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Revista Brasileira de Psicoteratia

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Rev. bras. psicoter. 2017; 19(2):45-58

Relato de Caso

Avaliaçao inicial e funcional de um caso clínico de Transtorno Alimentar sob a perspectiva da Análise do Comportamento

Initial and functional evaluation of a clinical case of Eating Disorder from the perspective of Behavior Analysis

Deivid Regis dos Santos¹; Maria Rita Zoéga Soares²

Resumo

Abstract

 

 

A Análise do Comportamento (AC) tem contribuído com diversas áreas por meio da aplicaçao de princípios teóricos, desenvolvimento de estratégias e modelos de atuaçao. Profissionais orientados(as) por tal teoria consideram que os comportamentos e sintomas apresentados pelo cliente sao produtos de fatores ambientais e biológicos. Ademais, analisam as relaçoes do indivíduo com o meio, identificando as condiçoes que produziram tais sintomas (classes comportamentais) e aquelas que se mantêm presentes¹. Neste sentido, têm a possibilidade de intervir nessas relaçoes, auxiliando clientes no desenvolvimento de repertórios comportamentais que permitam agir de modo mais eficaz no ambiente.

Neste artigo será dada ênfase a análise funcional molar e molecular do caso de uma cliente com diagnóstico de Transtorno Alimentar (TA) e as estratégias utilizadas para se levantar informaçoes relevantes. A análise molecular diz respeito às variáveis diretamente relacionadas à queixa. A análise molar permite a avaliaçao de eventos como história de vida e relaçoes atuais de clientes, que nao dizem respeito diretamente ao problema apresentado, mas que podem contribuir na conduçao do caso por fornecerem indícios de como a pessoa interage em diferentes contextos^{2, 3}. Espera-se que este artigo auxilie terapeutas iniciantes no processo de avaliaçao inicial e de análise funcional.


DESCRIÇAO DO CASO CLINICO

Trata-se do caso de uma jovem com queixa de Bulimia Nervosa (BN). Quando procurou atendimento tinha 22 anos, era aluna de curso universitário na área da saúde, residia com os pais e uma irma. O caso foi atendido por um estagiário do último período do curso de Psicologia em uma instituiçao pública. No início do atendimento, a cliente assinou um documento demonstrando estar ciente que os dados dos atendimentos poderiam ser utilizados para fins acadêmicos e didáticos. Alguns dados foram omitidos com intuito de preservar a identidade da cliente.

A cliente buscou atendimento pelo fato de que há cinco anos sofria de BN e que, nos últimos meses, os sintomas haviam se acentuado. Vale ressaltar que no início da intervençao nao havia clareza quanto ao diagnóstico. Por este motivo, foi necessário levantar informaçoes sobre os Transtornos Alimentares, focando principalmente no conhecimento sobre a BN e a Anorexia Nervosa (AN).

Os TAs estao descritos no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais - DSM-5⁴ e sao definidos como persistentes perturbaçoes relacionadas à alimentaçao que prejudicam a saúde do indivíduo, seus relacionamentos e dependendo da gravidade, podem resultar em risco para a vida de quem possui o diagnóstico.

Em funçao dos comportamentos descritos pela cliente, buscou-se informaçoes sobre a BN. Condiçao que caracteriza-se pelo engajamento em compulsoes periódicas (ingestao de grande quantidade de alimentos, em um período limitado de tempo de 2 horas, acompanhada por sensaçao de falta de controle sobre o comportamento alimentar durante o episódio) e métodos compensatórios para evitar ganho de peso (induçao de vômito, uso de laxantes e práticas excessivas de exercícios). Para que seja considerado um quadro de BN, os comportamentos compensatórios devem ocorrer pelo menos uma vez por semana por três meses e nao ocorrer durante episódios de AN. Algumas complicaçoes da BN podem incluir desgaste do esmalte dentário, rupturas no estômago, complicaçoes gástricas e calos na superfície da mao caso se utilize os dedos para induzir o vômito.

As informaçoes decorrentes da literatura sobre os TAs levou à necessidade de se levantar informaçoes com a cliente sobre seu quadro clínico, de modo a operacionalizar os comportamentos e verificar as variáveis relacionadas aos mesmos. Para tal, foi necessária a utilizaçao de roteiro de entrevista inicial que auxiliou na identificaçao de que a cliente apresentava todas as características descritas no DSM-5 sobre o quadro de BN⁵. Este roteiro foi desenvolvido para atingir o público em geral. Optou-se por utilizá-lo porque permite levantar aspectos contextuais relevantes para a análise funcional. A cliente relatou que em determinados períodos chegou a induzir o vômito até quatro vezes ao dia. Quando procurou atendimento psicoterápico tal comportamento ocorria cerca de uma vez ao dia, todos os dias da semana.

