóstico serve de base para educar a família de modo a melhorar sua comunicaçao e, assim, impedir as recaídas e acentuar a diminuiçao dos sintomas³³ . Esses modelos tendem a considerar os aspectos de manejo efetivo, concordando quanto aos benefícios de definir a doença como biológica para ajudar com uma atribuiçao externa, nao estigmatizante, que isente de culpa a família e lhe permita aliar-se contra o problema e encontrar seus próprios recursos. Dessa perspectiva, já foi observado que, para as famílias, resulta mais fácil reunir-se contra a doença quando se faz dela uma atribuiçao externa (como algo que acontece com essa pessoa e essa família), porque isenta de culpas e diminui as atribuiçoes de decisao e manipulaçao, diminuindo as respostas de hostilidade e rejeiçao e gerando respostas de maior aceitaçao e empatia^15,16,27.

Inclui-se expressamente um espaço para que os envolvidos perguntem e aprendam sobre generalidades da doença e seu tratamento, dá-se maior ênfase aos aspectos de apego ao tratamento farmacológico, diminuiçao do tempo cara a cara e diminuiçao da emoçao expressa. Esses fatores demonstraram ser os de maior valor estatístico quanto a recaídas e sao, hoje, um parâmetro muito aceito de mediçao de eficácia das intervençoes. Dentro dessa linha, atualmente existem propostas como a de Leff e Ballús, que combinam diversas opçoes e modalidades, àsvezes começando com psicoeducaçao como uma porta de intervençoes de terapia familiar, pois nem sempre o encontro com a família se dá com a primeira crise; ou a proposta de Waissman²⁷, que incorpora elementos culturais, como a religiosidade e os valores familiares.


CONCLUSOES

Na atualidade, existe consenso quanto à necessidade de incluir as famílias no tratamento das doenças mentais, em particular das mais severas, por meio de equipes interdisciplinares. Esse consenso mundial se reflete nos objetivos, planos e recomendaçoes da OMS³⁵, que já conduziram a mudanças nos planos específicos de saúde mental de cada país em particular, promovendo a atençao primária, o modelo comunitário por cima do hospitalar e a inclusao das famílias e de outros recursos de rede social para as pessoas afetadas³⁶ .

A experiência de pesquisa em modelos de equipes interdisciplinares é ampla e variada, com sólidas evidencias de efetividade, mas ainda nao se traduz em generalizaçao.O desafio continua sendo o de como levar a teoria e as recomendaçoes para a prática real e cotidiana, muito especialmente em nossos contextos latino-americanos, onde aos problemas específicos em relaçao à doença vêm somar-se gravíssimas carências estruturais, econômicas e de recursos humanos dedicados ao cuidado da saúde mental.

É evidente que nossas condiçoes e possibilidades diferem muito das existentes nos países onde esses modelos estao sendo aplicados, como, por exemplo, a Finlândia. As famílias nao têm os recursos para custear o trabalho de uma equipe e nem outros ônus da doença. As equipes devem fazer parte de serviços de saúde gratuitos. Os profissionais devem dialogar, transferir seus conhecimentos especializados de uma maneira pertinente, operativa e eficiente para os outros e, dos recursos necessários para isso, o menos importante nao é o tempo que se pode dedicar a esse processo de diálogo e encontro constante.

Por outro lado, dificilmente poderia se realizar um trabalho de equipe quando se parte de conceitos opostos e desacordos manifestos em relaçao a como definir a doença, ao papel do diagnóstico e dos fatores biológicos, e os mal-entendidos nao resolvidos prejudicarao os esforços da equipe e, obviamente, as pessoas e famílias atendidas.

Apoiar-nos na complexidade implica também reconhecer que esse processo será longo, trabalhoso e difícil. Implicará esforços e aprendizados e, é claro, também grandes ganhos no desenvolvimento pessoal de todos os que participam no diálogo: terapeutas, psiquiatras e aqueles que tentamos ajudar.


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^* Lic. em Psicologia, mestre em Terapia Familiar Sistêmica, doutor em Psicologia Social.
^** Psiquiatra, mestre em Terapia Familiar.
^*** Lic. em Psicologia, mestre em Terapia Familiar Sistêmica, doutora em Ciências para o Desenvolvimento Sustentável.
^**** Lic. em Psicologia, mestre em Terapia Familiar Sistêmica, doutor em Cooperaçao e Bem-estar Social.

Instituiçao: Universidade de Guadalajara, México.

Correspondência
Silvana Mabel Nuñez Fadda
E-mail : drasilvananunez@gmail.com
Telefone: 52-322- 1158037
Endereço: Pavo Real 186, CP: 48328
Puerto Vallarta, Jalisco, México

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