De acordo com ela, tais comportamentos se iniciaram quando estava no último ano do ensino médio. Naquela ocasiao, namorava um rapaz que costumava solicitar que o acompanhasse nas refeiçoes e exigia que consumisse uma determinada quantidade de alimentos. Neste período, ele apresentava comportamentos compulsivos e comia excessivamente. A cliente relatou que nao conseguia comer muito nesta condiçao. Para nao desapontá-lo e ingerir maior quantidade de comida, passou a induzir vômito com auxílio de objetos. Após o término deste relacionamento conheceu outro rapaz que namorou por seis meses. Ele falava que a namorada comia em excesso e se queixava constantemente. Verbalizava que se ela continuasse a se alimentar daquela forma acabaria ficando obesa. A cliente disse que nessas situaçoes se sentia triste, magoada e provocava vômito com maior frequência. Durante o processo terapêutico, a cliente estava em um relacionamento com outro rapaz que nao fazia exigências quanto ao modo dela se alimentar.

A cliente atribuía a piora do quadro clínico ao aumento das exigências acadêmicas, às suas próprias expectativas para manter as notas altas, à distância do namorado (ele estava residindo em outra cidade por motivos acadêmicos) e às constantes solicitaçoes dos pais para que auxiliasse a irma em estudos preparatórios ao vestibular. Na data em que iniciou a psicoterapia, apresentava sintomas como gastrite e refluxo, provavelmente devido ao excesso de episódios purgativos. Relatou ter feito reparaçao dentária em funçao da corrosao dos dentes causada por ácidos gastrointestinais.

No início da psicoterapia apresentou complicaçoes clínicas devido à baixa imunidade e ao peso abaixo do recomendado (Indice de Massa Corpórea de 16,9 kg/m² - nível moderado de acordo com o DSM-5). Durante este período, tinha se engajado fortemente em atividades físicas, o que favoreceu a perda de peso. Nesse período foi hospitalizada para tratamento de pielonefrite, desnutriçao e baixa imunidade. Tal fato levantou suspeita de um possível quadro de AN.

Uma das características da AN diz respeito ao peso corpóreo que se apresenta abaixo do mínimo esperado (Indice de Massa Corpórea de 17 kg/m²). Tal perda de peso pode ser decorrente da restriçao alimentar que o indivíduo se submete; de atividades para reduçao do peso como o excesso de exercícios físicos; da autoinduçao de vômito e do uso de laxantes e/ou diuréticos. A AN pode ser do Tipo Restritivo ou do Tipo Compulsao Periódica/Purgativo. Na primeira condiçao, a perda de peso seria decorrente principalmente de restriçao alimentar (dietas, jejuns e exercícios em excesso) sem episódios de compulsao alimentar e/ou purgaçao. Na outra condiçao, o indivíduo pode se envolver regularmente em episódios de compulsao alimentar com ou sem purgaçao ou apenas purgaçao, sem episódios de compulsao⁴.

Para diferenciar os subtipos é necessário verificar o tempo dos episódios de compulsao alimentar. Se a pessoa se engajar neste tipo de episódio durante um período de três meses, pode ser considerado o critério Tipo Compulsao Periódica/Purgativo. Ao contrário, se neste período nao houver ocorrido o episódio de compulsao alimentar é mais provável que ocorra o critério Tipo Restritivo. O indivíduo com esse transtorno pode apresentar complicaçoes devido aos danos causados pela induçao de vômito e ao baixo peso como: inaniçao; anemia; lesoes no sistema gástrico; desidrataçao; pielonefrite (decorrente da baixa imunidade); alteraçoes hormonais; bradicardia; e erosao no esmalte dentário⁴. Destaca-se que a cliente apresentou em algum período as condiçoes clínicas citadas, exceto inaniçao, alteraçao hormonal e bradicardia.

No início do atendimento, a cliente apresentava comportamentos que sustentavam tanto o diagnóstico de BN, como o de AN. Em alguns momentos, apresentava mais características da BN como compulsao alimentar seguida por purgaçao. Em outros momentos, apresentava mais os comportamentos relacionados ao quadro de AN como períodos de restriçao alimentar, excesso de atividades físicas e perda de peso, tendo como consequência a hospitalizaçao.


AVALIAÇAO E ANALISE FUNCIONAL

O caso apresentado corresponde ao recorte das primeiras oito sessoes de psicoterapia, cujo foco se direcionou na avaliaçao e levantamento de hipóteses funcionais. Considerou-se relevante o encaminhamento da cliente para avaliaçao de um psiquiatra e uma nutricionista. Tal contato se fez necessário para adequaçao de estratégias entre os profissionais, otimizar a conduçao do caso, favorecer a adesao ao tratamento e melhorar o prognóstico.

Também considerou-se relevante levantar informaçoes sobre as atividades físicas desenvolvidas pela cliente. Foi necessário considerar a quantidade (frequência, duraçao e intensidade) e a qualidade (troca de atividades de lazer ou familiares por uma agenda rígida, em que o indivíduo nao se permite ficar sem atividades físicas). Identificou-se que a cliente corria três vezes por semana e nos outros dias ia à academia. Demonstrava demasiada preocupaçao quando nao conseguia realizar tais atividades.

Durante o período que esteve em atendimento psicoterápico, a cliente apresentou uma torçao no pé e mesmo assim, insistiu em realizar as referidas atividades. Tal comportamento contribuiu para complicar o quadro e comprometeu a recuperaçao. De acordo com Teixeira et al. ⁶, deve-se levar em conta tanto à quantidade como a qualidade da realizaçao de exercícios. Mesmo sentindo dor, muitos indivíduos podem se recusar a cessar tal atividade e sofrem prejuízos físicos importantes. Este tipo de atividade deve ser conduzida sob a supervisao de profissionais capacitados à orientar sobre a forma que os exercícios devem ser realizados e as consequências do excesso deste tipo de atividade. Tal orientaçao pode evitar prejuízos físicos como, por exemplo, a reduçao excessiva de massa corpórea, como ocorreu no presente caso.

De acordo com o relato da cliente, algumas condiçoes favoreceram o surgimento dos sintomas. Uma delas estaria relacionada aos comportamentos dos pais, tais como a desaprovaçao para dormir na casa do namorado, a exigência de realizaçao de estágio em áreas que nao eram de seu interesse e a demonstraçao de pouco interesse com o seu bem estar. Outras condiçoes que, segundo ela, poderiam acentuar a presença dos sintomas estariam relacionadas aos momentos mais ociosos em que ficava sem atividades acadêmicas e os dias que antecediam as provas da faculdade. A cliente identificou tais situaçoes como produtoras de ansiedade e que causavam desconforto no seu dia a dia.

A literatura tem apresentado alguns fatores que contribuem para o surgimento do TA, como quadros de transtornos psiquiátricos na família, tendência à obesidade principalmente quando esta se inicia na infância, alteraçoes nas vias noradrenérgicas, padrao rígido de interaçao familiar com esquiva de conflitos, falta de cuidados e violência doméstica⁷. Pesquisadores avaliaram as consequências em longo prazo em pessoas que sofreram abuso físico, sexual e psicológico em comparaçao com um grupo controle que nao sofreu este tipo de violência na infância⁸. Tal estudo obteve como resultado para o grupo experimental altos índices de complicaçoes como transtornos alimentares, depressao, ideaçao ou tentativa de suicídio, consumo excessivo de álcool, problemas sexuais e internaçao em hospital psiquiátrico, quando comparado ao grupo controle. O presente processo psicoterápico identificou algumas dessas condiçoes. A cliente relatou ter sofrido constantes agressoes físicas e verbais por parte do pai e da mae, além de pouca abertura da família para questionamento de regras e valores pré-estabelecidos. Ademais, na família havia outros casos com diagnóstico psiquiátrico e de dependência química.

Foi constatado que em relaçao a um grupo controle, pessoas com BN apresentavam uma história maior de sofrimento relacionada à puniçao do tipo físico durante a infância⁹. Algumas características relacionadas à presença de conflitos familiares, perfeccionismo e necessidade de manter completo controle sobre a própria vida também têm sido identificadas como parte do repertório destes indivíduos¹⁰. Estudos também apontaram acentuado déficit em habilidades sociais em indivíduos com TA^11,12. Existe uma relaçao entre a presença de TA, baixa autoestima e baixa tolerância à avaliaçao negativa¹². No presente caso, tais características puderam ser observadas na própria relaçao terapêutica ou foram relatadas pela cliente. Constatou-se que ela evitava qualquer avaliaçao negativa, demonstrava a busca pela perfeiçao e tentava corresponder às expectativas dos pais em relaçao aos valores morais e às atividades acadêmicas. Além disso, dificilmente recusava pedidos e apresentava relatos que indicavam baixa autoestima.

Com base nos comportamentos apresentados pela cliente, buscou-se compreender, a partir do referencial teórico da Análise do Comportamento e da literatura médica, as relaçoes funcionais presentes no quadro clínico. Devido à complexidade do caso e os entrelaçamentos das variáveis externas (padrao comportamental de pessoas do convívio da cliente), variáveis internas (condiçoes biológicas) e variáveis históricas, considerouse necessário a elaboraçao de diagramas ilustrativos das relaçoes funcionais que pudessem contribuir para a compreensao e conduçao do caso. Foram levantadas variáveis que poderiam estar influenciando na aquisiçao e manutençao do padrao comportamental relacionado ao quadro de TA. Tal condiçao possibilitou a compreensao do padrao comportamental da cliente como um todo e nao apenas ao quadro psiquiátrico específico. A Figura 1 apresenta o diagrama elaborado a partir do modelo apresentado por Costa e Marinho¹³, com a inclusao de variáveis relacionadas ao comportamento alimentar:

É possível verificar a partir dos retângulos superiores (A1, A2, A3, A4) que na época em que a cliente procurou atendimento, o padrao comportamental inadequado era mantido principalmente por reforçamento negativo. O alívio provocado pelo vômito agia sobre tal comportamento, demonstrando ser a principal alternativa que a cliente encontrava para resolver um problema.

Em relaçao ao histórico de aquisiçao do padrao alimentar, seria importante destacar que quando cursava educaçao infantil a cliente se recusava comer o lanche da escola. Nesta situaçao, a diretora sempre entrava em contato com os pais, que se dirigiam ao local, conversavam com a cliente e explicavam a importância de se alimentar. Além disso, em algumas situaçoes, era retirada da escola e levada para a casa da avó. Descreveu que tais momentos foram importantes porque era uma das raras oportunidades para ficar em companhia da família. Neste período, os pais trabalhavam o dia todo e quando chegavam em casa já era hora de dormir.

Nos retângulos B1, B2, B3, foi possível observar uma situaçao que provavelmente contribuiu para o desenvolvimento do atual padrao comportamental. Percebe-se que havia a presença tanto de reforçamento negativo (tais comportamentos pareciam ter a funçao de remoçao de estimulaçao aversiva caracterizada pelo desconforto abdominal) como de reforçamento positivo (conseguia acompanhar o namorado nas refeiçoes, mantinha interaçao com o mesmo e era valorizada por acompanhá-lo). O comportamento alimentar era seguido por consequências que provavelmente fortaleciam este modo de agir diante das situaçoes. Todavia, a cliente nao deixou claro os motivos de ter que acompanhar o parceiro e quais seriam as consequências se nao o fizesse. Pode-se sugerir que por mais que existissem indicativos de uma relaçao de contingência, haveria a possibilidade de que na época, outras variáveis contribuíssem para o surgimento deste padrao comportamental, como por exemplo, a falta de repertório de enfrentamento, esquiva de situaçoes de conflito e baixa tolerância à avaliaçao negativa. Tais comportamentos foram observados durante o atendimento e a partir do relato da cliente sobre as suas interaçoes sociais.

Nos retângulos inferiores (C1, C2 e C3), foi possível verificar que os comportamentos do segundo namorado podem ter gerado consequências desagradáveis. Tal condiçao funcionava como estímulo antecedente para que a cliente se engajasse no comportamento de provocar vômito. Além disso, os comentários dele podem ter criado um contexto para a restriçao de alimentos em alguns momentos, pois segundo ela, foi um incentivo para ter se engajado em atividades como dieta. Além do que, comportamentos relacionados ao padrao alimentar adequado, considerando uma quantidade saudável e adequada (segundo avaliaçao da cliente) de alimento, geralmente foram punidos pelo próprio ex namorado, por meio do uso de palavras depreciativas. Durante o presente processo psicoterápico, a cliente havia rompido o relacionamento com esta pessoa, mas constatou-se que o seu círculo familiar e social (mae e amigas) valorizava padroes estéticos relacionados a magreza e demonstrava constante preocupaçao com características físicas.

Em funçao da organizaçao de informaçoes contidas no diagrama (Figura 1) e o respaldo da literatura¹⁴, decidiu-se aplicar o "Questionário Multidimensional das relaçoes entre corpo e si mesmo"¹⁵ e o "Questionário de pensamentos automáticos sobre a imagem corporal"¹⁶ para subsidiar a avaliaçao. Quanto a questao estética, deve-se esclarecer que a insatisfaçao com o próprio corpo é mais característica em pacientes com BN, mas também se observa em menor frequência em indivíduos com AN¹⁷. Neste grupo de pacientes, o mais comum seria a distorçao da imagem corporal, ou seja, o paciente nao se queixa por estar gordo ou magro, mas nao consegue perceber que está abaixo do peso, por exemplo.

A aplicaçao destes questionários nao evidenciou a insatisfaçao da cliente com o corpo (característica da BN). Porém, durante as sessoes relatava que estava se sentindo acima do peso e que partes de seu corpo estavam flácidas. Lamentou nao estar conseguindo manter uma dieta rigorosa e que procurou um cirurgiao plástico para ver a possibilidade de aumentar os seios. Dizia que seus dentes estavam feios, os lábios sempre rachados e por isso conversava com outras pessoas, inclusive com o terapeuta, colocando a mao sobre a boca. Diante disso, hipotetiza-se que a cliente estaria sob controle de determinadas características físicas de seu corpo, dando demasiada importância às mesmas. Estas informaçoes advertem para o fato de que instrumentos de avaliaçao podem ser utilizados como recursos clínicos para a obtençao de dados, mas terapeutas devem se atentar para outros elementos presentes no contexto clínico como os comportamentos verbais e nao verbais.

Almeida et al.¹⁸ realizaram pesquisa de revisao bibliográfica de trabalhos publicados entre os anos de 1992 a 2012 no International Journal of Eating Disorders. Avaliaram estudos que possibilitavam traçar o panorama relacionado às características dos transtornos alimentares. Constatou-se que o medo de ganhar peso e a distorçao da imagem corporal nao estavam presentes em todos casos e que a ausência de tais critérios nao seria suficiente para descartar o diagnóstico de AN. Os autores chamaram a atençao para o modelo "biocomportamental de anorexia induzida por atividade física", em que os pontos principais a serem considerados seriam a alta restriçao alimentar combinada com altas taxas de atividades físicas.

Tal condiçao ilustra a necessidade de se realizar uma análise funcional ampla, com a consideraçao de aspectos que auxiliam na compreensao de variáveis específicas relacionadas ao transtorno. Esta análise auxiliou na obtençao de informaçoes sobre dificuldades da cliente para a resoluçao de problemas. Geralmente, recorria a outras pessoas para auxiliá-la, como por exemplo, o pai e o namorado. A busca por manter o controle parecia nao estar apenas relacionado à alimentaçao, mas também a outras áreas (rotina de exercícios físicos, atividades acadêmicas, sentimentos e emoçoes). Constatou-se que no histórico de interaçao com os pais houve situaçoes relacionadas à presença de violência física e psicológica. A cliente expôs que em sua adolescência era comum o pai agredi-la fisicamente (com chutes e socos) principalmente quando se engajava em algum comportamento considerado inadequado pela família (ficar até tarde em festas, ingerir bebida alcoólica e apresentar baixo desempenho escolar).

A Figura 2 contribuiu para a realizaçao da análise funcional e na tomada de decisao relacionada ao processo terapêutico. Além de demonstrar aspectos da história de vida, foi uma estratégia utilizada para fazer a análise funcional juntamente com a cliente, com intuito de favorecer a compreensao sobre o seu quadro clínico. Além disso, contribuiu para que ela relatasse eventos que nao estavam diretamente relacionados aos comportamentos-problema, o que facilitou a realizaçao de uma análise molar do caso. Este modo de conduçao de intervençao partiu de estudos e discussoes com base nas práticas de avaliaçao comportamental apresentados por Haynes e O'Brien¹⁹.




Por meio da Figura 2 foi possível verificar quais situaçoes de conflitos podem ter contribuído para o estabelecimento de condiçoes relacionadas ao engajamento da cliente em padroes comportamentais característicos do TA e o medo da perda de controle. Segundo seu relato, nesse tipo de situaçao, pensava que nao deveria ficar ansiosa porque tal sentimento poderia levá-la a comer compulsivamente e consequentemente provocar o vômito. Quando nao conseguia manter tal controle, acabava entrando em um ciclo de comer compulsivamente e vomitar. Acreditava que isto ocorria porque nao havia se controlado o suficiente. A partir disto, pode-se supor que a cliente provavelmente pode ter formulado uma auto-regra de que perder o controle significaria comer compulsivamente e vomitar.

Ao investigar sobre a situaçao de controle, percebeu-se que ela evitava sair da rotina, pois entendia que se isso acontecesse poderia nao conseguir manter a dieta, o que prejudicaria o controle sobre o transtorno. Todavia, no decorrer das sessoes, foi possível perceber que o receio de sair da rotina também estaria relacionado ao fato de que, nestas situaçoes, era exigido um repertório de resoluçao de problemas. Neste sentido, considerou-se que tal repertório foi pouco incentivado durante a história da cliente. Isto ficou evidente quando o namorado pediu para que o acompanhasse em algumas atividades. Tal condiçao acabou se prolongando além do esperado (período de três horas) e nao foi possível atender as recomendaçoes advindas da nutricionista para a realizaçao de refeiçoes. Nesta ocasiao, a cliente preferiu aguardar o término da atividade com o namorado e nao solicitou uma pausa para se alimentar. Em outra ocasiao, a cliente precisou cobrir um horário de estágio de colegas e teve como consequência prejuízo na rotina recomendada pela nutricionista. Nestas ocasioes, mesmo tendo a oportunidade de solicitar ajuda de outras pessoas para poder manter as recomendaçoes da profissional, nao solicitou. Isso forneceu indícios de que a cliente apresentava um déficit em repertório de resoluçao de problemas e de habilidades sociais. Além disso, pode ter sido menos custoso ter uma rotina pré-estabelecida ou pedir ajuda, do que ter que apresentar comportamentos relacionados a autonomia e a busca por alternativas diante de situaçoes inesperadas.

Ainda sobre as situaçoes de conflito, foi possível verificar que tal variável apresentava uma relaçao bidirecional que incluía a necessidade de corresponder às expectativas das outras pessoas, em detrimento do seu bem estar. Foi frequente o relato de que tentava satisfazer as necessidades dos outros, tais como, ceder às exigências dos pais quanto a dar exemplo à sua irma e auxiliá-la em atividades acadêmicas. Ademais, atendia as ligaçoes telefônicas do namorado a qualquer momento por receio que brigasse com ela. Verbalizou que quando nao atendia ele discutia, mesmo sabendo que ocorriam em momentos inadequados para ela (no horário da aula, por exemplo). Também era comum que aceitasse o convite para almoçar com a família do namorado, mesmo preferindo estar a sós com ele. Nestas situaçoes, se esquivava de expor o que gostaria de fazer e nao defendia seus próprios interesses. Tais padroes comportamentais evidenciam a hipótese levantada e descrita anteriormente sobre as dificuldades interpessoais da cliente.

Sobre a dificuldade em defender seus direitos, percebeu-se que algumas variáveis poderiam ter sido responsáveis por essa condiçao tais como: déficit no repertório de resoluçao de problemas; histórico de violência doméstica/negligência e; dificuldade de relacionamento com os pais. Percebe-se que uma das alternativas para resolver problemas foi se engajar em comportamentos alimentares inadequados. Repertórios alternativos para resoluçao de problemas foram pouco incentivados ou até mesmo punidos na sua história de vida. Relatou que o pai tentava "corrigi-la" (sic) com violência física (murros, chutes na barriga, etc.) quando apresentava comportamentos que ele discordava. Além disso, ocorreram situaçoes relacionadas à violência psicológica como dizer que ela nao era a filha que gostaria de ter. A mae, por outro lado, se mostrava ausente, nao era afetuosa e quando se aproximava para dar conselhos ou oferecer ajuda, avaliava negativamente os comportamentos da filha. Em uma situaçao de hospitalizaçao da cliente, por exemplo, criticou-a dizendo que se ela tivesse mais cuidado com a saúde nao necessitaria recorrer a auxílio médico.

A mae manifestava constantemente sua opiniao sobre como a filha deveria se comportar diante de visitas dos familiares. Geralmente era criticada por nao dar atençao a eles, fato que a cliente discordava, mas nao expressava sua opiniao. O histórico de violência/negligência provavelmente fazia com que a cliente evitasse contrariar os pais e emitir comportamentos que eles discordavam (chamar a irma para sair em momentos que os pais entendiam que a adolescente deveria estar se preparando para o vestibular, ficar por muito tempo na casa do namorado, etc.). Tal condiçao provavelmente nao ofereceu um contexto para o desenvolvimento de repertório mais adaptativo de enfrentamento, resoluçao de conflitos ou de defesa de seus próprios interesses.

Diante desta situaçao, a cliente se recusava a contar aos pais que estava sofrendo de TA, pois acreditava que nao a compreenderiam. Por diversas vezes teria se engajado no comportamento de compulsao alimentar seguido de vômito praticamente na presença deles. Nessas ocasioes, os pais nao tinham apresentado qualquer atençao ao ocorrido. Além disso, escondia o fato de que estava se submetendo ao processo psicoterapêutico. Relatou que os pais verbalizavam que pacientes psiquiátricos eram "pessoas fracas e sem força de vontade" (sic), comentários feitos sobre um familiar diagnosticado com transtorno psiquiátrico.

Como se pode verificar, por mais que o TA mereça atençao, ao se receber clientes diagnosticados com um transtorno psiquiátrico, o (a) profissional também deve estar atento (a) a outras variáveis que nao dizem respeito diretamente à queixa, mas que podem auxiliar na compreensao deste padrao e na estruturaçao de uma intervençao efetiva. Faz-se necessário a realizaçao de uma avaliaçao ampla (molar/sistêmica) e uma avaliaçao molecular (centrada nos antecedentes e consequentes referentes ao comportamento alimentar). A partir do momento que se questionou a história de vida da cliente e os reforçadores presentes, pode-se perceber que o TA é uma condiçao passível de realizaçao de análise funcional e de intervençao comportamental. Esses dois tipos de análises (molecular e molar) se complementam e possibilitam a identificaçao das variáveis antecedentes e consequentes do comportamento³. Além disso, pode-se atribuir tais respostas específicas à classes mais abstratas, que apontam semelhanças funcionais que ocorrem em contextos diferentes. A ampliaçao deste tipo de análise permitiu avaliar inclusive, que a maioria dos episódios de compulsao alimentar ocorria na casa da cliente e em baixa frequência em outros ambientes. Isto evidenciou a relaçao funcional que este padrao comportamental teria com o contexto familiar especificamente, uma vez que a cliente se sentia mais ansiosa quando estava em casa. Além disso, ficou evidente a conduta dos pais em relaçao a determinados padroes comportamentais como a pouca valorizaçao de comportamentos adequados, o abuso físico e psicológico.

Esta análise possibilitou o conhecimento sobre aspectos relevantes da vida da cliente, história de relacionamentos afetivos, a busca pelo controle, como se comportava diante de situaçoes estressantes, a nao valorizaçao de suas próprias necessidades, a tentativa evidente de corresponder às expectativas de outras pessoas e o padrao de violência na família. De modo geral, a literatura tem apresentado que a violência contra crianças e adolescentes está relacionada a diversas sintomatologias psiquiátricas, favorecendo o surgimento de alguns transtornos, uma vez que este período de desenvolvimento necessita de um ambiente com interaçoes positivas e poucos eventos estressores²⁰. Por mais que este nao seja o único fator, pode-se dizer que o ambiente punitivo em que a jovem se desenvolveu favoreceu o surgimento deste tipo de condiçao, assim como outros déficits comportamentais relacionados à resoluçao de problemas, defesa de interesses e de necessidades.

Em situaçoes como esta, seria importante levantar as redes de apoio que o (a) cliente possa recorrer. É necessário o envolvimento de outras pessoas no tratamento, principalmente se houver risco de perda acentuada de peso e de morte. Ressalta-se que terapeutas podem ser parte desta rede, estabelecendo uma relaçao positivamente reforçadora, para que o (a) cliente se sinta à vontade para relatar situaçoes em que pode ter perdido o controle, se engajar em comportamentos alimentares inadequados, apresentar padrao comportamental relacionado a baixa autoestima, etc. No presente caso, aos poucos a cliente conseguiu informar algumas pessoas próximas (mae, namorado, irma e amigas) sobre sua condiçao clínica e recebeu cuidado e apoio das mesmas após tal revelaçao. Também se deve discutir aspectos específicos do TA com profissionais de outras áreas que participam do atendimento. Tal condiçao pode elucidar variáveis causais e mantenedoras relevantes. Este transtorno, assim como outros, exige uma atuaçao multidisciplinar para realizar uma análise integral e uma intervençao efetiva.

Além disso, analisar comportamentos de maneira funcional permite a observaçao de padroes relacionados à queixa e comportamentos adaptativos durante o processo de tratamento. Na medida em que repertórios alternativos de resoluçao de problemas sao desenvolvidos, há possibilidade de que a pessoa se engaje em comportamentos alternativos em detrimento dos que sao considerados problema, pouco aceitos pela sociedade e que sao acompanhados de muita estimulaçao aversiva.


CONSIDERAÇOES FINAIS

Os critérios de diagnóstico de transtornos psiquiátricos facilitam o diálogo entre profissionais. Além disso, podem auxiliar na conduçao do caso na medida em que permite ao profissional identificar informaçoes relevantes que podem sinalizar a gravidade do caso e identificar variáveis mais relevantes a serem investigadas. O trabalho multiprofissional poderia ter favorecido melhor conduçao do caso, principalmente nas intervençoes iniciais. Todavia, o contato com outros profissionais foi deficitário. Outra dificuldade foi a ausência da família que além de nao apoiar o tratamento da cliente, agia como fator estressor.

No presente artigo, pode-se perceber que nao houve clareza imediata quanto ao diagnóstico. Em alguns momentos a cliente apresentava comportamentos característicos de Bulimia e em outros de Anorexia. Ao investigar o contexto em que ela estava inserida, pode-se perceber que estes comportamentos ocorriam de acordo com as exigências de diferentes contextos. Contextos nos quais se exigia restriçao alimentar, se valorizava a estética em alguns momentos e em outros proporcionava compulsao e purgaçao. Ao ter uma visao contextualista das dificuldades da cliente, pode-se avaliar distintas variáveis que mantinham cada padrao comportamental.

Espera-se que o presente artigo tenha demonstrado a necessidade do trabalho interdisciplinar e de se considerar as relaçoes do indivíduo com o ambiente. Os Transtornos Alimentares podem trazer sofrimento e o processo de avaliaçao e intervençao pode ser difícil, inclusive com momentos de intensificaçao do quadro. Até o momento da produçao deste artigo, a cliente apresentou avanços e recaídas e cada condiçao foi discutida com ela. Em casos deste tipo, deve-se avaliar as consequências de cada passo da avaliaçao e da intervençao. É necessário buscar manter-se informado sobre os avanços da ciência, o contexto de vida e aspectos clínicos específicos de cada indivíduo, tais como, características pessoais, nível de instruçao, história de vida e possíveis comorbidades.


REFERENCIAS

1. Gongora MA. Noçao de psicopatologia na análise do comportamento. In: Costa CE, Luzia JC, Sant'Anna HHN (Org.). Primeiros passos em análise do comportamento e cogniçao. Santo André: ESETec; 2003. p. 93-109.

2. Meyer SB, Bôas AAV, Franceschini ACT, Oshiro CKB, Kameyama M, Rossi PR, Mangabeira V Terapia analítico-comportamental: Relato de casos e de análises. 1. ed. Sao Paulo: Paradigma Núcleo de Análise do Comportamento, v. 1; 2015.

3. Silva JLN, De-Farias AKCR. Análises funcionais molares associadas à Terapia de Aceitaçao e Compromisso em um caso de transtorno obsessivo-compulsivo. Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva. 2014; 15(3):37-56.

4. American Psychiatry Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental disorders -DSM-5. 5ed. Washington: American Psychiatric Association; 2013.

5. Silvares EFM, Gongora MAN. Psicologia Clínica Comportamental: A Inserçao da Entrevista com Adultos e Crianças. Sao Paulo, SP: Edicon; 2006.

6. Teixeira PC et al. A prática de exercícios físicos em pacientes com transtornos alimentares. Revista de Psiquiatria Clínica. 2009; 36(4): 145-152.

7. Morgan CM, Vecchiatti IR, Negräo AB. Etiologia dos transtornos alimentares: aspectos biológicos, psicológicos e sócio-culturais. Rev. bras. Psiquiatr. 2002; 24(3): 18-23.

8. Mullen PE et al. The long-term impact of the physical, emotional, and sexual abuse of children: a community study. Child abuse & neglect. 1996; 20(1): 7-21.

9. Rorty M, Yager J, Rossotto E. Aspects of childhood physical punishment and family environment correlates in bulimia nervosa. Child abuse & neglect. 1995; 19(6): 659-667.

10. Cordás TA, Villanacci R, Lobo H. Transtornos alimentares. Sao Paulo: LIBBS, 2007.

11. Wonderlich SA et al. A randomized controlled comparison of integrative cognitive-affective therapy (ICAT) and enhanced cognitive-behavioral therapy (CBT-E) for bulimia nervosa. Psychological medicine. 2014;44(3): 543-553.

12. Rieger E et al. An eating disorder-specific model of interpersonal psychotherapy (IPT-ED): Causal pathways and treatment implications. Clinical Psychology Review. 2010; 30(4): 400-410.

13. Costa SEGDC, Marinho ML. Um modelo de apresentaçao de análise funcionais do comportamento. Estud. psicol.(Campinas). 2002; 19(3): 43-54.

14. Tordera CP, Arbona CB, Rivera RMB. A avaliaçao dos transtornos da alimentaçao. In: Caballo VE (Org). [traduçao Sandra M. Dolinsky; revisao científica Maria Rita Zoéga Soares]. Manual para a Avaliaçao Clínica dos Transtornos Psicológicos: transtorno de idade adulta e relatórios psicológicos. Sao Paulo: Santos. 2012. p. 185-207.

15. Cash TF. The Multidimensional Body-Self Relations Questionnaire users' manual. Available from the author. Norfolk, VA: Old Dominion University, 1994.

16. Brown TA, Johnson WG, Bergeron KC, Keeton WP, Cash TF. Assessment of body-related cognitions in bulimia: The Body Image Automatic Thoughts Questionnaire. In: annual meeting of the Association for the Advancement of Behavior Therapy, New York, 1988.

17. Stenzel LM. A influência da imagem corporal no desenvolvimento e na manutençao dos transtornos alimentares. In: Nunes MA. et al. Transtornos alimentares e obesidade. Porto Alegre: Artmed. 2006. p. 73-82

18. Almeida PE et al. Comportamento Alimentar e Transtorno Alimentar: uma discussao de variáveis determinantes da anorexia e da bulimia. Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva. 2014;16(1):21-29.

19. Haynes SN, O'Brien WH. Principles and practice of behavioral assessment. New York: Kluwer Academic/Plenum Publishers. 2003.

20. Antoni C, Koller SH. Uma família fisicamente violenta: uma visao pela teoria bioecológica do desenvolvimento humano. Temas psicol, Ribeirao Preto. 2010; 18(1):17-30.










1. Mestrando em Análise do Comportamento pela Universidade Estadual de Londrina. - (Psicólogo) - Londrina, PR, Brasil
2. Psicóloga. Pós-doutora em Psicologia da Saúde. - (Professora do Departamento de Psicologia Geral e Análise do Comportamento da Universidade Estadual de Londrina. Londrina, PR, Brasil)

Correspondência
Deivid Regis dos Santos
Rua Sebastiao Pereira, n° 316, Parque Residencial da Liberdade
86077-311 Londrina, PR, Brasil
psicologodeivid@gmail.com

Submetido em: 22/03/2017
Aceito em: 23/05/2017

Instituiçao: Universidade Estadual de Londrina.

 

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